Čtvrtstoletí práce Meziresortní komise pro řešení jodového deficitu

Súhrn

Světový summit o ochraně dětí a jejich zdraví v roce 1990 v závěrečné deklaraci vyzval k odstranění nedostatku jodu do r. 2000. Na naléhavost deficitu jodu v Česku upozornily počátkem 90. let studie Endokrinologického ústavu v Praze. Z iniciativy endokrinologů, hygieniků a pediatrů potom vznikla v roce 1995 Meziresortní komise pro řešení jodového deficitu. Na její práci se podíleli zástupci vybraných ministerstev, nevládních organizací a potravinářského průmyslu. Aktivitami, které komise iniciovala, se podařilo do roku 2000 výrazně zlepšit jodový status obyvatelstva a deficit minimalizovat.

V dalším období zmíněná komise průběžně hodnotila výsledky monitorování jodového statusu populace, pořádala celostátní konference a Dny jodu, které byly příležitostí pro oživení zájmu veřejnosti o jod. V první dekádě po roce 2000 se zasloužila o snížení nadměrných koncentrací jodu v mléce. V dalších letech se bude věnovat nedostatku jodu u těhotných a kojících žen, důsledkům poklesu spotřeby kuchyňské soli na nabídku jodu a výskytem suplementů, v nichž je obsažen v nadměrném množství, a bude trvale sledovat saturaci obyvatelstva jodem.

Klíčová slova:

jód – eliminace jodového deficitu – deficit jodu

ÚVOD

V srpnu 1990 se v New Yorku sešel Světový summit věnovaný dětem. Vystoupil během něj s emotivní řečí i prezident Václav Havel, který též s reprezentanty dalších zemí na závěr podepsal deklaraci a plán akcí přijatých světovými představiteli. Mezi mnoha úkoly na ochranu dětí a zlepšení jejich zdraví byl požadavek potlačit deficit jodu a jeho zdravotní důsledky. V roce 1993 společná komise Světové zdravotnické organizace (WHO) a Dětského fondu OSN (UNICEF) vypracovala strategii pro odstranění jodového deficitu a poruch jím způsobených ve světě do roku 2000 (1).

Naléhavost problematiky v Česku potvrzovala studie jodového statusu a incidence tyreopatií u pražské populace z počátku 90. let. Přinesla alarmující nálezy. Optimální hodnoty jodurií (koncentrací jodu v moči, které jsou ukazatelem saturace) mělo jen 11,4 % chlapců, 14 % mužů, 6,3 % dívek a 5,4 % žen. Zcela nedostatečný příjem (jodurie < 50 µg/l) mělo 13,2 % chlapců, 15,2 % mužů, 17 % dívek a 33,1 % žen. Zvětšený objem štítné žlázy související s nedostatkem jodu byl zjištěn u 20,4–58,3 % vyšetřené populace. Bylo zřejmé, že příjem tohoto mikroelementu je neadekvátní a abnormální nálezy na štítné žláze časté (2). Šetření jodurií bylo potom rozšířeno na další regiony a přineslo obdobné výsledky. Jodurie nižší než 50 µg/l se vyskytovala u 16 % mužů a 29 % žen (3). Jednou z příčin zřejmě byla skutečnost, že po opatřeních proti deficitu přijatých v 50. letech zájem o prevenci tohoto stavu upadl.

USTAVENÍ MEZIRESORTNÍ KOMISE PRO ŘEŠENÍ JODOVÉHO DEFICITU

Z podnětu MUDr. Boženy Kalvachové z pražského Endokrinologického ústavu (EÚ) se uskutečnilo jednání ředitele Státního zdravotního ústavu (SZÚ) doc. MUDr. Jaroslava Kříže s prof. MUDr. Václavem Zamrazilem, DrSc., z EÚ, během nějž vznikl koncept řešení deficitu jodu a bylo dohodnuto vytvoření mezioborové skupiny pro řízení a koordinaci aktivit. Byli předběžně navrženi členové skupiny a její název Meziresortní komise pro řešení jodového deficitu (MKJD).

MKJD měla za cíl zvýšení nabídky jodu pro všechny segmenty populace, trvalé monitorování saturace obyvatelstva jodem, intenzivní komunikaci s veřejností a spolupráci s výrobci potravin a potravinových doplňků. Činnost na počátku řídil přípravný výbor, jehož členy byli zmínění profesor Václav Zamrazil z EÚ a docent Jaroslav Kříž ze SZÚ a také prof. MUDr. Olga Hníková, CSc., z Kliniky dětí a dorostu 3. LF UK a FN Královské Vinohrady (FNKV), Praha. Získání členů měl na starosti SZÚ, jehož ředitel oslovil vybraná ministerstva a instituce s žádostí o delegování jejich představitelů do komise. V MKJD, kterou se podařilo konsolidovat do srpna 1995, začali pracovat odborníci z medicinských oborů (endokrinologie, pediatrie, veřejné zdravotnictví a hygiena), ministerstev (zdravotnictví – sekce hlavního hygienika, zemědělství, průmyslu a obchodu), nevládních organizací (UNICEF) a komerční sféry (vybraní výrobci potravin, suplementů a léků). Konsenzuálně byli ustanoveni předsedou docent Kříž, místopředsedou profesor Zamrazil. Technickou a administrativní bázi komise tvořil SZÚ.

V rámci prvních zasedání byly formulovány hlavní body strategie řešení deficitu, a sice:

1. podpora vyšší spotřeby mořských produktů jako přirozeného zdroje jodu;
2. zvýšení nabídky jodu jodovanou solí a suplementovanými potravinami, které však nesmělo vést k příliš rychlému vzestupu spotřeby s možnými nepříznivými důsledky;
3. výchova veřejnosti k pochopení významu jodu pro zdraví;
4. systematické sledování a hodnocení saturace obyvatelstva jodem.

ZVÝŠENÍ NABÍDKY JODU PRO POPULACI A MONITORING

Za nejúčinnější prostředek potlačení zmíněného deficitu pokládala MKJD jodovanou kuchyňskou sůl. V roce 1995 proto navrhla a prosadila zvýšení obsahu jodu v ní na 27 mg/kg a tato hodnota byla zařazena do zákona č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích (4). Podle starší ČSN 580910 byla sůl suplementována na 18 mg/kg (5). Pro posuzování příjmu jodu byla podle návrhu MKJD přijata a legalizována denní referenční dávka 150 µg. Na nové ustanovení o obsahu jodu v kuchyňské soli pohotově reagoval její dominantní výrobce Solné mlýny Olomouc, a. s. (ředitel Ing. Odon Hajíček byl členem MKJD), zvýšil koncentraci jodu v soli na 27 ± 7 mg/kg a zavedl obohacování soli jodičnanem sodným namísto jodidu, kvůli jehož nestabilitě jod ze soli při skladování rychle sublimuje (6). Podobně reagovali mnozí další výrobci a dovozci jodované soli. Na trhu zůstala k dispozici i sůl nejodovaná.

Velké úsilí bylo věnováno užívání jodované soli v potravinářském průmyslu. Nemalou zásluhu měla členka komise MUDr. Lydie Ryšavá, Ph.D., z Okresní hygienické stanice (OHS) ve Frýdku-Místku. V rámci projektu podpory zdraví Ministerstva zdravotnictví ČR zorganizovala intervenční kampaň, která značně zvýšila počet výrobců, zejména pečiva a uzenin, používajících sůl s jodem. Jod ve svých výrobcích pokládali za faktor zvyšující zájem spotřebitelů.

MKJD v souvislosti se změnou obsahu jodu v soli široce informovala veřejnost o významu jodu a zdravotních rizicích při jeho deficitu a podařilo se jí uklidnit lidi, kteří měli obavy z alergie na jod. Komunikace s veřejností stále akcentovala přirozené zdroje jodu, zejména mořské ryby, a na význam jejich častějšího zařazování do jídelníčku upozorňovaly různé formy propagace. UNICEF ČR vydal ve spolupráci s MKJD v druhé polovině 90. let půl milionu letáků o důležitosti jodu pro zdraví a rozeslal ho rodičům prostřednictvím praktických lékařů pro děti a dorost. Některé OHS, např. ve Frýdku-Místku, Teplicích nebo Blansku, pořádaly vlastní kampaně na podporu prevence deficitu a podobné akce organizovala také Národní síť zdravých měst. Na obr. 1 je kresba z výtvarné soutěže pro děti v okrese Blansko.

Intenzivní rozvoj nastal ve vyšetřování jodurií jako indikátoru saturace obyvatelstva jodem. Studie Endokrinologického ústavu doplnil zejména projekt OHS ve Frýdku-Místku (řešitelka dr. Ryšavá) podpořený společností Merck. Vzhledem k rostoucímu počtu laboratoří, které stanovovaly hladinu jodu v moči, MKJD iniciovala sjednocení laboratorních postupů, jejich standardizaci a kompatibilitu se zahraničními laboratořemi. Garantem se stal člen MKJD doc. Ing. Radovan Bílek, CSc., z EÚ (5). Monitorování jodového statusu doplnilo sledování novorozeneckého tyreostimulačního hormonu (TSH, tyreotropin) v síti vybraných porodnic, které koordinovala Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a FNKV pod vedením profesorky Olgy Hníkové, členky MKJD.

V 90. letech spontánně vznikly další aktivity. Výrobci dětských přesnídávek začali po projednání s MKJD obohacovat své výrobky jodem a suplementována byla i náhradní dětská mléčná výživa. Obsah jodu musel respektovat stanovený podíl referenční dávky v dané potravinové komoditě. U suplementovaného mléka byl brán ohled na široce propagovanou přednost kojení. Z iniciativy producentů suplementovaných potravin vzniklo „jodové logo“ registrované v soudním rejstříku, se znakem SZÚ a sloganem Jod je zdravý. Po projednání v MKJD ho výrobci umísťovali na obaly svých výrobků s jodem (obr. 2). Komise dále prosadila, aby jodid byl jako lék plně hrazen ze zdravotního pojištění a ordinován v případech, kdy lékař zjistí, zejména u těhotných či kojících matek a u dětí, nebezpečí poruch z nedostatku jodu a vyloučí kontraindikaci (7). Odborné důkazy pro MKJD připravili prof. Zamrazil za endokrinologii a Ing. Štika za výrobce léčiv.

DNY JODU, DIPLOMY A CELOSTÁTNÍ KONFERENCE

Významnou příležitostí k šíření znalostí o zmíněném mikroelementu a rizicích vyplývajících z jeho deficitu byly od roku 1999 Dny jodu pořádané k 6. březnu. Podnět ke konání této akce dal profesor François Délange, předseda Mezinárodní rady pro kontrolu poruch z deficitu jodu (ICCIDD). Den jodu začínal tiskovou konferencí, po které následovaly rozhovory ve sdělovacích prostředích, v nichž se angažovaly MKJD a řada dalších institucí, např. některé hygienické stanice. Tradice Dnů jodu stále pokračuje, mediální aktivita však není tak intenzivní jako v prvních letech řešení deficitu. Po roce 2000 saturace obyvatelstva dosáhla optima a MKJD neměla důvod stimulovat další vzestup nabídky jodu.

MKJD nehospodařila s žádným rozpočtem a její členové nepobírali za svou práci honorář. Přesto všichni vynikali pozoruhodným zájmem o práci a snahou co nejvíc přispět ke zlepšení jodového statusu populace a potlačení deficitu jodu. MKJD proto zavedla jako formu morálního ocenění Diplom za příkladnou aktivitu v prevenci jodového deficitu. První diplomy byly předány na konferenci MKJD v roce 2001 a za 25 let činnosti jich byly uděleny více než dvě desítky. K významným osobnostem, které diplom obdržely, patřili prof. François Délange, MD, předseda ICCIDD, prof. MUDr. Vratislav Schreiber, DrSc., čestný předseda České endokrinologické společnosti ČLS JEP, mnoho členů MKJD a osobností z EÚ, UNICEF, některé hygienické stanice, společnost Merck aj. Diplom byl ceněnou poctou, kterou řada institucí uváděla v oficiálních dokumentech nebo zarámovaný umístila v reprezentačních prostorách.

V intervalu 1–2 let pořádala MKJD celostátní konference věnované odborným otázkám jodového deficitu, zejména vývoji saturace jodem zjišťované vyšetřením jodurie a novorozeneckého TSH, změnám expozice obyvatelstva jodu, jodovým statusem různých segmentů populace, v poslední době zejména u těhotných a kojících žen. První dvě velkoryse pojatá sympozia s velkým počtem účastníků se konala 24. 10. 1995 a 4. 3. 1999 v Praze. Organizovala a financovala je česká úřadovna UNICEF z centrálních zdrojů fondu; jeho představitelé PhDr. Růžena Šimberská a MUDr. Josef Nováček byli členy MKJD. U dalších konferencí přispěly sponzorskými dary podniky podílející se svým způsobem na řešení deficitu a ministerstvo zemědělství. Většina konferencí se potom konala v SZÚ (obr. 3).

SPLNĚNÍ CÍLE ODSTRANIT DEFICIT JODU

Předěl v řešení jodového deficitu reflektovala celostátní konference v březnu 2002, kde MKJD konstatovala výrazné zlepšení jodového statusu české populace. Monitorování jodurií v té době ukazovalo, že saturace u školních dětí dosáhla optimálních hodnot a mírný deficit se vyskytl jen u 1 %. U dospělé populace byl odstraněn vážný deficit, mírný zůstával u 45 % (5). Potlačení deficitu v Česku potvrzoval oficiální dopis profesora Délange a jeho projev na konferenci v roce 2003; o úspěchu diskutoval také osobně na jednání MKJD (obr. 4). Bylo zřejmé, že Česko splnilo závazek z Deklarace světového summitu o dětech odstranit jodový deficit do roku 2000.

AKTIVITY MKJD PO ROCE 2000

Po roce 2000 se MKJD zabývala problémy, které přinášel další vývoj jodového statusu populace, ilustrovaný zejména šetřením jodurií. Realizovaly ho EÚ, některé OHS (zejména OHS Frýdek-Místek), SZÚ a Jihočeská univerzita (JČU) v Českých Budějovicích. Mediány koncentrací jodu v moči v letech 2001-2020 se nacházely v pásmu optima (8, 9). Denní expoziční dávka indikující nabídku jodu sledovaná brněnským Centrem potravinových řetězců SZÚ (nyní Centrum zdraví, výživy a potravin) se pohybovala okolo 2,5 µg/kg tělesné hmotnosti a znamenala příjem 160 µg/os/den. O většinu dat o expoziční dávce jodu se zasloužila RNDr. Irena Řehůřková, členka MKJD, pracovnice brněnského centra SZÚ.

Složitý problém, kterému se MKJD po roce 2000 věnovala, tvořily rostoucí hladiny jodu v kravském mléce. Chovatelé skotu postupně zvyšovali obohacování krmných směsí jodem, aby zlepšili zdravotní stav zvířat a produkci mléka, a jeho koncentrace stoupaly na nepřijatelně vysoké hodnoty. Koncem 90. let byla průměrná hladina jodu okolo 130 µg/l a za 10 let vzrostla téměř čtyřikrát (10). V té době už členové MKJD profesor J. Kursa, profesorka Vl. Kroupová a profesor J. Trávníček ze Zemědělské fakulty JČU s podporou člena komise Ing. P. Beneše z ministerstva zemědělství realizovali v zemědělských podnicích intervence zaměřené na snížení, resp. optimalizaci jodu v krmných směsích. Vysoké hladiny jodu v mléce nepřímo způsobila směrnice Evropské komise povolující zbytečně vysoké hodnoty, dnes už jsou ve směrnici snížené. Důsledná a trpělivá práce Zemědělské fakulty JČU měla úspěch a v současné době se množství jodu ve většině odebraných vzorků mléka pohybuje ve vyhovujícím pásmu 80–200 µg/l (10). Mléko je dnes v Česku významným zdrojem jodu podobně jako v jiných zemích.

NEDOSTATEČNÁ SATURACE JODEM U TĚHOTNÝCH ŽEN A NOVÉ PROBLÉMY

Důležitým úkolem MKJD, dosud nedořešeným, je nedostatečná saturace jodem u těhotných a kojících žen. Ukazují to hodnoty jodurií z populačních šetření, které nedosahují doporučených 150–250 µg/l (11). Běžné zdroje jodu pro zvýšenou potřebu v těhotenství totiž nedostačují. Potvrzují to také poslední výsledky monitoringu novorozeneckého TSH, které indikují zvýšený výskyt novorozenců s lehkým deficitem, v některých oblastech Čech až 12 % (12). Prvním krokem ke zvýšení příjmu jodu u gravidních byl leták pro ženy těhotné, kojící a plánující těhotenství, jenž informoval o důležitosti jodu a jeho zdrojích. V nákladu 85 tisíc výtisků ho vydalo Centrum podpory veřejného zdraví SZÚ ve spolupráci s MKJD, 37 tisíc bylo zasláno praktickým lékařům a 12 tisíc gynekologickým ambulancím. Další kroky v prevenci jodového deficitu u těhotných čekají na realizaci.

Nová situace může nastat při všeobecně podporovaném snižování spotřeby soli, které bude znamenat pokles nabídky jodu. Monitorování jodového statusu populace proto bude nadále nezbytné a MKJD ho bude vyžadovat a podporovat.

K dalším oblastem, kterým se MKJD hodlá věnovat, jsou potravinové doplňky s nadměrným obsahem jodu, které by pro uživatele mohly znamenat zdravotní riziko. Na tento problém upozornila konference MKJD v březnu 2021. V krátké budoucnosti pak bude nutné obnovit vztahy s mezinárodní sítí pro jodový deficit (Iodine Global Network), které po úmrtí profesora Zamrazila, jenž zde reprezentoval Česko, stagnovaly.

ZÁVĚR

Zkušenosti MKJD za 25 let od založení jsou v mnoha ohledech poučné. Koncept činnosti založený na dobrovolnosti a zájmu členů se mimořádně osvědčil. Přinášel klid pro práci bez obtěžování byrokracií, která bývá součástí státní správy. Autorita komise a úspěchy při prosazování záměrů vyplývaly ze všeobecně srozumitelných odborných požadavků a princip evidence-based se zde uplatnil dřív, než začal být propagován. Meziresortní komise měla a má i v současné době okolo 20 členů a je otevřená vůči účasti dalších odborníků. Po založení předsedal MKJD 8 let docent Jaroslav Kříž a po něm 15 let doktorka Lydie Ryšavá, nyní je předsedkyní doktorka Marie Nejedlá ze SZÚ. Během 25 let někteří významní odborníci komisi navždy opustili, přišli však jejich následovníci a MKJD postupně prochází generační obměnou. Je to pozoruhodná skutečnost. Deficit jodu se v podstatě podařilo vymýtit, české i zahraniční zkušenosti však ukazují, že prevenci poruch z nedostatku jodu je nutné podobně jako prevenci většiny jiných nemocí stále věnovat pozornost a nikdy nepokládat za definitivně vyřešenou.

Čestné prohlášení:

Autor není v žádném konfliktu zájmů.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Jaroslav Kříž

Choceradská 2745, 141 00  Praha 4

Tel.: 606 824 446

e-mail: jarkriz@volny.cz