Problematika jodu u předčasně narozených novorozenců

Súhrn

Jod je mikronutrient nezbytný pro správnou funkci štítné žlázy a růst a vývoj dítěte. Deficit jodu zůstává nevyřešeným problémem u rizikových skupin populace i v zemích s dostatečným zásobením jodem. Předčasně narození novorozenci patří mezi tyto rizikové skupiny, protože mají nižší kapacitu ukládání jodu při jeho nedostatečném příjmu. Jsou současně náchylnější k útlumu štítné žlázy při nadbytku jodu. Doporučení pro ideální denní příjem jodu u předčasně narozených novorozenců se v různých zemích liší. V článku uvádíme přehled, jaký denní příjem jodu u nedonošených novorozenců doporučují různé odborné společnosti, a současné poznatky o obsahu jodu v parenterální výživě, mateřském mléce a umělých mléčných formulích.

Klíčová slova:

štítná žláza – jód – nedonošený novorozenec – jodurie

ÚVOD

Jod je esenciální pro tvorbu tyreoidálních hormonů. I přes významný pokrok při zvládání nedostatku jodu v posledních třech desetiletích a omezení zdravotních důsledků zůstává celosvětově deficit jodu jedním z nejčastějších deficitů stopových prvků. Ve více než polovině zemí Evropy přetrvává mírný nedostatek jodu, a jeho příjem navíc v několika posledních letech klesá (1).

Předčasně narození novorozenci jsou k nedostatku jodu zvlášť citliví. Mají nižší kapacitu jeho ukládání, což vysvětluje, proč jsou zásoby jodu, tyreoglobulinu a trijodthyroninu (T3) u dětí s extrémně nízkou porodní hmotností jen zhruba 30procentní ve srovnání s hodnotami u dětí narozených v termínu (na základě obsahu DNA a trijodthyroninu na 1 mol tyreoglobulinu) (2).

Problémem je také nedostatečný příjem jodu, ve skupině předčasně narozených novorozenců relativně častý. Enterální výživa formulí či fortifikovaným mateřským mlékem obvykle neobsahuje doporučené denní dávky jodu pro předčasně narozené novorozence (30–60 µg/kg za den) a v úplné parenterální výživě podávané u dětí na JIP se jod vyskytuje jen v nevýznamném množství (3, 4). Předpokládá se, že nedostatek jodu přispívá k výskytu hypothyroxinémie u asi 30 % enterálně krmených dětí narozených ve 27.–30. gestačním týdnu (GT) (5). Kromě toho studie ukazují, že u některých předčasně narozených (27.–37. GT) a nemocných novorozenců se na nedostatku jodu může spolupodílet jeho přechodně negativní bilance, neboť močí vylučují přibližně 1,5krát více jodu než zdravé donošené děti (6).

JOD VE VÝŽIVĚ PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH NOVOROZENCŮ

Jod v parenterální výživě

V Severní Americe není jod běžně zahrnut do parenterální výživy, zatímco v Evropě, Austrálii a na Novém Zélandu jej roztoky obvykle v určitém množství obsahují (7–11). Doporučení ESPGHAN/ESPEN/ESPE/CPEN z roku 2018 uvádějí, že jod by měl být podáván v denní dávce 1–10 µg/kg/den u předčasně narozených dětí, které dostávají parenterální výživu. Některá doporučení se však kloní k vyšší denní dávce (10–30 µg/kg/den), a to na základě studie, která upozorňuje na negativní bilanci jodu u předčasně narozených dětí, pokud jejich příjem jodu činí průměrně 3 µg/kg/den (při dávce tekutin 150 ml/kg/den) (14). Přípravky parenterální výživy v Austrálii a na Novém Zélandu obsahují jod v dávkovém rozmezí 1–1,1 µmol/kg/den. Na druhé straně Výbor pro klinickou praxi Americké společnosti pro klinickou výživu (Committee on Clinical Practice Issues of the American Society of Clinical Nutrition) doporučuje při parenterálním příjmu jen 1 µg/kg/den. To je hluboko pod doporučeným denním příjmem jodu a důvodem je snaha zabránit potenciálnímu nadbytku tohoto mikroelementu a následnému potlačení funkce štítné žlázy.

Takovéto rozdíly v doporučeních plynou hlavně z obav z účinku mimonutričních zdrojů jodu, kterým může být dítě vystaveno. Proto by měl být sledován obsah jodu v antisepticích, intravenózních infuzích a dalších potenciálních zdrojích, aby se předešlo nadměrnému i nedostatečnému přívodu. Obecně je doporučeno jodový stav u předčasně narozených novorozenců dlouhodobě léčených parenterální výživou pravidelně kontrolovat, a to stanovením koncentrací hormonů štítné žlázy, aby bylo možné správně nastavit ev. substituci (11–14).

Jod v mateřském mléce

V oblastech s dostatečným zásobením jodem je průměrná koncentrace tohoto mikroelementu v mateřském mléce asi 150–180 µg/l (15). Přidání fortifikace do mateřského mléka zvyšuje jeho množství asi o 20–25 µg/l. Ghirri et al. uvádí, že obsah jodu v mléce matek předčasně narozených dětí je nižší než u matek dětí narozených v termínu (100–150 µg/l vs. 150–180 µg/l) (16), ale jiní autoři rozdíly v obsahu jodu v mateřském mléce nezjistili (17, 18).

Jod v mléčných formulích

Doporučený příjem jodu enterální výživou se u předčasně narozených dětí pohybuje od 10 do 55 µg/kg/den (10). Celkový denní příjem závisí na jeho obsahu ve formuli a na množství konzumovaného mléka, které je ovlivněno především postnatálním věkem a hmotností dítěte. Ve studii o obsahu jodu v dětské výživě a jeho příjmu u předčasně narozených dětí Aresová et al. zjistili (18), že děti narozené ve 27.–30. GT dostávaly mléko průměrně v množství asi 70 ml/kg šest dní po porodu, 105 ml/kg ve 3 týdnech, 150 ml/kg ve 2 měsících a asi 175 ml/kg ve 3 měsících postnatálního věku. Z této studie též vyplývá, že předčasně narozené děti obvykle nedostávají mléko v množství 150–200 ml/kg dříve než v měsíci věku. Méně nedonošené děti, narozené v 31.–36. GT, dostávaly průměrně 100 ml/kg šest dní po narození, 150 ml/kg do 3 týdnů a 150–200 ml/kg ve věku od 1 do 2 měsíců. Objemy požitého mléka souvisely hlavně s tělesnou hmotností a byly nižší než doporučené hodnoty, dokud dítě nevážilo kolem 2 kg (18).

Shromáždili jsme údaje o obsahu jodu v nejčastěji používaných formulích a přípravcích pro fortifikaci mateřského mléka (Human Milk Fortifiers) v Česku. Na základě údajů předložených Aresovou et al. o množství mléka a obsahu jodu v těchto formulích dostupné preparáty nesplňují doporučenou denní dávku jodu pro předčasně narozené děti (např. podle AAP 30–40 μg/kg denně) zejména v prvních týdnech života (19) (tab. 1).

DŮSLEDKY NEDOSTATKU JODU

Těžký nedostatek jodu v těhotenství v kritické fázi vývoje plodu je spojen se zvýšeným výskytem potratů, poškození placenty, vrozených vad, novorozenecké a kojenecké úmrtnosti a s neurologicko-vývojovým syndromem, tzv. kretenismem. Nedostatek jodu, který nastane později v těhotenství, v tzv. vývojovém okně mozku, je spojen s myxedematózní formou poškození (20). Dlouhodobý vliv mírného nedostatku jodu během těhotenství není jednoznačně definován.

V literatuře byl popsán vliv na neuropsychologický vývoj. Bathová et al. prokázali, že mírný až střední nedostatek jodu ze vzorků moči matky v I. trimestru (jodurie < 150 µg/l) byl spojen s nižším verbálním IQ, horší přesností čtení a čtení s porozuměním u 8letých dětí (21). Podobně studie Hynesové et al. poskytla důkazy, že dysgrafie a problémy s anglickou gramatikou se u 9letých dětí vyskytují častěji, pokud jejich matky měly v graviditě jodurii < 150 µg/l, než u těch, jejichž matky měly jodurii > 150 µg/l. Tento rozdíl zůstal významný i po korekci na další biologické a socioekonomické faktory (22).

NADBYTEK JODU

Předčasně narození novorozenci jsou náchylnější k útlumu funkce štítné žlázy v důsledku nadbytku jodu než novorozenci narození v termínu. Obrana před Wolffovým-Chaikoffovým efektem se objevuje po 35. GT (23). Děti narozené před 32. GT jsou zvláště citlivé k útlumu štítné žlázy, pokud jsou vystaveny působení jodu z kožních antiseptik a dalších zdrojů, např. infuzí. Podobně expozice jeho nadměrnému množství v mateřském mléce může vést k subklinické hypotyreóze u předčasně narozených novorozenců (24–26). Z tohoto důvodu někteří odborníci nedoporučují suplementaci u předčasně narozených novorozenců, konkrétně u pacientů na JIP, kteří dostávají parenterální výživu (27).

V posledních letech se objevuje snaha vytvořit „prostředí bez nadbytku jodu“. Používají se antiseptika bez jodu (např. chlorhexidin), což by mohlo ohrozit novorozence, kteří mají malé, nebo dokonce nevýznamné zásoby jodu ve štítné žláze. Toto úsilí by však mohlo vést k celkovému nedostatku jodu (28).

ZÁVĚR

Jod je životně důležitý mikronutrient, který je nezbytný pro správnou funkci štítné žlázy a produkci jejích hormonů. Nedostatek jodu má mnoho známých závažných a trvalých následků. Předčasně narození novorozenci jsou náchylnější jak k nedostatku jodu, tak k jeho nadbytku a doporučení ohledně ideálního množství jodu, které by tyto děti měly dostávat, nejsou v současnosti jednoznačná. Proto je u této skupiny dětí nejvhodnější pravidelné sledování funkce štítné žlázy, aby se zabránilo nerovnováze zásobení jodem a péče o ně se optimalizovala. Cílem je dlouhodobý fyziologický neuropsychický vývoj těchto dětí.

Poděkování

Grantová dedikace – PERSONMED CZ.02.1.01/0.0/0.0/17_048/0007441.

Čestné prohlášení

Autoři nemají střet zájmů.

Adresa pro korespondenci: 

MUDr. Kateřina Krylová, Ph.D.

Dětská klinika LF UK a FNHK

Sokolská 581, 500 05  Hradec Králové

Tel.: 495 832 666

e-mail: krylovak@lfhk.cuni.cz