Islámská republika Írán – překvapivě progresivní centrum zdravotního turismu

Súhrn

Islámská republika Írán je velmi pokrokový stát v oblasti lékařského výzkumu a v jeho aplikaci. Ačkoliv je země plně podřízena islámskému právu (šarí'a) a vlivu ší'itských duchovních, rozvoj lékařské vědy není vůbec omezen; ší'itská lékařská etika (na rozdíl od sunnitské) totiž většinu moderních lékařských technik povoluje. Díky tomuto postoji je dnes Írán specialistou na mnohé techniky, které jsou v jiných zemích z náboženských nebo etických důvodů zakázány. Například íránský výzkum klonování a buněčné i genové terapie je na světové úrovni, pacienti mohou při léčbě neplodnosti využít dárcovský program i surogátní mateřství, byl legalizován prodej ledviny pro transplantaci, provádí se chirurgické operace změny pohlaví, země je centrem kosmetické chirurgie. Všechny tyto služby (kromě transplantací) jsou nabízeny i zahraničním pacientům. Díky těmto neomezovaným možnostem, vysoké kvalitě a nízké ceně se Írán v současné době silně prosazuje na trhu zdravotního turismu, a to nejen v regionu Středního východu, ale už i celosvětově.

Klíčová slova:

Iran – Islam – zdravotní turismus – ší'itský islám – islámská bioetika

ÚVOD

Zdravotní turismus, tedy cesta do zahraničí za účelem odborné léčby pod dohledem lékaře v lékařském zařízení, se v posledních letech značně rozšířil. Velmi úspěšné jsou země jako Thajsko, Filipíny a Indie, které razí heslo „zařízení na úrovni zemí prvního světa, ceny na úrovni zemí třetího světa“. Írán se na tomto trhu etabloval později, ale rychle se stal významnou destinací na Středním východě a v roce 2018 se dostal dokonce do první světové desítky (1). Počet zahraničních pacientů se v Íránu v posledních letech neustále zvyšoval, v roce 2018 se odhadovalo asi 300 tisíc, v roce 2019 již 500–550 tisíc (2), následoval pokles z důvodu pandemie COVID-19. Finanční přínos tohoto průmyslu je značný (odhaduje se při současných íránských cenách na 1 miliardu amerických dolarů /USD/ na 500 tisíc turistů), není proto divu, že Írán zdravotní turistiku velmi podporuje.

Cílem tohoto článku je osvětlit faktory úspěchu Íránu na poli zdravotního turismu, zejména proč zde náboženství (ší'itský islám) nepředstavuje žádné obstrukce ani pro eticky kontroverzní disciplíny, jako je klonování, genová terapie, surogátní mateřství a další. Kromě standardních zdrojů byl článek sestaven na základě dlouhodobého terénního výzkumu lékařské etiky v Íránu, který autorka provádí od roku 2015 v íránských městech Qom a Teherán.

HLAVNÍ FAKTORY ÚSPĚCHU

Za vzestupem Íránu jako centra zdravotního turismu stojí několik faktorů. Zahraniční pacienti musí mít především důvěru v kvalitní zdravotní péči. Írán začal intenzivně investovat do rozvoje vědy a technologie po ukončení války s Irákem (1988) s úmyslem stát se předvojem muslimských států v této oblasti. To se mu skutečně povedlo, díky letité státní podpoře dnes dosahuje vysoké úrovně výzkumu v oblasti medicínských technologií (3, 4), soustřeďuje se na klonování, tkáňové inženýrství, buněčnou a genovou terapii, rekombinantní proteiny. Taktéž běžná lékařská péče má výbornou kvalitu a splňuje světové standardy, i když to platí obvykle jen pro velká města a zejména pro privátní sektor.

V Íránu je nyní již přes 160 lékařských zařízení, kterým bylo uděleno povolení pro léčbu zahraničních pacientů (5). Ze všech oblastí lékařství vyhledávají zdravotní turisté v Íránu především léčbu neplodnosti, oční chirurgii, stomatologické služby, kosmetickou a plastickou chirurgii, kardiochirurgii, léčbu onkologických onemocnění, léčbu kmenovými buňkami.

Druhým faktorem úspěchu na poli zdravotního turismu je výhodná cena. Tuto podmínku Írán splňuje dokonale, ceny všech úkonů jsou nižší než v okolních zemích a výrazně nižší než v západní Evropě nebo USA. Kvůli neustálé devalvaci měny jsou ceny pro cizince navíc čím dál příznivější. Například obvyklá cena za 1 cyklus IVF dosahuje 1800–2500 USD, angioplastiku cévy lze pořídit za 2650–3650 USD, výměnu srdeční chlopně za 6200–7200 USD, rinoplastika stojí 1000–2000 USD.

Třetím faktorem je náboženská příslušnost, která odpovídá regionu Středního východu jako dominantně muslimské oblasti. Írán propaguje prostředí vhodné pro muslimské pacienty a léčbu v souladu s islámskými zásadami. Nemocnice se snaží mít dostatek ženských lékařů pro ženy (i když v případě nutnosti ženu může ošetřit i muž a opačně), vyšetření se provádí výhradně v rukavicích, je povolen pouze nezbytný fyzický kontakt nutný pro vyšetření a léčbu. Nejvíce zdravotních turistů přijíždí skutečně z okolních muslimských zemí: z Iráku, Ománu, Bahrajnu, Afghánistánu, Pákistánu, Ázerbájdžánu, Turkmenistánu, Sýrie, Libanonu a Turecka; většinou se jedná o ší'itské muslimy (1).

Pro zdravotní turismus i pro celkový rozvoj výzkumu jsou klíčové vnitřní předpisy země, tedy předpisy určující, jaké lékařské praktiky jsou povoleny a mohou být oficiálně prováděny. Omezený přístup k některým druhům terapie podněcuje zdravotní turismus do zemí, které takovou léčbu umožňují. Írán je teokratická islámská republika, kde všechny zákony musí být v souladu s islámským právem (šarí'a) a kde morální, etické i právní hranice stanovují islámští ší‘itští duchovní, kteří jsou zastoupeni jak ve vrcholných státních institucích, tak ovlivňují celospolečenské klima. Zcela překvapivě je zde ale široce prosazován názor, že islám je kompatibilní s moderními vědami a že není důvod dělat obstrukce výzkumu, který řeší zdravotní problémy. Důležitým specifikem Íránu je také určité právní vakuum v oblasti medicíny, existuje jen několik málo zákonů, např. zákon o prodeji ledviny z roku 1997, zákon o povolení orgánové donace od mozkově mrtvých pacientů z roku 2000 nebo zákon o darování embrya z roku 2003. To znamená, že všechny ostatní oblasti lékařského výzkumu a praxe jsou právně neupravené, tzn. povolené.

Kromě oficiálního práva jsou v Íránu důležité nábožensko-společenské normy, které vytváří íránští duchovní. Nábožensky smýšlející pacienti se o jejich názory opírají v rozhodnutí, zda nabízenou léčebnou možnost přijmout, nebo odmítnout. Společenské klima také ovlivňuje nabídku služeb klinik, například v ultranáboženském městě Qom na klinice neplodnosti nenabízí dárcovství spermatu, ale v Teheránu tuto praxi poskytují. V podstatě se dá situace shrnout tak, že oficiální zákony v Íránu většinu lékařských výkonů neomezují a lidé si sami vyberou (na základě náboženských nebo jiných norem), zda techniku využijí, či ne. To odlišuje Írán od okolních, převážně sunnitských zemí, kde jsou některé z lékařských technik z náboženských důvodů oficiálně zakázány.

PRINCIPY ŠÍ'ITSKÉ ISLÁMSKÉ LÉKAŘSKÉ ETIKY

Islámská lékařská etika je jedním z odvětví islámského práva, které určuje, co je v muslimské společnosti povoleno a co je zakázáno. Obecným problémem současné islámské právní vědy je, že tradiční zdroje ze 7. století (Korán, Prorokovy tradice /sunna/) těžko poskytnou odpověď na současné otázky, např. zda je povoleno klonování. Tento metodologický problém řeší právní věda každé islámské větve jinak, což vede k odlišným postojům. Ší'itská právní věda (íránského směru 12 imámů /imámíja/) jako jediná v takové situaci používá „racionální uvažování“ a princip „přípustnosti“, tedy – co není jasně v hlavních zdrojích práva zakázáno, to je povoleno. To je velký rozdíl oproti sunnitskému přístupu, který má spíše tendenci opačnou, tj. co není jasně dovoleno, to je (raději) zakázáno.

Zřejmě nejčastěji používané principy v islámské lékařské etice jsou: „ochrana lidského života“, „islámské právo nezpůsobuje škodu“ a „islámské právo nezpůsobuje strádání/utrpení“. Tyto zásady mají nejvyšší prioritu a převáží všechny ostatní opačné argumenty, neboť platí zásada „menšího zla“. Proto jsou povoleny transplantace, neboť záchrana lidského života je důležitější než principy „nedotknutelnosti lidského těla“ a „lidské důstojnosti“, nebo klonování i genová terapie, neboť jejich případný přínos je vyšší než jejich riziko. Ze stejného důvodu je umožněno přerušení těhotenství při ohrožení života matky, neboť zabití plodu je „menší zlo“ než smrt matky. Ochrana lidského života je na druhou stranu základem zákazu eutanázie nebo přerušení těhotenství z jiných než zdravotních důvodů. Princip „žádné strádání“ je podstatou celé lékařské vědy, podle většiny ší'itských kleriků zahrnuje i psychické strádání, a proto schvalují dárcovství třetí stranou při léčbě neplodnosti nebo náhradní mateřství, pokud všechny ostatní možnosti léčby selhaly, nebo chirurgickou změnu pohlaví. Princip „žádné škody“ je podstatou tlaku na prevenci a na odpovědnost lékaře i pacienta. Toto velmi stručné představení problematiky napovídá, že islámská lékařská etika stojí na velmi podobných principech jako etika západní medicíny, tj. na principech autonomie, spravedlnosti, dobra (beneficence) a neškození (nonmaleficence) (6).

Podívejme se nyní na čtyři zajímavé oblasti zdravotního turismu v Íránu, které drží nebo držely oproti okolním státům konkurenční výhodu díky souhlasnému postoji íránských duchovních.

NADSTANDARDNÍ NABÍDKA V LÉČBĚ NEPLODNOSTI

Írán je považován za centrum léčby neplodnosti na Středním východě. Toto zaměření vychází z vlastních potřeb země, v Íránu je míra neplodnosti asi o 5 % vyšší, než je celosvětový průměr (7). Dlouhodobá zkušenost, deklarovaná vysoká účinnost a taktéž výhodná cena jsou dnes hlavním lákadlem i pro zahraniční pacienty.

Kromě standardních metod jako IVF, IVM, IMSI, ICSI, IUI, TESE, PGD, PGS nabízí Írán jako jediná země v tomto regionu program dárcovství třetí stranou (oocytů, spermií, embryí) i surogátní mateřství. To je jinde zakázáno, neboť spojení gamet nemanželského páru je z hlediska sunnitského islámu považováno za cizoložství (byť k němu dochází v laboratoři) a narozené dítě za nemanželské se všemi negativními sociálními konotacemi. Použití cizího embrya nebo náhradní matky také není jinde povoleno, neboť není jasná matka dítěte (dárkyně oocytu, nebo rodička).

Podle ší'itských duchovních spojení gamet v laboratoři cizoložství není (k tomu je zapotřebí fyzický kontakt jedinců), problém nevidí ani u dárcovství oocytu, embrya nebo surogátního mateřství. Jejich názory na právní určení mateřství jsou různé, oficiální právo prosazuje dárkyni oocytu (8). Jako nejdiskutabilnější se jeví dárcovství spermií, mnozí ší'itští duchovní nesouhlasí s IUI darovaným spermatem a doporučují raději implantaci hotového embrya.

V Íránu funguje jak přímé, tak anonymní dárcovství. Darování embrya je zákonem vázáno výhradně na legální manželský pár a příjemcem musí být íránští občané. Zahraniční pacienti proto musí využít buď ostatní druhy dárcovství, nebo kombinaci gamet nemanželského páru. Náhradní mateřství je nabízeno i zahraniční klientele; vybraná centra mají seznam žen poskytujících za úplatu tuto službu. V Íránu je naprosto legální možnost vybrat si pohlaví budoucího dítěte, což je u zahraničních pacientů také velmi žádaná služba.

TEHERÁN - HLAVNÍ MĚSTO RINOPLASTIKY NA SVĚTĚ

Blízký a Střední východ dnes čelí „epidemii“ kosmetické chirurgie a Írán se rád prohlašuje za světového lídra v oblasti rinoplastiky. Počty jsou těžko evidovatelné, statistiky uvádějí 25–80 tisíc operací nosu ročně. Rinoplastika činí přes 60 % íránské kosmetické chirurgie (9), následuje lipofilling, operace víček, facelift, zvětšování prsou a liposukce. U mužů jsou žádané operace očních víček, plastika nosu, liposukce a transplantace vlasů. Struktura nejoblíbenějších zákroků je stejná u domácích i u zahraničních pacientů.

Íránští klerici obecně nemají s kosmetickou chirurgií problém a nijak neomezují její provádění, pokud má racionální funkci zdůraznění krásy, nepoškozuje lidské tělo a nenarušuje společnost. Na základě právních zdrojů poukazují, že islám dává důraz na krásu a smysl pro krásno, což se týká i člověka. V oblasti kosmetické chirurgie by proto měl mít Írán velkou konkurenční výhodu oproti sousedním sunnitským zemím, kde sunnitští klerici klasickou kosmetickou chirurgii čistě pro krásu zakazují jako změnu stvoření božího, narušení pravé identity člověka i správného sociálního chování, což podepírají i tradičním islámským zákazem paruk a tetování (10). Přes tento restriktivní postoj se kosmetická chirurgie slibně rozjíždí i v sunnitských zemích, například v Dubaji, Turecku, a dokonce i v Saúdské Arábii, kde byla ještě nedávno oficiálně zakázána.

VELKÝ POTENCIÁL BUNĚČNÉ A GENOVÉ TERAPIE

Írán prohlašuje, že je jednou z předních zemí na světě v léčbě kmenovými buňkami a v genové terapii. Jeho výzkum se soustřeďuje na využití kmenových buněk u popálenin, při léčbě kardiovaskulárních poruch, osteoartrózy, roztroušené sklerózy, amyotrofické laterální sklerózy, mozkové obrny, rakoviny, Alzheimerovy choroby, zranění míchy a dalších onemocnění. Praktikovaná genová terapie je zaměřena na hemofilii, rakovinu a tuberkulózu (11). V zemi se provádí 1200 transplantací kostní dřeně ročně. Banka kmenových buněk Iranian Royan Corporation obsahuje více než 100 tisíc vzorků, což z ní dělá největší instituci svého druhu v regionu. Důležité je, že v Íránu opět nejsou žádné náboženské obstrukce tomuto typu výzkumu, za určitých podmínek je povoleno i použití embryonálních kmenových buněk, což je jinde opět omezeno.

Zdá se, že tato oblast má velký potenciál v nabídce zdravotního turismu, neboť tyto metody jsou v mnohých zemích zakázány jako nedostatečně prověřené. V Íránu je pro pacienty (domácí i zahraniční) uvolněna zatím jen malá část zkoumaných možností, např. přední Royan Institute v Teheránu nabízí terapii pomocí mezenchymálních stromálních buněk u osteoartritidy, transplantace autologních melanocytů při léčbě vitiliga, využití mononukleárních buněk při akutním infarktu, transplantace limbálních buněk při chemickém poškození rohovky a další (12).

TRANSPLANTACE A LEGÁLNÍ TRH S LEDVINAMI

V Íránu se provádí asi 2000–2500 transplantací ledvin, 700 jater a přes 100 transplantací srdce ročně. Poptávka po orgánech (zejména po ledvinách) je v zemi tak vysoká, že v roce 1997 byla uzákoněna možnost prodeje vlastní ledviny, aby se snížil počet čekatelů (13). Transplantace nejsou problematické z pohledu islámu obecně, neboť vedou k záchraně nebo ke zlepšení kvality lidského života. Kupodivu většina íránských duchovních nenamítá ani proti prodeji vlastní ledviny, byť je trochu sporný. Zatím nevyjasněná diskuse kleriků se týká odběru z mozkově mrtvých pacientů (14), ale oficiálně je tento způsob povolen.

Transplantace (zejména ledvin) byly zahraničními pacienty dříve velmi vyhledávané. Z důvodu velkého nedostatku vhodných orgánů, denně v Íránu kvůli tomu umírá 7–10 lidí (15) rozhodla íránská vláda v roce 2017, že jako příjemci musí být upřednostňováni domácí pacienti a tuto službu pro zahraniční pacienty zakázala. Toto rozhodnutí značně omezuje zdravotní turismus, a proto je velmi kritizováno.

ZÁVĚR

Plánem íránských úřadů je dosáhnout objemu 2 milionů zahraničních pacientů do roku 2026. Země má pro jeho splnění potenciál, který zatím nebyl plně využit. Konkurenční výhodou pro Írán je, že jeho nabídku neomezují nábožensko-eticko-právní předpisy. Okolní státy (například Dubaj, která se na trhu zdravotního turismu rychle prosazuje) toto vnímají a snaží se těchto limitů také zbavit, což vidíme na příkladu kosmetické chirurgie. Írán se proto snaží rozšířit svoje služby nabídkou sofistikovanějších a eticky kontroverznějších technik – například genovou terapií nebo chirurgické změny pohlaví, pro které nemají okolí státy dostatečně rozvinutý výzkum a zkušenosti nebo tam jsou zakázané.

Problémy Íránu zůstávají v oblasti současného celkového nedostatku lékařů, který těžko pokrývá domácí potřebu, a také v udržení kroku ve standardech kvality péče a vybavení pracovišť. Jako nejzávažnější limit vstupu na světový trh je však zejména nedůvěra a obavy, které jsou vytvářeny světovou geopolitickou situací. Ani nabízené velmi nízké ceny nedokáží toto negativum vyrovnat.

Poděkování

Tato práce je výsledkem badatelské činnosti podporované grantem SGS-2021-024.

Čestné prohlášení

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam použitých zkratek

ICSI       intracytoplazmatická injekce spermie

IMSI      intracytoplazmatická injekce morfologicky selektované spermie

IUI         intrauterinní inseminace

IVF        in vitro fertilizace

IVM       in vitro maturace

PGD      preimplantační genetická diagnostika

PGS       preimplantační genetický screening

TESE     testikulární extrakce spermií

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Veronika Sobotková, Ph.D.

Katedra blízkovýchodních studií FF ZČU

Sedláčkova 15, 306 14  Plzeň

Tel.: 606 675 958.

e-mail: sobotkov@kbs.zcu.cz