Nutriční péče o bariatrické pacienty

Súhrn

Nutriční terapeut je nedílnou součástí multidisciplinárního týmu bariatrické a metabolické chirurgie. Nutriční intervence se zahajuje již v období přípravy na bariatrický zákrok a zaměřuje se na úpravu dosavadních stravovacích zvyklostí pacienta, redukci hmotnosti a pochopení principů pooperačního stravování. V prvních týdnech po operaci zajišťuje nutriční intervence optimální výživu v rámci specifického dietního režimu. Nutriční péče má však v pravidelných intervalech pokračovat i dlouhodobě po zákroku. Zahrnuje kontrolu vhodné skladby jídelníčku, dodržování velikosti porcí a dostatečného pitného režimu, ale také doporučení suplementace, to vše v souvislosti s vývojem tělesné hmotnosti, tělesné skladby a laboratorních výsledků.

Klíčová slova:

bariatrická chirurgie – výživa – nutriční intervence – nutriční terapeut

NUTRIČNÍ PŘÍPRAVA K BARIATRICKÉ OPERACI

Vhodná nutriční příprava pacienta nepochybně přispívá k optimalizaci výsledků bariatrické chirurgie. Spolupráce pacienta s nutričním terapeutem v rámci předoperačního období zahrnuje úpravu stávajících stravovacích zvyklostí a zároveň přípravu na specifický pooperační stravovací režim. Schopnost a ochota pacienta vést si jídelní záznam, docházet na pravidelné konzultace a realizovat domluvené změny vedoucí k redukci hmotnosti dávají předpoklad pozitivního vývoje i dlouhodobě po operaci. Tab. 1 ukazuje, že mírná redukce o maximálně 10 % původní hmotnosti snižuje riziko pooperačních komplikací a také zlepšuje schopnost regulovat hmotnost v období po operaci (1).

Úprava stávajících stravovacích zvyklostí

Již v předoperačním období je třeba zavést dlouhodobě udržitelný stravovací režim se zaměřením na správnou skladbu stravy a pravidelnost ve stravě. Důležité je, aby se pacient orientoval v základních principech racionálního redukčního stravování a byl schopen si stravu sám plánovat. Jídelníček je třeba u každého pacienta individualizovat, ale obecné zásady jsou platné pro všechny:

• Stravu rozdělit do 3–5 porcí na den, jíst pravidelně, nevynechávat hlavní jídla.
• Zachovávat vyvážené složení hlavních jídel: zdroj komplexních sacharidů + zdroj kvalitních bílkovin + zdroj vlákniny (ovoce/zelenina).
• Dodržovat pravidelný pitný režim, pít průběžně během dne a vypít minimálně 1,5 l neslazených tekutin za den.
• Omezit konzumaci vysoce zpracovaných a vysoce energetických potravin (sladkosti, moučníky, uzeniny, fast food a další).
• Omezit a kontrolovat příjem alkoholických nápojů.

Cílem předoperační nutriční přípravy je naučit pacienta orientovat se v základních pojmech týkajících se výživy. Pacient musí znát význam jednotlivých hlavních živin (sacharidů, bílkovin a tuků) a jejich zdroje v potravě a mít představu o energetické hodnotě základních potravin, aby byl schopen skládat si jídelníček z těch méně energeticky bohatých. Dlouhodobé vedení záznamů stravy (v řádu týdnů) je výhodné, jelikož vede k lepší sebekontrole a schopnosti si stravu plánovat. Pokud si pacient zvykne zapisovat svůj jídelníček již před operací, pravděpodobně v tom bude ochoten pokračovat i dlouhodobě po operaci, což je pro dosažení uspokojivých výsledků po zákroku klíčové.

NUTRIČNÍ PÉČE PO BARIATRICKÉ OPERACI

Nutriční péče hraje u pacientů podstupujících bariatrickou operaci zásadní roli. Bylo prokázáno, že kromě prevence malnutrice a gastrointestinálních komplikací rovněž snižuje riziko opětovného přibírání na váze dlouhodobě po operaci (1).

Stravovací režim po bariatrickém zákroku lze rozdělit na dvě období. Prvním je časné pooperační období zahrnující přibližně první čtyři týdny po zákroku, na které navazuje celoživotní stravovací režim přizpůsobený nevratným změnám na zažívacím ústrojí. Lze formulovat obecné zásady stravovacího režimu po bariatrickém zákroku, jeho nastavení u konkrétního pacienta však musí být přísně individuální a mělo by být výsledkem konzultace s nutričním terapeutem, případně lékařem. Důraz je kladen především na dostatečný příjem bílkovin, které se tak vzhledem k zmenšené kapacitě žaludku stávají nejzastoupenější živinou, na rozdíl od režimu před operací, kdy to mají být komplexní sacharidy.

ČASNÁ POOPERAČNÍ VÝŽIVA

Strava v časném pooperačním období musí mít šetřící charakter a v základních ohledech se neliší podle jednotlivých typů výkonů bariatrické a metabolické chirurgie. Dietní režim je rozdělen do 4 fází a přechod mezi jednotlivými fázemi je striktně individuální, řídí se pooperačním vývojem zdravotního stravu a tolerancí perorálního příjmu stravy u konkrétního pacienta. Stravovací režim v prvních 4 týdnech po bariatrickém zákroku by měl být realizován pod dohledem zkušeného nutričního terapeuta a lékaře. Pacient by si měl vést detailní záznam stravy, který umožní identifikovat případné „dietní chyby“ a adekvátně na ně po poradě se zdravotníkem reagovat. U pacientů s diabetem mellitem je nutná pravidelná monitorace glykémií a případná úprava farmakoterapie.

1. fáze – 1. týden po operaci (1.–6. den po operaci): strava tekuté čiré konzistence + sipping + bílkovinná modulární dietetika

Strava je rozdělena do 6–8 porcí za den, objem jedné porce činí 100–130 ml:

• čirý (přecezený) masový či zeleninový vývar bez kousků
• ovocné či zeleninové šťávy ředěné vodou
• sipping – 2 ks na den
• bílkovinné modulární dietetikum, např. Protifar (minimálně 6 odměrek na den)
• pitný režim – neperlivá voda, ovocný či bylinný čaj (optimálně 1 litr na den)

2. fáze – 2. týden po operaci (7.–14. den po operaci): strava tekuté hutné konzistence + sipping + bílkovinná modulární dietetika

Strava rozdělena do 6–8 porcí za den, objem jedné porce činí 100–130 ml:

• masový či zeleninový vývar zahuštěný malým množstvím bílkovinné potraviny (např. drůbeží maso), sacharidové potraviny (např. brambory) a kořenové zeleniny (např. mrkev), vše rozmixováno do hladké tekuté konzistence bez kousků
• sipping – 1 kus na den
• bílkovinné modulární dietetikum, např. Protifar (minimálně 4–6 odměrek na den)
• podle tolerance neslazený kefír/acidofilní mléko/jogurtové mléko
• pitný režim – neperlivá voda, ovocný či bylinný čaj (ne méně než 1 litr na den, optimálně 1,5–2 litry na den)

3. fáze – 3. a 4. týden (15.–30. den po operaci): strava kašovité a měkké konzistence + bílkovinná modulární dietetika

Strava je rozdělena do 5–6 porcí za den, objem jedné porce činí 120–150 ml:

• ve 3. týdnu nutno stravu ještě mixovat.
• ke konci 3. týdne postupně zařazovat potraviny měkké konzistence, dobře rozmělnit v ústech, netřeba mixovat
• zdroje bílkovin: měkké libové maso, vařené vejce, čerstvé sýry typu Lučina či žervé, tvaroh, jogurt, Cottage, skyr
• zdroje sacharidů: brambory, bramborová kaše, těstoviny uvařené do měkka, jemná obilná kaše
• zdroje vlákniny: dušená zelenina, ovoce bez slupky a zrníček (banán, loupané strouhané jablko)
• bílkovinné modulární dietetikum, např. Protifar (minimálně 4–6 odměrek na den)
• pitný režim – neperlivá voda, ovocný či bylinný čaj (ne méně než 1 litr na den, optimálně 1,5–2 litry na den)

4. fáze – 5. týden po operaci: přechod na klasickou stravu běžné konzistence + bílkovinná modulární dietetika

Strava je rozdělena do 5 porcí za den, objem jedné porce činí 120–150 ml:

• postupný přechod na klasickou stravu tuhé konzistence, nutno však v ústech zcela rozmělnit
• postupně možno zařadit syrovou zeleninu, ovoce, rýži, různé druhy masa, toastový chléb, později běžné čerstvé pečivo a další potraviny a koření.
• vše nutno řídit podle individuální tolerance stravy pacientem.
• nadále vhodné zařazovat Protifar pro dosažení denního příjmu bílkovin minimálně 60 gramů.

• pitný režim – neperlivá voda, ovocný či bylinný čaj (optimálně 1,5–2 litr na den)

CELOŽIVOTNÍ STRAVOVACÍ REŽIM PO BARIATRICKÉM ZÁKROKU

Na specifický časný pooperační stravovací režim plynule navazuje doživotní stravovací režim, který se řídí zásadami racionální stravy, avšak má určitá specifika:

• Velikost porce 120–150 ml/g je nutné striktně dodržovat.
• Strava je rozdělena přibližně do 5 porcí za den – zařazení svačin je po bariatrickém zákroku zpravidla nutné z důvodu plnění denního příjmu bílkovin i ostatních živin.
• Porce bílkovinného zdroje tvoří 50 % z porce hlavních jídel, příjem bílkovin za den musí být minimálně 60 gramů.
• Konzumace stravy musí být oddělena od konzumace tekutin – pít je možné maximálně 15 minut před jídlem a poté až 30 minut po jídle.
• Jídlo má být konzumováno v klidu a pomalu, každé sousto musí být v ústech dobře rozkousáno, aby nedocházelo k přejedení nebo zvracení.
• Není doporučeno pít silně perlivé nápoje.

ENERGETICKÝ PŘÍJEM PO BARIATRICKÉM ZÁKROKU

Optimální denní energetický příjem pro pacienta po bariatrickém zákroku není paušálně stanoven. Zohledněno musí být více faktorů, jako jsou věk, pohlaví, tělesné složení a úroveň fyzické aktivity. Základním principem je dlouhodobá negativní energetická bilance za současného zajištění dostatečného příjmu základních živin. Denní příjem energie v prvních dnech po operaci dosahuje 1700–2100 kJ (400–500 kcal), na konci prvního týdne by se měl dostat na 2100–3400 kJ (500–800 kcal) a v průběhu následujících týdnů na 4200 kJ (1000 kcal) (1).

PŘÍJEM BÍLKOVIN PO BARIATRICKÉM ZÁKROKU

Anatomické změny na trávicím traktu vzniklé po bariatrickém zákroku přímo ovlivňují příjem stravy a proces trávení a vstřebávání makro- i mikroživin, zejména esenciálních aminokyselin. Snížena je kapacita žaludku a taktéž sekrece kyseliny chlorovodíkové a trávicích enzymů. Kromě toho dochází u části pacientů ke změnám ve vnímání chutí a vůní, což může ještě zvýšit riziko potenciálních nutričních deficiencí. Studie dokládají, že dostatečný příjem bílkovin po bariatrickém zákroku nejen zvyšuje pocit sytosti, ale také podporuje dlouhodobou redukci hmotnosti a tukové tkáně při současném zachování aktivní tělesné hmoty. V klinické praxi se zajišťování denní potřeby bílkovin u pacientů ukazuje jako problematické a v rámci nutričních konzultací je této problematice třeba věnovat zvýšenou pozornost. Na základě mezinárodních doporučení má být minimální příjem bílkovin u pacientů po bariatrickém zákroku 60 gramů na den, přičemž 1,1–1,5 gramu bílkovin na 1 kilogram optimální tělesné hmotnosti (odpovídající BMI 25 kg/m²) na den je žádoucí (1, 2).

PŘÍJEM SACHARIDŮ PO BARIATRICKÉM ZÁKROKU

Pro příjem sacharidů po bariatrické operaci neexistuje jednoznačné doporučení. Na základě výsledků studií se reálné procentuální zastoupení sacharidů ve stravě po operaci pohybuje mezi 35 a 48 % celkového energetického příjmu. Podle některých doporučení by měly sacharidy krýt 45 % energetické potřeby a jejich příjem by neměl klesnout pod 50 gramů na den z důvodu udržení optimálních mozkových funkcí (1, 2).

Pacient má být poučen o jednotlivých druzích sacharidů, přičemž žádoucí je přijímat komplexní sacharidy s nízkým glykemickým indexem a vysokým obsahem vlákniny na úkor vysoce průmyslově zpracovaných sacharidových potravin a rafinovaného cukru. Omezení konzumace sladkých pochutin představuje také prevenci nevolností a dumping syndromu.

SUPLEMENTACE MIKRONUTRIENTŮ PO BARIATRICKÉM ZÁKROKU

Doporučení k suplementaci mikronutrientů v předoperační přípravě a v období po bariatrickém zákroku spadá do kompetencí ošetřujícího lékaře ve spolupráci s nutričním terapeutem, který zná možnosti a limity stravovacího režimu pacienta na základě analýzy jeho jídelního záznamu. Režim suplementace si zpravidla nastavuje každé pracoviště bariatrické a metabolické chirurgie podle vlastních zkušeností a také na základě frekvence kontrol pacienta a krevních odběrů. Doporučení suplementace se v ideálním případě řídí aktuálním laboratorním nálezem v kombinaci s posouzením schopnosti pacienta získat potřebné živiny z běžné stravy a kontrolou jídelníčku nutričním terapeutem.

Na základě aktualizovaných doporučení Americké společnosti pro metabolickou a bariatrickou chirurgii (ASMBS) z let 2016–2017 je třeba suplementaci zvážit či zavést u vybraných mikronutrientů:

• V předoperačním období: vitamín B₁, B₁₂, kyselina listová, železo, vitamin D a vápník, vitamín A, E, K, zinek a měď před kombinovanými a malabsorpčními výkony
• Po operaci: vitamin B₁, B₁₂, kyselina listová, železo, vitamín D a vápník, vitamín A, E, K, zinek a měď podle laboratorních nálezů (3).

ZÁVĚR

Nutriční intervence je nedílnou součástí bariatrické péče. Zahájena má být v rámci předoperační přípravy a spolupráce pacienta s nutričním terapeutem by měla pokračovat i dlouhodobě po bariatrickém zákroku. Díky tomu může být dosaženo maximálního očekávaného hmotnostního úbytku a zároveň je možné zabránit rozvoji malnutrice, popřípadě již vzniklé deficience efektivně řešit. Na podkladě výzkumu lze potvrdit, že zapojení nutričního terapeuta do systému bariatrické péče vede k významnější redukci hmotnosti po zákroku (4). Žádoucí je, aby pacient dlouhodobě vedl jídelní záznamy, a především aby pravidelně kontroloval velikost porce na kuchyňské váze a dodržoval další stanovené zásady. Pravidelné konzultace s nutričním terapeutem se promítnou v lepší skladbě jídelníčku pacienta a pomohou posilovat jeho motivaci pokračovat v zavedeném režimu.

Prohlášení o střetu zájmů

Autorky práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Aneta Sadílková

3. interní klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 1, 128 08  Praha 2

Tel.: 777 715 631

e-mail: aneta.sadilkova@vfn.cz