Současnost a perspektivy léčby obezity: Co již víme a co můžeme očekávat?

Obezita představuje nepochybně jeden ze zásadních problémů současného zdravotnictví, a to nejen v nejvyspělejších zemích světa, ale jednoznačně již také v zemích nejlidnatějších, jakými jsou Indie nebo Čína. Koncept jak konzervativní, tak především chirurgické léčby obezity se ovšem v posledním desetiletí poměrně výrazně změnil.

Původní snahou při léčbě obezity bylo kromě režimových opatření omezit příjem potravy zejména použitím léků, které by tohoto efektu dosáhly působením v centrálním nervovém systému. S tím souvisel nejen vysoký výskyt nežádoucích účinků typu deprese či jiných psychických změn, ale i řada psychiatrických kontraindikací podávání.

Koncem prvního desetiletí 21. století se na trh postupně v antidiabetické a později i antiobezitické indikaci objevují agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1) – střevní hormon, který je přirozeným regulátorem jak metabolismu glukózy, tak i příjmu potravy. Zejména studie s dlouhodobě působícími GLP-1RA prokázaly významný efekt z hlediska snížení hmotnosti. Navíc při podávání jejich vyšších dávek nad rámec antidiabetického účinku byl pokles hmotnosti ještě o něco vyšší, a tak se zrodil nový způsob léčby obezity. Tento přístup v sobě kombinuje hned několik výhod proti některým dříve používaným centrálně působícím lékům. Jednak je to výborná účinnost (pokles hmotnosti o 12–17 kg), jednak přímé působení na zlepšení kompenzace diabetu mellitu a lipidogram a v neposlední řadě také vliv na snížení kardiovaskulárních komplikací prokázaný (zatím) jen u diabetiků 2. typu s obezitou.

Prakticky paralelně s využitím léčby obezity založené na stimulaci receptorů pro střevní hormony se dále rozvíjí bariatrická chirurgie a především se mění pohled na její význam a dlouhodobé efekty. Zpočátku byla indikována převážně s cílem snižovat hmotnost. Podrobnější analýzy dlouhodobě sledovaných pacientů však ukázaly, že u nemalé skupiny pacientů po bariatrických výkonech dochází k remisi diabetu mellitu nebo alespoň k výraznému zlepšení jeho kompenzace. Další výzkumy navíc ukázaly, že zejména u operací spojených s vynecháním části tenkého střeva z kontaktu s potravou – typicky například u gastrického bypassu – dochází ke zlepšení diabetu mellitu daleko dříve než k výraznějšímu poklesu hmotnosti. Jde tedy o přímé metabolické efekty v důsledku ovlivnění endokrinní funkce střeva a dalších mechanismů. Právě bypassové operace jsou totiž spojené s několikanásobným zvýšením hladin GLP-1, což se spolupodílí na jejich antidiabetickém efektu. Toto poznání vedlo k zavedení pojmu „metabolická chirurgie“ jakožto nedílné součásti chirurgické léčby obezity a její indikací by měla jednoznačně být i neuspokojivá kompenzace diabetu mellitu.

Vývoj se ovšem nezastavil ani při inovacích farmakoterapie obezity. O slovo se hlásí tzv. double agonisté stimulující zároveň receptor pro GLP-1 a glukózo-dependentní inzulinotropní peptid (GIP). Výsledky první ukončené studie s použitím double agonisty tirzepatidu v léčbě obezity u nediabetiků byly nedávno prezentovány na kongresu Americké diabetologické asociace (ADA) v New Orleans. Byl prokázán pokles hmotnosti o 20 % původní hodnoty po 72 týdnech léčby, což se již začíná velmi blížit efektům některých méně účinných bariatrických operací.

Vývoj ovšem pokračuje dále a v časnějších fázích klinických studií jsou dokonce trojití (triple) agonisté, stimulující kromě dvou výše uvedených receptorů ještě receptor pro glukagon. Efekt na hmotnost je potom ještě výraznější než u výše uvedeného double agonisty tirzepatidu.

Možná ale ještě důležitější změnou, která z nových možností léčby obezity vyplývá, je posun od snahy o „pouhé“ snížení hmotnosti k cíli zlepšit kardiovaskulární prognózu a snížit výskyt dlouhodobých komplikací obezity. První vlaštovkou je v současné době probíhající studie SELECT srovnávající efekt podávání GLP-1RA semaglutidu v dávce 2,4 mg 1× týdně s placebem na kombinovaný kardiovaskulární cíl (smrt z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu a nefatální CMP) u pacientů s obezitou bez diabetu a s vysokým kardiovaskulárním rizikem. V případě potvrzení jeho pozitivního efektu by tak indikací nasazení semaglutidu mohla být přímo redukce kardiovaskulárních komplikací u obezity, nikoliv „pouze“ redukce hmotnosti. Podobná data naznačují výsledky dlouhodobých sledování pacientů po bariatrické chirurgii. I zde vidíme jasný pokles kardiovaskulárních komplikací i počtu pacientů se srdečním selháním.

I přes pokroky ve farmakoterapii obezity bude významná část pacientů jednoznačně profitovat z chirurgické léčby obezity. A právě zde bychom více než dosud měli využívat možností bariatrické/metabolické chirurgie, kterou lze, jak již bylo uvedeno výše, bez nadsázky označit za nejúčinnější léčbu nejen obezity, ale také diabetu mellitu 2. typu a řady dalších komorbidit obezity. V případě správného výběru pacienta, jeho adekvátní edukace a přípravy před operací a kvalitního dlouhodobého sledování po operačním výkonu můžeme chirurgickou léčbou obezity zcela zásadně ovlivnit prognózu nejen pacientů s těžšími stupni obezity, ale především neuspokojivě kompenzovaných diabetiků s obezitou. Účinnost bariatrické chirurgie při zlepšení kompenzace diabetu je přitom zcela srovnatelná rovněž u diabetiků 2. typu s obezitou 1. stupně, a dokonce i u diabetiků 2. typu s pouhou nadváhou.

prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.

Centrum diabetologie IKEM, Praha