Chronický kašel

Súhrn

Kašel je nejčastějším příznakem onemocnění dýchacích cest, ale je také jedním z nejdůležitějším obranných mechanismů lidského organizmu. Často je obtížné stanovit, kdy tento obranný reflex přestane plnit svou fyziologickou úlohu a stane se patologickým. Kašel není diagnózou, je symptomem různých onemocnění a jejich kombinací. Často se nerozlišuje chronický kašel (kašel trvající osm týdnů a déle) od chronické bronchitidy. Ta je definována chronickým produktivním kašlem trvajícím alespoň 3 měsíce ve dvou po sobě jdoucích letech a zároveň vyloučením jiné příčiny kašle.

Chronický kašel je spojen se špatnou kvalitou života. Nemoci způsobující chronický kašel jsou nejčastěji astma, eozinofilní bronchitida, gastroezofageální reflux, syndrom zadní rýmy, rinosinusitida, chronická obstrukční plicní nemoc, plicní fibróza a bronchiektázie. Léčba základní etiologie kašle je až v 90 % úspěšná. Příčina chronického kašle často nemusí byt objasněná, a proto vyžaduje multidisciplinární přístup.

Klíčová slova:

gastroezofageální reflux – chronický kašel – bronchiální astma – eozinofilní bronchitida – syndrom kašle z horních cest dýchacích – neuromodulační terapie

ÚVOD

Kašel je běžným zdravotním problémem a patří k nejčastějším důvodům pro vyhledání lékařské pomoci. Mnoho pacientů trpí akutním kašlem přetrvávajícím až tři týdny po virové infekci dýchacích cest. Podstatná část populace (12–16 %) však trpí chronickým kašlem (trvajícím déle než osm týdnů) s výrazným psychosociálním dopadem na kvalitu života (1).

Chronický kašel je dvakrát častější u žen, než u mužů (2). Nemoci způsobující chronický kašel jsou nejčastěji astma, eozinofilní bronchitida, gastroezofageální reflux, syndrom zadní rýmy, rinosinusitida, chronická obstrukční plicní nemoc, plicní fibróza a bronchiektázie. Kašel ale může být vyvolaný také změnami teploty, silnými pachy z parfémů nebo aerosolů, prachem či pasivním kouřením (3).

Mezi nejčastější důvody, proč pacienti s kašlem vyhledají lékařskou pomoc, patří obavy ze závažného onemocnění, společenské rozpaky, fyzické vyčerpání, nespavost, potíže s telefonováním, stresová močová inkontinence, obtěžování kašlem svého okolí, což vede k sociální izolaci a k rozvoji depresivního syndromu (1). Možnosti léčby chronického kašle jsou často omezené a neúspěšné.

PATOFYZIOLOGIE KAŠLE

Kašel je obranný reflex, který chrání dýchací cesty a pomáhá nám přežít. Kromě obranné funkce je kašel také varovným signálem onemocnění respiračního ústrojí. Reflex kašle je komplikovaný proces. Aktivované senzorické nervy dýchacích cest přenášejí informaci cestou bloudivého nervu do mozkového kmene, což inicializuje motorickou odpověď.

Reflex kašle je zprostředkovaný dvěma hlavním podtypy senzorických vagových aferentních nervů. Prvním podtypem jsou C vlákna, vedoucí podněty z chemoreceptorů a tvořící sítě nemyelinizovaných nervů v dýchacích cestách; jsou citlivé na kapsaicin. Chemoreceptory také mohou reagovat na jiné podněty - teplo, nízké pH a mediátory zánětů (histamin, bradykinin, prostaglandiny). Nacházejí se v celém průběhu sliznice dýchacích cest a v plicním parenchymu. Druhý typ, myelinizovaná subepitelová vlákna, se nachází v proximálních dýchacích cestách (laryngu, tracheji, hlavních a lobárních bronších). Vedou podněty z mechanoreceptorů, při změnách osmolarity a pH. Jsou necitlivá na kapsaicin a zánětlivé mediátory (obr. 1).

Tyto aferentní nervy skrze nucleus tractus solitarius v mozkovém kmeni stimulují složité neuronové sítě, které se promítají do kortikálních a subkortikálních oblastí, které jsou zodpovědné za pocity podráždění dýchacích cest a nutkaní ke kašli. Pokud je podnět dostatečný, vede ke kašli aktivací míšních motorických nervů inervujících bránici, mezižeberní svaly a hrtan.

Z receptorů v bifurkacích dýchacích cest, v hrtanu a v distálním jícnu (na obr. 1 zobrazených červeně) jsou podněty vedeny aferentními drahami skrze n. vagus a laryngeálních nervů do centra kašle a mozkovou kůru. Eferentní dráhy zprostředkují svalovou reakci, která vede ke kašli.

Podněty pro kašel tedy přicházejí většinou cestou periferních nervů, ale mohou pocházet i z centrálního nervového systému včetně mozkového kmene (4).

ETIOLOGIE CHRONICKÉHO KAŠLE

Léčba základní příčiny kašle má až 90% úspěšnost.

Chronický kašel může doprovázet běžná respirační onemocnění, jako astma, chronickou bronchitidu a chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN). K dalším příčinám kašle patří eozinofilní bronchitida, intersticiální plicní onemocnění, bronchiektázie a nežádoucí účinky léků (nejčastěji inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu). Mezi extrapulmonální příčiny patří gastroezofageální refluxní choroba a syndrom kašle z horních cest dýchacích (UACS – upper airways cough syndrom).

V posledních letech se usuzuje, že astma, gastroezofageální refluxní choroba a syndrom kašle z horních cest dýchacích patří mezi základní příčiny chronického kašle. Léčba těchto stavů může kašel zlepšit, ale zřídka úplně zastavit. Pokud příčinu chronického kašle neobjasníme, mluvíme o idiopatickém, případně refrakterním chronickém kašli. Syndrom zvýšené vnímavosti ke kašli souvisí se snadnějším vyvoláním kašlacího reflexu a zahrnuje různé fenotypy v závislosti na vyvolávajícím faktoru (5). V souvislostí s neurální dysfunkcí spojenou s hyperreaktivitou může být kašel vyvolán také exogenními faktory (např. studeným vzduchem, pasivním kouřením).

PŘÍSTUP K CHRONICKÉMU KAŠLI

Existuje mnoho algoritmů diagnostiky a léčby chronického kašle. Základní přístup však lze zjednodušit do několika málo kroků.

Obvyklé příčiny kašle

Podrobná anamnéza, fyzikální a základní laboratorní vyšetření, spirometrie a skiagram hrudníku by měly objasnit obvyklé příčiny chronického kašle, tedy malignitu, infekce, intersticiální plicní nemoci, aspiraci cizího tělesa nebo užívání inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi).

Kašel trvající méně než 3 týdny obvykle provází virové infekce horních cest dýchacích, zatímco kašel trvající 3 až 8 týdnů (subakutní kašel) může být postinfekční nebo vyvolaný mykoplazmaty, chlamydiemi či infekcí Bordetella pertussis/parapertussis.

Alarmujícími příznaky jsou hemoptýza, progredující dušnost, produktivní kašel s expektorací velkého množství hlenu, změna charakteru a intenzity dosavadního kašle a celkové symptomy, jako hubnutí, nechutenství, noční pocení či teploty.

V praxi je nejčastější příčinou chronického kašle u kuřáků chronická bronchitida, resp. CHOPN. Přibližně 15 % pacientů užívajících ACEi může rozvinout chronický kašel jako nežádoucí účinek léčby. Chronický kašel může být též také důsledkem procesů dráždicích receptory v plicích při městnání v malém oběhu, hypertenzi, kardiomyopatii či mitrálních vadách.

Pokud výše uvedená vyšetření nevedou k objasnění příčiny, pokračujeme výpočetní tomografií plic (CT) nebo CT s vysokým rozlišením (HRCT), bronchoskopií, kardiologickým, alergologickým, gastroenterologickým a ORL vyšetřením.

Pokud jsou skiagram hrudníku, spirometrie a klinické vyšetření normální, u nekuřáků jsou pak nejčastější příčinou chronického kašle astma, afekce horních cest dýchacích (UACS či syndrom zadní rýmy) a gastroezofageální reflux.

Bronchiální astma

Kašel jako varianta astmatu je jedna z nejčastějších příčin chronického kašle, kdy je kašel hlavní nebo jediný příznak. Pacienti mají suchý, dráždivý kašel zejména v noci nebo brzy ráno, kdy spouštěcím momentem kašle může být studený vzduch, prach, pachy a kouř. Diagnóza je založená na anamnéze, fyzikálním vyšetření a bronchoprovokačních testech. Přítomnost eozinofilie ve sputu a zvýšené hodnoty oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FE_NO) diagnózu podporují.

Mezi diagnostická kritéria patří následující:

1. chronický kašel, obvykle se vyskytující během noci a nad ránem
2. pozitivní bronchodilatační test (zvýšení FEV₁ nad 12 %, nejméně 200 ml od výchozí hodnoty 10-15 minut po podání 200-400 μg salbutamolu) nebo průkaz bronchiální hyperreaktivity navozené nespecifickým bronchokonstrikčním testem, nejčastěji s metacholinem
3. ústup kašle po nasazení inhalační terapie astmatu

Terapeutické principy jsou stejné jako u typického asthma bronchiale. Kombinovaná léčba inhalačními kortikosteroidy (IKS) plus bronchodilatancii může zmírnit kašel rychleji a účinněji než samotné IKS nebo samotné bronchodilatans (6).

Léčba by mněla trvat déle než osm týdnů, někteří pacienti vyžadují její dlouhodobé podávání. Krátkodobé užití perorálních kortikosteroidů (10-20 mg po dobu 3-5 dnů) se doporučuje u pacientů refrakterních nebo méně reagujících na léčbu IKS. Pokud pacienti v diferenciální diagnóze nereagují na perorální kortikosteroidy, je nutné zvážit možnost jiných onemocnění, jako je například časná fáze eozinofilní granulomatózy s polyangiitidou.

Jen asi u 30–40 % pacientů s kašlem jako variantou astmatu se vyvine typické asthma bronchiale. Delší trvání nemoci, vyšší hyperreaktivita dýchacích cest a vyšší hladina eozinofilů ve sputu jsou rizikovými faktory pro rozvoj klasického astmatu (7).

Eozinofilní bronchitida

Eozinofilní bronchitida je příčinou chronického kašle u 13–22 % pacientů (8). Jedná se o eozinofilní zánět centrálních dýchacích cest. Pacienti mají suchý kašel, který je častější během dne, bez dušnosti a pískotů. Ventilační parametry jsou normální bez průkazů bronchiální hyperreaktivity. Nedávná studie prokázala, že pouze u 5,7 % pacientů s eozinofilní bronchitidou se rozvinulo astma, což naznačuje, že eozinofilní bronchitida může být odlišným onemocněním a nikoli časným stadiem astmatu (9).

Za diagnostická kritéria se považují následující:

1. chronický dráždivý suchý kašel
2. nevýznamný radiografický nález
3. normální funkce plicní ventilace, bez bronchiální hyperreaktivity
4. podíl eozinofilů ve sputu ≥ 2,5 %
5. vyloučení jiných chorob způsobujících eozinofilii
6. kašel zlepšující se po léčbě inhalačními kortikosteroidy

První volbou je podávání inhalačních kortikosteroidů déle než 8 týdnů. Více než polovina pacientů má tendenci k relapsu onemocnění (9).

Gastroezofageální refluxní choroba

Chronický kašel může být jediným projevem gastroezofageální refluxní choroby (GERD). Kašel se vyskytuje během dne, obvykle po jídle, je neproduktivní (suchý) nebo doprovázený malým množstvím sputa. Čtvrtina až dvě třetiny pacientů s GERD mají i klasické refluxní příznaky – regurgitaci a pálení žáhy.

V patogenezi se uplatňuje dysfunkce dolního jícnového svěrače či dysfunkce autonomního nervového systému. Mechanismy spojující kašel a reflux jsou stále nejasné. Neexistují jasné důkazy, které by podporovaly koncept mikroaspirace do dýchacích cest ani průnik refluxní tekutiny do proximálních částí jícnu, hrtanu či hltanu (10).

Standardem k diagnostice refluxu patří 24hodinová pH-metrie a impedance jícnu. Negativní nález při pH-metrii však GERD nevylučuje. U menšiny pacientů se souběžným nebo převládajícím nekyselým refluxem mohou být výsledky normální. Kombinace pH-metrie a impedance může napomoci diagnostice nekyselého refluxu. Pokud není k dispozici pH-metrie a impedance jícnu, jsou často nápomocná následující kritéria:

1. kašel po jídle nebo během jídla
2. typické příznaky refluxu – pálení žáhy, regurgitace
3. vyloučené jiné příčiny chronického kašle (UACS, eozinofilní bronchitida, astma)

Vzhledem k tomu, že refluxní kašel je symptom, jeho léčba spočívá v léčbě patologie, která jej způsobila. U pacientů s kašlem způsobeným refluxem je vhodné snížení hmotnosti, zanechání kouření a vyvarování se nočním jídlům.

Inhibitory protonové pumpy (IPP) a prokinetika se doporučuji pouze u pacientů, který mají klasické refluxní příznaky. U pacientů s chronickým kašlem bez symptomů vysoké dávky IPP kvalitu života ani příznaky související s kašlem nezlepšují. U menšiny pacientů s těžkým refluxem, kdy kašel vážně ovlivňuje kvalitu života navzdory farmakologické léčbě, může být účinná laparoskopická fundoplikace nebo endoskopická terapie.

Syndrom kašle z horních cest dýchacích

Označení syndrom kašle z horních cest dýchacích se vztahuje k různým příznakům, které byly dříve označovány jako syndrom zadní rýmy (post-nasal drip). Revidovaná nomenklatura však nevyřešila spory týkající se existence tohoto syndromu a mechanismů, které mohou vyvolat chronický kašel.

U pacientů s chronickým kašlem by měla být diagnóza kašle vyvolaného UACS stanovená kombinací klinických příznaků, nálezů při fyzikálním vyšetření, radiologických nálezů, a nakonec i na základě odpovědi na specifickou terapii. Doporučuje se zahájit empirickou léčbu antihistaminiky a dekongestivy 1. generace, protože zlepšení či vymizení kašle v reakci na léčbu je pro potvrzení diagnózy UACS jako příčiny kašle klíčové (11).

Vzácné příčiny kašle

Pokud se nedaří objasnit etiologii chronického kašle výše uvedenými příčinami, je důležité zvážit možnost vzácnějšího onemocnění.

Provedení tomografického vyšetření hrudníku (CT) může odhalit intersticiální plicní onemocnění, která nejsou snadno rozpoznatelná na skiagramu hrudníku.

Bronchoskopie je indikovaná u všech pacientů s neobjasněnou příčinou kašle k posouzení pohybů hlasivek, známek gastroezofageálního refluxu, identifikování benigních patologii trachey (tracheobronchomalacie nebo tracheopathia osteobronchoplastica), k odebrání mikrobiologického materiálu, k provedení bronchoalveolární laváže a trans/endobronchiální biopsie.

Část pacientů s chronickým kašlem má přetrvávající kašel navzdory důkladnému vyšetření a léčbě. Termín jako idiopatický, nevysvětlitelný a chronický refrakterní kašel popisují právě tyto stavy.

Neuromodulační léčba

Bohužel neexistují žádné licencované léky pro léčbu chronického idiopatického kašle. Nejčastěji předepisovaným lékem u pacientů s chronickým refrakterním kašlem je morfin s pomalým uvolňováním (5–10 mg/d).

Pokud je morfin neúčinný a jeho vedlejší účinky a rizika nepřevyšuji benefit, doporučují se analoga kyseliny gama-aminomáselné (GABA), které se vážou na napěťově řízené kalciové kanály a inhibují centrální uvolňovaní neurotrasnmiterů. Jedná se o neuromodulátory běžně používané ke kontrole bolesti a epilepsie. Gabapentin je doporučován v dávce 300 mg třikrát denně, pregabalin maximálně 150 mg 2× denně. Někteří pacienti profitují z přidání logopedické intervence k farmakoterapii. Logopedická cvičení zahrnují relaxační techniky a techniky potlačující kašel.

ZÁVĚR

Kašel je jedním z nejčastějších respiračních symptomů a je definován jako chronický, pokud trvá déle než osm týdnů. Ve většině případů představuje nejproblematičtější příznak běžných respiračních a nerespiračních onemocnění. Jak populace stárne, celosvětová prevalence chronického kašle se zvyšuje. To je částečně způsobeno rostoucím povědomím o problému, změnou diagnostických přístupů.

Chápaní patofyziologie chronického kašle se za poslední desetiletí dramaticky posunulo. Stále však často nevíme, jak komplexně může porucha v periferním či centrálním nervovém systému ovlivňuje vznik chronického kašle.

Navzdory tomu, že chronický kašel je někdy obtížně diagnostikovatelný a zvládnutelný stav, může pečlivý přístup s ideální multioborovou spolupráci výrazně pomoci v diferenciální diagnostice a léčbě kašle.

Seznam použitých zkratek

ACEi   inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu

FE_NO   frakce vydechovaného oxidu dusnatého

FEV₁     jednosekundová vitální kapacita plic

GERD gastroezofageální refluxní choroba

IKS      inhalační kortikosteroidy

UACS syndrom kašle z horních cest dýchacích

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zuzana Šestáková

1. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN

U nemocnice 2, 128 08  Praha 2

Tel.: 224 969 352

e-mail: zuzana.sestakova@vfn.cz.