Výzvy telemedicíny v Česku perspektivou expertů

Súhrn

Tvůrci zdravotních politik usilují o zavádění nových přístupů ve zdravotnictví se zaměřením na digitální řešení. Pandemie COVID-19 přispěla k nebývalému zrychlení šíření informačně komunikačních technologií (ICT) ve zdravotnictví a akcelerovala zejména využívání telemedicíny.

Realizovaný výzkum měl za cíl identifikovat problémy související se zaváděním telemedicíny v praxi, navrhnout jejich možná řešení a identifikovat výzvy telemedicíny v Česku do budoucna. Studie vychází z výsledků dvoufázového kvalitativního expertního šetření. Sběr dat v první fázi probíhal formou individuálních polostrukturovaných rozhovorů s experty, kteří mají s oblastí telemedicíny praktické zkušenosti. Navazující druhá fáze byla realizovaná formou řízených skupinových diskusí s experty se zaměřením na zdravotní, finanční a legislativní aspekty distanční péče.

Ukázalo se, že zavádění a rozšiřování telemedicíny vyžaduje změny v technologické infrastruktuře, v organizaci péče a organizaci práce, v úpravě legislativního prostředí. Je také nutné počítat s nutností překonat řadu bariér na úrovni systému zdravotní péče, poskytovatelů zdravotních služeb, zdravotníků i pacientů. Na druhé straně je podmínkou úspěšného zavedení a rozvoje telemedicíny koordinovaná spolupráce mezi různými institucemi a stakeholdery. Zavádění telemedicíny by rovněž měly předcházet cílené studie (výzkum) a hloubkové analýzy. Důležité je i telemedicínské vzdělávání zdravotnických pracovníků a podpora pacientů v rozvoji jejich digitálních kompetencí.

Klíčová slova:

telemedicína – organizace zdravotní péče – informačně komunikační technologie – digitalizace zdravotnictví – sdílení dat – digitální gramotnost

ÚVOD

Tvůrci zdravotních politik vlivem řady faktorů, jako je demografické stárnutí populace či kontinuální růst výdajů na zdravotní péči, usilují v posledních dvou dekádách o zavádění nových přístupů ve zdravotnictví se zaměřením na digitální řešení. Přispívá k tomu také všeprostupující rozvoj a šíření informačně komunikačních technologií (ICT) a digitálních technologií v oblasti řízení a poskytování zdravotní péče (1). K nebývalému zrychlení zavádění a šíření ICT a digitálních řešení v rámci zdravotnických systémů přispěla i epidemie COVID-19 (2). Došlo zejména k nárůstu využívání telemedicíny, která se stala v době epidemie nepostradatelnou pro zajištění kontinuity a dostupnosti zdravotní péče a bezpečnosti pacientů i zdravotnického personálu (2).

K pojmu telemedicína se vztahuje velké množství definic a výkladů. Obecně je telemedicína definována jako „využití informačně komunikačních technologií k poskytování lékařských služeb na dálku s cílem poskytnout řešení problémů dostupnosti, kvality a nákladů na lékařskou péči“ (3). Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje telemedicínu ještě šířeji jako „poskytování zdravotnických služeb na dálku všemi zdravotnickými pracovníky s využitím informačních a komunikačních technologií při výměně informací v diagnostice, léčbě a prevenci nemocí a úrazů, výzkumu a evaluacích a v dalším vzdělávání zdravotnických pracovníků, a to vše v zájmu zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva, jednotlivců a komunit“ (4).

Velký potenciál digitálních technologií spočívá v posílení přístupu zaměřeného na pacienta, zvyšování efektivity pracovních a provozních postupů, zvýšení bezpečnosti zdravotnických informací, monitorování pacientů, personalizaci medicíny, sdílení informací mezi různými subjekty, ale i v podpoře rozhodování a řízení lidí a procesů ve zdravotnictví (1).

Tento článek předkládá výsledky explorativního expertního šetření zaměřeného na implementaci a rozvoj telemedicíny v Česku.

METODOLOGIE

Cílem výzkumu bylo v praxi identifikovat problémy související se zaváděním telemedicíny, zasadit je do širšího rámce zdravotnického systému a strukturovat je, navrhnout jejich možná řešení a identifikovat výzvy telemedicíny v Česku do budoucna.

Studie je postavena na kvalitativním expertním šetření (5), které spočívalo ve sběru dat probíhajícím ve dvou na sebe navazujících fázích (obr. 1).

Design dvoufázového expertního šetření

V první fázi byla data sbírána formou individuálních polostrukturovaných rozhovorů s experty, kteří mají s oblastí telemedicíny praktické zkušenosti. Jejich cílem bylo zjistit, jaký je stav telemedicíny v praxi a identifikovat v oblasti telemedicíny klíčové problémy, s nimiž se experti setkávají.

Experti byli vybíráni metodou záměrného výběru tak, aby reprezentovali různé aktéry v oblasti implementace telemedicíny – zástupce pacientských organizací, lékaře z různých segmentů zdravotní péče (primární, ambulantní specializovaná a nemocniční) a odborností (praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost, diabetologie, chirurgie, kardiologie a dermatologie) a zástupce zdravotních pojišťoven. Rozhovory probíhaly dle předem připraveného scénáře, který byl vytvořen na základě studia literatury. Rozhovory proběhly v období květen–srpen 2021.

S ohledem na ochranná opatření související s pandemií COVID-19 proběhla většina rozhovorů online (formou videohovorů), některé proběhly osobně. Celkem bylo dotázáno 17 expertů (tab. 1). S výjimkou dvou případů, kdy byly pořízeny terénní zápisky, všechny rozhovory byly nahrávány a doslovně přepsány.

Na individuální expertní rozhovory navázala druhá fáze výzkumu formou řízených skupinových diskusí s experty z řad lékařů, farmaceutů, odborných lékařských společností, poskytovatelů zdravotních služeb, zástupců státní správy (Ministerstva zdravotnictví ČR, Státního ústavu pro kontrolu léčiv), zdravotních pojišťoven (Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, Svazu zdravotních pojišťoven ČR) a pacientských organizací, kteří se věnují oblasti telemedicíny.

Skupinových tematických diskusí se účastnili také zástupci spolků Mladí lékaři, Mladí praktici a Mladí lékárníci. Zapojilo se do nich celkem 32 expertů, přičemž některé instituce byly zastoupeny více osobami. Tematické okruhy a otázky pro tyto skupinové diskuse byly formulovány na základě výsledků z individuálních expertních rozhovorů. Celkem byly realizovány tři řízené diskuse, které byly tematicky zaměřeny na zdravotní (I), lékárenské (II), finanční a legislativní aspekty (III) telemedicíny. Všechny diskuse proběhly online formou v srpnu 2021 s organizační podporou Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP). Také tyto skupinové diskuse byly nahrány a přepsány.

Následně byly přepisy individuálních rozhovorů (včetně terénních zápisků) a řízených diskusí podrobeny tematické analýze (6).

VÝSLEDKY

Výsledky první fáze výzkumu – individuální expertní šetření

Všichni experti se na základě svých zkušeností z praxe shodli na tom, že pandemie COVID-19 v Česku uspíšila využívání telemedicíny v praxi.

„Obrovsky se zvýšil nárok na distanční medicínu v důsledku pandemie COVID-19. Pacienti preferují telefonickou a jakoukoli jinou vzdálenou komunikaci před osobní návštěvou, což pro lékaře je daleko těžší.“ (E11)

„V době covidu bylo o mnoho více telefonických rozhovorů/konzultací, případně posílání fotek.“ (E9).

Zároveň však upozorňovali na to, že se v souvislosti s telemedicínou objevuje v praxi řada rizik a bariér využívání telemedicínských služeb.

Rizika spojená s telemedicínou

Z rozhovorů s odborníky, zejména z řad lékařů, vyplynulo, že poskytování zdravotní péče distanční formou s sebou nese řadu rizik, např. nedostatek informací od pacienta, nemožnost vizuálního a pohmatového kontaktu, nedostatečná znalost pacienta.

„Pokud je to distanční formou, tak existuje riziko, že spoustu informací pacient ani nemusí sdělit a pak chce zkrátka nějakou odpověď od lékaře a ta nemusí být třeba dostatečná právě z důvodu toho, že nemá dostatek informací.“ (E12)

„Telemedicína je dost náročná. Řada věcí vám samozřejmě může ujít. Po telefonu nepoznáte, zda ten pacient je žlutý nebo má málo krvinek, což samozřejmě při osobní návštěvě vidíte ode dveří a nemusíte se ho na nic ptát.“ (E11)

Lékaři také vyjadřovali vlastní zkušenost s tím, že telemedicínu nelze aplikovat ve všech případech.

„Některá vyšetření prostě nejdou dělat prostřednictvím telefonu nebo videohovoru. Musíte pacienta fyzicky vyšetřit.“ (E14)

V rámci našeho expertního šetření v souvislosti s poskytováním telemedicínských služeb vnímali lékaři jako určité riziko i skutečnost, že nejsou stanovena jasná pravidla, kdo, komu a za jakých podmínek může telemedicínské konzultace poskytovat.

„Telemedicína je prostě pro zkušené lékaře. Dle mého by správně triáž pacientů, tedy třídění na zásadní, co patří přímo do ordinace, a co lze řešit telefonicky, měl vždycky dělat zkušený doktor. Také se velmi těžko vede konzultace s pacientem, kterému něco je a vy ho neznáte. Je důležitá znalost toho pacienta. Pokud ho znáte pět let, deset let, chodí k Vám, tak velmi často se s ním domluvíte a poznáte to i na základě té telefonické konzultace. Ale pokud ho neznáte, tak riziko chyby je samozřejmě větší.“ (E11)

Z hlediska možných rizik se rovněž ukázalo, že český zdravotnický systém není na implementaci telemedicíny dostatečně připravený. Jak lékaři, tak zástupci pacientských organizací vyjadřovali obavu z toho, že neexistují metodiky, jak má telemedicínská konzultace vypadat. Upozorňovali například na skutečnost, že v telemedicínské konzultaci může pacient bez jasné struktury dotazů a předem dané osnovy vzájemné interakce s lékařem či sestrou něco podstatného vynechat.

„Já vidím riziko v tom, že když třeba píšete e-mail, tak pacient není schopný odhadnout, v jakém stavu se nachází, nenahradí to plně ústní formu. Tady vidím úskalí v tom, že když píšete e-mail, tak si myslíte, že tohle zrovna není tak důležité, abyste to sdělil lékaři a vynecháte to. Nenavádí vás nikdo, abyste dál rozvíjel ty další pocity.“ (E6)

Kromě nejistoty ohledně průběhu a struktury telemedicínské konzultace vyjadřovali zejména pacienti a zaměstnanci zdravotních pojišťoven (E16 a E17) nejistotu, jakou podobu by měl mít výstup z telemedicínské konzultace.

„Absence pravidel, jak má kontrola u jakéhokoliv doktora vypadat a jaký by z té kontroly měl být výstup. Součástí zprávy by mělo být, na čem se pacient a lékař dohodli a co by měl pacient dělat.“ (E2)

Jako určité riziko byla všemi odborníky z praxe vnímána možnost úniku osobních dat.

„Problém je asi ochrana osobních údajů, možnost nějak to zneužít.“ (E4)

„Toky informací jsou nezabezpečené, ale není to nastaveno tak, aby to pro pacienta bylo bezpečné.“ (E1)

„Fotky posílají pacienti na mobil nebo mailem. To je samozřejmě jejich dobrovolné rozhodnutí, jestli mi to pošlou, protože to není šifrované.“ (E9)

Dle některých expertů jsou již dnes využívány zabezpečené komunikační kanály s pacientem, ale jen u některých poskytovatelů zdravotních služeb:

„Jsme schopní zasílat laboratorní výsledky pacientovi e-mailem zaheslované. Stejně tak jsme schopný posílat mu rentgenový snímek, rentgenový popis. Aby nedošlo k narušení osobních údajů toho pacienta a porušení lékařského tajemství, tak ze strany IT to máme ošetřené.“ (E11)

Bariéry zavádění a využívání telemedicíny

Všichni dotázaní experti se shodli na řadě výhod, kterou telemedicínské služby přinášejí (např. úspora času a nákladů na cestu pro pacienty, ochrana pacientů před nákazou). Zároveň však poukazovali na řadu bariér využívání telemedicíny, a to jak na straně pacientů, tak i na straně poskytovatelů zdravotních služeb. Jednalo se zejména o nedostatek informací o možnostech a způsobech využívání telemedicíny, nedostatek kompetencí v oblasti práce s technologiemi a nedostatečnou počítačovou gramotnost.

„Myslím, že informace obecně můžou být překážkou, věk a pak samozřejmě technologická nevybavenost pacienta.“ (E5)

Myslím, že také narážíme – u nás konkrétně – na problém s počítačovou gramotností. To je u té naší vyšší věkové kategorie problém.“ (E8)

„Řada lidí třeba má glykemický senzor, ale vůbec ho nepoužívají nebo z něj vyvozují špatné závěry. Prostě je to nad jejich síly.“ (E12)

„Problém třeba je, aby pacient udělat fotografie vůbec použitelné, protože někteří lidé to neumí.“ (E2)

Jako závažná bariéra byla zmíněna i nedostupnost moderních technologií a technického zázemí pro některé skupiny pacientů.

„Někteří z našich členů vůbec nemají možnost připojit se k internetu. Ani nemají mailovou adresu.“ (E8)

„Čím je technologie vyspělejší, tím pracuje jenom s moderními operačními systémy, a ne každý člověk si kupuje každé dva roky nový telefon. Pro některé lidi to motivace je, ale na druhou stranu teď je období těžké a každý zvažuje výdaje a máme tady obrovské příjmové rozdíly …. Nebo pacient nemůže stahovat data, protože nemá internet.“ (E2)

„Využíváme i videohovory u některých pacientů, ale o ty moc ze strany pacientů není zájem. Když už mají komunikovat, tak jim nevadí telefon, ale videohovory jsou minimálně.“ (E10)

Na straně lékařů se ukázala jako bariéra zavádění nových telemedicínských služeb i určitá „nechuť“ měnit zaběhnutý systém.

„Máme elektronickou dokumentaci v počítači, využívám počítač ke zpracování určitých věcí, komunikuji e-mailem s kolegy a s pacienty telefonicky. Jsem ročník trošku starší, tak se ty věci hůře učím a nejsem moc nakloněna velkým pokrokům. Jsem ráda, když mi funguje tohle.“ (E9)

„Určitě největší bariéra je kombinace toho, že pan doktor je kousek před důchodem, tak má zažité určité způsoby práce a nechce je měnit.“ (E3)

Časový prostor pro telemedicínu, změny v organizaci práce

Někteří poskytovatelé využívali jednotlivé telemedicínské služby již před pandemií COVID-19, ale v jejím důsledku řada z nich změnila organizaci práce a telemedicína se stala nedílnou součástí poskytovaných zdravotních služeb.

„My jsme začali využívat videohovor už na jaře 2020, protože jsme nemohli dělat registrační prohlídky. Pacienti, kteří se u nás chtějí registrovat, si u nás mohou založit kartu, vyplnit registrační formulář, vyplnit anamnestický dotazník a pak posíláme SMS zprávu, že proběhne první část registrační prohlídky jako videohovor třeba 5. 3. v deset hodin. Lékař vede s pacientem videohovor jako první část s tím, že rovnou objedná pacienta na druhou část, což je fyzické kompletní vyšetření, které se musí samozřejmě už udělat na místě.“ (E10)

V souvislosti se zaváděním telemedicíny řada expertů z řad lékařů, ale i pacientů upozorňovala na to, že v současném fungování zdravotnického systému velmi často nemají lékaři na telemedicínské konzultace dostatek času.

„Druhá věc je vytíženost pana doktora, kdy pro něho je práce navíc sedět po pracovní době a vyřizovat e-maily.“ (E3)

Zejména lékaři zmiňovali, že obrovský nárůst zájmu o telemedicínu ze strany pacientů zvyšuje jejich pracovní zatížení, kdy mají pacienti pocit, že lékař je dostupný kdykoliv a kdekoliv.

„Pacienti tu telefonickou konzultaci využívají, preferují. Těch telefonátů jsou někdy stovky denně, to je úplně strašné. Využíváme taky hodně e-mailovou komunikaci, protože zatím nemáme tu aplikaci, abychom používali jinou formu.“ (E10)

„Díky telemedicíně si pacienti myslí, že mohou lékaře zastihnout kdykoliv a kdekoliv. Třeba o víkendu, o dovolené nebo v deset večer mi posílají e-mailem nebo na telefon snímky svých zdravotních problémů. To také není možné.“ (E15)

„Na druhou stranu to má i svoje nevýhody. Pacienti používají tlakoměr mnohokrát za den, chtějí si stále telefonovat…“ (E13)

Nárůst zájmu o telemedicínské služby potvrdili i experti ze zdravotních pojišťoven:

„Těch telemedicínských výkonů bylo vykázáno v poslední době obrovské množství“. (E16)

Na druhé straně zástupci pacientů zmiňovali, že zejména pro telemedicínské konzultace nemají lékaři vymezený čas, což vede k tomu, že je poskytují paralelně s ošetřováním jiných pacientů prezenční formou nebo se jim pacienti nedovolají. Také v rámci e-mailové komunikace pacienti často čekají na odpověď několik dní i týden.

„Samozřejmě, že telefonní rozhovor není nikde zohledněný a klidně může trvat 10 minut, kdy sedím v ordinaci a doktor řeší telefon a na mě má míň času. (E2)

„Lepší je telefon než email, kdy dostanete péči hned. Ale doktoři na to nemají čas. Nemají vymezené konzultační hodiny, kdy se může volat.“ (E4)

Někteří lékaři uváděli, že již používají možnost on-line objednávání. Pacienti, kteří s touto službou měli zkušenost, ji velmi oceňovali a do budoucna by očekávali její plošné užívání ve všech zdravotnických zařízeních. Uváděli ale, že většina poskytovatelů zatím tuto službu neposkytuje.

„Myslím si, že určitě by bylo dobré takové to on-line přihlášení. Objednání se k doktorovi prostřednictvím internetu.“ (E3)

Zkušenosti s eReceptem

Všichni dotázaní experti, jak z řad pacientských organizací, tak z řad dotázaných lékařů, hodnotili pozitivně zavedení a používání eReceptu.

„ERecept je naprosto skvělý nástroj, protože předtím se vypisovaly papíry. Funguje to opravdu velmi dobře.“ (E11)

„Musím říct, že co se týče těch eReceptů (…), že je využívám a jsem s tím maximálně spokojený.“ (E6)

Experti se shodovali, že tento nástroj umožnil v době pandemie COVID-19 ochranu pacientů i lékařů před nákazou, ale i výrazně šetřil čas a prostředky.

„Například eRecepty po telefonu mi hodně vyhovují, protože se mi často stávalo, že mi dlouhé sezení v čekárně u lékaře, když jsem čekala na recept, vyvolalo záchvat kvůli zářivkám, horku a podobně. Díky eReceptům toto vynechám a skočím si jen do lékárny.” (E4)

(Ne)bezpečnost používaných technologií

V souvislosti s implementací a rozvojem telemedicíny experti upozorňovali na to, že jsou v praxi stále častěji využívány různé telemedicínské prostředky včetně různých aplikací, které přinášejí v léčbě řadu výhod.

„Máme aplikaci XY, kdy pacient si sám měří intenzitu onemocnění, a dostávali jsme mnoho pozitivních reakcí, že pacient už šel za lékařem připraven, že se zkrátila doba schůzky a pacient už věděl, co lékaři chce říct.“ (E5)

Pacienti si měří tlak nebo tepovou frekvenci doma nebo využívají různé aplikace na kontrolu životního stylu.“ (E13)

Zároveň s výhodami, které technologie přináší, vyjadřovali dotázaní experti i určitou nejistotu v otázkách, který z těchto prostředků je bezpečný, co a za jakých okolností je možné používat.

Není aplikace jako aplikace, musí odpovídat nějakým kritériím. Musí splňovat přísná pravidla, aby vůbec lékař věděl, že data, která dostává, jsou skutečně relevantní a že s nimi může pracovat. (E1)

„Je to poměrně nová věc a vyžaduje to samozřejmě nějaký administrativní proces a nějakou certifikaci, nějakou větší klinickou studii, která ukáže, že to ten efekt má.“ (E7)

V souvislosti se zdravotnickými prostředky byla zmíněna i náročnost schvalovacího procesu a jeho nedostatečné institucionální a legislativní ukotvení v Česku.

„My se snažíme i o to, aby aplikace byla do budoucna klasifikována jako zdravotní prostředek, ale ta cesta je náročná, vyžaduje hodně prostředků a času… Nejdál je v tom Německo, které umožňuje lékaři aplikaci předepsat jako medicínský prostředek.“ (E7)

Byly zmíněny i problémy se zaváděním umělé inteligence do zdravotnictví. Experti se zamýšleli nad možností a způsoby agregace dat z monitorovacích přístrojů, aby se lékařům a zdravotnickým pracovníkům ušetřil čas. Experti zmiňovali i otázky odpovědnosti při využívání umělé inteligence.

„I kdyby si lékař pořídil chytrý spirometr, chytrý oxymetr, tak pořád to bude mít v několika aplikacích a špatně se mu to z toho bude dostávat. A lékař s tím nebude pracovat, protože na to nebude mít kapacitu.... Co vlastně udělat pro to, aby se všechna tahle data a tyto údaje dostaly k lékaři formou, kterou by on nemusel moc řešit a zkoumat a vlastě by ten software uměl vyhodnotit vzájemné souvislosti těchto metrik a toho lékaře by to nějak elegantně informovalo. Nemělo by to navrhovat nějakou léčbu a vlastně suplovat lékaře, to by bylo samozřejmě strašně riskantní. Spíš nějaká kvalifikovanější informace, aby lékař mohl na jejím základě zvážit diagnózu, expertízu a rozhodnout, co s pacientem dál.“ (E7)

Problémy se sdílením dat

V souvislosti s rozvojem telemedicíny upozorňovali experti na to, že výrazným nedostatkem současného zdravotnického systému je absence sdílení zdravotních dat, a to nejen mezi pacientem a lékařem, ale mezi lékaři a poskytovateli zdravotních služeb.

„Určitě chybí propojení informací a digitalizace zpráv, které by si mohli předávat sami doktoři v rámci nějakého systému, aby to nebylo čistě na papírové podobě přes pacienta.“ (E3)

Také poukazovali na problém nepřístupnosti zdravotních dat i pro pacienty:

„Pacient by měl mít data dostupná z toho měření i pro konziliární vyšetření někde jinde. Ne, aby chodil někam s výpisem a zprávou. Ta doba už je dávno pryč.“ (E2)

„Kdyby existovala nějaká univerzální aplikace třeba pro lékaře, která by propojovala lékaře s pacientem…“ (E5)

Přestože v praxi již v některých segmentech sdílení dat funguje, jedná se jen o samostatné prvky elektronizace zdravotnictví, nikoliv o plošný a jednotný systém.

„Využíváme zasílání výsledků, např. magnetické rezonance, rentgenu mezi zařízeními prostřednictvím šifrované komunikace. Ale jde to jen u zařízení, která jsou na to softwarově, hardwarově vybavená, což se týká hlavně nemocnic. U malých ambulancí finanční náročnost této výbavy je nad jejich možnosti.“ (E14)

„Když si pacient dojde na CT, tak já nebudu čekat na to, až mi to někdo pošle faxem nebo mi to pošle v obálce, což se nyní děje, ale že mi popis přijde automaticky do mého medicínského informačního systému. Některé programy to už umí, ale já ho zrovna nemám. Chybí také sdílená elektronická dokumentace o pacientovi napříč celou medicínou.“ (E11)

Experti upozorňovali také na to, že bariérou sdílení dat jsou i v současnosti používané zastaralé systémy.

„A i ty informační systémy samotných nemocnic jsou hodně zastaralé. Pokud se bavíme o nějaké integraci, i kdyby ta vůle byla, tak je problém v tom, že infrastruktura a integrace datových toků je v dnešní situaci prakticky nemožná.“ (E7)

Dalším problémem, který byl zmiňován v souvislosti se sdílením dat, byla nevyjasněná otázka vlastnictví informací o pacientovi.

„Největším problémem vlastně je, jak data dostat k lékaři a čí ta data jsou.“ (E7)

Úhrady telemedicínských služeb

Jako důležitý motivační aspekt využívání telemedicíny na straně lékařů byla experty uváděna otázka úhrad telemedicínských výkonů z veřejného zdravotního pojištění.

„Pokud by telemedicína nemohla být vykazovaná jako nějaký lékařský výkon, bude motivace používat to minimální.“ (E7)

„Pandemie COVID-19 zase ukázala, jak některé diabetologické ambulance, co to dříve neřešily a data z glukometrů nestahovaly a nevedly k tomu ani pacienty, ani je pomalu nekontrolovaly, tak to začaly dělat a měly o to zájem, až když na to byl kód. Motivací pro ně bylo spíš než prospěch pacienta, že to dostanou zaplaceno.“(E2)

Úhrady telemedicínských úkonů z veřejného pojištění jsou výrazným motivátorem pro jejich využívání i na straně pacientů.

„Mladší pacienti s určitým typem cukrovky užívají monitoring glykémie, protože to hradí pojišťovna. U starších pacientů to zatím nehradí. To hraje velkou roli, protože pacienti si to nepořídí za svoje peníze.“ (E12)

„Samozřejmě všechny tyhle věci ke vzdálenému monitoringu pacientů si každý pacient může zajistit sám. Jen si to musí nakoupit ze svých vlastních peněz. A to je otázka desítek tisíc.“ (E7)

Odborníci ze zdravotních pojišťoven potvrdili kladný postoj pojišťoven k úhradám vybraných telemedicínských úkonů, ale zároveň zdůrazňovali, že rozhodujícím faktorem bude efektivita vynaložených prostředků.

„My od telemedicíny očekáváme, že se ušetří celkové náklady.“ (E17)

Nedostatečná informovanost o telemedicíně

Z rozhovorů s experty vyplynulo, že samotný pojem telemedicína je veřejností vnímán jako neznámý a nejasný. Pacienti nejsou informováni o tom, co jim telemedicína může nabídnout.

„Ale přiznám se, že jsem se ze začátku úplně nezorientoval, co to ta telemedicína je, už vůbec to slovo, ale když to řeknu někomu, kdo se tím vůbec nezabývá, tak ani neví, že existuje. Takže informovanost je stále malá.“ (E6)

„Zjevně o telemedicíně nebo o možnosti konzultovat na dálku své problémy s doktory prostě nepanuje moc velké povědomí a oni se pak obrací na pacientskou organizaci.“ (E4)

„Určitě je tady skupina pacientů, kteří by potřebovali poradit nebo pomoct s distanční formou komunikace.“ (E3)

Experti se shodovali i na tom, že nedílnou součástí osvěty by mělo být informování o rizicích souvisejících s bezpečností používání ICT.

„Primárně pacient nevnímá, jaká by mohla nastat rizika nebo zneužití. Mělo by být probírané téma rizik, jak by se pacient měl chránit.“ (E3).

Výsledky druhé fáze výzkumu – řízená diskuse s experty

Na základě výsledků individuálních expertních rozhovorů byly identifikovány základní problémy zavádění telemedicíny v Česku do srpna 2021 (kdy proběhla realizace řízených diskusí s experty).

V navazujících skupinových expertních diskusích byly tyto problémy zasazeny do širšího rámce českého zdravotnického systému, právního řádu a aktuálního stavu digitalizace v Česku. Zároveň byla zohledněna doporučení a strategické dokumenty Ministerstva zdravotnictví ČR i nadnárodních zdravotnických organizací. Na závěr byla formulována doporučení k řešení identifikovaných problémů.

Legislativní změny

Klíčovým faktorem úspěšného zavádění telemedicíny je legislativní prostředí (7). V Česku je legislativní vývoj elektronického zdravotnictví teprve na počátku (8) s výjimkou některých již fungujících prvků digitalizace (např. eReceptu). Experti poukázali na problematické vymezení distanční péče ve stávající právní úpravě, kdy současná koncepce poskytování zdravotních služeb až na výjimky (např. konzultační služba ve formě druhého názoru) předpokládá osobní (fyzickou) přítomnost pacienta ve zdravotnickém zařízení, anebo fyzickou přítomnost zdravotnického pracovníka ve vlastním sociálním prostředí pacienta. Oblast distanční péče i přes přijetí zákona o elektronizaci zůstává bez speciální úpravy a právní regulace telemedicíny tak spočívá v aplikaci obecných pravidel upravujících především oblast poskytování zdravotních služeb (9, 10) a ochranu dat (11). Experti se shodli na nutnosti vymezení základního legislativního rámce pro telemedicínu a využívání ICT s postupnou navazující právní a odbornou regulací.

Experty byly vyjádřeny obavy z robustní právní úpravy, která by mohla bránit rozvoji telemedicínských řešení. Preferovaná proto byla minimalistická právní úprava s obecně definovanými pravidly a jednoznačným vymezením odpovědnosti. Při definování pravidel telemedicíny byla zdůrazněna nutnost spolupráce Ministerstva zdravotnictví ČR s odbornými společnostmi.

Doporučené postupy

Pro poskytování telemedicínských služeb při absenci speciální právní úpravy platí stejná pravidla jako pro poskytování zdravotní péče obecně, tedy musí být poskytována na náležité odborné úrovni (tzv. de lege artis), podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti (10).

Experti se shodli, že oblasti, obory a výkony vhodné k distanční péči musí být popsány prostřednictvím klinicky doporučených postupů (odborných standardů). Tvorba klinických doporučených postupů by měla sloužit jako základ pro vývoj inovativních telemedicínských intervencí, které mohou udržet kvalitu péče i v době pandemie (případně i jiných krizových situací). Experti také poukázali, že vhodnost použití nástrojů telemedicíny musí být i při splnění podmínek předpokládaných doporučenými postupy posuzována lékařem individuálně u každého pacienta.

Technologie a aplikace

Telemedicína se neomezuje pouze na kontakty mezi lékaři (příp. dalšími zdravotnickými pracovníky) a pacienty, ale digitální technologie umožňují i dlouhodobé monitorování různých zdravotních dat využitelných k léčbě, prevenci i zlepšení kvality života (12). Experti se shodli, že podporovány by měly být systémy (technologie) jednoduché, bezpečné (důvěrné) a také finančně dostupné pro poskytovatele (i pacienty).

Experti poukázali na absenci pravidel pro technologická řešení umožňující komunikaci s pacienty vzdáleným přístupem a také na možnost legálního klinického využití dat pouze ze zařízení, která jsou schválenými zdravotnickými prostředky (13). Doporučili proto vymezit jednotně technické a bezpečnostní standardy pro používání digitálních platforem jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb, necertifikovaných zdravotnických aplikací a digitálních terapeutik, a to včetně pravidel pro sdílení dat získaných z těchto zařízení. Vytvoření jednotného a transparentního prostředí pro využívání telemedicínských služeb a nastavení systémů certifikace telemedicínských řešení je experty vnímáno jako úloha státu.

Bezpečné prostředí pro komunikaci a sdílení dat

Moderní fungující systém komplexních a vzájemně provázaných zdravotních služeb se neobejde bez integrace dat (8). Ochrana soukromí a zajištění kybernetické bezpečnosti jsou zásadní při používání a začlenění digitálních technologií do zdravotnictví (14). Proces vzájemné výměny zdravotních dat se musí odehrávat v zabezpečeném prostředí z hlediska ochrany jejich dostupnosti, integrity a důvěrnosti (11).

Experti se shodli, že vytvoření digitálně bezpečného prostředí pro komunikaci, sdílení a kompatibilitu dat i jejich kontrolu je nezbytným předpokladem širší implementace digitálních technologií do modelů zdravotní péče. Jednoznačně by měla být vymezena odpovědnost všech účastníků digitální komunikace včetně pacienta. Podporována by dle expertů měla být také digitální komunikace mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb jako významný nástroj efektivního systému kontroly.

Úhrada telemedicínských výkonů

Nástroje elektronizace zdravotnictví mohou výrazně přispět k potřebné vyšší nákladové efektivitě zdravotní péče, a tím reagovat na dlouhodobé a aktuální výzvy nejen českého zdravotnictví (12). Při zavádění technologií ve zdravotnictví by tak měl být zvažován poměr ceny a přínosů a jejich vhodné využití ve vztahu ke konkrétnímu pacientovi (15).

Experti se shodli, že telemedicínské výkony z hlediska podpory úhrady z veřejného zdravotního pojištění musí být vymezeny s ohledem na jejich efektivitu, náklady, přidanou hodnotu pro poskytovatele i pacienty. Vstup telemedicínských výkonů do systému veřejného zdravotního pojištění by měl být umožněn na základě standardní procedury a oponentury. Ve vztahu k úhradě z veřejného zdravotního pojištění či přímé platbě pacienta by mělo být rozlišováno mezi telemedicínskými postupy přinášejícími zlepšení komfortu pacienta od léčebného přínosu.

Organizace péče

Úspěšná implementace telemedicíny vyžaduje nejen změny v technologické infrastruktuře, ale i v organizaci zdravotní péče a organizaci práce zdravotnických pracovníků (16). Experti se shodli, že by měl být jednoznačně vymezen časový fond poskytovatele zdravotních služeb věnovaný distanční péči. Telemedicína by neměla vést k neomezenému čerpání zdravotní péče. Při začlenění distanční péče by měly být respektovány organizační možnosti a provozní podmínky konkrétního poskytovatele zdravotních služeb. Experti rovněž doporučili v rámci implementace telemedicíny větší zapojení nelékařských zdravotnických pracovníků a využívání rezervačních systémů pro pacienty.

Svobodná volba distanční péče a zohlednění ohrožených skupin

Nastavení telemedicínských služeb, jejich kvalita a udržitelnost musí být v souladu s cílem všeobecné dostupnosti zdravotní péče a mělo by také podporovat kontinuitu, koordinaci péče a multidisciplinární přístup (8). Nicméně ve využívání digitálního zdravotnictví mezi pacienty existují významné demografické a socioekonomické gradienty (16). Experti poukázali na to, že nové modely péče za využití ICT mohou přinést nová rizika, prohloubit stávající nerovnosti v oblasti zdraví a pro určitou část populace znamenat i omezení dostupnosti zdravotní péče. Experti se shodli, že nastavení distanční péče ze strany poskytovatelů zdravotních služeb by mělo být fakultativní možností tam, kde je to vhodné, nikoliv jako povinnost pro všechny účastníky. Zohledněna by měla být také specifika z hlediska zdravotního stavu pacienta (např. imobilita), jeho konkrétní možnosti (např. dojezdová vzdálenost), ale i jeho sociální zázemí (např. spolupráce rodinných příslušníků).

Prevence (a podpora zdraví)

Využívání digitálních technologií včetně zdravotních aplikací (mHealth) má vysoký potenciál využití i v oblasti prevence a podpory zdraví (17). Experti se shodli, že používání zdravotních aplikací může zvyšovat motivaci ke zdravějšímu životnímu stylu a sloužit i jako obecný vzdělávací nástroj ke zvyšování zdravotní gramotnosti. Vysvětlování smyslu a významu preventivních vyšetření a podpora projektů k využívání ICT v prevenci je vnímáno experty jako úloha státu. Systémové nastavení ICT do oblasti prevence by mělo být podporováno podle expertů i ze strany zdravotních pojišťoven.

Elektronické lékárenství

Elektronizace se v Česku dlouhodobě projevuje především v oblasti lékárenství a léčiv (18). Systém eReceptu jako jedna z komponent elektronického zdravotnictví se osvědčil zejména v době pandemie COVID-19. Experti podpořili rozvoj dalších nástrojů elektronického zdravotnictví v této oblasti a rovněž i větší využívání lékového záznamu. Shodli se také na nutnosti inovace vztahů mezi lékárníky, lékaři a pacienty v kontextu zavádění telemedicínských řešení.

Vzdělávání a kompetence zdravotníků, edukace pacientů, osvěta

Nové modely vzdálené zdravotní péče vyžadují, aby si zdravotníci osvojili potřebné dovednosti v oblasti ICT (12). Experti se shodli na nutnosti začlenění telemedicíny a digitálních dovedností do vzdělávacích programů zdravotnických pracovníků v pregraduálním i postgraduálním vzdělávání. Využívání ICT při poskytování zdravotní péče umožňuje aktivnější zapojení nelékařských zdravotnických pracovníků, které se ale do budoucna neobejde bez definování jejich nových kompetencí pro oblast distanční péče v návaznosti na jednotlivé obory. Bylo poukázáno také na důležitou úlohu státu v podpoře edukace pacientů a zvyšování jejich digitálních dovedností při využívání ICT.

DISKUSE

Výsledky výzkumu poukázaly na řadu problémů souvisejících se zaváděním telemedicínských služeb v rámci českého zdravotnického systému. Obdobně jsou tyto problémy identifikovány i v zahraničních studiích (19, 20).

Reálné zkušenosti s telemedicínou významně urychlily její implementaci a začlenění do zdravotnické infrastruktury v celosvětovém měřítku. Nicméně technologické, infrastrukturní, vzdělávací, ekonomické a právní problémy jsou stále velmi limitující pro dlouhodobou udržitelnost telemedicíny po pandemii COVID-19 (20).

Právní rámec bránící rozšiřování telemedicíny byl v řadě zemí již výrazně uvolněn, což umožnilo postupné přijímání řešení založených zejména na spolupráci systémového a oborového regulátora (21, 22). Zahraniční modely regulace telemedicíny tak podporují vytváření doporučených postupů pro různé obory zdravotní péče (např. péče o duševní zdraví, všeobecné lékařství, kardiologie, onkologie, endokrinologie, diabetologie, gastroenterologie, neurologie, rehabilitace) poskytované distančním způsobem (23). Zahraniční studie však zároveň ukazují, že lékaři vnímají využití telemedicínských služeb v současné době spíše jako doplňkové nástroje k tradičním zdravotnickým službám (24) a zároveň upozorňují, že některé typy návštěv, které nevyžadují fyzické vyšetření, mohou být pro využití telemedicíny vhodnější než jiné (23).

V Česku se medicínské doporučené postupy věnují telemedicíně pouze ojediněle (25). K většímu rozvoji využití telemedicíny by mělo přispět legislativní zakotvení poskytování distanční péče v zákoně o zdravotních službách (26) a také schválený klinicky doporučený postup pro distanční medicínu zahrnující přehled doporučení založených na důkazech týkajících se nejdůležitějších digitálních zdravotních intervencí (27).

Telemedicína přináší nový rozměr kvality do zdravotnictví, pokud jí vhodně podporují nové technologie (28). Její úspěšná implementace vyžaduje naplnění standardu ochrany soukromí a bezpečí digitálních technologií pro interoperabilitu dat (22). Klíčovou příležitostí pro digitální zdravotnictví se také stává využití všech dostupných dat z různých datových zdrojů (big data) (29). Důležitou roli při určování budoucího způsobu poskytování virtuální péče sehrává rovněž uživatelská přívětivost digitálních nástrojů (28). Ministerstvem zdravotnictví je podporován vznik podpůrné platformy, která by měla navrhnout jednotné a transparentní prostředí pro využívání telemedicínských služeb a uceleně řešit jejich technické a bezpečnostní parametry (30).

Úspěšná implementace telemedicíny vyžaduje nejen změny v technologické infrastruktuře, ale i v organizaci zdravotní péče (31) a organizaci práce zdravotnických pracovníků (32). Zahraniční výzkumy ukazují, že problémy s omezenými časovými zdroji jsou významnou překážkou integrace telemedicíny do lékařských praxí (24). Organizační připravenost na změnu je klíčem ke schopnosti konkrétního poskytovatele úspěšně přijímat, implementovat a udržovat inovativní technologická řešení (33).

Telemedicínské služby mohou snížit výdaje na zdravotnictví a pomoci poskytovat nákladově efektivnější zdravotní péči (34). Telemedicína může zvýšit produktivitu poskytovatelů a poskytnout nové zdroje příjmů (21). Zahraniční studie zároveň ukazují, že na straně lékařů je důležitým motivačním faktorem pro využívání telemedicíny úhrada telemedicínských výkonů z veřejného zdravotního pojištění (24). Systém úhrad telemedicínských výkonů není v Česku nastaven jednotně a míra podpory využívání telemedicínských přístupů se liší v rámci jednotlivých zdravotních pojišťoven (35).

Telemedicína otevírá nové možnosti k překonání bariér pro pacienty, kteří mají potíže s osobní návštěvou, a zajišťuje rovnost v přístupu ke zdravotní péči (3). Na druhé straně zahraniční studie uvádějí, že bariéry k využívání telemedicínských služeb mohou být zdrojem nárůstu nerovností v přístupu ke zdravotní péči mezi různými populačními skupinami (23). Proto někteří experti na veřejné zdravotnictví řadí digitální gramotnost a možnost připojení k internetu mezi sociální determinanty zdraví a úsilí o zlepšení digitálních dovedností a přístupu k digitálním technologiím jako nástroje ke snížení zdravotních nerovností (36).

Využití telemedicíny zvyšuje compliance i adherenci pacientů k léčbě (20) a posiluje jejich roli při poskytování péče (29). Používání zdravotních aplikací (mHealth) podporuje pacienty k převzetí aktivnějšího řízení vlastního zdraví a motivuje je ke zdravějšímu životnímu stylu (37). Implementace technologických zdravotních řešení může zároveň zlepšit i zdravotní gramotnost pacientů (38). V Česku jsou tyto technologie v současnosti implementovány pouze v podobě pilotních projektů bez potřebné jednotné koordinace (39).

Ke smysluplné digitalizaci zdravotní péče může vést i dobře nastavené vzdělávání zdravotnických pracovníků a efektivní kultura učení (40). Lékařské fakulty postupně za využití moderních digitálních technologií začleňují do vzdělávacích programů témata zaměřená na poskytování zdravotní péče distanční formou.

Závěry zahraničních studií ukazují, že při digitalizaci zdravotnického systému je rovněž potřeba pacienty průběžně podporovat při používání technologií na všech úrovních a poskytovat jim informační zdroje a potřebná školení ke zvýšení jejich digitálních dovedností (36). Zároveň je nutné zajistit, aby podpora byla nabízena rovnoměrně všem pacientům, nejen těm, kteří o pomoc požádají (35). Ucelený vzdělávací program zaměřený na distanční poskytování zdravotní péče prostřednictvím ICT byl pro pacienty vytvořen 1. lékařskou fakultou UK s podporou TAČR.

ZÁVĚR

Zavádění a rozšiřování telemedicíny vyžaduje změny v technologické infrastruktuře, v organizaci péče a organizaci práce, a úpravu legislativního prostředí. Je také nutné počítat s nutností překonat řadu bariér na úrovni systému zdravotní péče, poskytovatelů zdravotních služeb, zdravotníků i pacientů. Na druhé straně je podmínkou úspěšného zavedení a rozvoje telemedicíny koordinovaná spolupráce mezi různými institucemi a zdravotnickými pracovníky, zástupci poskytovatelů zdravotnických služeb, představiteli státní správy a zdravotních pojišťoven, poskytovateli technologií, pacienty. Důležité je i cílené vzdělávání zdravotnických pracovníků a podpora pacientů v rozvoji jejich digitálních kompetencí. Zavádění telemedicíny by rovněž měly předcházet studie (výzkum) a hloubkové analýzy zaměřené na podporu jejich využití v klinické praxi. Přizpůsobením těchto řešení individuálním potřebám pacienta můžeme dosáhnout toho, aby digitální zdravotní nástroje zohledňovaly preference, dovednosti a schopnosti každého pacienta a napomáhaly tak personalizovanější zdravotní péči.

Seznam použitých zkratek

AIFP   Asociace inovativního farmaceutického průmyslu

ICT     informačně komunikační technologie

TAČR Technologická agentura České republiky

WHO  Světová zdravotnická organizace

Čestné prohlášení

Autorky práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Poděkování

Článek byl vypracován s podporou Technologické agentury ČR v rámci Programu ÉTA. Projekt „Digitální gramotnost v primární zdravotní péči: COVID-19 jako výzva pro rozvoj informačně̌-komunikačních technologií“ (TL04000105).

Rádi bychom poděkovali všem zúčastněným expertům za jejich čas a ochotu sdílet své zkušenosti, zasvěcené připomínky a podnětné návrhy.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Mgr. Jolana Kopsa Těšinová, Ph.D.

Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK

Karlovo náměstí 40, 128 00  Praha 2

Tel.: 224 963 274

e-mail: jolana.tesinova@lf1.cuni.cz