Kulturně senzitivní zdravotní péče – kulturní specifika romských pacientů

Súhrn

Celosvětově narůstající etnická diverzita pacientů přináší pro lékaře nové výzvy týkající se poskytování léčebné péče pacientům s odlišným etnickým pozadím. Východiskem je postulát, že to je především určitá kultura, která utváří prostředí, v němž probíhá setkání a komunikace pacientů se zdravotníky. To se pak promítá do vztahů lékařů s pacienty a ovlivňuje jejich vzájemnou komunikaci.

Článek popisuje kulturní specifika romských pacientů a definuje nejdůležitější zásady poskytování kulturně senzitivní zdravotní péče této svébytné skupině, která se od většinové populace v mnoha ohledech liší. Popisované zásady a doporučení lze využít také v rámci zdravotní péče pro migranty a uprchlíky, jejichž zastoupení mezi našimi pacienty narůstá.

Klíčová slova:

kulturně senzitivní péče, romští pacienti, etnická specifika

ÚVOD

K teoretickým základům konceptu kulturně senzitivní péče patří pojetí kultury jako takové a pochopení jejího významu pro prožívání nemocí a pro vlastní průběh léčebné péče. Východiskem je základní postulát, že to je především určitá kultura, která utváří prostředí, v němž se odehrává setkání a komunikace pacienta s lékaři a dalšími zdravotníky (1–3). Dalším zdrojem jsou komunikační modely popisující a vysvětlující charakteristiky vztahů mezi zdravotníky a pacienty s ohledem na uplatňované komunikační vzorce a týkající se komunikace s pacienty, kteří pocházejí z odlišného etnického a kulturního prostředí (3, 4).

Jednotlivé kultury se však v mnoha ohledech mezi sebou liší. V plné míře to platí o zdraví. Každá kultura má své vlastní představy o tom, co znamená zdraví a co nemoc. Zdraví je definováno v každé kultuře svým specifickým způsobem, který vysvětluje etiologii onemocnění a stanovuje parametry, podle kterých je zdravotní problém definován a signalizován. Součástí je určení adekvátních a přijatelných prostředků k léčbě daného zdravotního problému, a to jak medicínsky, tak i společensky.

V souvislosti s globálním rozvojem turismu a narůstající dobrovolné i nedobrovolné migrace a etnické diverzity pacientů je dnes již zřejmé, že pokud chceme porozumět kulturní podmíněnosti projevů nemocí, je potřeba větší kulturní citlivosti při poskytování zdravotní péče. Přidanou hodnotou tohoto přístupu by mohlo být získání lepšího vhledu do etiopatogeneze některých nemocí u pacientů s různým kulturním pozadím a zlepšení jejich diagnostiky. V plné míře to platí o zdravotní situaci českých Romů, kteří jsou dlouhodobě nejvýznamnější svébytnou etnickou skupinou u nás. Jako celek vykazují Romové řadu kulturně zakořeněných zvyklostí, které ovlivňují jak zdravotní stav celé komunity, tak také reakce a chování Romů v případě nemoci i jejich vztah k lékařům a komunikaci s nimi.

ZÁSADY KULTURNĚ SENZITIVNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE

V duchu výše uvedených zdrojů je společným jmenovatelem kulturně senzitivní péče orientace na pacienta a jeho potřeby. To vede k vytvoření prostředí, ve kterém pacienti pociťují respekt k sobě a ke své kultuře a cítí se komfortně. Poskytování zdravotní péče je postaveno na 3 zásadách:

a)    respekt k pacientům

Kořeny tohoto přístupu lze spatřovat mimo medicínu, a to v práci psychoterapeuta Carla Rogerse, který v rámci humanistické psychoterapie již v 50. letech minulého století nastínil základní atributy „na klienta zaměřené terapie“ (5). Ta je protikladem po dlouhou dobu tradovaného paternalistického pojetí, kdy lékař v zájmu pacienta vždy a o všem rozhodoval v podstatě sám, protože měl znalosti, vědomosti a dovednosti, které pacient neměl. Pacient byl pasivním článkem, jehož zdraví měl lékař téměř „ve své moci“. Od pacienta se očekávalo, že bude bez reptání plnit pokyny lékaře. Pro kulturně senzitivní zdravotní péči je naopak charakteristické, že je postavena na kulturní odlišnosti a jedinečnosti pacientů, od nichž se odvíjejí jejich potřeby. Proto je nutné potřeby pacientů znát. V této oblasti jsou největšími „experty“ samotní pacienti, lékaři by je měli proto povzbuzovat, aby jim sdělovali své pohledy na nemoc a zdravotní péči i svá očekávání. Je to pro obě strany časově náročné, avšak užitečné.

Výzkumy potvrzují, že kulturně senzitivní péče přispívá ke zlepšení životního stylu a přináší lepší klinické výsledky jak pro příslušníky etnických menšin, tak i pro pacienty z většinové společnosti. Zvýšení citlivosti ke specifickým potřebám etnických menšin vede k větší citlivosti lékařů k pacientům vůbec, a tak přispívá k lepší kvalitě péče (6–8). Kulturně kompetentní zdravotní péče může také do určité míry omezovat zdravotní nerovnosti ve společnosti (9). Další výhodou spojenou s kulturně senzitivní zdravotní péčí je redukce stresu, který je u pacientů velmi častý a u příslušníků etnických menšin obzvlášť. U nich má stres řadu příčin, kromě obecně známého „syndromu z bílého pláště“[1], zde hraje roli především strach z potenciálního rasismu a předsudků. Tento strach má reálné kořeny, protože výzkumy u nás i v zahraničí ukazují, že u zdravotníků se předsudky vůči etnickým menšinám dlouhodobě vyskytují (10, 11). K tomu dále přistupuje stres spojený s onemocněním, případně také s jeho nepříznivým vývojem.

V praxi dochází ke kombinaci všech uvedených faktorů, což pak v konečném důsledku znamená, že pacienti s jiným etnickým pozadím ve zdravotnickém prostředí čelí větší zátěži než pacienti z majoritní populace. Jednou z možných reakcí je únik v podobě předčasného odchodu ze zdravotnického zařízení. V českém prostředí je to poměrně běžná reakce romských rodiček, které mnohdy odcházejí z porodnic předčasně. Lékař porodník z nemocnice s větším počtem romských rodiček to vyjádřil takto: „Míra rasismu a předsudků vůči Romům v této nemocnici mě překvapila. Lékaři mluví o Romech nehezky a s despektem. Ony to ty mladé Romky vědí, necítí se tady dobře, a tak utíkají...“[2] Mělo by být samozřejmou etickou zásadou, že lékaři ani ostatní zdravotníci o pacientech mezi sebou nehovoří neuctivě a s despektem. Týká se to všech pacientů. Pokud je třeba řešit konkrétní potíže, včetně problémového chování některých pacientů, je třeba k tomu přistupovat profesionálně. Potřebné je také věnovat se výcviku komunikačních dovedností a řešit tuto problematiku i edukaci v ní mimo jiné v rámci odborných seminářů. Zkušenosti z klinické praxe ukazují, že vhodné komunikaci i naslouchání pacientům se lze naučit (12, 13).

Ve zdravotnictví nemají partneři v komunikaci stejnou úroveň znalostí, což zdravotníky automaticky staví do „nadřazené“ pozice. Tato situace sama o sobě je pro mnoho pacientů stresující. Ve styku s romskými pacienty kulturní rozdíly v komunikaci ovlivňují procesy i výsledek vzájemné komunikace. Američtí autoři formulovali na základě svých praktických zkušeností s pacienty z jiného kulturního prostředí 10 zásad kulturně senzitivního přístupu ve zdravotní péči (12). Pro účely péče o romské pacienty jsme pravidla upravili pro specifika této komunity v Česku:

1. Ochota informovat pacienty: Dejte pacientovi najevo, že máte zájem sdělit mu potřebné informace a dbejte na to, aby jim porozuměl. Mějte na paměti, že ve zdravotní péči není dostačující, pokud pacient „trochu“ rozumí.
2. Komunikace: Nalezněte a použijte nejvhodnější způsob komunikace s daným pacientem. Zvažte přitom jeho aktuální psychický stav, kognitivní schopnosti a temperament. Pokud je to nutné, požádejte o pomoc prostředníka, například romského zdravotního mediátora nebo někoho z příbuzných.
3. Komunikační bariéry: Identifikujte potenciální verbální i neverbální komunikační bariéry a zvažte, jak je lze překonat. Je důležité nejenom to, co sdělujete, ale jak to sdělujete. Účinek mluveného sdělení je výrazně ovlivněn neverbální i paraverbální komunikací, při komunikaci proto využívejte verbální, neverbální i paraverbální prostředky (14, 15). Závisí na těchto základních aspektech: na obsahu sdělení, na obličejové mimice, na řeči těla, na hlase, intonaci a technice mluveného projevu. Neverbální prostředky reprezentuje gestikulace, mimika, proxemika, tj. vzdálenost mezi komunikujícími osobami, a paraverbální komunikace, která znamená sílu, intonaci a tón hlasu. V některých situacích může mít neverbální a paraverbální komunikace větší význam než mluvená řeč. Velmi důležitý je emocionální doprovod sdělovaného, tón a síla hlasu, výraz v obličeji (přívětivý vs. odměřený) a oční kontakt s pacientem. To všechno má vliv na pochopení obsahu komunikace a její dopad na psychiku i chování pacienta. Zkušenosti z psychoterapie ukazují, že často si nepamatujeme, o čem jsme s druhým člověkem hovořili, ale pamatujeme si, jak jsme se u toho cítili.
4. Zvažte, jak neverbálně podpořit srozumitelnost informací sdělovaných pacientovi. Výrazem obličeje lze ovlivnit celkovou atmosféru, ve které komunikace probíhá, a to jak v kladném slova smyslu, tak i opačně. Vstřícný výraz ve tváři by proto měl být pro zdravotnické pracovníky „profesní maskou“. Úsměv je obecně považován za přátelské gesto. Úsměvem sdělujeme mnohé, zejména pak pozitivní přijetí pacienta, úsměv je sám o sobě lékem[3]. Snažte se proto více usmívat. Kontrolujte vlastní neverbální projevy (mimiku, sílu hlasu, vzdálenost od pacienta) a dejte pozor na to, aby je pacient nevnímal jako nepřátelství, nadřazenost či nedostatek respektu.
5. Porozumění sdělovanému obsahu: Od efektivní komunikace se odvíjí efektivní péče. Ověřujete, zda pacient a/nebo jeho rodina správně rozumí situaci a sdělované informaci. Pokládejte jednoznačné otázky. Dejte pacientovi prostor, aby sdělil vše, co potřebuje a považuje za důležité. Pamatujte na to, že projevovaný souhlas pacienta nemusí znamenat, že pacient skutečně všemu rozumí, zejména v situaci, kdy je pacient ve stresu, je nutné věci opakovat. Osvědčenou technikou je zdvořile pacienta, případně člena rodiny požádat, aby zopakoval vlastními slovy, jak sdělení porozuměl. Ptejte se na to, co pacient spontánně nesdělil. Z praxe je známo, že část pacientů se domnívá, že lékař/zdravotník je schopen odhadnout stupeň jejich bolesti, a proto o ní nemluví.
6. Důvěra: Dobrá komunikace vede k vytvoření důvěry. Všímejte si, zda vám pacient a jeho rodina důvěřují. Za dobrého odborníka pacienti považují lékaře, kterému lze důvěřovat (16). Sledujte verbální i neverbální komunikaci, a pokud objevíte známky nedůvěry, snažte se ji překonat. V případě potíží se obraťte na prostředníka, tj. někoho, komu pacient důvěřuje (mediátora, romského koordinátora, člena rodiny), a požádejte o pomoc. Nedostatek důvěry může zásadně bránit dosažení dobrých výsledků. Pacient a rodina mohou například zadržovat podstatné informace související se zdravím. Pokládejte proto doplňující otázky, abyste to ověřili. Pokud pacient nedodržuje pokyny, může to být také tím, že lékaři nedůvěřuje a/nebo nevěří v možnost vyléčení.
7. Rekonvalescence: Kontrolujte, zda pacient či jeho rodina nemají zkreslené názory na zdravotníky, na léčbu a proces úzdravy. Pokud ano, korigujte je. Pacienti, a to nejen Romové, si běžně vytvářejí nerealistická očekávání. Pokud tomu tak je, snažte se je laskavým způsobem zkorigovat, avšak tak, aby pacienti neztratili naději. Je to součást profesionální etiky.
8. Strava: Zjistěte, zda pacient má zvláštní výživové zvyklosti. Pokud ano, zvažte, do jaké míry je možné je respektovat tak, aby to nebylo v rozporu s léčebným programem. Pacienta o tom informujte.
9. Předsudky: Všichni máme předsudky a používáme určité stereotypy. Prozkoumejte a uvědomte si své vlastní předsudky s ohledem na svůj přístup k romským pacientům a na kvalitu poskytované péče. Předsudky, stereotypy a zaujatost vůči některým skupinám ve společenském styku existují. Stereotypy jsou výsledkem našeho poznávání, třídění a zobecnění poznatků a informací o světě. V určité míře používáme stereotypy všichni, protože nám umožňují rychlý a jednoduchý pohled na svět a orientaci v něm (17). Je důležité, abychom uměli vlastní tendence k stereotypizaci odhalovat, protože mohou vést ke zkreslenému vnímání a nespravedlivému posuzování konkrétních jednotlivců. Pro zdravotnickou praxi je důležité uvědomit si vliv stereotypů na to, jaké chování a vlastnosti příslušníků určité etnické skupiny očekáváme. Zvýšení kulturní senzitivity v zásadě znamená, že zdravotník musí nejprve pochopit a uvědomit si své vlastní kulturní zázemí a reflektovat případnou předpojatost nebo předsudky, které s jeho kulturní identitou tak či onak souvisejí (1). Z praxe je známo, že ti, kteří popírají existenci předsudků, mohou být jimi nejvíce ovlivněni.
10. Víra: Zjistěte, zda je pacient nábožensky založený. Pokud ano, informujte jej o možnosti návštěvy kněze, případně poskytnutí jiných služeb. Náboženské cítění a víra pomáhají věřícím pacientům zejména v procesu rekonvalescence.

PŘÍKLADY DOBRÉ PRAXE V PÉČI O ROMSKÉ PACIENTY V ČESKU, PROJEKTY PODPORY ZDRAVÍ VE VYLOUČENÝCH LOKALITÁCH

Na základě aktivity Rady vlády pro záležitosti romské komunity byla již od roku 2003 v Ostravě ověřována potřebnost „romského zdravotně-sociálního pomocníka“, tj. asistenta, který by ve spolupráci s terénními sociálními pracovníky pomáhal v oblasti zdravotní péče a motivoval romské občany k primární prevenci hrazené ze zdravotního pojištění (18). Přes řadu obtíží a neúspěch ohledně systematizování této pozice v systému zdravotně-sociální péče, pozice zdravotně-sociálního pomocníka se jako taková osvědčila (19). Tam, kde zdravotní pomocníci působí, se zvýšil zájem rodičů o pravidelné preventivní prohlídky dětí. Rodiče se začali více zajímat o životosprávu svých dětí a výrazně se zlepšila jejich spolupráce s praktickými dětskými lékaři (19). Na tyto zkušenosti navázal v roce 2018 projekt Státního zdravotního ústavu Efektivní podpora zdraví osob ohrožených chudobou a sociálním vyloučením, jehož součástí bylo vyškolení sítě krajských zdravotních mediátorů, kteří v těchto oblastech působí. Mediátoři se věnují jak potřebám jednotlivců, tak skupinovým preventivním programům. Pomáhají také romským pacientům s vyhledáním lékaře, a pokud je potřeba, provázejí je systémem zdravotní péče. Vysvětlují jim práva a povinnosti pacientů, zprostředkovávají komunikaci mezi nimi a zdravotníky a převádějí odborný lékařský jazyk do pro ně srozumitelného jazyka. Pomoc mediátorů nevyužívají pouze romští pacienti, ale také další zranitelní a znevýhodnění občané (20). V souvislosti s příchodem značného počtu uprchlíků z Ukrajiny se lze domnívat, že by mediátoři mohli být nápomocní i některým nemocným z této skupiny, kteří rovněž pocházejí z jiného kulturního prostředí, a navíc čelí v našem zdravotnictví komunikační bariéře (21).

POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE ROMSKÝM PACIENTŮM A JEJÍ SPECIFIKA

Postoje ke zdravotnictví a zdravotníkům

Romové jako celek velmi respektují lékaře jako odborníky a váží si jich a v zásadě uznávají doporučení, která jim lékaři či jiní zdravotníci udělují, a věří v jejich účinnost (22). Jiná věc je, proč se chovají mnohdy jinak, než jim zdravotníci doporučují. Z vysvětlení, která se nabízejí, považujeme za kulturně podmíněné „zakotvení“ Romů v přítomnosti. Romskou přirozeností je přemýšlet a jednat v intencích „tady a teď“ (23, 24). Proto pokud odezní první příznaky nemoci, jsou mnozí Romové přesvědčení, že nemoc „odešla“ a již není potřeba chovat se jako „v nemoci“. V dnešní době si však již mnozí i méně vzdělaní romští pacienti uvědomují, že nemoci mívají dlouhodobý průběh, a lze s nimi v tomto duchu komunikovat a pokusit se usměrňovat jejich zažitý přístup. Nelze ovšem očekávat, že to bude vždy možné, respektive pokaždé úspěšné. Danou problematiku lze zúžit na 2 okruhy:

1. Kulturní specifika romských pacientů a způsoby, jak se s nimi lékaři vyrovnávají.
2. Kvalita komunikace a interpersonální stránka péče ovlivněná stereotypy, předsudky a diskriminačním chováním zdravotníků.
     

Kulturní specifika romských pacientů

Pohled pacienta na nemoc a zdraví hraje rozhodující roli v jeho zdravotním chování, ve včasném vyhledání lékařské pomoci i v dodržování léčebného režimu. Pacientovo subjektivní pojetí nemoci spolurozhoduje o tom, jak a zda vůbec bude v průběhu léčení aktivní a spolupracující, zda bude s nemocí bojovat, do jaké míry bude spoléhat na lékaře, nebo zda vývoj nemoci ponechá osudu. Lékaři i ostatní zdravotníci by se proto měli zajímat o to, jaký obraz nemoci si jejich pacienti vytvářejí a jak vše, co souvisí s nemocí a jejím léčením, vnímají a jak si to sami pro sebe vnitřně vysvětlují. Lze předpokládat, že u „standardních“ pacientů z majoritní populace se lékaři v tomto ohledu lépe orientují. Lékaři[4] a romští pacienti si mnohdy nerozumějí, protože nemoc a vše, co s ní souvisí, vnímají jinak. Pokud lékař nahlédne, jak to vidí pacient, a lépe tomu porozumí, vede to ke zlepšení kvality péče. Nosným ve vztahu k romským pacientům se pak jeví závěr, že pacientův názor na nemoc je výsledkem sociálního vyjednávání a je svého druhu kompromisem mezi tím, co si myslí samotný pacient a pro něj důležití lidé z jeho okolí a lékaři, kteří ho léčí. V případě tzv. „nespolupracujících“ romských pacientů je možné najít klíč k pochopení nedostatečné spolupráce u lidí v jeho okolí a přitáhnout do jednání s pacientem pro něj důležité osoby.

Kvalita komunikace a interpersonální stránka

Uplatňování kulturně specifického přístupu v našich podmínkách znamená:

• Projevovat přiměřený respekt a empatii k Romům jako k plnoprávným občanům a pacientům a vyvarovat se všech projevů diskriminace, a to i nepřímé.
• Zájem o romského pacienta neprojevovat zdůrazňováním jeho odlišnosti od „standardního“ pacienta. Takovýto přístup by mohl být kontraproduktivní a vést k větší propasti mezi „my (majorita)“ a „oni (Romové)“. Naopak je lepší zaměřit se na to, co většinovou společnost a Romy spojuje.
• Uvědomit si a reflektovat vlastní stereotypy a postoje, a pokud jsou zatíženy předsudky, zaměřit se na větší kontrolu vlastního chování a používaných komunikačních vzorců. Kontrolovat vlastní neverbální projevy.
• Používat srozumitelný jazyk, tj. přizpůsobit verbální projev slovní zásobě pacienta a ověřit si, zda pacient všemu rozumí. Opakovaně vysvětlovat, pokud tomu tak není.
• Ověřovat, zda pacient ví, proč má konat to či ono, nebo to či ono naopak nedělat a jakým rizikům se vystavuje, pokud léčbu nedodržuje. Uplatňovat asertivní přístup tam, kde je to nezbytné pro pochopení léčebného režimu.
• Dávat pozor na případné kolování zkreslených nebo mylných informací uvnitř pacientovy rodiny i celé komunity. Podaří-li se prosadit požadavky v případě jednoho konkrétního pacienta nebo jedné rodiny, znamená to obvykle získání respektu v celé komunitě.
• Hovořit s romskými pacienty klidně, nezvyšovat hlas, reagovat na případné silně expresivní projevy pacientů věcně, používat uklidňující formulky typu „to bude dobré paní xy“, „to zvládneme, nemějte strach“...
• Nehovořit s kolegy ani s nikým jiným na pracovišti o romských pacientech hanlivě a s despektem. Je to neetické, vytváří to nepřátelskou atmosféru a podporuje to neprofesionální chování k pacientům vůbec. Pokud je potřeba, organizovat semináře, kde se o případných potížích s romskými pacienty bude diskutovat na odborné úrovni.

Projevování respektu a důraz na získání důvěry je v péči o romské pacienty nejdůležitějším principem. Romové jako celek se cítí v naší společnosti izolovaní a někteří také ohroženi. Většina z nich, včetně „integrovaných“ Romů, se musí nějak vyrovnat s přehlížením a malou ochotou příslušníků majority navazovat s nimi běžné společenské kontakty a přátelské vztahy. Mnozí se čas od času setkávají s nepřátelským až dehonestujícím chováním ze strany některých spoluobčanů z většinové populace. Proto by měli zdravotníci chováním a celkovým přístupem přesvědčit pacienty, tedy nejenom Romy, že ve zdravotnictví vládne kultura respektování důstojnosti všech pacientů bez ohledu na jejich etnický původ.

Některé zdravotně relevantní odlišnosti Romů

1. Psychologické charakteristiky Romů: Emocionalita, impulzivnost, spontánnost, družnost, závislost na rodině, potřeba fyzické blízkosti, která jim dodává pocit jistoty a bezpečí. Negativní city prožívají Romové extrémně bouřlivě a bouřlivý projev nesouhlasu může pacient projevit náhle, jakoby znenadání, a zdravotník se musí zachovat profesionálně a reagovat klidně.
2. Romové a komunikační vzorce: Když Rom hovoří, jeho řeč je hlasitější, naléhavější a je doprovázená bohatými gesty a fyzickým přibližováním. Komunikace je méně věcná a více emocionální, mnohem více sdělují nonverbálně, svými gesty, očním kontaktem, hlasitostí atd. Komunikační problémy mnohdy souvisejí s nižší vzdělaností romských pacientů, kdy řada z nich nedokáže zcela pochopit sdělované informace.
3. Vnímání Romů zdravotníky a naopak: Oboustranná nedůvěra mezi Romy a zdravotníky je platformou pro komunikační bariéru. Zdravotníci očekávají ve styku s romskými pacienty spíše obtíže. Romové se zase v běžném životě setkávají s diskriminací a jsou na ni citliví (10) a velmi dobře vycítí potenciální nebo skrývaný rasismus u některých zdravotníků a mají tendenci očekávat málo porozumění. Důvěra mezi romskými pacienty a zdravotníky se navazuje dlouho, a ne vždy se to podaří. Zdravotníci musí být připraveni akceptovat kulturní odlišnosti.
4. Romové nejsou zvyklí zřetelně děkovat a prosit: Neprojevování vděku za poskytnutou péči způsobem, jaký je obvyklý ve většinové společnosti, je poměrně běžné. Romové jakoukoliv pomoc či poskytnutou službu považují za samozřejmost, není to „nevděk“ (24).
5. Romové, víra a náboženství: Romové u nás jsou většinou věřící katolíci. Někteří z nich se pravidelně modlí a navštěvují bohoslužby. Víru i církevní svátky si však přizpůsobili své mentalitě, protože neznali jejich křesťanský význam. Náboženství je pak jakousi symbiózou křesťanství a tradičních romských pověr. Mnozí Romové věří, že duše člověka po smrti zůstává v těle až do pohřbu. Romové se snaží být s duchy mrtvých zadobře, aby jim neškodili. Součástí je strach z návratu zemřelého. Aby tomu zabránili, u mrtvého až do pohřbu bdí a „vartují“. Strach z návratu mrtvého jim také nedovoluje darování orgánu, protože mrtvý by si pro chybějící orgán mohl přijít (25).
6. Vztah Romů ke zdraví: Romové si sice zdraví cení jako hodnoty, nicméně je pro ně charakteristické, že zdraví se stává předmětem zájmu až v době nemoci. Pokud během léčby symptomy odeznějí, všechna opatření a doporučení přestanou mnozí romští pacienti dodržovat, jelikož „choroba zmizela“.
7. Postoje k prevenci: Přístup ke zdraví u Romů je jedním z důvodů, proč zanedbávají prevenci, o které jsou navíc málo informovaní (1, 19, 23). V intencích jejich orientace na přítomnost je typické nezabývat se problémy, které zatím neexistují. Větší šanci má primární prevence u dětí, a to včetně nenarozených. Romové děti milují a jsou ochotni pro ně mnoho udělat. Proto je třeba věnovat pozornost životosprávě dětí a těhotných žen a také povinnému očkování. K tomu je ovšem potřeba přesvědčit romské matky a těhotné ženy, aby se účastnily pravidelných preventivních prohlídek, které poskytují prostor pro preventivní působení. V případě motivace Romů, aby podstoupili screeningová vyšetření, není vhodné, a už vůbec ne účinné zdůrazňovat rizika onkologické nemoci, protože Romové mají extrémní strach z onkologických nemocí. Odmítají nejenom o nich hovořit, ale i myslet na tuto možnost. Mnozí považují všechny formy nádorů za víceméně neléčitelné. Lze se domnívat, že odmítání preventivních podmínek souvisí s obavou, že závažná nemoc by mohla být odhalena a potvrzena. V tomto ohledu se sice neliší od části majoritní populace, nicméně u Romů je strach z malignit prožíván mnohem silněji. Mnozí Romové se možnosti jejího potvrzení raději vyhýbají (24).
8. Jak Romy motivovat k prevenci: Součástí interakce zdravotníků s romskými pacienty by proto měla být vždy přiměřená edukace. Je výhodné apelovat na to, co mají Romové a majorita s Romy společné. Takovým společným zájmem a sjednocující platformou je důraz na zdraví, blaho a pohodu dětí. Pokud rodiče kouří, nezdravě jedí, nechávají děti pít kofeinové a přeslazené nápoje, nechají je bez dozoru na ulici, kde jim hrozí nebezpečí, svým dětem – ať už vědomě či nevědomě – škodí a ubližují. Lze argumentovat vysokým počtem úrazů romských dětí, vysokou prevalencí infekcí horních cest dýchacích i narůstající obezitou.
9. Sexuální výchova a plánované rodičovství: Pro Romy je typická tabuizace sexuálního života. To se pravděpodobně promítá do odmítání antikoncepce, zejména u romských mužů. Romské matky obvykle nepřipravují své dcery na sexuální život a poskytují jim jenom velmi vágní rady[5], jak se bránit nechtěnému těhotenství. Není výjimkou, že pokud otěhotní mladá (nezletilá) romská dívka, dlouho o svém těhotenství ani neví.
10. Nemoc, umírání a smrt: Souvislost nemoci s bolestí a smrtí se projevuje v subjektivně vnímané potřebě okamžité pomoci a léčby, pokud se objeví jakékoliv zdravotní potíže. Zdravotničtí pracovníci mohou toto chování vnímat jako agravaci nebo simulaci, i když je to spíše výsledek kulturně podmíněné senzitivity a reakce na bolest. Smrtí pro Romy interakce se zesnulým nekončí, naopak dále pokračuje. Romové si s mrtvým povídají, o Vánocích mu připravují u společného stolu talíř a věří, že je blízký zemřelý navštěvuje v podobě dobrého ducha, který jim pomáhá a radí (25, 26).
11. Prožívání bolesti a utrpení: Romové mají nízký práh bolesti, a proto i mírnou bolest pociťují velmi intenzivně a vyvolává u nich úzkost a strach (24, 26). Na bolest pohlížejí jako na zlo, které je třeba co nejdříve odstranit. Svou bolest dávají hlasitě najevo, naříkají, vzdychají, stěžují si či pláčou a užívají výrazná gesta. Tím dávají najevo své utrpení rodině, která společně s nemocným prožívá jeho bolest. Nemoc je vnímána jako rodinná záležitost a jako problém celé rodiny. Proto je v péči o romského pacienta vždy nutno brát v úvahu důsledky jeho onemocnění pro jeho rodinu.
12. Romové a hospitalizace: Typická je nedůvěra k neznámým zdravotnickým zařízením, často odmítají chodit tam, kde to nikdo z příbuzných nezná. Hospitalizaci prožívají romští pacienti subjektivně hůře než neromští. Trpí izolací od svého prostředí a vadí jim omezení „svobody“. Odloučení od rodiny a nemocniční prostředí působí na jejich psychické prožívání. Jsou nejistí a vystrašení, mají strach z bolesti a ze smrti. Strach může být projevován negativismem i agresivitou. U žen nekomfortnost často způsobuje starost o děti a tlak partnera, aby se pacientka co nejdříve vrátila domů. Široká romská rodina projevuje sounáležitost a starost o pacienta a na návštěvu do nemocnice chodí najednou více rodinných příslušníků. Nicméně někteří romští pacienti oceňují přístup českých zdravotníků k těžce nemocným. Jedna romská pacientka to vyjádřila takto: „Na onkologii, tam se na Romy a na ‚bílé‘ nehraje, tam jsme všichni na stejné lodi a oni se snaží pomoci...“ (24).
13. Segregace Romů v nemocnicích: Přesto, že neexistuje žádná směrnice či pravidlo, které by k tomu opravňovalo, některé české nemocnice upřednostňují při hospitalizaci Romů jejich umisťování na pokojích spolu s dalšími romskými pacienty. Zdůvodňují to přáním neromských pacientů, případně i samotných Romů. Je potřeba zdůraznit, že pokud se tak děje bez předchozí individuální domluvy a souhlasu těch, kterých se to týká, lze to označit za systémovou segregaci a jednoznačně tuto praktiku odmítnout. Jak je uvedeno v Monitorovací zprávě Evropské komise o implementaci národní strategie romské integrace v Česku, tato segregační praxe existuje, ale není zatím důsledněji popsána (27).

ZÁVĚR

Kulturně senzitivní péče a její zásady i související doporučení pro lékaře a ostatní zdravotníky nabývají v současné době aktuálnosti a širšího uplatnění. Narůstající etnická a kulturní diverzita upozorňuje, že i v našich podmínkách je potřeba se tomuto tématu mnohem více věnovat. Poznatky, nabyté zkušenosti a získané kompetence při poskytování kulturně senzitivní péče romským pacientům je proto možné uplatnit také v přístupu k jiným etnikům, migrantům či uprchlíkům a v komunikaci s nimi. I v péči o tyto pacienty se na straně zdravotníků vyskytují problémy plynoucí z neporozumění a nerespektování kulturních odlišností, což má vliv na kvalitu poskytované péče.