Kvalita života žen s močovou inkontinencí

Súhrn

Úspěch léčby demonstrovaný klinickým vyšetřením může být odlišný od subjektivního vnímání samotnou pacientkou. Kvalita života je obvykle spojována s termínem zdraví podle Světové zdravotnické organizace. Článek shrnuje vliv močové inkontinence na kvalitu života postižených žen. Příkladem je konkrétní studie u žen operovaných pro stresovou inkontinenci moči. Nejvíce koreluje se zhoršenou kvalitou života urodynamická diagnóza. Ženy, u kterých byla prokázána nestabilita detrusoru, snášejí inkontinenci hůře než ženy s genuinní stresovou inkontinencí.

Klíčová slova:
kvalita života –  močová inkontinence –  hyperaktivní močový měchýř –  tahu prostá páska

Úvod

Močová inkontinence je stresující a invalidizující stav zvyšující nemocnost ve společnosti. Nezávisle na věku je 15– 30 % žen ovlivněno močovou inkontinencí ve všech životních oblastech –  osobní, pracovní, fyzické, sociální, psychické a v neposlední řadě také sexuální. Strádající ženy se vzdávají mnohého ze svého běžného životního stylu, a dochází tak ke zřejmému poškození jejich sociálních vazeb, partnerských a sexuálních vztahů, profesního zařazení a celkové spokojenosti. Také starost o domácnost, odpočinek a zájmové aktivity jsou částečně ovlivněny a nemocné ženy nově organizují svůj život podle rozmístění toalet s důsledným vyhýbáním se případným nepříjemným situacím spojeným s možným únikem moči. V praxi není překvapující, že úspěch léčby demonstrovaný klinickým vyšetřením může být odlišný od subjektivního vnímání samotnou pacientkou. Termín kvality života je v hodnocení léčby často široce používán, mnohdy bez jakéhokoliv vymezení pojmu. Kvalita života je obvykle spojována s termínem zdraví podle Světové zdravotnické organizace. Zdraví je definováno jako stav fyzické, psychické a sociální spokojenosti, kdy se nejedná jen o absenci nemoci nebo slabosti či tělesné vady. Obsah definice poukazuje na oblasti života hodnocené pacientem, které odrážejí jeho vnímání komfortu a spokojenosti ve vztahu ke zdraví a na rozsah možných fyzických, psychických i intelektuálních aktivit a schopnosti účastnit se rodinného, pracovního a společenského života. Jde o dlouhou a nepřehlednou definici, která nejen zdůrazňuje multifaktoriální hodnocení kvality života, ale také klade důraz na individuální vnímání vlastní situace ve vztahu k aspektům, které přímo se zdravím nesouvisejí (např. zaměstnání, společnost, rodina).

Více než 50 % inkontinentních žen nikdy nevyhledá pomoc anebo tak učiní až po mnoha letech strádání. Zčásti k tomuto nepříznivému faktu přispívá i skutečnost, že mnoho žen, které se odhodlají vyhledat odbornou pomoc, je odbýváno s konstatováním normálnosti stavu ve vztahu ke stáří, mnohdy dochází pouze k letmému poučení o gymnastice svalů dna pánevního, eventuálně k přechodné preskribci anticholinergik, zjevně bez bližšího vyšetření pacientky a bez následných kontrol. Dochází tak k vytvoření skupiny pacientek, které svoji nespokojenost s neúspěchem léčby přenášejí na své okolí, a vytvářejí tak negativní mínění o řešitelnosti celého problému.

Proto vzrostl zájem zdravotníků o zjišťování pacientova pohledu na vážnost nemoci a jeho následnou spokojenost se zdravotní péčí. Tento pohled vede k nacházení stále nových možností hodnocení kvality života (Quality of Life –  QoL). Bohužel, přestože zdravotníci hodnotí závěry těchto šetření jako užitečné a důležité, zkušenosti ukazují, že jen málokdy ovlivňují rozhodování v zažitých schématech. Mnozí míní, že data vyhodnocovaná samotným pacientem či jiným laikem jsou natolik subjektivní a nepřesná, že postrádají jakoukoliv klinickou vážnost. Přesto je takové hodnocení nutné. Pomáhá nám kvantifikovat míru poškození, hodnotit úspěšnost léčby a také napomáhá lepšímu porozumění změnám v životě inkontinentních pacientek.

Praktické použití měření kvality života v urogynekologii

Soubor a metodika

V dubnu a květnu roku 2008 jsme písemně oslovili 119 pacientek, které byly operovány v letech 2005– 2007 pro stresovou inkontinenci moči. Všem ženám jsme zaslali dotazník HRQoL (Health Related Quality of Life). Všechny oslovené pacientky podstoupily tzv. páskové operace (Tension‑free Vaginal Tape –  TVT, TransObturator Tape sling operation –  TOT sling operation), 15 ženám byly navíc připojeny poševní plastiky. Všechny pacientky jsme předoperačně vyšetřili pomocí anamnézy, biochemického a mikrobiologického vyšetření moči, potřebného klinického a urodynamického vyšetření (včetně ultrasonografie).

Ve studii jsme použili dotazník francouzských autorů [1] ve zkrácené formě deseti otázek. Dotazy se týkaly všech šesti základních oblastí, které mají být v dotazníku kvality života hodnoceny: fyzické funkce, psychické funkce, sociální oblast, spokojenost se životem, vnímání vlastního zdraví a bolesti. Sledování jsme provedli s odstupem 1– 2 let po antiinkontinentní operaci.

DOTAZNÍK

Aktivity:

Obtěžovaly Vás močové problémy během posledních čtyř týdnů

• když jste byla pryč z domova?
• při nakupování?
• při nošení těžkého břemene, kašli nebo smíchu?
• tak, že jste byla často nucena přerušit práci nebo jiné denní aktivity?

Osobní názor:

V posledních čtyřech týdnech jste se jako důsledek Vašich potíží s kontinencí

• styděla nebo cítila ponížená?
• měla obavu z pocitu, že „budete páchnout“?

Emocionální vliv:

Jak často jste v souvislosti se svými problémy s inkontinencí v posledních čtyřech týdnech

• byla podrážděná, depresivní, smutná?
• měla obavu jít ven?

Spánek:

Byla jste v posledních čtyřech týdnech v souvislosti s udržením moči

• nucena několikrát vstát během spánku a jít se vymočit?

Vnitřní pohoda:

Jak hodnotíte kvalitu svého života s ohledem na Vaše močové problémy?

Pacientkám byla pro každou otázku nabídnuta klasifikace v rozmezí od 0 do 100. Hodnocení 0 představovalo malou kvalitu v dané oblasti, hodnota 100 znamenala stav bez obtíží.

Tento dotazník je spolehlivý, klinicky ověřený a schopný definovat charakter kvality života u pacientek s inkontinencí moči. Jednotlivé skóre bylo vypočítáno zvlášť pro každou oblast a celková klasifikace bylo stanovena jako průměr všech jednotlivých hodnot. Během dvou měsíců se ze 119 rozeslaných dotazníků vrátilo celkem 80 (67,22 %) správně vyplněných dotazníků.

Při posuzování kvality života operovaných žen je možné, kromě celkového hodnocení, posoudit i jednotlivé oblasti dotazníku. Sloupcový graf (obr. 1) hodnocení našeho dotazníku ukazuje rozdíl v otázkách 3, 4 a 9 (75,31 %, 76,56 % a 65,63 %). Jedná se o otázky, které se týkají konkrétních životních situací inkontinentních žen. Zejména problém exi­stence nykturií dosahuje nízkého skóre 65,63 % a nabízí možnou souvislost s nově vzniklými potížemi typu nestability detrusoru, které sice nejsou klinicky diagnostikovány, ale pacientku po operaci výrazně obtěžují [2]. Zhoršení celkové kvality života je díky symptomům urgentní inkontinence pozorováno i v jiných studiích při použití rozšířených dotazníků [3]. Tím snižuje i hodnocení efektu provedené operace. Také v naší studii je procento nově vzniklé nestability detrusoru shodné se zahraničními studiemi [4]. Bylo by tedy možné přepočítat kvalitu života pouze na tyto specifické otázky s výslednou hodnotou 72,5 %. Jedná se však pouze o hodnocení symptomů a pro posouzení kvality života je tento výpočet zavádějící.

V chirurgické léčbě stresové inkontinence moči vždy zdůrazňujeme nutnost správné volby vhodné operační metody [5– 7].

Diskuze

V současnosti se nejvíce používají dotazníky kvality života ve vyhodnocení klinických studií. Pro účely těchto studií jsou stanoveny obvykle symptomy inkontinence a urodynamické parametry před léčbou a po ní, ale takové měření informuje velmi málo o vlivu inkontinence na kvalitu života postižených žen. Největší význam měření kvality života má počáteční hodnocení vlivu inkontinence a její zlepšení následující léčbou. Podobně zajímavé by mohlo být použití srovnání kvality života ve vyhodnocení léčby nestability detrusoru. Přestože klinické studie referují o signifikantním zlepšení objektivních urodynamických parametrů měřených po léčbě, je často obtížné vyhodnotit zlepšení v kvalitě života léčených žen. Standardní léčba nestability detrusoru obvykle zahrnuje preskribci anticholinergních léků a ty samy mají řadu vedlejších účinků, které mohou zhoršit kvalitu života. Zklamáním jsou referované výsledky léčby anticholinergiky v dlouhodobých follow‑up studiích a klinické studie často nalezly malý rozdíl v účinnosti aktivní léčby a léčby placebem.

Kromě klinických aplikací je měření kvality života důležitým aspektem při rozdělování finančních prostředků ve zdravotní péči. Ekonomický dopad péče o kontinenci je značný, ale jen obtížně přesně kvantifikovatelný. S výjimkou kalkulací nákladů jednotlivých zdravotních výkonů a používaných absorpčních pomůcek při různě závažné inkontinenci nebyla v ČR provedena analýza ekonomických dopadů.

Faktory zhoršující kvalitu života

Močová inkontinence zhoršuje kvalitu života postižených a je prakticky nemožné na podkladě symptomů a urodynamické diagnózy stanovit míru ovlivnění. Mnoho faktorů ovlivňuje vnímání inkontinence jako signifikantního zdravotního problému a neexistuje studie, která by použila symptomy nebo parametry urodynamického vyšetření k hodnocení vlivu inkontinence moči na kvalitu života. Je zřejmé, že jednotlivě mohou ženy situaci pomočování vnímat zcela odlišně, dokonce i jako bezproblémovou.

Známo je malé povědomí o vlivu věku na vnímání závažnosti močové inkontinence. Gjorp a spol. například zjistili, že 72 % ze vzorku 79 starých žen se symptomy inkontinence považovalo tyto problémy za normální pro staré lidi. Norton zase zjistil, že starší ženy přicházejí později k diagnostice a léčbě inkontinence, přestože není nikde řečeno, že by je symptomy inkontinence méně obtěžovaly. Zdá se, že v této studii při prezentaci stejného stupně inkontinence hraje v mladší věkové skupině větší roli právě znalost inkontinence a možnosti její léčby než vážnost symptomů a diagnózy. Je proto možné, že močová inkontinence ovlivňuje mladé ženy odlišně od starších žen. Inkontinenci jako častou příčinu sexuální dysfunkce a omezení fyzické aktivity také hůře vnímají ženy mladší. Bohužel, řada předpokladů o vlivu inkontinence na staré lidi je odvozena z nedostatečného výzkumu. Sociální tlak a kulturní předpoklady sehrávají roli při vnímání inkontinence u postižených osob. Stupeň ekonomického rozvoje země, dostupnost zdravotnických služeb a jejich úhrada jsou dalšími faktory. Rozvojové země se problematikou inkontinence téměř vůbec nezabývají, protože dostupné zdroje jsou zde vynakládány na akutní a život ohrožující onemocnění. Zcela jiný pohled na inkontinenci nacházíme ve vyspělých zemích. Zájem o inkontinenci je zde velký, přímo úměrný narůstajícímu počtu postižených pacientů, s relativním dostatkem prostředků vynakládaných na zdravotní péči a důrazem na kvalitu života. Medicína se orientuje stále více na chronická onemocnění, která sice nezkracují život, ale zhoršují jeho kvalitu. Těmito faktory mohou být poznamenány i studie o rasových rozdílech v prevalenci inkontinence moči a descensu rodidel. Rasové rozdíly v prevalenci inkontinence jsou zřejmě založeny na rozdílnosti v posuzování zhoršení kvality života. Ačkoliv bychom očekávali největší zhoršení kvality života podle závažnosti úniku moči a délce trvání symptomů inkontinence, existují studie, které tuto skutečnost nepotvrzují.

Nejvíce koreluje se zhoršenou kvalitou života urodynamická diagnóza. Ženy, u kterých byla prokázána nestabilita detrusoru, hůře snášejí inkontinenci než ženy s genuinní stresovou inkontinencí. Jsou totiž méně schopné předvídat inkontinentní příhody, moč jim uniká ve větším množství a mají nad celým problémem menší kontrolu. Mají také více partnerských a sexuálních potíží.

Ze všech závěrů pochopitelně vyplývá, že největší zlepšení v léčbě může přinést zaměření se na inkontinentní ženy se špatnou kvalitou života a izolování problematických míst v organizaci péče o kontinenci.

Závěr

Pokusil jsem se ukázat, že poměrně jednoduché a krátké dotazníky kvality života mohou být použity k měření vlivu inkontinence na život mnoha žen. Pomáhají nám zlepšit organizaci péče o inkontinentní ženy a lépe porozumět jejich problémům. Zatím se však nedaří pro heterogenitu dotazníků jejich standardizace a pokusy o ni jsou velmi zmatečné. Touto problematikou se zabývá řada dalších autorů [8– 13].

Doručeno do redakce 15. 1. 2009
Schváleno k publikování 10. 2. 2009

MUDr. Lukáš Horčička
GONA s. r. o., urogynekologická ambulance, Praha
horcic.luk@volny.cz

MUDr. Lukáš Horčička (1963)

Vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity JEP (nyní Masarykova univerzita), studia končil v roce 1987. Atestoval v oboru gynekologie a porodnictví v roce 1990 a 1993 a odbornou způsobilost v oboru urogynekologie získal v roce 2007. Od roku 1987 působil ve FN Motol na gynekologicko‑porodnickém oddělení, od roku 1995 až dosud pracuje v NZZ GONA spol. s r. o., a ve FN Motol, na gynekologicko‑porodnické klinice. Od roku 2006 je předsedou Urogynekologické společnosti a Sekce urogynekologie ČGPS.