Naše zkušenosti se subkutánní rehydratací

Súhrn

Dehydratace je u seniorů častým problémem vyžadujícím nezřídka infuzní léčbu. Alternativou k běžné intravenózní aplikaci tekutin v situaci obtížného zajištění intravenózního přístupu může být podání subkutánní. Tato zdaleka ne nová metoda umožňuje bezpečné podání až dvou litrů tekutin za pomoci běžného vybavení jinak užívaného k i.v. infuzi. Jde o metodu technicky velmi jednoduchou, spořící čas personálu i potenciální místa žilního vstupu nemocných. Po dobu šesti měsíců jsme prospektivně sledovali výskyt komplikací při podávání s.c. infuzí na našem pracovišti (Geriatrické odd. FN Plzeň). Podáno bylo celkem 425 infuzí 1 000 ml Plasmalyte s.c., komplikace jsme zaznamenali v 1,65 %. Ve všech případech šlo o lokální otok se zarudnutím, který do 24 hodin ustoupil. Metoda subkutánního podávání infuzí je při respektování limitů a kontraindikací bezpečnou alternativou klasické i.v. rehydratace.

Klíčová slova:
dehydratace – hypodermoklýza –  subkutánní infuze

Úvod

Dehydratace je u seniorů závažným problémem, který je sám o sobě nezřídka i důvodem akutní hospitalizace. Příčin najdeme mnoho a obvykle se kombinují: dehydratace může provázet interkurentní chorobu, být součástí obrazu demence, roli nezřídka hraje obava z inkontinence, často se bohužel podílí i vliv nevhodné farmakoterapie a polypragmazie apod. Samostatnou kapitolou jsou pak terminální stavy, např. generalizovaného nádorového onemocnění s váznoucím perorálním příjmem nejen potravy, ale i tekutin. V situacích, kdy není možné zajistit dostatečnou hydrataci perorální cestou, nastupuje obvykle nutnost hospitalizace a infuzní rehydratace. Ve svém příspěvku bychom chtěli upozornit na možnost použití opomíjené techniky infuzní rehydratace, a to na metodu subkutánního podání tekutin. Jde o jednoduchou metodu podání infuzního roztoku do podkoží, při níž není potřeba žádného jiného vybavení než k infuzi intravenózní.

Historie

Nejde o metodu nijak novou. První zmínky o jejím úspěšném použití se datují do konce 19. století do doby cholerové epidemie v italské Neapoli [1]. V roce 1915 pak kanadský pediatr Roy P. Smith dokumentoval bezpečnost podávání subkutánních infuzí na souboru 42 nemocných dětí [2]. V polovině minulého století se objevilo několik kazuistik rozebírajících použití subkutánní rehydratace zejména u dětských nemocných, kde byly popisovány závažné nežádoucí účinky. Šlo však o podání buďto příliš rychlé infuze nebo o nevhodný (hypertonický či výrazně hypotonický) infuzní roztok [3,4]. Metoda byla poté bohužel na dlouhou dobu opuštěna a až v posledních asi 20 letech se dočkala renezance. V roce 1991 byly publikovány výsledky studie [5] srovnávající resorpci tekutin při i.v. a s.c. podání. Použit byl fyziologický roztok značený radioizotopy tritia a technecia, jež byl v množství 500 ml aplikován podkožně do podklíčkové oblasti u zdravých dobrovolníků. Infuze trvala tři hodiny, během hodiny po jejím ukončení došlo k úplné resorpci podaného roztoku. Bezpečnost metody byla potvrzena i velkou studií Schena a Singer– Edelsteina [6], ve které při podání celkem 1 850 subkutánních infuzí 270 starším nemocným dokumentují jen lokální a nevýznamné nežádoucí účinky (ve čtyřech případech lokální otoky a v jednom u nemocného s DIC ekchymosy).

Indikace

Subkutánní infuzi lze použít v případech lehké a středně závažné dehydratace u nemocných neschopných dostatečného perorálního příjmu tekutin [7]. Otevírá se široké pole použití: pooperační stavy, poruchy polykání (např. po CMP), demence s poruchou příjmu potravy a tekutin, paliativní péče u terminálních stavů, stavy s obtížným zajištěním žilního přístupu atd. Výhodou je nepochybně především jednoduchá aplikace, která šetří čas personálu, na rozdíl od žilního přístupu odpadá riziko tromboflebitidy či zanesení infekce do cévního systému, „šetříme žíly“ na situace nezbytnosti zajištění žilního vstupu a v neposlední řadě je i podle našich zkušeností metoda spojená i s menším diskomfortem nemocného (u neklidných nemocných odpadá např. nutnost fixace paže, v níž je napíchnuta i.v. kanyla).

Kontraindikace

Subkutánní infuze nelze použít při nutnosti parenterálního podání více než 3 litrů tekutin za 24 hodin (těžké dehydratace a šokové stavy) a rovněž je nevhodná v situacích vyžadujících pečlivou titraci množství podávaných tekutin (srdeční a renální selhání apod.).

Volba roztoku

V literatuře [8] jsou obvykle doporučovány fyziologický roztok, poloviční fyziologický roztok, 5% glukoza. Je možno dle potřeby přidat kalium, ale jen do množství max. 34 mmol v litru. Větší množství hrozí vznikem kožních ulcerací. V naší klinické praxi se nám osvědčilo podávání roztoku Plasmalyte.

Způsob podání

Užíváme běžnou intravenózní kanylu, obvykle Vasocan Braunüle 22G, aplikovanou do podkoží na břiše. Je ale možná i aplikace na stehna, v oblasti axilly, lopatky či hrudní stěny subklavikulárně. Kontraindikováno je podání do lymfe­dému, při jakémkoliv exantému a do kůže po čerstvém ozáření. Kanylu je možno ponechat maximálně 72 hod., poté je nutná její výměna. Rychlost infuze by neměla přesáhnout 2 ml za minutu, tj. cca 2 litry do jednoho místa za 24 hodin.

Vlastní data

Od 1. 4. do 31. 9. tohoto roku jsme na našem pracovišti prospektivně sledovali výskyt komplikací při podání s.c. infuzí. Do souboru jsme zahrnuli všechny nemocné vyžadující infuzní rehydrataci s obtížným žilním přístupem, u nichž současně nebyla kontraindikace subkutánního podání infuze. Nejčastějšími důvody pro infuzní rehydrataci byly dekompenzace vaskulární encephalopatie s poruchou příjmu tekutin a interkurentní infekční komplikace stonání (nejčastěji uroinfekce). Celkem bylo podáno 425 subkutánních infuzí roztoku Plasmalyte 1 000 ml 61 různým pacientům. Jednalo se o nemocné ve věku 56 až 96 let (medián 83 roků), zhruba ve dvou třetinách šlo o ženy. Infuze byly ve všech případech aplikovány do podkoží na břiše. Délka infuzní terapie byla nejčastěji 4 dny (1– 39 dní), průměrné množství tekutin podaných touto cestou jednomu nemocnému bylo 7 litrů (1– 39 litrů). Komplikace jsme zaznamenali u sedmi nemocných (vztaženo na počet infuzí jde o komplikace v 1,65 %). Ve všech případech šlo o nezávažné místní reakce (obr. 1) –  zarudnutí a otok –  jež po lokální aplikaci ledu a odstranění kanyly odezněly do 24 hodin.

Závěr

Na našem oddělení využíváme možnosti subkutánního podávání infuzních roztoků při dehydrataci již přibližně 5 let. Jsme přesvědčeni, že tato technika je užitečnou a bezpečnou metodou, kterou lze efektivně využívat u nemocných s lehkou až středně těžkou dehydratací, v situacích, kdy je třeba zajistit parenterální přísun tekutin a zajištění žilního vstupu je např. vzhledem ke křehkosti žilní stěny obtížné a znamenalo by např. nutnost zavedení centrálního žilního katetru. Není dražší než v současnosti běžná intravenózní forma léčby dehydratace a jednoznačně ji převyšuje v technické nenáročnosti provedení. Při respektování jejích limitů a kontraindikací je bezpečná, i když pochopitelně nemůže zcela nahradit možnosti, které poskytuje zajištěný žilní vstup. Díky těmto parametrům si doufejme najde více prostoru nejen na lůžkových odděleních nemocnic, ale i v domácí péči o nemocné seniory [9].

Doručeno do redakce 31. 10. 2008
Schváleno k publikování 2. 3. 2009

MUDr. Vlasta Šťastná
MUDr. Kateřina Soukupová
MUDr. Hana Kučerová

Geriatrické oddělení FN Plzeň

stastna@fnplzen.cz

MUDr. Vlasta Šťastná (1973)

Promovala na LF UK v Plzni v roce 1997, v letech 1997 až 2002 pracovala jako sekundářka na II. interní klinice FN v Plzni. Po mateřské dovolené od podzimu roku 2005 pracuje na Geriatrickém oddělení FN v Plzni.