Nová klasifikace nemoci a zdraví

Súhrn

V so učasné době jso u v ČR pro potřeby zdravotnictví a sociální oblasti k dispozici dva klasifikační sy­stémy. K všeobecně známé a v praxi osvědčené Mezinárodní klasifikaci nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté decenální revize (zkráceně MKN- 10) přibyla od roku 2008 i Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (zkráceně MKF). Vzhledem k odlišnému účelu i po užití obo u klasifikací lze očekávat, že se v praxi postupně uplatní obě dvě. MKN- 10 je mezinárodní standardní diagnostická klasifikace pro účely obecně epidemiologické, pro řízení zdravotnictví i pro klinicko u praxi. Poskytuje srovnatelný základ pro mezinárodní srovnávání mortality a morbidity. MKF je naproti tomu klasifikace zdraví a se zdravím spjatých domén. Představuje rámec pro měření zdraví a disability jak na úrovni jedince, tak na úrovni celé populace. MKF chápe pojmy „zdraví“ a „disabilita“ ve zcela novém světle. Disabilita je snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká, když se občan se svým zdravotním stavem setkává s bariérami prostředí“. Každý člověk může zažít újmu na zdraví, a tak pocítit určitý stupeň disability. MKF bere v úvahu i sociální důsledky disability, a je tudíž mimořádně vhodno u klasifikací zdravotního stavu starší populace.

Klíčová slova:
Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů –  Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví –  disabilita –  aktivita –  participace –  sociální péče –  starší populace

Úvod

V so učasné době jso u v ČR pro potřeby zdravotnictví a soci ální oblasti k dispozici dva klasifikační sy­stémy. Kromě všeobecně známé a v praxi osvědčené Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté decenální revize (zkráceně MKN- 10) je to nyní i Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (zkráceně MKF). Jedná se o první české vydání překladu anglického titulu „Internati onal Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)“, vydaného Světovo u zdravotnicko u organizací (World Health Organizati on –  WHO) již v roce 2001. V České republice jako v poslední ze zemí EU vyšla MKF až v roce 2008.

V poslední době je odborná veřejnost konfrontována s pojmem MKF, avšak praktická znalost po užívání této klasifikace v praxi je až na odborníky z oblasti rehabilitačního lékařství a fyzi atri e poměrně malá. V ČR se dosud klasifikace MKF nevžila do praxe, ačkoli její aplikace může být velice užitečná v mnoha směrech. Jde zejména o hodnocení paci enta pro přiznání ně­kte­rých dávek soci álního zabezpečení, což se týká hlavně invalidních důchodů podle zákona č. 155/ 1995 Sb., a příspěvků na péči podle zákona 108/ 2006 Sb. I když výše uvedené zákony jso u dále konkretizovány prováděcími vyhláškami MPSV (č. 284/ 1995 Sb., č. 505/ 2006 Sb.), přece jen zůstává nevyužit poměrně velký prostor pro hodnocení subjektivních schopností aktivity jednotlivce a jeho participace ve společenském prostředí, což –  na rozdíl od klasifikace MKF –  dosavadní klasifikace MKN neumožňuje.

I. Obecné srovnání obo u klasifikací

MKN- 10 je výsledkem dlo uholetého úsilí lékařů, statistiků a demografů. Její vznik je datován do druhé poloviny19. století. Jednotné číselné označení di agnóz přispělo i ke sjednocení názvů nemocí. Po druhé světové válce redakce a revize MKN přešla do působnosti WHO. Zhruba posledních 15 let je v ČR užívána Mezinárodní klasifikace nemocí ve znění zatím poslední desáté revize. Ta zavedla alfanumerický kódovací sy­stém, kdy před číslo di agnózy bylo přidáno ještě velké písmeno.

Tato klasifikace je po užívána v každodenní praxi. Jednotná a pokud možno úplná klasifikace nemocí a příčin smrti podle MKN- 10 je základní podmínko u pro ucelený informační sy­stém ve zdravotnictví od stanovení příčiny pracovní neschopnosti určitého paci enta přes komunikaci se zdravotními i komerčními pojišťovnami až po celostátní přehledy i mezinárodní srovnání morbidity a mortality za celo u populaci ve struktuře podle pohlaví, věku, regi onů a dalších kritéri í.

Pro výše uvedené účely hromadného zpracování dat o jednotlivých diagnózách představuje MKN- 10 svo u jednotící klasifikací nástroj téměř dokonalý. U jedinců s chronickými zdravotními problémy však selhává při objektivním poso uzení míry jejich pracovní schopnosti [1] či soběstačnosti a při poso uzení potřebnosti, účelnosti a úspěšnosti jejich rehabilitace, což nabývá na významu zvláště u geri atrických paci entů.

Podle Kalvacha [2] u mladších lidí „převažuje monokauzální patologi e a choroby obvykle nabývají typické „ideální“ podoby“. „Pro stáří je příznačný úbytek rezerv a nárůst interindividuální vari ability. Příznačný je výskyt více chorobných změn so učasně, multimorbidita (polymorbidita) a komorbidita.“

Z tohoto hlediska není monokauzální přístup klasifikace MKN- 10 právě nejvhodnější. Mezi základní di agnózo u nemoci nebo úrazu (zachyceno u klasifikací MKN- 10) a konkrétními obtížemi, které pociťuje daný paci ent, není totiž bezprostřední kauzální vztah. Tatáž nemoc může působit u různých lidí různě závažné obtíže a omezení a na druhé straně stejné či obdobné obtíže moho u mít paci enti trpící různými onemocněními se zcela odlišno u di agnózo u. To se týká zejména starých a velmi starých pacientů, u nichž jednoznačno u příčinu obtíží –  vzhledem k časté polymorbiditě –  lze stanovit jen těžko [3].

Vzhledem k uvedeným nevýhodám klasifikace MKN, které se nedaly odstranit po uhými revizemi, vydala WHO v Ženevě v roce 1980 Mezinárodní klasifikaci poruch, disabilit a handicapů (ICIDH) se zcela novým přístupem. Tato klasifikace se během následujících let vyvíjela. V roce 2000 došlo ve Florencii k dohodě WHO s EU o jejím přijetí v rámci EU jako základu rehabilitace osob se zdravotním postižením pod názvem Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví (MKF). V současné době je v řadě evropských zemí po užívána nejen pro rehabilitaci, ale např. v Německu, Velké Británii, Holandsku či Švédsku je aplikována i v oblasti zdravotnictví, soci álního zabezpečení, zaměstnanosti, pojišťovnictví či školství. MKF a v ní definované pojmy by bylo vhodné začít obligatorně po užívat i v České republice a tím sjednotit a aplikovat základní principy EU v této oblasti.

Klíčovým pojmem v koncepci MKF je poněkud nezvyklý a u nás málo vžitý pojem disabilita. MKF definuje disabilitu takto [4]: „Disabilita je snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká, když se občan se svým zdravotním stavem (zdravotní kondicí) setkává s bari érami prostředí“. Jde tedy o jakékoliv omezení či nedostatek (vzniklý následkem poškození) schopnosti vykonávat určito u činnost způsobem nebo v rozsahu považovaném u člověka za normální. Může jít o stav přechodný i trvalý, zvratný i nezvratný, progresivní i regresivní. Funkční omezení se stává realito u denního života, je objektivní, zasahuje do tělesné i duševní činnosti. Týká se nejen jednotlivých funkcí, ale také komplikovaných činností, které očekáváme v plnění úkolů denního života (obtíže v chůzi, řeči, sluchu, čtení, psaní, v kontaktu s okolím).

Pojem „disabilita“ nahrazuje starší pojmy „invalidita“ či „handicap“, avšak zároveň proti nim znamená významný filozofický posun. Ten spočívá v tom, že zatímco ony starší pojmy označují celého člověka, jedince (může jít o „invalidu“ nebo o „handicapovaného člověka“), pojem „disabilita“ neklasifikuje osobu vcelku, ale popisuje a klasifikuje situace, s nimiž se tato osoba v důsledku svých disabilit musí vyrovnávat [5]. Tak např. neschopnost zavázat si tkaničku u boty může mít řadu příčin –  ať už postižení páteře nebo ztrátu horní končetiny – a znamená rozhodně disabilitu, přičemž týž jednotlivec může mít vyhovující či dokonce nadprůměrné funkční schopnosti v jiné oblasti – třeba jako programátor.

K funkční schopnosti, resp. k disabilitě lze přistupovat dvěma způsoby, z nichž jeden bychom mohli nazvat „lékařským“ a druhý „soci álním“. Lékařský přístup vidí příčiny problémů dané osoby v nedostatcích týkajících se tělesných funkcí a tělesných struktur, tj. v existenci chorob, traumatu nebo jiných zdravotních obtíží, které lze odstranit odborno u lékařsko u péčí, jež je v daném kontextu chápána jako hlavní východisko. Rovněž sociální přístup nechápe disabilitu jako vlastnost jedince (proto odmítá hovořit o disabilním jedinci), nýbrž spíše jako komplex sdružených podmínek, z nichž mnohé jso u vytvářeny společenským prostředím. Sociální přístup zjišťuje vliv aktivit (jedno u z aktivit je např. péče o sebe, tj. soběstačnost) a participace (sem patří např. mezilidská jednání a vztahy). Vedle toho jako spolupůsobící faktory vystupují faktory prostředí (např. bezbari érové úpravy v bytě) a faktory osobní.

„MKF je založena na propojení těchto dvo u různých modelů. Aby bylo dosaženo různých aspektů funkční schopnosti, je využíván „biopsychosociální“ přístup. MKF se poko uší dosáhno ut syntézy a po užívá k tomu propojený pohled na různé perspektivy zdraví z pohledu biologického, individuálního a z pohledu soci álních perspektiv“[4] (tab. 1, 2).

II. Základní rysy klasifikace MKF

Zásadní rozdíl proti klasifikaci MKN- 10 je v předmluvě k českému vydání MKF vyjádřen takto: „Mezinárodní klasifikace (MKF) neklasifikuje osoby, ale popisuje a klasifikuje situace každého člověka v řadě okolností, vztahujících se ke zdraví“ [4].

Z uvedené zásadní odlišnosti vyplývá též větší složitost klasifikace MKF proti klasifikaci MKN- 10. Pojem „zdraví“ je totiž daleko širší a složitější než definiční vymezení jednotlivých di agnóz. Ve své zakládací listině z roku 1948 definuje WHO zdraví jako „stav dokonalého tělesného, duševního a soci álního uspokojení a nejen nepřítomnosti nemoci nebo nějaké fyzické nebo duševní vady či poruchy“ [7].

Klasifikace MKF je uspořádána podle tří základních okruhů, které se navzájem prolínají a doplňují. Jso u to:

• A. Komponenty
• B. Domény
• C. Kvalifikátory

A. Komponenty

MKF se skládá ze dvo u částí, každá z nich obsahuje dvě komponenty (tab. 2). Malá písmena uváděná u jednotlivých komponent jso u so učástí alfanumerického kódovacího sy­stému, v němž se –  na rozdíl od klasifikace MKN- 10 –  po užívají malá písmena.

Část 1: Funkční schopnost a disability

Tělesné funkce a struktury

U tělesných funkcí se jedná o fyzi ologické funkce tělesných sy­stémů zahrnující i psychické funkce. Tělesnými strukturami se rozumí anatomické části těla –  orgány, končetiny a jejich so učásti. V případě, že u tělesné funkce nebo struktury se jeví významná odchylka či její ztráta, klasifikace v takovémto případě po užívá pojem porucha nebo porušení dané funkce nebo struktury.

Aktivity a participace

Aktivita je provádění určitého úkolu či úkonu, participace je zapojení dané aktivity do životní, resp. společenské situace. Aktivita může být limitována (člověk nemůže určitý úkon provést –  např. není schopen chůze do schodů), participace může být omezena –  restringována (člověk má překážky při zapojení do životních situací –  např. není schopen najít si práci). Termín „handicapovaný“ klasifikace MKF nepoužívá.

Část 2: Spolupůsobící faktory

Faktory prostředí

Jedná se o fyzické a soci ální faktory a o postoje lidí spjaté s prostředím, kde lidé žijí. Tyto faktory moho u být facilitující (usnadňující aktivity a participace), nebo bariérové (omezující).

Osobní faktory

Osobní faktory jso u spolupůsobící faktory, které se vztahují k jedinci, jako jso u věk, pohlaví, společenský stav, životní zkušenosti a další, které ne­jso u běžně klasifikované v MKF, ale které uživatel může do klasifikace včlenit při jejich aplikacích. K osobním faktorům můžeme přiřadit též motivaci, která má značný význam pro úspěšnost rehabilitace a pro zapojení do pracovního procesu.

B. Domény

Uvnitř jednotlivých komponent, příp. i napříč komponentami jso u vytvářeny určité celky a bloky, které se vztahují nejen k anatomickým strukturám a fyzi ologickým funkcím, ale i k nejrůznějším úkonům a činnostem konaným v každodenním životě. Klasifikace je nazývá domény. Člověk může mít různé zdravotní problémy v různých doménách, ale v jiných doménách může být jeho zdraví bezproblémové nebo nadprůměrné (např. nevidomý může být vynikajícím hudebníkem, paraplegik matematikem).

C. Kvalifikátory

Podobně jako v klasifikaci MKN- 10 jso u jednotlivé choroby označeny číselnými kódy s předcházejícím velkým písmenem, jso u v klasifikaci MKF označeny tělesné funkce, struktury, aktivity a participace číselnými kódy, kterým předchází malé písmeno. Za tímto číselným kódem se – oddělený tečkou – uvádí kvalifikátor. Nezbytným předpokladem pro smysluplnost použití jakéhokoliv kódu je použití kvalifikátoru.

Kvalifikátory určují stupeň zdraví (v negativním smyslu závažnost problému) jedince. Kvalifikátory jso u kódovány jako čísla 0 až 9 za tečko u na konci každého kódu. V reálu se jedná o hodnotící pětistupňovo u škálu, která je dále upřesněna procentuálním dělením každého stupně (tab. 3).

Kvalifikátory tělesných funkcí

Jako příklad lze uvést z funkcí kardi ovaskulárního sy­stému jednostupňový kvalifikátor s negativní škálo u pro kód b 4 100 –  srdeční frekvence (tab. 3).

Kvalifikátory tělesných struktur

Zatímco u tělesných funkcí se po užívá po uze jednostupňový kvalifikátor, u tělesných struktur, což jso u anatomické části těla jako končetiny, orgány a jejich části, se po užívají ještě dva další. První (generický) kvalifikátor s negativní škálo u je po užívaný k označení rozsahu nebo velikosti poruchy tělesné struktury (náš příklad: pro kód s 75 011 –  kolenní klo ub). Druhý kvalifikátor se po užívá k určení povahy změn vztahujících se k tělesné struktuře, třetí kvalifikátor (doporučený) je navržen k tomu, aby určoval lokalizaci poruchy (tab. 4 a 5).

Kvalifikátory pro aktivity a participace

K bližšímu určení komponent aktivit a participace slo uží dva kvalifikátory, a to kvalifikátor pro výkon (co člověk skutečně dělá) a kvalifikátor pro kapacitu (co je schopen dělat, čeho je schopen dosáhno ut). Kvalifikátor kapacity zjišťuje nejvyšší možný stupeň funkční schopnosti daného člověka, kterého může v dané doméně a v daném momentě dosáhno ut. Oba kvalifikátory, jak pro kapacitu, tak pro výkon, moho u být po užity buď s pomocnými pomůckami nebo s osobní asistencí.

Kvalifikátor pro faktory prostředí

Faktory prostředí vytvářejí fyzické, soci ální a postojové prostředí, ve kterém lidé žijí. Faktory prostředí jso u komponento u 2. části klasifikace (tab. 2). Faktory prostředí moho u být facilitující (život usnadňující) nebo bariérové (ztěžující, znemožňující). Přitom táž úprava vnějšího prostředí může mít pro někoho význam facilitující, pro jiného bari érový. Faktory prostředí je proto nutno kódovat z hlediska osoby, jejíž situace se popisuje (např. snížený obrubník chodníku na úroveň vozovky může být facilitující pro vozíčkáře při nájezdu z křižovatky, ale bari érový pro nevidomo u osobu, která tak ztrácí ori entaci) (tab. 6).

Jako příklad by mohl slo užit např. faktor e 1 500 –  Vzhled, konstrukce a stavební produkty a technologie pro vchody a východy z budov k veřejnému použití. Vchod se schody a těžkými vraty na ruční kliku bude pro vozíčkáře představovat úplno u bariéru (kód e 1 500.4), resp. žádno u facilitaci (kód e 1 500. + 0). Naopak stabilní rampa a dálkově ovládané dveře na elektrický pohon lze kódovat jako zaned­batelno u bariéru (e 1 500.0), resp. vysoko u, případně úplno u facilitaci (e 1 500. + 3 nebo e 1 500. + 4). Pro osobu s jiným typem disability (např. prakticko u nebo úplno u hluchoto u) by pak byl po užit kód e 1 500.9 –  nelze aplikovat.

III. Užití MKF v případě starších osob

Jak je patrno ze stručného nástinu struktury MKF, jde o sy­stém proti MKN- 10 značně složitější, nicméně v případě jeho po užití pro komplexní di agnózu zdravotního stavu a soci álních potřeb seni orů jeho výhody (zejména komplexnost, soci ální aspekt atd.) nesporně převažují, neboť klasifikace MKF spíše než člověka hodnotí situace, ve kterých má problémy, které nemůže optimálně zvládat [8].

I u zcela zdravých seni orů jejich funkční potenci ál ve srovnání s předchozími životními etapami klesá. Podle Šteflové [9] se dosud geriatrické publikace méně často zabývají seni ory, kteří ne­jso u paci enty –  tedy tím, co je „fyzi ologické stárnutí“. Ně­kte­ré ze změn daných „fyziologickým stárnutím“ lze kompenzovat běžnými pomůckami (např. brýlemi či sluchadly), jiné se moho u stát vážno u příčino u snížení soběstačnosti.

Rovněž podle Kalvacha [2] „pojetí zdraví a nemoci ve stáří významně komplikuje výskyt involučních změn, které ne­jso u chorobo u, ale stavem změněného zdraví s dopadem především na toleranci zátěže, snížení funkčních rezerv, zhoršení adaptability a funkční zdatnosti. Poruchy, disabilita i handicapy moho u být ve stáří projevem nejen chorob, ale také involučních změn (např. presbyakuze, presbyopi e, zmenšeného rozsahu klo ubních pohybů či snížení svalové síly), což nic nemění na jejich významu pro seni ora. I proto by jejich pečlivé a standardizované hodnocení mělo být samozřejmo u so učástí geri atrické di agnostiky.“

Uvedené skutečnosti je nutno brát v úvahu nejen při rozhodování o pracovním uplatnění starších osob, ale zejména při posuzování stupně závislosti, který je podkladem pro přiznání příspěvku na péči podle zákona č. 108/ 2006 Sb., o soci álních službách (v platném znění). O příspěvku rozhoduje obecní úřad obce s rozšířeno u působností, který pro účely rozhodování provádí soci ální šetření, při kterém se zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném soci álním prostředí z hlediska péče o vlastní osobu a soběstačnosti. Příslušný pracovník přitom vychází z přílohy 1 k vyhlášce MPSV č. 505/ 2006 Sb., ktero u se provádějí ně­kte­rá ustanovení zákona o soci álních službách (v platném znění). Stupeň závislosti osoby ze zdravotního hlediska posuzuje posudkový lékař příslušného úřadu práce na základě klasifikace MKN- 10. Ten může (ale nemusí) brát zřetel na sociální šetření, provedené předtím sociálním pracovníkem obce s rozšířenou působností.

Vzniká tak určitá dvojkolejnost, kdy se hledisko soci ální může křížit s hlediskem zdravotním. Snaha o sjednocení obo u hledisek, která je nutná pro konečné rozhodování o příspěvku, může znamenat převážení na tu nebo na onu stranu, a to v neprospěch objektivního hodnocení žadatele. Právě MKF, která ve své první části zahrnuje jak hledisko medicínské (tělesné funkce a struktury), tak hledisko výkonové a soci ální (aktivity a participace) dává komplexní pohled na posuzovano u osobu a umožňuje tak objektivní rozhodování.

Porovnáme‑li posuzování péče o vlastní osobu a soběstačnosti (§ 9 odst. 1 a odst. 2 zákona č. 108/ 2006 Sb., o soci álních službách) s kódy MKF, vidíme, že ně­kte­ré z bodů se přímo kryjí. Tak např. odst. 1 písm. a) –  příprava stravy –  najdeme v MKF jako kód d 630, nebo odst. 1 písm. d) a e) –  mytí těla, ko upání nebo sprchování –  najdeme v MKF jako kódy d 5 100 a d 5 101, případně odst. 1 písm. o) –  oblékání, svlékání, obouvání, zo uvání –  v MKF figuruje pod so uhrnným kódem d 540 atd. Pomocí kvalifikátorů (viz výše) lze v sy­stému MKF vyjádřením v procentech objektivizovat stupeň, v němž je žadatel o příspěvek na péči schopen příslušné činnosti zvládno ut.

Objektivní posouzení v sy­stému MKF předpokládá, že posuzovaný bude nejprve vybaven náležitými kompenzačními a rehabilitačními pomůckami, které je schopen náležitě používat a využívat, a teprve poté dojde k jeho posouzení.

Závěr

Klasifikace MKF představuje komplexní způsob hodnocení zdravotního stavu osob. Její využití ve zdravotně soci ální oblasti je velmi široké. Komplexní rehabilitací počínaje, posudkovo u činností pro účely soci álního zabezpečení konče. Po užití této klasifikace tím, že účinně propojuje medicínské hledisko s hledisky soci álního charakteru, patří mezi nejobjektivnější metody zhodnocení zdravotního stavu vůbec a zároveň účinně napomáhá zabraňovat soci álnímu vylo učení osob se zdravotním znevýhodněním.

Klasifikace MKF neklasifikuje osobu, ale situace, ve kterých se osoba nachází. Neoznačuje tedy osoby invalidní, postižené, handicapované, zmrzačelé, ale určuje naše zdraví, které máme každý v různých doménách různě procentní. Není nutno vždy hovořit o občanovi, který je plně nebo částečně invalidní či nesoběstačný, ale o občanovi XY, jehož aktivita je limitovaná např. v doméně senzorické funkce, ale nadprůměrná v doméně respiračního sy­stému, což je vyjádřeno v procentech. Může se to jevit jako formalita, ale jde o velký pozitivní posun v myšlení společnosti [10].

Pro příliš krátko u dobu od jejího českého vydání se klasifikace MKF dosud nedostala do povědomí odborné veřejnosti. Je třeba konstatovat, že klasifikace MKF je oproti klasifikaci MKN- 10 podstatně složitější a pracovat s ní si vyžádá proškolení jejich uživatelů. Na vině lze též spatřovat její zcela nedostatečno u propagaci ze strany rezortů zdravotnictví a práce a soci álních věcí.

Doručeno do redakce 15. 1. 2009
Schváleno k publikování 6. 4. 2009

JUDr. Dani ela Bruthansová¹
Ing. Anna Červenková¹
Ing. Věra Jeřábková¹

¹ Výzkumný ústav práce a soci álních věcí, v.v.i., Praha

daniela.bruthansova@vupsv.cz

JUDr. Daniela Bruthansová

V roce 1977 promovala na Právnické fakultě UK Praha, v roce 1980 získala akademický titul doktor práv. V letech 1977 až 1982 pracovala jako odborný referent na České správě nemocenského pojištění, od roku 1982 do roku 1992 jako výzkumný pracovník v Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví se zaměřením na medicínské právo. Od roku 1993 dosud je výzkumným pracovníkem ve Výzkumném ústavu práce a sociálních věcí v.v.i. Praha, kde se specializuje na sociálně zdravotní problematiku. Je spoluautorkou 3 vysokoškolských učebnic, autorkou a spoluautorkou řady odborných článků a podílí se na řešení řady výzkumných projektů. Rovněž je více než 15 let pedagogicky činná např. na 1. LF UK, na 2. LF UK a v současné době přednáší pracovní právo na Vysoké škole aplikovaného práva Praha.