Změny hodnot maximálního uzávěrového uretrálního tlaku a jeho pozice po provedené kolpopexi dle Burche – prediktivní hodnota MUCP a VLPP pro úspěšnost této operace

České info English info

Cíl studie:
Zjistit, jak operace kolpopexe dle Burche ovlivní hodnoty a pozici MUCP (maximum urethral closure pressure) u žen bez předchozí urogynekologické operace. Určit, jak se liší hodnoty těchto parametrů mezi skupinami žen, které jsou po operaci bez obtíží, s urgencí a ve skupině, kde přetrvává stresový typ inkontinence moči. Též stanovit, zda předoperační hodnoty MUCP a VLPP (Valsalva leak-point pressure) mají prediktivní hodnotu v určení úspěšnosti operačního postupu TVT. Dále zjistit, zda při ultrazvukovém vyšetření zaznamenáme rozdíly v pohyblivosti uretry v jednotlivých podskupinách žen s různým výsledkem operace.

Typ studie:
Průřezová klinická studie.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha.

Materiál a metodika:
Do vyšetřovaného souboru bylo zařazeno 69 žen s průměrným věkem 51,9 (SD=7,8), BMI 26,9 (SD=3,9) a paritou 2,1 (SD=0,6) po provedené kolpopexi sec Burch. Urodynamické vyšetření bylo provedeno před operací i po operaci v supinní poloze pacientky při náplni močového měchýře 300 a 500 ml fyziologického roztoku. Tlakový profil byl vyšetřován v klidu, při maximálním Valsalvově manévru a při kašli. Součástí vyšetření uretrálního tlakového profilu bylo určení MUCP, funkční délky uretry (FUL) a relativní vzdálenosti místa MUCP od vnitřního ústí uretry, které bylo vypočítáno jako procentuální poměr vzdálenosti MUCP od vnitřního ústí uretry vzhledem k FUL. Perineální ultrazvukové vyšetření k určení pozice a mobility uretry bylo provedno u pacientek v supinní poloze přístrojem Acuson 128 XP 10 při užití konvexní abdominální sondy 5 MHz. Močový měchýř byl plněn 300 ml fyziologického roztoku. Pozice UVJ a středu uretry, který byl definován ve vzdálenosti 17 mm od vnitřního ústí uretry, byla určena pomocí polárních souřadnic (úhlu gama a vzdálenosti p). Celkem operaci podstoupilo 69 pacientek, přičemž po operaci jich bylo vyšetřeno 62, z nichž 48 bylo po operaci bez problémů (skupina A), 5 trpělo příznaky de novo urgence či se příznaky urgence zhoršily (skupina B) a u 9 (skupina C) přetrvával mírný stupeň stresové inkontinence moči. Měřené údaje byly shrnuty pomocí mediánu a průměru se SD (směrodatnou odchylkou). Hodnoty měření před operací a po ní byly porovnány párovým t-testem a párovým Wilcoxonovým testem. Pro porovnání skupin A, B, C byl zvolen Kruskalův-Wallisův test nebo Pearsonův χ²-test. Za statisticky významný výsledek byla brána p-hodnota menší nebo rovna 0,05. Všechny analýzy byly provedeny ve statistickém software R, verze 2.1.1.

Výsledky:
Nebyly zaznamenány statisticky významné změny v hodnotách MUCP před operací a po operaci v klidu, Valsalvově manévru a při kašli nebo při náplních močového měchýře 300 a 500 ml fyziologického roztoku před operací. Pozorovali jsme však statisticky významné rozdíly v hodnotách MUCP po operaci při různé náplni močového měchýře 300 či 500 ml, přičemž hodnoty MUCP jsou při náplni 500 ml vyšší v klidu a při kašli. Zaznamenali jsme též mírné zkrácení FUL po operaci při náplni 500 ml v klidu. Vzdálenost místa MUCP od vnitřního ústí uretry se operací zkrátila v klidu pouze pro objem močového měchýře 300 ml v průběhu Valsalvova manévru. Mezi jednotlivými podskupinami A, B, C jsme nezaznamenali statisticky významné rozdíly v těchto parametrech. Mezi 10 pacientkami z 61 s MUCP ≤30 cm H₂O před operací (náplň 500 ml) bylo 70 % žen po operaci bez problémů, ve skupině 51 žen s předoperačním MUCP >30 cm H₂O bylo 80 % žen po operaci bez potíží; tento rozdíl však nebyl statisticky významný. Totéž platí i pro 14 z 25 pacientek s VLPP ≤60 cm H₂O (71 % bez obtíží) a s VLPP >60 cm H₂O (91 % bez obtíží), kde mezi těmito skupinami žen nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v úspěšnosti operace. Při hodnocení ultrazvukových nálezů jsme zjistili, že operace posouvá pozici UVJ a střed uretry v klidu dopředu a omezuje mobilitu uretry v průběhu Valsalvova manévru.

Závěr:
Z výsledků naší studie vyplývá, že pokud je kolpopexe dle Burche dobře provedena a stehy jsou správně umístěny a nedotaženy, nemění tato operace hodnoty MUCP v klidu ani při Valsalvově manévru. Operace mírně zkracuje vzdálenost místa MUCP směrem k vnitřnímu ústí uretry jen pro náplň močového měchýře 300 ml v průběhu Valsalvova manévru. Po operaci jsme nezaznamenali statisticky významné rozdíly v těchto parametrech mezi skupinami A, B, C. Z vyšetření ultrazvukem můžeme uzavřít, že operace mění pozici UVJ a středu uretry jak v klidu směrem ventrálním, tak i omezuje pohyblivost uretry při Valsalvově manévru. U podskupiny pacientek, které po operaci trpí de novo urgencí či se urgence zhoršila, jsme při ultrazvukovém vyšetření zaznamenali změnu v průběhu Valsalvova manévru oproti ženám bez obtíží – UVJ se posouvá dopředu místo dozadu. Předoperační hodnoty MUCP a VLPP nemohou být podle našeho zjištění použity k předpovědi úspěšnosti operace, ačkoli jsme si vědomi faktu, že tyto závěry byly získány z malého počtu pacientek s komplikacemi po operaci.

Klíčová slova:
inkontinence moči u žen, maximální uzávěrový tlak uretry, Valsalva leak-point pressure

Changes in Values of Urethral Closure Pressure and its Position after Burch Colposuspension – Predictive Value of MUCP and VLPP for Successful Rate of this Operation

Objective:
To ascertain how the Burch colposuspension affects the value and position of MUCP in women without any previous uro-gynaecological operation. If possible, also to determine how the values of these parameters differ between groups of women who are free from problems after the operation, women who suffer urgency, and women who continue to suffer from stress incontinence. Furthermore, to ascertain whether the pre-operation values of MUCP and VLPP have any predictive value in determining the success rate of the Burch colposuspension. In addition, to ascertain whether in ultrasound examination we can observe any differences in urethra mobility between subgroups of women with various operation results.

Design:
Cross-sectional clinical study.

Settings:
Gynecological and Obstetric Clinic, First School of Medicine of Charles University and General Faculty Hospital, Prague.

Materials and Methods:
69 women after Burch colposuspension were included in the study. The average age was 51.9 (SD=7.8), BMI 26.9 (SD=3.9) and parity 2.1 (SD=0.6). A urodynamic examination was performed on the patient in the supine position, the urinary bladder was filled with 300 and 500 ml of normal saline solution. The pressure profile was examined at rest, at maximal Valsalva manoeuvre and while coughing. During examination of the urethral pressure profile we ascertained MUCP, the functional length of the urethra (FUL) and the relative distance of the MUCP point from the inner urethral orifice, which was calculated as the ratio of the MUCP position with respect to FUL. To determine position and mobility of urethra, perineal ultrasound examination was performed on patients in supine position, using Acuson 128 XP 10 equipment, 5 MHz convex abdominal probe. The bladder was filled with 300 ml of saline. Polar coordinates (distance p, angle gamma) were employed when determining the position of UVJ and of the centre of urethra, defined at 17 mm distance from inner urethral orifice. Of the 69 patients who underwent the operation 62 were examined after the operation, 48 subsequently had no problems (A), 5 suffered with de novo urgency or the urgency symptoms were worse (B), and in 9 (C) mild stress incontinence still persisted. The data were summarised as means with SD and as medians. Measurements before and after the operation were compared using the paired t-test and paired Wilcoxon test where appropriate. Subgroups A, B, C were compared using Kruskal-Wallis test or Pearson χ²-test where appropriate. The level of significance was set to 0.05. Statistical software R version 2.1.1 was used throughout the analysis.

Results:
No statistically significant changes were observed in values of MUCP before and after surgery, at rest, at Valsalva or while coughing, or with varying volumes of the urinary bladder of 300 and 500 ml before operation. Nor did we observe any difference in values of MUCP between the individual subgroups (A, B, C) of patients after surgery. We noted statistically significant differences in values of MUCP with varying volumes of the bladder of 300 and 500 ml after operation, the value of MUCP being higher with larger volume of the bladder at rest and while coughing. We observed statistically significant shortening of FUL after operation for bladder volume of 500 ml at rest only. The distance of the point of MUCP from the inner urethral orifice was significantly shorter only for bladder volume of 300 ml during Valsalva. No statistically significant differences in these parameters were observed between subgroups A, B, C.

In the group of patients with MUCP before surgery ≤ 30 cm H₂O (10 out of 61 bladder volume 500 ml), 70% women were without problems after the operation. Among women with MUCP >30 cm H₂O, 80% were without problems. This difference, however, was not statistically significant. The same is valid for women with VLPP ≤ 60 cm H₂O, 71% women were without problems after the operation and women with VLPP > 60 cm H₂O where 91% were without problems; there was no statistically significant difference in success rate of this operation between these groups. The results of ultrasound examination imply that the operation change the position of UVJ or the middle of urethra at rest and during Valsalva manoeuvre. From the ultrasound parameters we can conclude that the operation changed the position of UVJ and the middle of the urethra forward at rest and restricted the mobility of the urethra during Valsalva manoeuvre.

Conclusions:
The results of our study imply that Burch colposuspension, if properly placed and not tight, does not change MUCP either at rest or at Valsalva. The distance of the point of MUCP from the inner urethral orifice was significantly shorter only for bladder volume of 300 ml during Valsalva. No statistically significant differences in these parameters were observed between subgroups A, B, C. From the ultrasound parameters we can conclude that the operation changed the position of UVJ and the middle of the urethra forward at rest and restricted the mobility of the urethra during Valsalva maneuver. There is a slight paradoxical diminishing of the gamma angle during the Valsalva maneuver in the subgroups of patients with de novo urgency or where the urgency symptoms were worse (B), implying different movement of the urethra.

Pre-operation values of MUCP and VLPP cannot be used to predict the effect of the operation, though we are aware of the fact that our results were ascertained on a rather small number of patients in the groups of patients with complications.

Key words:
female urinary incontinence, urethral hypermobility, maximum urethral closure pressure, Valsalva leak-point pressure

Autoři: A. Martan ¹ ; J. Mašata ¹; K. Švabík ¹; P. Drahorádová ¹; M. Pavlikova ²
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. ¹; EuroMISE centrum UK a AVČR, Praha, ředitelka prof. RNDr. J. Zvárová, DrSc. ²
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2006; 71(3): 209-219
Kategorie: Původní práce