Přežívání dětí narozených s vrozenou vadou v průběhu 1. roku života

Souhrn

Cíl a typ studie:
Retrospektivní studie dat s analýzou prenatálního a postnatálního výskytu vybraných typů vrozených vad v České republice za období 1994 až 2006. Cílem byla dále analýza úmrtnosti dětí narozených s vybranými typy vrozených vad v průběhu jejich prvního roku života.

Materiál a metodika:
Data o prenatální diagnostice byla získána z jednotlivých pracovišť lékařské genetiky v ČR. Údaje o incidencích vrozených vad u narozených byly získány z dat Národních zdravotních registrů, jejichž vedením je pověřen Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) - Národní registr vrozených vad a Národní registr novorozenců. Byla provedena analýza četností prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případů čtrnácti vybraných typů vrozených vad v období 1994 až 2006 v České republice. U případů postnatálně diagnostikovaných byla pro vybrané typy vrozených vad provedena analýza přežívání a vymírání postižených jedinců v průběhu 1. roku života.

V naší analýze jsme sledovali incidence prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případů těchto vybraných typů vrozených vad – anencefalie, spina bifida, encefalokéla, defekty neurální trubice, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, defekty břišní stěny, vrozené vady jícnu, anorektální malformace, brániční kýla, ageneze/hypoplazie ledvin, cystické ledviny, Downův syndrom.

Výsledky:
V období 1994 – 2006 bylo v naší retrospektivní analýze zachyceno celkem 1 132 567 narozených dětí, z toho bylo více než 42 tisíc dětí narozených s vrozenou vadou. Průměrná incidence byla 339 na 10 000 živě narozených (s maximem 414,58 v roce 2003). V období 1994 – 2006 bylo 6113 případů pozitivní prenatální diagnostiky a ukončených těhotenství, v relativních počtech to bylo v průměru 49,3 na 10 000 živě narozených (rok 2006 63,3 na 10 000 živě narozených). V případě jednotlivých diagnóz jsme analyzovali tyto počty případů: anencefalie 345, spina bifida 515, encefalokéla 107, defekty neurální trubice 967, vrozený hydrocefalus 538, omfalokéla 314, gastroschíza 361, rozštěpy břišní stěny 669, brániční kýla 294, ageneze/hypoplazie ledvin 606, cystické ledviny 627 a Downův syndrom 1974.

Závěr:
Vrozené vady stále tvoří významný podíl morbidity a mortality v průběhu prvního roku života. Ve srovnání období 1980 – 1993 a 1994 – 2006 došlo k významnému zlepšení prenatální diagnostiky v případech prenatálně diagnostikovatelných vrozených vad v České republice. Výsledný počet vrozených vad u narozených je dán nejen celkovou incidencí konkrétní vrozené vady, ale i úspěšností prenatální diagnostiky. Bohužel ne všechny případy závažných typů vrozených vad se podaří diagnostikovat prenatálně. Případy, které uniknou prenatální diagnostice a jsou diagnostikovány až po narození, významně zhoršují morbiditu a mortalitu takto postižených dětí. Nedonošenost a současný výskyt dalších vrozených vad prodlužují u postižených novorozenců délku hospitalizace, UPV a totální parenterální výživy. Tím zhoršují prognózu dětí narozených s vrozenými vadami. Možné snížení incidencí těchto případů by mohlo přinést zlepšení prenatální diagnostiky ve smyslu včasnějšího odhalení především závažných typů s přítomností přidružených vrozených vad. Možností ke zlepšení přežívání dětí je rozvoj chirurgických postupů a specializované neonatální a kojenecké intenzivní péče.

Klíčová slova:
vrozená vada, perinatální úmrtnost, neonatální úmrtnost, anencefalie, spina bifida, encefalokéla, defekty neurální trubice, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, defekty břišní stěny, vrozené vady jícnu, anorektální malformace, brániční kýla, ageneze/hypoplazie ledvin, cystické ledviny, Downův syndrom, Česká republika.

ÚVOD

Perinatální morbidita a mortalita jsou jedním ze základních měřítek kvality zdravotní péče, kterou monitoruje každý stát a v mezinárodním měřítku Světová zdravotnická organizace (WHO). Epidemiologie vrozených vad představuje multidisciplinární obor, jehož hlavním cílem je svými výsledky dávat podklady k hodnocení kvality péče v souvisejících oborech, jakož i podklady k hodnocení zdravotní péče o mladou generaci. V rámci programu Zdraví pro všechny do 21. století (HFA) jsou v kapitole 3 uvedeny konkrétní cíle a jedním z nich je Cíl 3 – Zdravý start do života. Konkrétně to znamená, že by měla být zajištěna lepší dostupnost péče týkající se reprodukčního zdraví, prenatálního a perinatálního období života. Současně by mělo dojít k přesunu zájmu o zkvalitnění prenatální péče tak, aby se snížil počet těhotenských ztrát.

Mezi genetikou a prenatálním vývojem lidského jedince existuje velmi složitý vztah, který má zásadní a praktické důsledky pro lidské zdraví a lidské nemoci. Pochopení normálních vývojových mechanismů a jejich genetické kontroly je nezbytné pro porozumění vzniku vrozených vývojových vad a geneticky podmíněných onemocnění. Pro úspěšné zavedení preventivních a terapeutických postupů je potom nezbytné co nejlepší porozumění patogenezi onemocnění na molekulárně-genetické úrovni.

Registrace vrozených vad má v České republice mnohaletou tradici a v současné době představuje více než čtyřicetipětiletou konsekutivní řadu z celého území ČR. Podíl vrozených vad (VV) na časné novorozenecké úmrtnosti (ČNÚ) v ČR představuje v posledních letech významný podíl, stejně tak i na perinatální úmrtnosti (PÚ). K dalším úmrtím z důvodů VV však dochází v pozdním novorozeneckém a ponovorozeneckém období. V současné době není průběžně monitorován tento podíl u jednotlivých vrozených vad.

Kongenitální anomálie či vrozené vady jsou termíny, kterých se užívá k označení vývojových poruch, které jsou přítomny při narození. Populační teratologie je interdisciplinární obor, který zkoumá příčiny, mechanismy a vzorce abnormálního vývoje. Disrupce je morfologický defekt orgánu nebo určité části těla, jehož příčinou je přerušení nebo zásah do průběhu původně normálního vývojového procesu. Podle této definice jsou morfologické změny následující po expozici teratogenům (faktory zevního prostředí zvyšující hladinu teratogeneze) považovány za disrupce. Disrupce nemůže být dědičná, avšak dědičné faktory mohou ovlivňovat její vznik a vývoj. Základní koncepce teratologie je postavena na skutečnosti, že určitá vývojová stadia jsou k disrupci cilivější než ostatní. Příčiny vrozených vad lze rozdělit na: 1. genetické faktory, jako jsou chromozomální aberace; 2. faktory zevního prostředí. Mnoho běžných vrozených vad vzniká společným působením genetických a zevních faktorů - na podkladě multifaktoriální dědičnosti. Odhaduje se, že až 10 % vrozených vad u člověka je způsobeno disruptivním působením faktorů zevního prostředí (Persaud 1985, 1990; Thomson 1991). U 50-60 % vrozených vad zůstávají příčiny nepoznány.

V současné době je populace vystavena různým ohrožením a z těchto ohrožení plynou i různá rizika. Jedním z takovýchto rizik je i riziko vzniku vrozené vývojové vady. Ohrožení a rizika lze v zásadě rozdělit do dvou skupin: na neovlivnitelné, resp. nevyhnutelné a na ovlivnitelné. Ovlivnitelná rizika vyplývají především z negativního chování a osobních návyků jedince (alkohol, kouření, kofein aj.), nevyhnutelná rizika bere na sebe člověk okamžikem narození. Z hlediska studia zdravotního stavu populace je důležitá znalost nejen průměrných incidencí vrozených vad, ale i analýza dalšího přežívání dětí narozených s vrozenou vadou. Intenzita výskytu vrozených vad bývá považována za jeden ze základních kvalitativních ukazatelů populačních i medicínských.

Úspěšnost prenatální diagnostiky a výsledné četnosti vrozených vad v populaci jsou však i významným ukazatelem péče prenatální a perinatální, přežívání dětí narozených s VV pak péče pediatrické.

SOUBOR DIAGNOSTIKOVANÝCH PŘÍPADŮ A METODIKA

Studie je založena na zpracování dat o prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případech vybraných typů vrozených vad a následně i dětí zemřelých s těmito vrozenými vadami do jednoho roku života. Data o prenatální diagnostice byla získána z jednotlivých pracovišť lékařské genetiky v ČR. Údaje o incidencích vrozených vad u narozených byly získány z dat registrovaných ve statistických hlášeních – Vrozená vada plodu nebo dítěte, které jsou evidovány v Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR). Byla provedena analýza četností prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případů 14 vybraných typů vrozených vad v období 1994 až 2004 v České republice. U případů postnatálně diagnostikovaných byla pro vybrané typy vrozených vad provedena analýza přežívání a vymírání postižených jedinců v průběhu 1. roku života. Pro skupiny těchto vad byly analyzovány počty zemřelých s těmito vadami v průběhu prvního roku života a následně jsme analyzovali úroveň úmrtnosti dětí narozených s vybranými vrozenými vadami. V naší analýze jsme sledovali incidence prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případů těchto vybraných typů vrozených vad – anencefalie, spina bifida, encefalokéla, defekty neurální trubice, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, defekty břišní stěny, vrozené vady jícnu, anorektální malformace, brániční kýla, ageneze/hypoplazie ledvin, cystické ledviny, Downův syndrom.

VÝSLEDKY

V období let 1994 – 2006 bylo v naší retrospektivní analýze zachyceno celkem 1 132 567 narozených dětí, z toho bylo více než 42 tisíc dětí narozených s vrozenou vadou. Průměrná incidence byla 339 na 10 000 živě narozených (s maximem 414,58 v roce 2003). V období let 1994 – 2006 bylo 6113 případů pozitivní prenatální diagnostiky a ukončených těhotenství, v relativních počtech to bylo v průměru 49,3 na 10 000 živě narozených (rok 2006 63,3 na 10 000 živě narozených). V případě jednotlivých diagnóz jsme analyzovali tyto počty případů: anencefalie 345, spina bifida 515, encefalokéla 107, defekty neurální trubice 967, vrozený hydrocefalus 538, omfalokéla 314, gastroschíza 361, rozštěpy břišní stěny 669, brániční kýla 294, ageneze/hypoplazie ledvin 606, cystické ledviny 627, vrozené vady jícnu 212, anorektální malformace 329 a Downův syndrom 1974.

Grafy jsou věnovány přežívání dětí narozených s konkrétní vrozenou vadou. Na grafu 1 je ukázáno přežívání dětí narozených s letální vrozenou vadou – anencefalií. Z grafu je patrné, že většina postižených jedinců (86,67 %) umírá v průběhu prvního týdne, další přežívaní (maximálně do 8 dne) je minimální. Na grafu 2 je ukázáno přežívání postižených jedinců se spina bifida. Zhruba 15 % postižených jedinců umírá v průběhu prvního roku života (přičemž většina v průběhu prvního týdne života – 6,47 %). Dále přežívá přes 84 % postižených. Nejméně četná z defektů neurální trubice – encefalokéla - je uvedena na grafu 3. Na rozdíl od spina bifida přežívá jen asi 74 %, nejvíce postižených umírá v časném neonatálním období – 11,83 %. U defektů neurální trubice (graf 4) je přežívání 1. roku života v 79,39 %, v průběhu 1. roku života umírá zhruba 31 % postižených. V případě vrozeného hydrocefalu (graf 5) umírá v průběhu prvního roku života 22,03 % narozených, opět nejvíce v časném neonatálním období (6,77 %) a dále přežívá 72,93 % postižených.

Další grafy jsou věnovány rozštěpovým vadám stěny břišní. Graf 6 ukazuje zemřelé v průběhu prvního roku života v případě omfalokély. Tato vada je operabilní a v případě, že není komplikována současným výskytem dalších přidružených vrozených vad či chromozomálních aberací, má dobrou prognózu k dalšímu přežití bez významných následků. V našem případě takto přežívá téměř 88 % postižených jedinců. U gastroschízy (graf 7) je přežití ve srovnání s omfalokélou zhruba stejné – 84,29 %. Z postižených 25,71 % umírá v průběhu prvního roku života, opět s převahou úmrtí v časném neonatálním úmrtí. Rozštěpové vady břišní stěny jsou prezentovány na grafu 8. Celkově přežívá více než 85 % postižených, v průběhu 1. roku života umírá téměř 15 % dětí narozených s touto vrozenou vadou.

Vrozené vady gastrointestinálního traktu jsou ukázány na následujících dvou grafech. Vrozené vady jícnu – atrézie, stenóza a tracheoezofageální píštěl – jsou prezentovány na grafu 9. Celkem 12,4 % postižených umírá v průběhu prvního roku života, zhruba rovnoměrně rozděleno na jednotlivá období, celkem přežívá necelých 88 % jedinců. Ještě vyšší přežití je u narozených s anorektálními malformacemi. V tomto případě (graf 10) přežívá více než 91 % postižených jedinců, 8,36 % narozených dětí umírá v prvním roce života. Přežívání jedinců s diagnostikovanou brániční kýlou je ukázáno na grafu 11. Oproti předchozím typů vrozených vad je přežití jedinců zhruba na 61 %, více než 39 % postižených umírá ve svém prvním roce života s maximem (33,80 %) v prvním týdnu života.

Další dva grafy jsou věnovány vrozeným vadám ledvin. Graf 12 ukazuje sledované parametry u ageneze / hypoplazie ledvin. Zhruba 25 % postižených jedinců, především v případě oboustranného postižení umírá v průběhu prvního roku života – v časném neonatálním období. Oboustranné postižení je vrozená vada neslučitelná se životem. Přežívají jedinci s méně významným jednostranným postižením. Graf 13 pak prezentuje analyzované výsledky v případě diagnostikovaných cystických ledvin. Přežívá přes 89 %, v prvním roce života umírá 10,85 % dětí narozených s touto vrozenou vadou, opět s výraznou převahou zemřelých v časném neonatálním období – 7,85 %.

Poslední z grafů je věnován nejčastější z chromozomálních aberací – Downovu syndromu. V případě, že není doprovázen závažnou strukturální vrozenou vadou – přežívá 93 % postižených, zbývajících 7 % umírá v průběhu prvního roku života.

DISKUSE

Vrozené vady stále tvoří významný podíl morbidity a mortality v průběhu prvního roku života [1, 2, 8, 17, 18]. Kromě cílené prenatální diagnostiky je v mnoha zemích samozřejmostí i podpora primární prevence vrozených vad [3]. Maximální úspěšnost sekundární prevence za celé období byla v ČR v případě anencefalie 95 %, u spina bifida 59 %, u encefalokély 76 %, 47 % u kongenitálního hydrocefalu, u omfalokély 54 %, u gastroschízy 77 %, u cystických ledvin 24 %, u ageneze ledvin 25 %, u diafragmatické hernie 21 % a 63 % v případě Downova syndromu. Bohužel ne všechny případy závažných typů vrozených vad se podaří diagnostikovat prenatálně [4, 5, 6, 7, 9, 10]. Případy které uniknou prenatální diagnostice a jsou diagnostikovány po narození, významně zhoršují morbiditu a mortalitu takto postižených dětí. Počet zemřelých v průběhu 1. roku se liší jednak podle typu vrozené vady, jednak podle možnosti/nemožnosti operačního řešení této konkrétní vrozené vady. V případě defektů neurální trubice je (s výjimkou letální anencefalie) úmrtí v průběhu 1. roku života mezi 16 – 18 %, v případě kongenitálního hydrocefalu pak 27 %. V případě defektů břišní stěny je procento zemřelých v prvním roce života v rozmezí zhruba 12 – 16 %. Vrozené vady jícnu a anorektální malformace mají relativně vysoké procento přežívajících, zemřelí tvoří u těchto vad 9 – 13 %. Vysoké procento zemřelých je u brániční kýly, nízké procento pak u vrozených vad ledvin (kde většinu tvoří úmrtí u dětí s oboustranným postižením ledvin). Tyto hodnoty se v posledních letech významně nemění [11, 12, 13, 14, 15, 16].

Úmrtí v průběhu prvního roku života a přežívání postižených jedinců nám dává informaci o mortalitě. Údaje o morbiditě a dalším osudu postižených jedinců nejsou jednoznačně patrné z této studie a z těchto zdrojů se nelze k této problematice vyjádřit. Zrovna tak se bohužel nemůžeme vyjádřit k tomu, zda k úmrtí došlo v souvislosti s diagnostikovanou základní vrozenou vadou, nebo v důsledku předčasného narození, výskytu přidružených vrozených vad či dalších handicapů – infekce, umělá plicní ventilace aj.

Podíl vrozených vad jako celku na mortalitě a morbiditě představuje v České republice stále velmi významný faktor. Dochází sice ke snižování celkových hodnot perinatální úmrtnosti, ale podíl letálních a zásadních vrozených vad zůstává zhruba na úrovni 20 %.

Výskyt těchto vrozených vad má souvislost s celkovou incidencí těchto vrozených vad v populaci, jakož i s úrovní prenatální diagnostiky. Přežívání postižených jedinců souvisí nejen s hlavní diagnózou, ale i s dalšími faktory – jako současný výskyt dalších vrozených vad či chromozomálních aberací, termín porodu a případná nezralost, možnost zajištění adekvátní postnatální péče – neonatologické a chirurgické.

ZÁVĚR

Podíl vrozených vad jako celku na mortalitě a morbiditě představuje v České republice stále velmi významný faktor. U zásadních a letálních vrozených vad, které jsou prezentovány v této studii, je v současné době v ČR relativně vysoké procento případů prenatálně diagnostikováno. Případy, které prenatální diagnostice uniknou nebo je nelze prenatálně diagnostikovat, představují však následně velmi významnou složku dětské mortality, ale i morbidity.

Přežívající děti jsou ve velké míře zatíženy operacemi, rehabilitacemi a dalšími zásadními léčebnými postupy a představují vysoké procento dětské morbidity. Je zapotřebí si také uvědomit, že mnoho takto postižených dětí se rodí předčasně a s nízkou porodní hmotností. Jejich primární diagnóza je tak komplikována dalšími problémy vyplývajícími z neonatální intenzivní péče a mnoho takto postižených jedinců umírá v průběhu prvního roku života na komplikace léčebných postupů nutných k řešení primárního postižení vrozenou vadou. Z výsledků našich analýz vyplývá, že v průběhu posledních let se analyzované výsledky významně nemění a přežívání dětí s těmito vrozenými vadami zůstává zhruba na stejné úrovni.

Aktuálně dosahované výsledky prenatální diagnostiky těchto vrozených vad nás v posledních letech řadí mezi vyspělé státy světa, ve kterých je úroveň a úspěšnost sekundární prevence VV na velmi vysoké úrovni. U výsledků prenatální diagnostiky v České republice je nutné při mezinárodním srovnání zdůraznit fakt, že námi prezentované výsledky představují výsledky v průměru za celou Českou republiku, některé publikované zahraniční výsledky však představují jen aktuální výsledky menších oblastí (registrů) a výsledky celostátní buď nejsou k dispozici, nebo je úspěšnost záchytu nižší. Prenatální diagnostika operabilních vrozených vad má však i další nezastupitelnou významnou roli v perinatální péči – po vyloučení přidružených strukturálních vrozených vad a chromozomálních aberací – a to centralizaci takovýchto případů v perinatologických centrech schopných zajistit adekvátní péči o takto postižené děti.

Souhrnně lze říci, že děti narozené s vrozenými vadami prezentovanými v této studii představují významnou položku v dětské mortalitě a morbiditě, a to nejen v průběhu prvního roku života. Často jsou tyto děti poznamenány i jinými handicapy nebo omezeními v dalším průběhu života, především u případů s defekty neurální trubice, vrozeným hydrocefalem, Downovým syndromem aj.

Na závěr by autoři rádi poděkovali všem lékařům a spolupracovníkům, kteří se účastní sběru dat nezbytných pro celorepublikovou evidenci údajů o vrozených vadách a jejich prenatální diagnostice, bez jejichž trpělivé a spolehlivé práce by nemohlo vzniknout toto zpracování.

Práce je podporována grantem IGA MZ ČR – NR/9005 – 3.

MUDr. Vladimír Gregor

OLG

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: vladimir.gregor@ftn.cz