Novinky a perspektivy v radiologické léčbě děložních myomů

Súhrn

Cíl studie:
Podat přehled nových, radiologických metod léčby děložních myomů se zaměřením na popis jejich principu, dosavadních výsledků a perspektivy.

Typ studie:
Souhrnný článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha.

Metodika:
Analýza dostupných literárních zdrojů a klinických zkušeností našeho pracoviště.

Závěry:
K radiologickým metodám léčby myomů řadíme především embolizaci děložních tepen (UAE). Jde o léčbu vysoce efektivní a bezpečnou u symptomatických děložních myomů pacientek v premenopauzálním období. V této skupině představuje alternativu k hysterektomii, zejména u žen rizikových k miniinvazivní léčbě chirurgické (LAVH) a přejících si zachování dělohy. Budoucností UAE je lepší selekce pacientek na základě predikce objemové redukce myomu a vlivu na fertilitu. Druhou skupinu tvoří metody zaměřené na přímou destrukci myomu vybraným typem energie pod kontrolou některé ze zobrazovacích metod. Cílem je, podobně jako u UAE, zmenšení objemu myomů a přidružených obtíží. Patří sem léčba myomu radiofrekvenční ablací, fokusovaným ultrazvukem, intersticiální termoablací laserem nebo kryomyolýzou. Vzhledem k jejich nechirurgickému, perkutánnímu charakteru je řadíme k postupům miniinvazivním. Pro chybění dat o jejich dlouhodobém účinku jsou tyto metody doporučovány pouze u pacientek s naplněnými plány na reprodukci.

Klíčová slova:
děložní myom, embolizace děložních tepen, radiofrekvenční ablace myomu, fokusovaný ultrazvuk, intersticiální termoablace myomu, kryomyolýza.

ÚVOD

Děložní myomy jsou častým onemocněním premenopauzálních žen a v posledních letech také stále častějším nálezem u žen plánujících graviditu. S tím souvisí zvýšený zájem o jejich konzervativní, dělohu zachovávající léčbu. Navíc jsou tyto postupy stále více vyhledávány i pacientkami, které již těhotenství neplánují, ale hledají alternativu k hysterektomii [17]. Od poloviny 90. let minulého století dochází, díky zavedení embolizace myomů do klinické praxe a zvýšenému zájmu intervenčních radiologů o gynekologické pacientky, k prudkému rozvoji a zdokonalování nových terapeutických metod [33].

Radiologickou léčbu myomů můžeme rozdělit na léčbu katetrizační, tj. embolizaci děložních tepen (UAE) a na léčbu destrukční či ablační. UAE, přes svou více než desetiletou historii, stále patří mezi metody dynamicky se rozvíjející a vysoce perspektivní. Do druhé skupiny řadíme radiofrekvenční termoablaci myomu (RFA), destrukci myomu fokusovaným ultrazvukem (MRgFUS), intersticiální termoablaci myomu laserem, kryomyolýzu a potenciálně i léčbu fotodynamickou. Společným principem těchto postupů je destrukce nádorové tkáně myomu/ů vybraným typem energie pod kontrolou některé ze zobrazovacích metod (MRI, CT, event. ultrazvuk). V našem textu jsem se více zaměřili na metody ablační, protože jsou zatím gynekologické veřejnosti méně známé. V kapitole o embolizaci myomů, jíž byly v nedávné minulosti věnovány četné práce, včetně publikací v tomto časopise [9, 21, 24], jsme se pouze dotkli některých novinek a její možné budoucnosti.

NOVINKY A PERSPEKTIVY UAE

V nedávné době byly po delším očekávání konečně publikovány výsledky dvou velkých randomizovaných studií porovnávajících UAE s abdominální hysterektomií. Holandská „EMMY trial“ udává u pacientek léčených embolizací srovnatelnou symptomatickou účinnost a stejnou frekvenci komplikací, významně kratší délku hospitalizace a vyšší počet rehospitalizací než po hysterektomii [15]. Četnost chirurgických reintervencí po UAE (hysterektomie), byla při dvouletém follow-up poměrně vysoká (24%) přitom průměrná objemová redukce myomu byla 60 % a náklady na UAE nižší [40, 41]. Skotská studie HOPEFUL hovoří v souvislosti s UAE o nižších nákladech (i při započítání nákladů na častější rehospitalizace a reintervence než po hysterektomii) a lepší kvalitě života v krátkém odstupu. Při delším follow-up se rozdíly v kvalitě života po UAE a hysterektomii vyrovnaly vlivem přibývajících reintervencí po embolizaci [44].

Stále však chybí dostatek dat z oblasti reprodukčních výsledků UAE, resp. závěry z dostatečně velkých srovnávacích studií. A tak odpověď na palčivou otázku (z hlediska gynekologa jistě naléhavější než využití UAE u žen v perimenopauze), zda je indikace UAE bezpečná i u žen usilujících o graviditu, zůstává bez jednoznačné odpovědi. V literatuře dnes již sice najdeme odkazy na soubory těhotných po embolizaci s většinou povzbudivými výsledky [5, 26, 32, 34]; prospektivní práce porovnávající UAE s myomektomií však existuje jediná (UAE versus Myomectomy Study Group) [11] a jen jedna (retrospektivní) studie byla zaměřena na porodnické výsledky [10]. Jediná randomizovaná práce o UAE a myomektomii, navíc cílená na graviditu plánující ženy, byla nedávno publikována naší skupinou a informuje o lepších reprodukčních výsledcích pacientek po léčbě chirurgické, tzn. vyšším pregnancy rate a výrazně nižším abortion rate po myomektomii [25].

Každoročně jsou o embolizaci myomů publikována další nová data, zejména z per radiologů. K perspektivám UAE bezpochyby patří možnosti predikce volumového efektu léčby (shrinkage) pomocí MRI, zlepšení profylaxe zánětlivých a ovariálních komplikací nebo zastupitelnost MRI kvalitní dopplerovskou ultrasonografií [13, 19, 35]. Aktuální je jistě i otázka porovnání UAE s chirurgickou okluzí děložních tepen [12, 18] či vývoj nových embolizačních částic, např. medikovaných nesteroidními antirevmatiky [29].

RADIOFREKVENČNÍ ABLACE MYOMU (RFA)

Principem této metody je zavedení střídavého proudu o frekvenci 460 Hz pomocí jehlové elektrody do cílové tkáně. Převodem radiofrekvenční energie dojde k rozkmitání elektronů v tkáni, a tím k jejímu zahřátí a destrukci. Využívají se generátory produkující energii 50 W a teplota v ložisku dosahuje hodnot 90-120 C. Přítomnost cév v oblasti ložiska prodlužuje dobu aplikace, protože proudící krev odvádí teplo z tkání. Drobné cévy do průměru 3 mm jsou však během procesu koagulovány, a tak se snižuje riziko krvácivých komplikací. Tato metoda je běžně prováděna pod USG, CT nebo MRI kontrolou [28].

Možnost zavedení jehlových elektrod je perkutánní (nejméně invazivní), laparoskopická nebo z otevřeného přístupu. Laparoskopická a otevřená metoda umožňuje přesnější inzerci jehel a je preferována v případě obtížné dostupnosti ložiska. Doba hospitalizace se pohybuje okolo 2 dnů. Perkutánní RFA se provádí v jen lehké analgosedaci a místním znecitlivění kůže v místě vpichu jehly [1, 36]. RFA lze také využít v kombinaci s předchozí UAE, především v léčbě objemných myomů [20].

RFA myomu na malém souboru pacientek popisuje Recaldini et al. [36]. Po 9 měsících došlo k redukci myomu v průměru o 48 %. Výsledky laparoskopické RFA u 18 symptomatických pacientek popisují italští autoři. V 1-, 3-, resp. 6měsíčním odstupu od RFA zaznamenána redukce objemu v průměru o 41,5 %, 59 %, resp. 77 %. V dalším sledování již nedošlo k signifikantnímu zmenšení myomů. Zároveň byl popisován významný ústup subjektivních obtíží pacientek [1].

Radiofrekvenční ablace myomů patří k poměrně bezpečným metodám. Incidence komplikací se uvádí méně než 5 %. Mezi možné komplikace patří postablační syndrom (horečka, bolest, letargie) odeznívající většinou do 5 dní bez nutnosti speciální léčby, tepelné poškození kůže a okolních orgánů, krvácení v místě inzerce jehly nebo infekce.

LÉČBA MYOMŮ FOKUSOVANÝM ULTRAZVUKEM (MRGFUS)

Léčba myomů fokusovaným ultrazvukem spočívá v průchodu ultrazvukových vln stěnou břišní za kontroly magnetické rezonance. Mechanická energie koncentrovaná do zaměřeného ohniska je přeměněna na energii tepelnou, která působí vznik koagulační nekrózy. Magnetická rezonance neslouží pouze k určení charakteru a lokalizace myomů. Pomocí MRI termometrie jsme schopni určit, zda dosažená teplota je dostatečná k destrukci tumoru. Terapeutické teploty se pohybují v rozmezí 65-85 C v místě působení. Ultrazvukové paprsky působí na přesně určené místo myomu. Aplikují se mnohočetné pulzy ultrazvukové energie k pokrytí určeného objemu. Frekvence jednotlivých pulzů podléhá přesným schématům zabezpečujícím vytvoření MRI obrazu v reálném čase [2, 39].

Steward a Rabinovici [39] referují o 109 symptomatických pacientkách, které podstoupily léčbu myomu fokusovaným ultrazvukem. Průměrný objem myomu dosahoval 284,7 cm³. V průměru bylo ošetřeno pouze méně než 10 % objemu myomu, tj. 25,6 cm³. Tato limitace je dána striktním protokolem o maximálně možném ošetřeném objemu ložiska. Cílem studie bylo snížit subjektivní obtíže pacientek a redukovat objem myomu. S odstupem 6 měsíců došlo k zmenšení objemu myomu v průměru o 13,5 %. Došlo k výraznému ústupu obtíží sledovaných pacientek. V této práci nebyly během léčby zaznamenány závažnější komplikace.

INTERSTICIÁLNÍ TERMOABLACE MYOMU LASEREM

Intersticiální termoablace myomu laserem patří do skupiny metod s minimální invazivitou. Za kontroly magnetické rezonance jsou v místním znecitlivění do tkáně myomu perkutánně zavedeny MRI kontrastní jehly, jimiž jsou vedena laserová vlákna. K výkonu se používá infračervený laser. Pomocí MRI termometrie je v reálném čase zobrazen průběh a rozsah termoablace [23]. Při použití této metody popisuje Hindley u 66 pacientek průměrnou redukci objemu myomu o 41 % za 1rok po zákroku. Zároveň došlo k výraznému ústupu obtíží u všech sledovaných pacientek [16]. Další možností je zavedení laserových vláken pod laparoskopickou kontrolou (laparoskopická laserová myolýza). Výhodou je, že tuto metodu může provádět zkušený endoskopista a nevyžaduje nákladné vybavení k monitoraci tepelných změn v tkáních [22].

KRYOMYOLÝZA

Destrukce myomů zmražením je, podobně jako výše uvedené metody, doporučována pouze u pacientek neplánujících graviditu. Za asistence MRI jsou do oblasti myomu umístěny speciální kryosondy způsobující rychlé ochlazení tkáně. K vytvoření extrémních teplot se nejčastěji využívá argonového plynu. Teploty ve fokusu pak během několika sekund dosahují hodnot až -100 C. Sonda vytváří kruhovitou zmraženou zónu způsobující nekrózu tkáně a následnou objemovou redukci myomu. Magnetická rezonance poskytuje informace o progresi linie působení mrazu, a tím určuje dobu působení. Počet zásahů se odvíjí od velikosti myomu a průměru zmražené zóny. Kryo-sondy mohou být do myomu zavedeny jak perkutánně, přes stěnu břišní, tak vaginálně, přes klenbu poševní za pomoci zrcadel [7].

Použití transabdominálního přístupu na menším souboru pacientek popisuje práce japonských autorů [37]. Kryomyolýzou bylo ošetřeno 7 myomů u 6 pacientek. Za 6 týdnů po zákroku byla zaznamenána objemová redukce myomu v průměru o 40,3 %, za 9-12 měsíců o 79,4 %. Zlepšení subjektivních obtíží nastalo u 5 žen. U všech pacientek se po zákroku vyskytly febrílie. Jedenkrát byl popsán absces v místě zavádění sondy a v jednom případě tranzitorní poškození jaterních funkcí. Při vaginálním přístupu byla 9-12 měsíců po kryomyolýze popsána průměrná redukce objemu myomu pouze o 31 % [8]. Přes obvykle doporučovanou indikační opatrnost u graviditu plánujících žen nedávno Ciavattini et al. referoval o nekomplikovaném průběhu těhotenství 7 žen z 9 sledovaných (2 potratily v I. trimestru), z nichž 4 porodily vaginálně [6].

FOTODYNAMICKÁ LÉČBA

Fotodynamická léčba spočívá v intravenózní aplikaci fotosenzitivní látky s její následnou aktivací pomocí světla o určené vlnové délce. V tkáni dochází k vzniku volných radikálů a poškození buněk. Kromě přímé destrukce buněk přispívá k zamýšlenému zmenšení tumoru také destrukce cév v zacílené oblasti. O této metodě existuje v literatuře zatím jen velmi málo informací a v humánní medicíně byla dosud využita pouze u pacientů s inoperabilním bronchogenním karcinomem [27].

DISKUSE

Rozvoj intervenční radiologie a mezioborová spolupráce radiologů s gynekology umožňuje vývoj nových, perspektivních radiologických metod léčby děložních myomů. Tento trend logicky vede ke zvýšení zájmu jak odborné, tak laické veřejnosti o konzervativní, dělohu zachraňující léčbu. Ačkoli UAE je využívána již od 90. let minulého století, jde stále o metodu velmi progresivní Z počátku byla embolizace určena pouze jako léčba symptomatická u pacientek neplánujících graviditu. Řada prací vedla k optimalizaci technického provedení a upřesnění indikací a kontraindikací této léčby [3, 31, 38, 42, 43]. Budoucností je bezpochyby definice indikací, limitací a rizik této metody u pacientek s reprodukčními plány. Z dosavadních zkušeností lze u těchto žen UAE jako monoterapii myomů doporučit jen ve výjimečných, pečlivě selektovaných případech.

Ablační metody léčby děložních myomů tvoří skupinu rychle se rozvíjejích minimálně invazivních metod. Podobně jako u UAE nedochází ke kompletnímu odstranění myomu, ale pouze k jeho zmenšení a také u metod ablačních předcházely léčbu myomů zkušenosti s léčbou tumorů jiných lokalizací [14, 30]. K hlavním kritériím hodnocení úspěchu léčby patří objemové zmenšení dělohy a myomu/ů („shrinkage“) a zejména efekt symptomatický, tj. ústup subjektivních obtíží souvisejících s myomy.

Společným jmenovatelem těchto metod je nízká invazivita, relativně nízký výskyt závažných komplikací a krátká doba hospitalizace a rekonvalescence. Další předností je výrazný symptomatický efekt a objemová redukce myomu. Nevýhodou je, naopak, nedostatek dat o dlouhodobém efektu a výskytu recidiv. Může se však jednat o přijatelnou alternativu k hysterektomii u pacientek rizikových či pacientek přejících si zachování dělohy. Vzhledem k porušení integrity děložní stěny a vzniku jizevnaté či nekrotické tkáně v myometriu, jež může znamenat významné riziko děložní ruptury v graviditě, jsou tyto metody vhodné pouze u pacientek bez plánu na těhotenství.

ZÁVĚR

Radiologické metody léčby děložních myomů embolizační i ablační mají společnou redukci tkáně myomu, ne tedy jeho kompletní odstranění. Jedná se o metody minimálně invazivní, vyžadující pouze krátkodobou hospitalizaci a rekonvalescenci. Ablační metody jsou vhodné pouze pro pacientky bez reprodukčních plánů. Dále je u ablačních metod výraznou slabinou nedostatek dat o jejich dlouhodobém působení a výskytu recidiv. UAE je, přes svoji mnohaletou historii, metodou rapidně se rozvíjející, u které nastal posun od léčby symptomatické k léčbě myomů u žen v reprodukčním věku. Budoucností je nepochybně pečlivá analýza reprodukčních výsledků žen po UAE, vhodná selekce pacientek a upřesnění indikací a kontraindikací této léčby pacientek v reprodukčním věku.

MUDr . Kristýna Kubínová

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2