Protrúzia apendixu cez perforačný otvor v cervixe maternice ako zriedkavá komplikácia pri umelom prerušení gravidity

Souhrn

Cieľ:
Poukázať na extrémne zriedkavú komplikáciu kyretáže pri interrupcii a následné chirurgické riešenie tohto komplikovaného stavu.

Kazuistika:
U 32ročnej pacientky, multipary, pri pokuse o interupciu došlo pri kyretáži k perforácii v oblasti krčka maternice s aspiráciou tukového tkaniva z mezentéria. Pri opätovnej revízii bol do kanyly aspirovaný apendix vermiformis s jeho následnou protrúziou cez krčok maternice. Po revízii dutiny brušnej a ošetrení hemoperitonea privolaný chirurg vykonal apendektómiu lege artis. Pre závažnú devastáciu pravého vajíčkovodu bola vykonaná salpingektómia vpravo a bol ošetrený perforačný otvor v cervix uteri v dĺžke 3 cm. Rozsiahlá inkompletná ruptúra pokračujúca od perforačného otvoru bola suturovaná od ligamentum sacrouterinum l. dx. až po fundus uteri. Intaktný plod v 5,5 gestačného týždňa gravidity bol ponechaný in toto vzhľadom na veľké riziko porušenia steny maternice pri opätovnom pokuse o interupciu.

Záver:
Pri každom podozrení na poranenie maternice je nutná okamžitá revízia a interdisciplinárny prístup k riešeniu komplikácií.

Kľúčové slová:
umelé prerušenie gravidity, perforácia maternice, protrúzia, appendix vermiformis, tuba uterina

ÚVOD

Riziko bezprostredných komplikácií súvisiacich s indukovaným potratom je nízke. Asi 4 % žien, ktoré podstúpia chirurgicky indukovaný potrat majú komplikácie spojené s výkonom [10]. Incidencia mortality pritom predstavuje 0,7/100 000 prípadov. Viacero štúdií uvádza, že vek, parita a anamnéza predchádzajúcich spontánnych alebo indukovaných potratov nie sú rizikovými faktormi komplikácie pri potrate. Naopak, pokročilý gestačný vek a postupy obsahujúce instiláciu fyziologického roztoku alebo prostaglandínov, či neskúsenosť gynekológa sú prediktívnymi faktormi komplikácií [2]. Najčastejšími komplikáciami po interupcii je excesívne krvácanie, perforácia uteru, lacerácia cervixu, inkompletný abortus, infekcia, alebo vagálna reakcia. Poranenia vnútrobrušných orgánov pri perforácii maternice bývajú veľmi zriedkavé. V literatúre sa popisujú prípady perforácie tenkého a hrubého čreva, či poranenie ureteru a vajíčkovodu pri aspirácii do kanyly [8]. Protrúzia apendixu cez perforačný otvor v maternici je extrémne vzácna, autori našli iba jeden publikovaný prípad [4]. Závažné poranenia vnútrobrušných orgánov bývajú častejšie pri kriminálnych potratoch v rozvojových krajinách [5].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka vo veku 32 rokov, 2 para, po troch interupciách, podstúpila umelé prerušenie tehotenstva (UPT) v 5+0 týždni gestačného veku v súkromnom centre jednodňovej chirurgie v Košiciach. Vzhľadom na prítomnosť vitálneho plodu pri ultrazvukovej kontrole o päť dní po kyretáži bola indikovaná revízia. Pri výkone bol perforovaný uterus na zadnej stene v oblasti cervixu, pričom pri odsávaní kyretou došlo k odsatiu malého množstva tukového tkaniva. Zákrok bol okamžite prerušený a pacientka bola v stabilizovanom stave bez krvácania transportovaná na II. gynekologicko-pôrodnícku kliniku, FNLP v Košiciach. Pri vyšetrení bolo prítomné malé množstvo tmavej krvi v pošve, hrdlo bolo formované, porcio valcovité, z porcia voľne protrudoval apendix v dĺžke 5 cm s viditeľne poškodenou serózou (obr. 1, 2). Uterus o veľkosti gravidity m l. II., palpačne citlivý, parametriá a oblasť adnex boli bez patologického nálezu. Cavum Douglasi bolo mierne vyklenuté. Vzhľadom k nálezu bola ihneď indikovaná laparotomická revízia, pred ktorou sa v celkovej anestézii v gynekologickej polohe a pod kontrolou USG vykonal pokus o odsatie plodového vajca po repozícii apendixu. Po začatí odsávania sa do kanyly opäť dostal apendix cez perforačný otvor. Od ukončenia gravidity bolo okamžite upustené. Dutina brušná bola otvorená rezom podľa Phanennstiela. V dutine brušnej bolo prítomné hemoperitoneum o obsahu 450 ml. Cékum tesne priliehalo na uterus a apendix protrudoval cez cervix. Mezentérium bolo narušené pravdepodobne po jeho aspirácii pri iniciálnej perforácii uteru. Privolaný chirurg uvoľnil appendix vermiformis z fossa routae a vykonal apendektómiu s ošetrením pahýľa apendixu Z stehom. Tenké a hrubé črevo nejavilo iné známky poškodenia. Vzhľadom na rozsiahlu devastáciu vajíčkovodu bola vykonaná pravostranná salpingektómia. Na maternici bol nájdený perforačný otvor o priemere 3 cm s devastáciou okolitého myometria kyretou. Inkompletná ruptúra serózy a svaloviny bola ošetrená sutúrou jednotlivých vrstiev od ligamentum sacrouterinum l. dx. až po fundus uteri. Vzhľadom na prerezávanie sa stehov bol laterálny okraj fixovaný k ligamentum rotundum. Pri USG kontrole počas operácie sa vizualizoval intaktný plod v 5 + 5 gestačného týždňa gravidity. Plodové vajce bolo lokalizované v ľavom rohu maternice. Gravidita bola ponechaná in toto vzhľadom na veľké riziko porušenia steny maternice pri masívnom devastačnom poranení uteru. Po operačnom výkone dochádzalo k postupnému klesaniu hodnôt hCG z 7240 IU/L na hodnotu 1551,6 IU/l na tretí pooperačný deň s klinickými príznakmi abortu. Sliznica uteru mala na tretí pooperačný deň výšku 13 mm, amniálna dutina nebola pozorovaná a dutina brušná bola bez známok voľnej tekutiny. Podľa histologického nálezu boli v materiáli z vajíčkovodu pozorované miesta čerstvého krvácania v stene vrátane sliznice, s ložiskovite deštrukčným charakterom. Prítomné boli aj známky seróznej peritonitídy. Apendix vykazoval známky koprolitiázy a ložiská čerstvých krvácaní v stene. Pacientka prepustená na 6. deň po laparotómii v dobrom stave do domáceho ošetrenia.

DISKUSIA

Prípady protrúzie apendixu cez perforačný otvor sú extrémne vzácne. Dignac ako jediný publikoval prípad 39ročnej pacientky s inkarcerovaným apendixom do myometria cez perforačný otvor po aspiračnom kyrete pri UPT, ktorý sa diagnostikoval na podklade CT zobrazovacieho vyšetrenia [4]. Takéto poranenie je síce kuriózne, no pri skorom rozpoznaní a následnej apendektómii neohrozujú pacientku na živote. Aj v prezentovanom prípade bolo poranenie spozorované ihneď a pacientka po apendektómii v 6. pooperačný deň bola prepustená do domácej starostlivosti v dobrom stave. Omnoho závažnejšie bývajú perforačné poranenia alebo prolapsy tenkého či hrubého čreva. Črevo môže byť poranené kyretou, forcepsom, uterinnou sondou alebo nasatím cez plastikovú kanylu. Najčastejšie poranenými orgánmi pri perforácii maternice alebo pošvy je ileum alebo sigma vzhľadom na ich anatomickú lokalitu [3]. V literatúre bol popísaný prípad, kedy pri perforácii maternice došlo k následne k devitalizácii a nekróze tenkého čreva, v ktorom po resekcii boli nájde fetálne kosti [6]. Sherigar popísal prípad subtotálneho prolapsu tenkého čreva pri potrate [8]. Management poranenia čreva je komplikovaný, jednoduchá sutúra čreva nestačí, často je nevyhnutná resekcia s alebo bez predradenej kolostómie. Napriek chirurgickej liečbe sa závažné a odkladané stavy nevyhnú ani komplikáciám v zmysle rozpadu anastomózy alebo vzniku enterokutánnej fistuly. Odkladaná revízia dutiny brušnej pri perforačných poranenia čriev zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientky.

Pri akomkoľvek podozrení na poranenie maternice je nutné okamžite verifikovať rozsah perforácie a je nutné myslieť aj na zriedkavú, no o to závažnejšiu komplikáciu poranenia iných vnútrobrušných orgánov. Najčastejšou využívanou zobrazovacou technikou je ultrazvukové vyšetrenie. V prvom týždni po potrate je dutina maternice len zriedka prázdna, pri ultrazvukovej kontrole možno očakávať prítomnosť heterogénneho materiálu. V skoršej fáze po potrate sa endometriálny obsah javí viac hyperechogénny ako v neskorších fázach [9]. Diagnostika je ťažká, preto sa odporúča ultrazvuková kontrola počas folikulárnej fázy nasledujúceho menštruačného cyklu na potvrdenie absencie zbytkového produktu po tehotenstve [1]. Pri porovnávacej štúdií popisu ultrazvuku s následným histopatologickým nálezom zbytkov po aborte bola popísaná až 34 % falošná pozitivita ultrazvukového nálezu, čo viedlo k názoru konzervatívnejšieho prístupu k opätovnej kyretáži maternice pri podozrení na prítomnosť zbytkového materiálu [7]. V prezentovanom prípade bola ultrazvukom päť dní po neúspešnej interrupcii potvrdená prítomnosť plodového vajca. Vzhľadom na to, že počas následnej revízie bola protrúzia apendixu viditeľná, nebola nutná vizualizácia ultrazvukom. V mnohých prípadoch však k stanoveniu diagnózy dochádza až niekoľko dní po zákroku na podklade symptómov bolestí, teploty, alebo až sepsy. V tom prípade pri diferenciálnej diagnostike je nutný ultrazvuk napriek ťažko hodnotiteľnému obrazu v krátkej dobe po výkone. Shulman et all. však v prípade inkarcerácie tenkého čreva do maternice dva dni po potrate diagnostikovala perforáciu maternice a abnormálny obsah dutiny uteru, ktorý popísala ako zbytky po aborte. Ultrazvukový nález opísal tubulárne ohnuté nepravidelné tkanivo a malým echogénnym ložiskom, ktoré vyvolalo suspekciu na prítomnosť vzduchu. V cul-de-sac sa zobrazilo nadmerné množstvo echogénnej voľnej tekutiny. Presná diagnóza inkarcerácie tenkého čreva nebola síce stanovená, no na podklade diagnózy perforácie maternice bola správne indikovaná okamžitá chirurgická revízia. [8]. Z uvedeného vyplýva, že pri podozrení na perforáciu je ultrazvukové vyšetrenie pomocné vzhľadom na odlišný obraz pri nekomplikovanom potrate v porovnaní s komplikáciou, no je nutné poznať typický obraz obsahu maternice po potrate.

V závere možno konštatovať, že pri akomkoľvek podozrení na poranenie maternice je nutná bezprostredná ultrazvuková kontrola. Je nutná úzka interdisciplinárna spolupráca pri revidovaní týchto komplikácií.

MUDr. Lucia Lakyová

I. chirurgická klinika LF UPJŠ, FNLP

tr. SNP 1

040 66 Košice

Slovenská republika

e-mail: lalucka@gmail.sk