Placenta adherens partim accreta – ojedinělé možnosti terapie

Souhrn

Cíl práce:
Popsat naši zkušenost s placentou adherens partim accreta při neprovedení hysterektomie.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické odd., Nemocnice Ivančice.

Vlastní pozorování:
U 28leté primipary bylo po spontánním porodu plodu, po opakovaných revizích dutiny děložní pro metroragii, diagnostikována placenta adherens partim accreta – potvrzeno NMR a později i histologickým vyšetřením. Vzhledem k zásadnímu odmítnutí provedení hysterektomie pacientkou byla provedena laparotomická exstirpace zbytku placentární tkáně.

Závěr:
Placenta accreta je jednou z nejzávažnějších porodnických komplikaci a její frekvence v poslední době vlivem zvyšujícího se počtu císařských řezů roste. Četné pokusy o konzervativní řešení placenta accreta/percreta končí více než v polovině případů neúspěšně a mají poměrně vysoké riziko pro rodičku.

Klíčová slova:
placenta adherens partim accreta, abnormální implantace, profuzní krvácení, hysterektomie.

ÚVOD

Placenta accreta patří mezi jednu ze vzácnějších komplikací těhotenství a porodu, avšak je jednou z nejzávažnějších komplikací, s nimiž se porodník může v praxi setkat. V posledních letech její incidence postupně stoupá. Podle amerických publikací je incidence placenta accreta 1:2500 porodů [5].

ETIOPATOGENEZE

Placenta accreta vzniká v případě, že rostoucí placentární klky penetrují do myometria, místo aby pronikly jen do vrstvy deciduálních buněk. Placentární invaze do myometria se může objevit při defektní nebo zcela chybějící Nitabuchiho membráně, tedy fibrinoidní vrstvě, která separuje klky od decidua basalis [1]. Důsledky této abnormální implantace mohou vést pouze k parciálnímu odloučení placenty v průběhu porodu a k těžkému poporodnímu krvácení.

Podle stupně fixace placenty ke stěně děložní rozlišujeme [4]:

• placenta adherens – uteroplacentární septa oddělující placentární kotyledony a vyrůstající z deciduy jsou hypertrofické a jejich přetržení vázne;
• placenta accreta – fixační placentární klky prorůstají až ke svalovině;
• placenta adherens partim accreta – kombinace předchozích patologických stavů;
• placenta increta - fixační klky prorůstají do hloubky svaloviny;
• placenta percreta – fixační klky prorůstají celou děložní stěnou.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Mezi rizikové faktory vedoucí k placenta accreta patří především chirurgické zákroky na děloze, které pronikají do dutiny děložní. Riziko vzniku placenty accreta u pacientky bez předchozího chirurgického zásahu na děloze je 1-5 %, po jednom předchozím císařském řezu 30 %, po dvou a více císařských řezech 40 % a více [5, 6]. Mezi další rizikové faktory patří také nešetrná nebo opakovaná kyretáž dutiny děložní, resekce septa děložního, rozrušení nitroděložních srůstů, operace Aschermanova syndromu, placenta praevia centralis, předchozí myomektomie a přítomnost submukózních leiomyomů [1].

DIAGNOSTIKA

K základním diagnostickým metodám patří abdominální a transvaginální ultrazvukové vyšetření s využitím barevného dopplerovského mapování a magnetická rezonance.

Nález abnormální implantace placenty na přední stěně dolního děložního segmentu je na UZ vyšetření charakteristický chyběním hypoechogenní hranice mezi placentou a močovým měchýřem, která představuje myometrium a normální retroplacentární myometrální vaskularizaci. Dále můžeme zjistit přítomnost drobných intraplacentárních echogenních projasnění sousedících s postiženou stěnou dělohy [1]. Při barevném průtokovém mapování v diagnostice placenta accreta vypozorovali Twickler a spol., že pokud je tloušťka myometria větší než 1 mm a jsou-li přítomny velké placentární lakuny, může být myometrální invaze předpovídána se senzitivitou 100 % a specificitou 72 % [7]. Použijeme-li dopplerovské UZ vyšetření, pozorujeme vzrůst vaskularity mezi dělohou a placentou [3].

Při magnetické rezonanci nacházíme velmi tenkou děložní stěnu v oblasti vrůstající placentární tkáně. Magnetická rezonance nám taky může pomoci v případech uložení placenty na zadní stěně děložní a v hodnocení hloubky myometriální nebo parametrální invaze a poškození stěny močového měchýře [1].

Z laboratorních vyšetření biochemických markerů můžeme zmínit zvýšené hladiny AFP při placenta accreta (tento nález však nepotvrzují všechny vědecké studie) a literárně je též popisována elevace kreatinkinázy v mateřském séru [2].

U nás je většinou první podezření na tuto diagnózu stanoveno až při poruchách odlučování lůžka a nutnosti manuální extrakce placenty po porodu.

Konečná diagnóza placenta accreta je stanovena histologicky [3].

TERAPIE

Profuzní krvácení, které následuje po pokusech o manuální vybavení placenty, ohrožuje rodičku na životě, a proto musí být diagnóza placenty accreta stanovena promptně. Je nutné v první řadě stabilizovat krevní oběh rodičky, zajistit dostatečné množství krevních derivátů (erymasa, krevní plazma), monitorovat hemokoagulaci a včas reagovat na klinické nebo laboratorní známky rozvíjející se diseminované intravaskulární koagulopatie (AT III, heparin). Současně je třeba podniknout nezbytné kroky k urgentní laparotomii. Konečným řešením tohoto stavu je hysterektomie [2]. V literatuře jsou popsány poměrně četné pokusy o konzervativní řešení placenta accreta/percreta. Jsou popsány úspěšné případy konzervativní léčby s pomocí methotrexátu nebo PGF₂, riziko pro rodičku zůstává vysoké a více než polovina takto řešených případů končí neúspěšně. Včasná hysterektomie zůstává nejbezpečnější léčebnou metodou [2]. V literatuře se pohybuje mateřská mortalita při aktivním přístupu od 2 % (v případech včasného přistoupení k hysterektomii, podávání antibiotik a adekvátního hrazení krevní ztráty) do 67 % při konzervativním postupu [2].

Vzhledem k radikálnosti konečného operačního řešení - hysterektomie, hlavně u primipar, je někdy snaha o dělohu zachovávající postupy. Mezi ně patří i provedení podvazu vnitřních iliických cév a s následnou resekcí patologické placentace. V našem zdravotnickém zařízení jsme jednoho z těchto postupů využili (viz níže).

Dopředu chci též zdůraznit, že popsaný léčebný postup byl zcela výjimečný a nelze ho doporučit jako rutinní řešení případů placenta accreta případně partim accreta. Vedla nás k němu snaha pomoci pacientce, která odmítala provedení simplexní hysterektomie.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Dne 17. 3. 2004 v 17.30 hod. byla přijata na porodní sál Nemocnice Ivančice 28letá rodička primipara / primigravida, v 37. týdnu těhotenství, spontánní odtok plodové vody od 16.10 hod dne 17. 3. 2004, voda čirá. Rodička je bez děložních kontrakcí, TK 130/80, P 88/min., tělesná teplota 37 st.C, váha při přijetí 63 kg, výška 163 cm, pohyby plodu cítí.

Porodnický nález: zevně bpn, pochva středně široká, porce spotřebovaná, branka volně pro prst, odtéká čirá plodová voda, hlavička nad vchodem pánevním, postavení plodu první, děloha 3 prsty pod mečík, normotonus, ozvy plodu registrované a kardiotokogram fyziologický, kultivace Streptococcus agalactiae negativní.

Z anamnézy: od 12 let krátkozrakost obou očí ( 5 dioptrií ), v 19 letech zánět mozkových blan. Z gynekologické anamnézy: menses od 14 let, pravidelně, 28/4, PM: 1. 7. 2003, TP: 8. 4. 2004, v minulosti opakované mykotické kolpitidy, jinak gynekologická anamnéza bezvýznamná. Nynější těhotenství po spontánním oplození, celkově 8 návštěv v těhotenské poradně, screeningové ultrazvukové vyšetření v normě, ve 24. a ve 37. týdnu těhotenství přeléčená kolpitida. Laboratorní odběry v nynější graviditě ve fyziologických mezích.

Porod

Po přijetí aplikován Plegomazin 25 mg i.m. ve 21:00 hod. a ve 23:00 hod. Augmentin 1,2 g i.v. Dne 18. 3. 2004 od 6 hod. spontánní nástup děložních kontrakcí, které byly v závěru I. doby porodní posíleny infuzí 500 ml 5%G s Oxytocinem 5 j. i.v. V 9.15 hod. zánik branky, v 9.30 hod. porod plodu ženského pohlaví (2450 g/47 cm ) spontánně záhlavím, bez komplikací.

V 9.40 hod. porozena placenta, která je zjevně nekompletní, proto je rozhodnuto o provedení instrumentální revize dutiny děložní. Provedena byla v 10.00 hod. v celkové anestezii, získáno několik kotyledonů. Vzhledem ke krevní ztrátě 500 ml provedeny statimové odběry krevní obraz ( hemoglobin 118 g/l, leukocyty 10,9x10/9 ml) , koagulace (antitrombin III 65 %, ostatní v normě), aplikován Fraxiparine 0,3ml s.c., podána infuze 500 ml 5%G s 5 j.Oxytocinu i.v., Methylergometrin 0,2 mg i.m., Prostin 15M intracervikálně, zaveden další žilní přístup - flexila. V 11 hod. pro opakovaně zjištěnou metroragii při děložní hypotonii byla provedena opět revize dutiny děložní v celkové anestezii - získána část kotyledonu, dutina děložní nerovná, bez reziduí. Podány 3 Ery masy (celkově 880 ml i.v.) a 3 mražené plazmy (celkově 860 ml i.v.), pokračujeme v infuzní terapii koloidy (1000 ml Gelafusine i.v) a krystaloidy (1500 ml 5%G + 15 j. Oxytocin i.v., 500 ml 10% G + 15 j. Oxytocin i.v.), dále též Augmentin 1,2 g. i.v. a 8 hod. (7-15-23 hod-) , 2x Methylergometrin 0,2 mg i.v., do močového měchýře zaveden Foleyův katétr. Po výkonu již děloha tonizovaná, krvácení ustalo.

Poporodní období

Dne 19. 3. 2004 bylo provedeno kontrolní ultrazvukové vyšetření dělohy, kde ve fundu nález 4cm ohraničeného ložiska, echogenita odpovídá v.s. myomu, dutina děložní bez reziduí. Vzhledem k anémii (kontrolní hemoglobin 79 g/l), podány další 2 Ery masy (celkově 620 ml i.v.), Methylergometrin 0,2 mg i.v. ą 12 hod., Prostin 15M i.c., Augmentin 1,2 g. i.v. ą 8 hod. (7.-15.-23. hod), Fraxiparine 0,3 ml s.c. a 24 hod. (v 6. hod), pokračováno též v infuzní terapii krystaloidy s Oxytocinem i.v. (1000 ml 5%G + 20 j. Oxytocin i.v., 1000 ml Ringer i.v.).

Od 19. 3. do 22. 3. 2004 pacienta již krvácí jen velmi slabě, kontrolní laboratorní vyšetření - anémie (hemoglobin 85 g/l). Následující ultrazvuková kontrola dělohy: ve fundu děložním přetrvávající ložisko v průměru 4 cm, echogenita charakteru placenty event. myomu, hranice s myometriem není patrná, děložní dutina prázdná - vysloveno podezření na placenta accreta (placenta adhaerens partim accreta). Proto provedeno dne 22. 3. NMR vyšetření - nález: myometrium roztlačeno na šíří kolem 2 cm, děložní dutina od fundu až po cervix (včetně) vyplněna nehomogenními hmotami v rozsahu 18x4x6 cm, tvořené v kraniální části placentou v rozsahu asi 8x4x11 cm a v kaudálnější části koaguly. Placenta proti přední stěně děložního těla – fundu místy neohraničená, prorůstání do vnitřní poloviny myometria přední stěny je suspektní. Myom děložní není patrný.

Operace

Rozhodnuto bylo o operačním řešení placenty accreta – simplexní hysterektomii. O tomto postupu informována pacientka, která radikální řešení zásadně odmítá, proto byla dne 24. 3. provedena v celkové anestezii rerevize dutiny děložní a z laparotomického přístupu podle Pfannenstiela extirpace placenty z přední stěny děložní – podélně rozpolcena přední stěna děložní v její korporální části od pliky močového měchýře až k fundu. Manuálně vybaveno množství nekrotických hmot, hranici mezi touto masou a stěnou děložní nelze dobře nalézt. Stěny děložní zrevidovány pod kontrolou zraku Bummovou kyretou. Sutura stěny děložní ve 2 vrstvách, první jednotlivými catgutovými stehy, druhá pokračujícím vicrylem. V dutině děložní ponechána tamponáda s jodem, která vyvedena pochvou. Získaný materiál odeslán k histologickému vyšetření, který potvrzuje konečnou diagnózu placenta adherens partim accreta. Během operace pro krevní ztrátu asi 500 ml a pro anémii byly pacientce již před operací podány 3 Ery masy a 2 mražené plazmy i.v.

Pooperační průběh

Pacientka byla po operaci přeložena na odd. ARO, kde byla hospitalizovaná od 24. 3. do 25. 3. 2004 - pokračováno v zavedené terapii - infuzní terapie, LMWH, ATB i.v. Kontrolní hemoglobin 81 g/l. Další průběh hospitalizace na gynekologickém oddělení bez komplikací, pacientka afebrilní, KP kompenzovaná, hojení per primam, kontrolní hemoglobin 95 g/l. Pokračujeme v zavedené terapii: LMWH, antibiotika i.v., antianemika. K prevenci Aschermanova syndromu zaveden do dutiny děložní dne 30. 3. 2004 minikatétr.

Pacientka propuštěná do domácí péče dne 31. 3. 2004 – 13. den po porodu, 7. den po laparotomii. Při kontrolním gynekologickém vyšetření za 3 týdny: provedena extrakce minikatétru. Za 4měsíce po porodu zavedeno do dutiny děložní jako prevence Aschermanova syndromu nitroděložní tělísko (Multiload CU 375). První menses pacientky v listopadu 2004, další již pravidelně po měsíci, pacientka dispenzarizovaná v naší gynekologické ambulanci - bez komplikací, zatím další těhotenství neplánuje.

ZÁVĚR

Ještě jednou chci zdůraznit, že výše popsaný léčebný postup nemůžeme doporučit jako běžný algoritmus při nálezu placenta adherens partim accreta. Vedla nás k němu snaha pomoci pacientce při zachování fertility. Ale vzhledem k radikálnosti konečného operačního řešení (hysterektomie) při nálezu placenta accreta lze v určitých specifických situacích uplatnit, hlavně u primipar, podobné dělohu zachovávající postupy.

MUDr. Viktor Križan

Gynekologicko-porodnické odd.

Nemocnice Ivančice

Široká 16

664 91 Ivančice