Mediolaterální epiziotomie a poranění análního sfinkteru

Souhrn

Cíl práce:
Shrnutí současných znalostí vztahu mezi mediolaterální epiziotomií a poraněním perinea.

Typ studie:
Přehled.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň.

Závěry:
Metodologie většiny studií není správně vedena. Byly identifikovány čtyři problematické body: definice mediolaterální epiziotomie, praktické provedení mediolaterální epiziotomie, diagnostika poranění perinea a volba klasifikace porodního poranění perinea.

Mediolaterální epiziotomie je často nedostatečně definována. Definice se liší mezi jednotlivými učebnicemi i pracovišti. Naprostá většina studií definici a praktické provedení epiziotomie nepopisuje nebo je popisuje zcela nedostatečně. Podle současných poznatků neexistuje mezinárodní konsenzuální definice mediolaterální epiziotomie, která by byla jednotně používána.

Až do roku 2003 neexistovala studie hodnotící adekvátní provedení mediolaterální epiziotomie na hrázi. Zdá se, že většina provedených mediolaterálních epiziotomií není ve skutečnosti mediolaterální. Byl navržen úhel sklonu 40–60 st., podle poslední studie se však dolní hranice definice mediolaterální epiziotomie (úhel 40 st.) zdá být nedostatečná.

V současné době se nelze ke vztahu mezi mediolaterální epiziotomií a porodním traumatem exaktně vyjádřit. Před analýzou výhod nebo rizik mediolaterální epiziotomie musí být nalezen mezinárodní konsenzus, který stanoví jasně definici mediolaterální epiziotomie.

Klíčová slova:
mediolaterální epiziotomie, ruptura perinea 3. stupně, anální inkontinence, pánevní dno, perineální trauma, porod.

ÚVOD

Mediolaterální epiziotomie (alespoň podle referencí) se řadí mezi nejčastěji užívané porodnické operace. Podle anatomické studie prochází mediolaterální epiziotomie sliznicí, vestibulárním bulbem, (event. bartholinskou žlázou), musculus bulbospongiosus, musculus transversus perinei superficialis, perineální mebránou, uretrovaginálním sfinkterem a musculus transversus vaginae [32].

K výhodám či rizikům mediolaterální epiziotomie, o nichž se diskutovalo, patří:

1. ruptura perinea 3. a 4. stupně,
2. anální (fekální) kontinence,
3. močová inkontinence,
4. dyspareunie,
5. relaxace svalů pánevního dna,
6. jednoduchost chirurgické korekce poranění perinea,
7. hojicí proces,
8. fetální asfyxie,
9. kraniální trauma,
10. intracerebrální krvácení,
11. raménková dystokie,
12. extenze incize,
13. neuspokojivé anatomické výsledky,
14. descensus pochvy,
15. rektovaginální píštěl,
16. bolestivost,
17. infekce,
18. dehiscence.

Dosud však jen minimum z výše uvedených charakteristik dosáhlo v některých studiích statistické významnosti. Podle Cochrane Database je zaznamenáno méně komplikací hojení ve skupině rodiček s restriktivním přístupem k epiziotomii (28 % epiziotomií), a naopak méně lacerací předního kompartmentu ve skupině s liberálním přístupem (73 % epiziotomií) [13]. Jiného statistického rozdílu nebylo dosaženo [13].

Studium dosavadní literatury, která zahrnuje tuto problematiku (se zřetelem k poranění análního sfinkteru), odhaluje celé spektrum výsledků (statisticky významných i nevýznamných) mezi rizikem a protekcí. Většina z těchto studií uvádí, že protektivní efekt mediolaterální epiziotomie není zřejmý, a proto by mělo být odstoupeno od liberálního přístupu k provádění mediolaterální epiziotomie.

Randomizovaná kontrolní argentinská studie (The Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group), čítající 2606 žen, je jedním z nejcitovanějších textů. Tato práce sledovala vztah rutinního a selektivního užívání epiziotomie k perineálnímu traumatu. Ruptury perinea 3. stupně byly mírně časté ve skupině se selektivním přístupem (1,2 % vs. 1,5 %). Bolestivost hráze, komplikace hojení, dehiscence a pozdější operační korekce perinea se dokonce vyskytly více ve skupině s rutinní epiziotomií [3].

V prospektivních neurofyziologických studiích Allen [7] a Sultana [28] nebyla nalezena žádná výhoda z provedení epiziotomie.

Rovněž manometrické studie nenacházejí přednosti mediolaterální epiziotomie [16, 26, 27]. V italské studii je mediolaterální epiziotomie spojena se signifikantně nižšími hodnotami pánevních funkčních testů (digitální test, vaginální manometrie) ve srovnání s ženami s intaktním perineem, ale i se skupinami žen s rupturou perinea 1. či 2. stupně [27]. V jiné prospektivní studii na 87 ženách je síla svaloviny pánevního dna (ohodnocená užitím vaginálních konusů) významně slabší ve skupině žen s mediolaterální epiziotomií než ve skupině spontánních ruptur perinea [26]. Německá studie nepozorovala žádný rozdíl ve funkčních testech svaloviny pánevního dna mezi skupinami žen s liberálním a restriktivním užitím epiziotomie [16].

Typickým příkladem komplikovaného vztahu mediolaterální epiziotomie a poranění análního sfinkteru je dosud největší provedená (nizozemská) studie na 284783 porodech, kde byl pozorován protektivní efekt mediolaterální epiziotomie. Nicméně při srovnání institucí s liberálním a restriktivním přístupem k epiziotomii nebyl pozorován rozdíl v prevalenci ruptur perinea 3. nebo 4. stupně. Podle závěrů této studie dokážou lékaři při restriktivním přístupu lépe odhadnout rizikovou skupinu rodiček [15].

Podle další nizozemské studie se jeví mediolaterální epiziotomie jako protektivní faktor zvláště u prvorodiček [24]. Taktéž jedna z posledních retrospektivních studií popisuje protektivní efekt mediolaterální epiziotomie [11]. Ani jeden z výše uvedených projektů [11, 15, 24] však nedefinuje jasně mediolaterální epiziotomii (počátek a směr).

K opačnému závěru došla britská studie. Andrews sledoval adekvátnost provedení epiziotomie – viz níže [8]. Epiziotomie v tomto souboru se jeví jako jednoznačně rizikový faktor perineálního traumatu (RR=5) [10].

Při získávání veškerých zdrojů k plnému a jasnému zhodnocení skutečné role mediolaterální epiziotomie a perineálního traumatu byly identifikovány 4 problematické body:

1. Jak je definována mediolaterální epiziotomie.
2. Jak exaktní je praktické provedení (střižení) mediolaterální epiziotomie.
3. Jak je spolehlivá diagnostika poranění análního sfinkteru.
4. Jak je užívána nová klasifikace porodního poranění perinea.

V tomtom článku budeme věnovat prvním dvěma bodům.

DEFINICE MEDIOLATERÁLNÍ EPIZIOTOMIE

Mediolaterální epiziotomie je velice často zcela nedostatečně definována. Její definice není zmíněna v Cochranově databázi [13] a ani v jedné z nejčastěji užívaných webových stránek [1]. Rovněž přesný popis provedení epiziotomie není uveden prakticky v žádné klinické studii. Jedna z největších a nejcitovanějších studií popisuje provedení mediolaterální epiziotomie pouze takto: Episiotomies were mediolateral and done with scissors, up to maximum length of 4 cm. [3].

Světově nejčastěji užívaná porodnická učebnice William Obstetrics popisuje mediolaterální epiziotomii jako incizi začínající ve střední čáře směřující laterálně, a vyhýbající se tak rektu [6]. Podobně jedna z českých monografií popisuje, že mediolaterální epiziotomie je vedena ze střední čáry tak, aby při eventuální vzniklé ruptuře nebyl poraněn sfinkter [33].

Podle CNGOF (CollŹge National des Gynécologues et Obstétriciens Franćais) mediolaterální epiziotomie začíná v zadní komisuře a je vedena pod úhlem minimálně 45 stupňů směrem k ischiální oblasti v délce přibližně 6 cm a teoreticky rozděluje puborektální sval [4]. Identický úhel alespoň 45 stupňů je rovněž zmíněn ACOG [2]. Rovněž Doležalova Technika porodnických operací pracuje s definicí 45 stupňů [17].

Švýcarská učebnice používaná v německy mluvících zemích udává, že mediolaterální epiziotomie začíná ve střední čáře a je vedena směrem k sedacímu hrbolu [18]. Shodná definice je rovněž použita v jedné z českých učebnic [14].

Anglosaské učebnice se taktéž liší v definování mediolaterální epiziotomie i mezi sebou navzájem. Obstetrics by Ten Teachers popisuje mediolaterální epiziotomii začínající v zadní komisuře a vedoucí v přímé linii směrem k 8 hodinám a zcela se vyhýbající anu [5]. Obstetrics and the Newborn charakterizuje mediolaterální epiziotomii se stejným začátkem a nůžkami mířícími do středního bodu mezi anus a sedací hrbol [12]. Mylesova monografie Obstetrics for Midwives popisuje epiziotomii vycházející ze střední čáry a vedoucí v délce tří cm 2,5 cm od anu [23]. Jiná učebnice – Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies – tuto epiziotomii definuje jako incizi vycházející z dolního okraje hymen a vedoucí v úhlu 45 stupňů [25].

Užitím těchto čtyř učebnic [5, 12, 23, 25] Tincello vypočítal úhel 40–60 stupňů, který by splňoval kritéria definice mediolaterální epiziotomie [31]. Tato definice byla posléze akceptována i Andrewsem [8, 9]. Následně byl úhel 40–60 st. prezentován v roce 2006 na kongresu IUGA v Aténách jako konsenzuální pro definování mediolaterální epiziotomie [20]. Nebyl však zmíněn začátek mediolaterální epiziotomie. Spodní hranice 40 st. byla dále opakovaně zmíněna Sultanem o rok později v Rotterdamu na kongresu ICS [29].

Evropský projekt, který byl navržen k porovnání doslovné definice mediolaterální epiziotomie, hodnotil definování mediolaterální epiziotomie ve 122 institucích ve 34 evropských zemích [22]. Tato studie zjistila značnou rozmanitost ve vnímání lokalizace mediolaterální epiziotomie. Bylo nalezeno 14 různých typů mediolaterální epiziotomie v rozsahu 30–90 stupňů. Epiziotomie byly definovány pomocí stupňů, hodinkovým způsobem či anatomicky, vztahem k sedacímu hrbolu. Téměř polovina (48 %) nemocnic nedefinovala mediolaterální epiziotomii dostatečně, 19 % neužívalo žádnou definici, v 17 % byla definice nepřesná, v 10 % byly zaměněny různé typy epiziotomie [22].

DISKUZE

Podle současných poznatků tedy neexistuje mezinárodní konsenzuální definice mediolaterální epiziotomie, která by byla jednotně používána. 

PRAKTICKÉ PROVEDENÍ MEDIOLATERÁLNÍ EPIZIOTOMIE

Až do roku 2003 neexistovala studie hodnotící adekvátní provedení mediolaterální epiziotomie na hrázi. Tincello použil piktoriální dotazník (dvourozměrný obrázek zobrazující prořezávající se hlavičku) na skupině 50 lékařů a 78 porodních asistentek. Třetina všech lékařů i porodních asistentek situovala počátek epiziotomie laterálně od střední čáry, jen 16 % lékařů a 1 % porodních asistentek nakreslilo epiziotomii delší než 20 mm a 23 % porodních asistentek umístilo epiziotomii ve 30° či ostřejším úhlu [31].

Andrews porovnával skutečné parametry epiziotomií provedených 58 lékaři a 40 porodními asistentkami (98 mediolaterálních epiziotomií na provorodičkách). Hloubka, délka, úhel epiziotomie a nejkratší vzdálenost od středu análního kanálu byly měřeny v litotomické poloze ihned po sutuře epiziotomie. Úhel epiziotomie byl hodnocen pomocí plastického (ohebného) úhloměru. Jak již bylo výše zmíněno, úhel 40–60 stupňů byl zvolen jako referenční rozmezí. Podle tohoto projektu jen 13 % lékařů (a žádná z porodních asistentek) provedlo epiziotomii, která splňovala požadovaná kritéria (tj. úhel epiziotomie po její sutuře byl vyšší či roven 40 st.) [8, 9]. Charakteristika obou skupin se však lišila; 91 % všech porodů odvedených lékaři bylo ukončeno forcepsem či vakuumextrakcí [8].

Podle této studie není většina provedených mediolaterálních epiziotomií ve skutečnosti mediolaterální. Celkem 30 % všech těchto epiziotomií bylo dokonce možné hodnotit jako mediální typ [8].

Nezávisle na této studii provedl Štěpán měření identickým způsobem na více než dvojnásobné kohortě 253 prvorodiček. Epiziotomií, které měly změřený úhel po sutuře vyšší či rovno 40 st., bylo 41 % ve skupině porodních asistentek a 39 % mezi lékaři [30]. Nebylo dosaženo statisticky signifikantního rozdílu mezi lékaři a porodními asistentkami jako v anglické studii. Nicméně výrazný rozdíl v podílu epiziotomií s úhlem po sutuře alespoň 40 st. mezi oběma studiemi je markantní a je pravděpodobné, že provedení mediolaterální epiziotomie se v obou zemích liší.

Eogan hodnotila 56 žen s diagnostikovanou rupturou perinea 3. stupně a kontrolní skupinu 40 žen 3 měsíce po porodu. Průhledná tenká vrstva plastového materiálu byla nejdříve přiložena na perineum, linie epiziotomie a průběh mediální čáry byly kopírovány pomocí zvýrazňovače. Poté byl tento plast položen na rovnou plochu a úhel epiziotomie změřen pomocí úhloměru. Zjistilo se, že střední úhel epiziotomie ve skupině žen s rupturou 3. stupně je signifikantně menší (30 °) než u kontrol (38 °). Analyticky bylo vypočítáno, že každých 6 stupňů odchylky od střední čáry sníží riziko ruptury perinea 3. stupně o 50 % [19].

Naše studie výše uvedené závěry zcela nepotvrzuje. Na malé studii 50 prvorodiček [21] byla hodnocena dolní hranice mediolaterální epiziotomie navržená Tincellem [31] a použitá v dalších studiích [8, 30]. Úhel 40 st. byl v době, kdy měla být epiziotomie provedena, změřen a barevně vyznačen. Epiziotomie byla charakterizována výše uvedeným úhlem, délkou, délkou hráze a nejkratší vzdáleností od análního otvoru. Definice délky hráze a vzdálenosti od análního otvoru se lišily od předchozích studií [8, 30] z důvodu možnosti zejícího análního otvoru po porodu. Další porodnické faktory byly taktéž hodnoceny. Původní úhel 40 st. se po sutuře epiziotomie statisticky signifikantně změnil (p < 0,0001). Jediným statisticky významným parametrem ovlivňujícím změnu tohoto úhlu byl timing epiziotomie. V případě prořezávající hlavičky došlo ke změně úhlu epiziotomie na pouhých 20 st. [21]. Další údaje viz v tabulce 1.

Tato studie prokazuje, že metodologie navržená k hodnocení správně provedených mediolaterálních epiziotomií (měření úhlu po sutuře) [8] je chybná. Vzhledem k distenzi perinea při prořezávání hlavičky a otoku perineálních tkání je napjaté perineum větší v době provedení epiziotomie než po její sutuře (či kdykoliv později).

Během vaginálního porodu nevyvážené síly působící na vaginální stěny způsobují deformaci porodního kanálu a jeho okolí. V době prořezávání hlavičky je perineum vystaveno významné třídimenzionální deformaci. Po porodu deformace perinea prakticky mizí relaxací perineálních struktur. Signifikantní změny v geometrii oblasti perinea zapříčiňují rozdíl mezi pozorovanými úhly epiziotomie v době prořezávání hlavičky a po sutuře epiziotomie.

Vzhledem k nálezu, že žádná z epiziotomií, které byly provedeny v době prořezávání hlavičky, neměla úhel odklonu od střední čáry po sutuře větší než 30 st. [21], se rovněž zdá, že dolní hranice definice mediolaterální epiziotomie (40° úhel) je nedostatečná. 

DISKUZE

Lze říci, že provedení mediolaterální epiziotomie se interindividuálně výrazně liší. Studie, které poukazují na tento fakt, jsou však často chybně metodologicky navržené. Skutečný úhel, pod kterým byla epiziotomie střižena, nebyl ve skutečnosti sledován a změřen. S výjimkou naší studie se zatím žádná jiná nezabývala hodnocením časování epiziotomie.

Úhel 40 stupňů, navržený jako spodní hranice mediolaterální epiziotomie, se zdá být příliš malý. Ani jeden z úhlů změřených po sutuře epiziotomie (ve skupině s prořezávající se hlavičkou) v naší studii nebyl vyšší než 30 st. [39], což je střední úhel ve skupině žen s rupturou perinea 3. stupně [19]. Jedině tyto práce mohou být v současné chvíli hodnoceny jako metodologicky správné. 

ZÁVĚR

Poslední poznatky ukazují, že před analýzou výhod nebo rizik mediolaterální epiziotomie musí být nalezen mezinárodní konsenzus, který stanoví jasně definici mediolaterální epiziotomie. Pokud tomu tak není, projekty, které se této oblasti věnují, mohou být nesrovnatelné, a je tedy nemožné stanovit obecné závěry.

V diskusi k mezinárodní definici je nutno dále vyřešit, zda tato definice bude provedena ve stupních, hodinkovým způsobem či anatomickým popisem (sedací hrbol). Rovněž je nutná dohoda, zda tato definice bude pokrývat segment (interval) či zda bude definicí zvolena prostá linie.

Pokud by se metoda provedení epiziotomie lišila od stanovené standardní (konsenzuální) definice, tato práce by musela jasně specifikovat veškeré detaily parametrů epiziotomie.

MUDr. J. Karbanová

Gynekologicko-porodnická klinika

LF UK a FN

Alej svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: karbanovaj@fnplzen.cz