Změny délky implantované síťky po rekonstrukčním výkonu přední stěny poševní

Souhrn

Cíl studie:
Zhodnocení a kvantifikování časných a pozdních změn v délce implantátu po rekonstrukci přední stěny poševní s použitím sítěk pomocí ultrazvukového vyšetření.

Typ studie:
Prospektivní intervenční studie.

Metodika:
Ultrazvukové hodnocení 35 pacientek rozdělených do dvou skupin s inzercí Gynemesh síťky, a to buď v podobě kitu Prolift anterior, či individualizovanou velikostí sítky. Ultrazvukové vyšetření probíhalo časně 4. pooperační den a poté za 3–4 měsíce. Tyto hodnoty byly porovnány s originální velikostí implantované síťky a výsledek je vyjádřen jako procento zkrácení.

Výsledky:
Při porovnání původní délky a jejího rozměru změřeného při pozdním ultrazvukovém vyšetření bylo zkrácení ve skupině Prolift až 45 % oproti 25 % ve druhé skupině. Avšak při porovnání změny rozměru u obou skupin mezi časným a pozdním ultrazvukový vyšetřením, tj. parametr nazvaný – svraštění, byla změna jen o 16 % resp. 20 %, tj. nebyl rozdíl mezi oběma skupinami.

Závěr:
Podíl vlastní tkáňové reakce, tj. svraštění, je jen 16–20 %. Zkrácení Prolift anterior síťky významně ovlivňuje její nedostatečné rozprostření či ukotvení.

Klíčová slova:
Gynemesh, retrakce síťky, svraštění síťky, přední plastika, ultrazvuk pánevního dna.

ÚVOD

Polypropylenové makroporézní monofilamentní síťky jsou v současnosti nejrozšířenějším materiálem v rekonstrukční chirurgii pánevního dna. I přes jejich relativně velké rozšíření je jejich použití stále limitováno nedostatečným množstvím kvalitních studií a obavami z možných komplikací, jako jsou protruze či tkáňová reakce, projevující se tzv. zkrácením [1, 2]. Na podkladě experimentálních studií víme, že velká plocha síťky působí zánětlivou reakci, která má za cíl integrovat materiál do tkáně, následné jizvení vyvolá její celkovou retrakci [3, 4]. Klinicky tento projev pozorujeme v pooperačním období např. jako ztuhnutí stěny poševní. Tento efekt se snažíme vždy vést v patrnosti při volbě velikosti síťky a je to stále diskutované téma, protože data o rozsahu zkrácení jsou nedostatečná a velmi rozdílná. Podle několika studií na experimentálních zvířatech se uvádí zkrácení polypropylenové síťky v rozsahu 30–50 % [5]. V ultrazvukové studii Tunn et al. je rozdíl v rozměru implantované síťky a následném ultrazvukovém vyšetření až 60 % [6]. Je zřejmé, že na finální délce síťky se v pooperačním období podílejí minimálně dva mechanismy. Tím prvním mechanismem je neúplné rozprostření síťky – zkrabacení, které vzniká v průběhu operace, např. z důvodu nedostatečné preparace, nadměrné velikosti síťky, či nedodržením kotvících bodů. Dalším mechanismem, ovlivňujícím finální délku implantátu, je vlastní tkáňová retrakce – svraštění. Tento efekt je ovlivněn právě typem materiálu [5]. O svraštění – shrinkingu uvažujeme při volbě velikosti síťky, tak aby síťka nebyla po zhojení malá. Dosud neexistuje studie, která by byla schopna rozlišit časné a pozdní změny v klinickém souboru.

K ověření hypotézy, že tkáňová reakce není tak významná, jsme zvolili dva typy rekonstrukcí s použitím různých rozměrů stejné polypropylenové síťky.

Popis zobrazení polypropylenových sítěk pomocí ultrazvuku byl již opakovaně publikován [6, 7].

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Do studie jsme zařadili 47 pacientek se symptomatickým prolapsem přední poševní stěny POPQ ≥ II, které byly randomizovány do tří skupin. Ženy ze skupiny (n=12 ) s tradiční technikou přední poševní plastiky bez použití síťky nebyly z důvodu absence síťky dále hodnoceny. Analyzovali jsme proto pouze pacientky ze dvou skupin s inzercí polypropylenové síťky – Gynecare Gynemesh (Ethicon, Johnson and Johnson). První skupina – přední plastika s volnou inzercí individualizované síťky (mesh; n=18), druhá skupina – velká kotvená síťka v podobě kitu podle originální operační techniky – Gynecare Prolift anterior (Prolift; n=17) [8].

Během operace byl ve skupině Prolift kontrolován a objektivizován rozestup předních a zadních ramen, tak aby mezi nimi byla vzdálenost minimálně 4 cm, což zaručuje jejich maximální rozprostření, především v předozadním rozměru.

Před inzercí síťky jsme změřili její rozměr (originální délka). Čtvrtý pooperační den jsme provedli časné ultrazvukové vyšetření, kde byla měřena délka síťky ve střední sagitální rovině (časná UZ délka). S odstupem 3–4 měsíců bylo provedeno další ultrazvukové vyšetření, kde jsme opět změřili délku síťky ve střední sagitální rovině (pozdní UZ délka).

Ultrazvukové vyšetření probíhalo pomocí 4D zobrazení přední stěny poševní za použití GE Voluson 730 Expert (GE Medical Systems, Zipf, Rakousko) s 4D vaginální sondou 5-9 Mhz. Všechna ultrazvuková měření se prováděla třikrát, nejdříve jedenkrát v průběhu vyšetření a poté z uloženého 4D datasetu pomocí GE Kretz 4D View v. 7.0 (GE Medical Systems). Pro další výpočty jsme použili střední hodnotu a byla též vypočtena chyba měření. Ultrazvukové vyšetření bylo prováděno prvním autorem (KS). Vyšetřující neznal rozměr síťky z předchozího vyšetření, typ operace byl známý. Zkrácení síťky bylo vyjádřeno v procentech jako proporce k originálnímu rozměru.

Data byla zpracována a analyzována v otevřeném výpočetním prostředí a jazyce R, verze 2.9.1. Podle povahy dat jsou data shrnuta pomocí průměru a směrodatné odchylky (SD) nebo pomocí mediánu a kvartilového rozpětí (QR). Pro srovnání dvou nebo více skupin byl použit dvouvýběrový t-test, nebo Kruskallův-Wallisův test (K). Hladina významnosti jednotlivých testů byla stanovena na 0,05. Studie je součástí grantového projektu IGA NR/9216-3 schválený Etickou komisí Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas.

VÝSLEDKY

Analyzovali jsme celkem 47 pacientek randomizovaných do tří skupin, nelišících se věkem (59,4; SD 9,6), výškou (164,2; SD 5,5), váhou (74; SD 11,4), body mass indexem – BMI (27,3; SD 3,6) paritou 2,2.

Změny délky sítky v absolutních hodnotách jsou zobrazeny v tabulce 1.

V tabulce 2 je vyjádřeno procentuální zkrácení síťky. Při porovnání původní délky a jejího rozměru změřeného při pozdním UZ vyšetření došlo ve skupině Prolift ke zkrácení o 45 % oproti 25 % ve skupině Mesh. Avšak při porovnání změny rozměru u obou skupin mezi časným UZ a pozdním UZ, tj. parametr nazvaný – svraštění, byl rozdíl jen 16 % resp. 20 %, tj. nebyl rozdíl mezi oběma skupinami. Největší podíl na změně délky ve skupině Prolift měl parametr – zkrabacení, tj. poměr mezi originální délkou a časným UZ vyšetřením, kdy se obě skupiny významně lišily: 36 % Prolift vs. 7 % Mesh.

Přesnost měření vyjádřená typickou chybou v procentech byla 8,48 % u časného UZ měření a 5,65 % u hodnocení pozdní UZ délky.

DISKUSE

Jde o první data z ultrazvukové studie rozdělující změny délky síťky v pooperačním období na časné a pozdní. Tento parametr nebyl dosud v předchozích studiích hodnocen [6]. Změny délky jsme zároveň kvantifikovali. Rozdělení časných a pozdních změn nám umožnil nejen časový harmonogram vyšetření, rozdělený na časné a pozdní UZ vyšetření, ale zároveň i rozdělení souboru s implantáty na 2 části lišící se fixací a velikostí síťky. Časné změny jsou dané umístěním implantátu, tj. operační a inzerční technikou. Jako pozdní změny hodnotíme vlastní chování implantátu. V případě, že se skupiny lišily jen rozměrem síťky a operační technikou, jsme očekávali, že parametr svraštění by se neměl u obou skupin lišit, což jsme výsledky prokázali. Tento fakt spolu s přijatelným parametrem typické chyby měření dále validuje naše data.

Změna délky síťky Gynemesh daná svraštěním je rozsahu 16 % resp. 20 %, což koreluje s experimentální prací Sergent et al., kde při hodnocení retrakce ne sice stejné, ale podobné polypropylenové monofilamentní makroporézní odlehčené síťky došli k průměrné hodnotě 13 % ztráty plochy 90. den po implantaci, která se již v dalším období výrazně neměnila [9]. Dále z jejich výsledků vyplývá, že tento efekt nastal u 70–100 % implantátů, tj. že se jedná o charakteristickou tkáňovou reakci, a ne o ojedinělý efekt. Díky tomu je možné hodnotit data celé skupiny, protože se nevyskytují výrazné individuální rozdíly. To potvrzuje i relativně malý rozptyl naměřených hodnot. Tyto výsledky nekorespondují se starší prací Klinge et al., opět na zvířecím modelu, která popisuje zkrácení rozsahu 30–50 %, což bylo dáno jiným typem materiálu – Marlex [5].

Jediná dosud publikovaná práce popisující změny délky ultrazvukem, která hodnotí zkrácení 6 týdnů po operaci také při znalosti původní délky síťky, popisuje až 60% zkrácení po operaci Prolift anterior [6]. Porovnáme-li ji s naší celkovou hodnotou zkrácení o 45 % u této operace, je možné tento rozdíl vysvětlit dvěma způsoby. V naší operační technice jsme se soustředili na dodržení dostatečné vzdálenosti ukotvení obou ramen. Pro hodnocení jsme použili vaginální sondu. Přímé vložení sondy do pochvy nejenže umožní přesné zobrazení okrajů, ale i do jisté míry napne lépe poševní stěnu se síťkou, čímž eliminuje artefakt daný jejím flexibilním zkrabacením způsobeným zachovanou elasticitou poševní stěny. Tohoto artefaktu při introitálním vyšetřením jsou si autoři citované práce také vědomi. V naší práci nehodnotíme efekt obou operací, tj. zda operace menší síťkou je dostatečná, zaměřili jsme se pouze na hodnocení změn délek implantátů v pooperačním období.

ZÁVĚR

Tkáňová reakce vyjádřena jako svraštění či retrakce síťky je u Gynemesh v rozsahu 16 % resp. 20 %. Tuto hodnotu bychom měli mít na paměti při volbě velikost síťky. Avšak hlavním problémem podílejícím se na finální ploše implantátu při inzerci velkých síťek na přední poševní stěnu je jejich dostatečné rozprostření. Vzhledem k tomu, že tento efekt není tak vyjádřen u velkých implantátů zadní stěny [6], zdá se, že jde spíše o metodologickou chybu inzerční techniky, než o vlastní operační techniku.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. NR/9216-3.

MUDr. Kamil Švabík

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

kamil@svabik.cz