Laboratorní a klinické ukazatele stavu novorozence po porodu

Souhrn

Cíl studie:
Analýza prevalence poruch adaptace novorozence po porodu. Vyhodnocení používaných ukazatelů a stanovení limitů laboratorních nálezů. Zhodnocení přínosu běžně používaných charakteristik stavu novorozence v klinické praxi.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika FN Olomouc.

Metodika:
Analýza záznamů všech 18 208 živě narozených dětí v desetiletém období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2009. Podmínky pro zařazení do studie (kompletní údaje) splňovalo 15 755 (86,5 %) novorozenců.

Výsledky:
V celém souboru (n = 15 755) byla prevalence patologických hodnot Apgarové (méně než 7 bodů) za 1 min 5,4 %, za 5 minut 1,0 % a za 10 minut 0,2 %. Apgar skóre méně než 4 body 5 min. mělo 23 (0,2 %) novorozenců. Hodnoty pH arteriální pupečníkové krve pod 7,00 (kritérium acidózy ACOG) mělo 93 (0,6 %) novorozenců.

Analýza hodnot laktátu k relevantním výsledkům acidémie pH pod 7,00 stanovila cutoff laktátu = 6,7 mmol/l, (oblast pod křivkou ROC 0,977). Prevalence nálezů laktátu nad 6,7 mmol/l je 7,2 %. V souboru novorozenců s pH pod 7,00 mělo laktát nad 6,7 mmol/l 93,5 % novorozenců. V celém souboru byla korelace pH a laktátu středně silná (r = -0,4318; 95% CI od 0,4444 do –0,4190; p < 0,0001). Slabá byla korelace pH a laktátu ke klinickému hodnocení novorozence.

Srovnání obou ukazatelů acidózy metodou „zlatého standardu“ potvrzuje vyšší senzitivitu hodnot laktátu nad 6,7 mmol/l oproti hodnotám pH nižším než 7,00 ve vztahu k velmi nízkým hodnotám Apgarové po 5 minutách 4 body.

Závěr:
Získané výsledky potvrzují, že acidémie po porodu je poměrně častá, ale nemá většinou odezvu v klinickém stavu novorozence po porodu. Hodnoty laktátu vykazují lepší výsledky ve vztahu ke klinickému nálezu a hodnoty nad 6,7 mmol/l lze považovat za významný ukazatel acidózy novorozenců. Stanovení hladiny laktátu nepředstavuje alternativu pro vyšetření dítěte, ale v kombinaci s ostatními ukazateli zlepšuje úroveň hodnocení novorozenců.

Klíčová slova:
skóre Apgarové, pupečníkové arteriální pH, laktát, srovnání.

ÚVOD

Špatný zdravotní stav novorozence po porodu je přetrvávající porodnický problém a je středem pozornosti nejen odborníků, ale také laické veřejnosti. Převládají představy, že porod je nejčastější příčinou závažných neurologických následků. Za hlavní příčinu perinatálních úmrtí a neurologických poškození bývá uváděna porodní asfyxie.

Mnohé studie však dokazují, že ne všechny těžké stavy „asfyxie“, které končí úmrtím, nebo závažné neuropatologické stavy lze vysvětlit intrapartálními příčinami, i když u intrauterinních úmrtí může být její podíl více než 50%. Intrapartální úmrtí jsou v zemích s dobrou porodnickou péčí velmi vzácná [13, 22, 25, 30, 31, 35].

Adaptace novorozence po porodu se obvykle posuzuje hodnocením podle Apgarové v průběhu deseti minut po porodu. Objektivnějšími, i když také nepřímými ukazateli jsou laboratorní známky acidózy krátce po porodu z odběrů pupečníkové krve. Méně časté je vyšetření acidémie ze skalpu v průběhu porodu. Není dosud shoda v určení laboratorních limitů ve vztahu ke klinickému stavu novorozence a prognóze neurologického vývoje.

V předkládané práci jsem si stanovil za cíl zhodnotit přínos běžné používaných ukazatelů stavu novorozence, 1. určit prevalenci poruch adaptace po porodu, 2. zjistit limity laboratorních nálezů „cut off point“ a 3. zhodnotit vzájemné relace těchto charakteristik a jejich přínos pro praxi. 

METODA A STUDOVANÝ SOUBOR

V předkládané analýze je zkoumán soubor 15 755 novorozenců, živě narozených v desetiletém období (od 1.1. 2000 do 31.1. 2009) ve Fakultní nemocnici v Olomouci. V tomto časovém úseku se narodilo 18 261 dětí, padesát tři z nich bylo mrtvě narozených (3 promile). Z 18 208 živě narozených novorozenců 15 755 (86,5 %) mělo kompletní údaje potřebné pro analýzu.

Metody vyšetřování novorozenců, včetně způsobu odběrů arteriální pupečníkové krve, odpovídají běžným standardům péče.

Klinický stav po porodu hodnotíme podle Apgarové. Za patologické hodnoty jsou většinou považovány hodnoty pod 7 bodů. Do analýzy zahrnuji i často preferované hodnocení Apgarové za 5 minut pod 4 body. Pro zvýšení hodnoty klinických ukazatelů jsem vybral také případy, kdy skóre pod 7 bodů bylo ve dvou nebo všech třech hodnoceních v intervalu 1-10 minut.

Laboratorní vyšetření dostupná pro všechny novorozence a uváděná v porodopisu zahrnují pH a hladiny laktátu v arteriální pupečníkové krvi.

Pomocí křivek ROC (receiver operating curve) určuji „cutoff“ hodnoty acidémie (laktát vs. pH) a jejich frekvenci ve vztahu ke klinickým ukazatelům. Pro vysvětlení: ROC hodnotí přesnost diagnostického testu. Čím strmější je křivka a relativní hodnota plochy pod křivkou (AUC) se blíží 1,0, tím vyšší je hodnota a užitečnost testu. Největší plocha by měla tvar čtverce a hodnota AUC = 1 by znamenala absolutní pravdu. Diagonála – úhel 45 stupnů a méně znamená, že test nemá žádnou užitečnou hodnotu. Křivka v každém bodě vykazuje různé kvality testu. Nízké hodnoty na křivce uvádí kritéria testu, kdy senzitivita testu nevede k přehlédnutí patologie, ale je na úkor specifity, tzn. více falešně pozitivních výsledků. Naopak vyšší hodnoty vykazují vyšší specifitu na úkor senzitivity. Hodnota „cutoff“ udává nejlepší prahovou hodnotu, která je kompromisem mezi senzitivitou a specifitou.

Dále hodnotím prevalenci patologických nálezů podle běžně v literatuře uváděných kritérií acidémie (cutoff). Vzájemně srovnávám všechny ukazatele. V závěru analýza obsahuje srovnání laboratorních výsledků s klinickým stavem novorozenců metodou „zlatého standardu“.

Statistické výpočty jsou provedeny pomocí programů Epi info (WHO), Microsoft Excel, PEPI a Medcalc. 

VÝSLEDKY

Vývoj klinického stavu po porodu je patrný ve změnách skóre Apgarové. Nejrychlejší úprava klinického stavu nastává u hodnot pod 4 body. Zachycuje dynamiku adaptace novorozenců (tab. 1).

Základní ukazatele pH a laktátu v arteriální pupečníkové krvi po porodu obsahuje tab. 2. Pro analýzy mají význam hodnoty s jednou či dvěmi směrodatnými odchylkami.

Pro zlepšení výpovědi klinického hodnocení a dynamiky vývoje posuzuji také skupinu 139 novorozenců (0,9 %), u kterých byly nízké hodnoty skóre Apgarové pod 7 bodů v časovém intervalu 1, 5, 10 minut 2–3krát. Jedenkrát byla hodnota „Apgarové pod 7 bodů“ (4,6 %), dvakrát (0,7 %), třikrát u 35 novorozenců (0,2 %).

V modelu lineární regrese popisuji vztah hodnot pH a laktátu v arteriální pupečníkové krvi (graf 1).

Korelace pH k laktátu je středně silná (tab. 3). Hodnoty pH pod 7,00 mělo 93 novorozenců, korelace pH a laktátu je slabá, r = -0,2357 (tab. 3). Detailně ji zobrazuje regresní křivka na grafu 2.

Také korelace hladiny laktátu a hodnot pH v arteriální pupečníkové krvi k hodnotám skóre Apgarové 1’ 5’a 10’ jsou slabé (tab. 3).

Diagnostická hodnota laktátu k relevantním hodnotám pH (posuzováno ve vztahu ke klinickým výsledkům podle ACOG s hodnotami pH pod 7,00) přináší ROC (Receiver operating curve). V této analýze je cutoff laktátu = 6,7 mmol/l (graf 3). Hodnoty laktátu nad 6,7 mmol/l mělo 1139 (7,2 %) novorozenců.

Obráceně, podobná analýza ROC pH arteriální pupečníkové krve k aktuálně získané hodnotě laktátu 6,7 mml/l určuje cutoff pro pH = 7,23 (graf 4).

Frekvenci laboratorních nálezů uvádí  tabulka 4, kde vedle často v literatuře uváděných limitů jsou kritéria z vlastní aktuální analýzy: pH 7,11 (průměr zmenšený o dvě směrodatné odchylky), pH = 7,17 (cutoff pro hodnoty Apgarové 5’pod 4 body), pH 7,20 (průměr minus jedna směrodatná odchylka), pH=7,22 (medián ze souboru 139 dětí s dvěma až třemi patologickými hodnotami Apgarové pod 7 bodů v intervalu 1-10 minut) a pH = 7,29 (průměr).

Kategorie s limitem pH = 7,00 je relavantní ke klinickým výsledkům podle ACOG. V mnoha publikacích bývají také uváděny limity pro acidózu pH = 7,05 a pH = 7,15 (tab. 4).

Frekvence vybraných hodnot laktátu vychází z vlastních výpočtů. Obsahuje také průměry navýšené o jednu či dvě směrodatné odchylky a „cutoff“ hodnotu zjištěnou při srovnání s kritickými hodnotami pH pod 7,00. Frekvence nálezů přesahujících 6,7 mmol/l byla 7,2 % (tab. 5).

Tabulka 6 popisuje frekvenci patologických hodnot Apgarové a laktátu ve sledovaných kategoriích pH arteriální pupečníkové krve. Při fyziologických hodnotách pH mezi 7,20-7,29 mělo 5,3 % dětí patologické hodnoty Apgarové po první minutě, méně často byly výsledky Apgarové po 5 minutách pod 4 body (0,3 %). Při acidémii pH pod 7,00 mělo 93,5 % novorozenců hodnoty laktátu nad 6,7 mmol/l, ale pouze 8,6 % mělo po 5 minutách skóre Apgarové méně než 4 body. V souladu s dynamikou vývoje klinického stavu byly nejhorší klinické výsledky po první minutě, v hodnotách pH pod 7,00 mělo špatné skóre 64,5 % novorozenců (tab. 6).

Kritické hodnoty Apgarové pod 4 body za 5 min mělo naštěstí pouze 23 novorozenců z celého studovaného souboru. Tato skupina měla nejhorší laboratorní výsledky. U novorozenců s nízkým skórem pod 4 body za 5 minut 34,8 % mělo pH pod 7,00, ale u 65,2 % dětí s tímto hodnocením byl laktát nad 6,7 mmol/l (tab. 7).

Při analýze novorozenců s hodnotami laktátu nad 6,7 mmol měla jen pětina (19,2 %) horší klinické hodnocení po první minutě. Pozdější hodnocení vykazují patologii maximálně ve 4,7 % případů (tab. 8).

Cutoff hodnoty laktátu ve vtahu k ostatním ukazatelům kolísají mezi 4,4–6,8 mmol/l.

Nicméně hodnoty přesahující 6,7 mmol/l lze považovat za významně patologické (tab. 9).

Cutoff pH arteriální pupečníkové krve ve vztahu k ostatním ukazatelům se nacházejí v rozmezí 7,17 až 7,23. Nejnižší hodnota 7,17 je ve vztahu k velmi nízkým hodnotám Apgarové po 5 minutách (tab. 10).

Srovnání diagnostické hodnoty hladiny laktátu  6,7 mmol//l a pH < 7,00 ve vztahu ke klinickým nálezům ukazuje 2-3krát vyšší senzitivitu u laktátu, i když řádově vykazuje laktát více „falešně pozitivních“ nálezů a nižší specifitu. Nejvyšší senzitivitu mají oba „testy“ ve vztahu k velmi nízkým hodnotám Apgarové po 5 minutách (tab. 11 a 12).

DISKUSE

Termín hypoxie v těhotenství a za porodu je používán častěji než lze objektivně potvrdit.

Téměř všechny poruchy adaptace novorozence po porodu jsou pokládány za nepřímý ukazatel intrauterinní hypoxie plodu a často i špatné kvality porodnické péče. Klinikové podporují tyto představy nesprávnou interpretací laboratorních nálezů ve vztahu k předpokládané hypoxii. S tím souvisí i nárůst intrapartálního monitorování a invazivního porodnictví. Statistické údaje podle mezinárodní klasifikace nemocí jsou málo užitečné pro surveillance porodní asfyxie, protože nejsou založeny vždy na objektivní intrapartální diagnóze [7].

Část patologických stavů uniká pozornosti vzhledem k energetickým rezervám a restitučním pochodům postiženého novorozence. Ukazuje se, že ani závažné acidózy nemusí vždy vést k poškození novorozence. Hlavní problém „hypoxie“ je deficit energie v buňkách, odpovědný za zahájení procesu jejich poškození [19, 26]. Při dobrých zásobách glykogenu i při vyšší acidémii nemusí být kritický deficit energie.

Naopak i méně závažné laboratorní nálezy mohou být přeceňovány, má-li dítě trvalé poškození. Je jasné, že příčinou poruchy adaptace novorozence nemusí být vždy nitroděložní hypoxie. Nedostatečná a včasná respirační funkce, často u nezralých novorozenců, může však nakonec vést k hypoxii, ale až po porodu.

Podle současného chápání úlohy intrapartální asfyxie ve vývoji neonatální encefalopatie a její nejzávažnější formy - mozkové obrny, většina poškození mozku vzniká antepartálně a není způsobena hypoxií za porodu. Prevalence mozkové obrny se pohybuje kolem 2 promile [33, 36]. V etiologii se podílejí vývojové anomálie, metabolické poruchy, autoimunitní, koagulační defekty, intrakraniální krvácení, infekce, trauma a jejich kombinace. Jen malý podíl mají porodní hypoxie (14 %) [3, 5, 26, 28, 37]. Možný indikátor mozkové obrny, nízké skóre Apgarové, nebyl potvrzen [40]. Intrauterinní růstová retardace způsobená chronickou placentární insuficiencí vykazuje 5-7krát vyšší riziko mozkové obrny [16]. Nejhorší výsledky jsou tehdy, navazuje-li na chronickou nedostatečnost ataka akutní hypoxie [35]. Také potermínové těhotenství, dvojčata a porody koncem pánevním mají 3-8krát vyšší rizika asfyxie, zejména, je-li horší prenatální a porodnická péče [4, 6, 20, 27].

Prevalence hypoxicko-ischemické encefalopatie (HIE) kolísá kolem 2 promile, její závažné formy kolem 0,5 promile [11]. U nezralých novorozenců poškození souvisí s respirační insuficiencí a infekcí, která zhoršuje poškození. Předčasné porody mají větší podíl v incidenci asfyxie a téměř polovina z nich je pod 30. týdnem těhotenství. Souvisí to pravděpodobně s nižší neuroprotekcí, kterou zajišťuje placenta [12, 17, 24].

Posouzení stavu novorozence po porodu zahrnuje klinické charakteristiky v prvních minutách podle Apgarové a laboratorní ukazatele z arteriální pupečníkové krve. Někteří jej posuzují podle prodloužení hospitalizace nebo nutností pobytu na jednotce intenzivní péče [7].

Hodnocení podle Apgarové bylo navrženo před 60 lety jako indikátor přežití a vodítko neonatální resuscitace. Skóre Apgarové posuzuje adaptaci novorozence po porodu nejen v závislosti na dostupnost kyslíku [21, 25, 29, 32]. V hodnotách skóre Apgarové je patologický výsledek pod 7 bodů za 5 min. od porodu a velmi závažný stav, když je hodnota méně než 4 body za 5 minut. Velmi nízké hodnoty – pod 4 body – jsou dobrým prediktorem úmrtí, ale špatně korelují s intrapartální asfyxií a jsou špatným prediktorem dlouhodobých neurologických následků. S anaerobním metabolismem nejvíce koreluje hodnocení Apgarové po první minutě podobně jako KTG nálezy.

V posuzování acidózy jsou využívány různé limity, které byly určeny z analýz vztahů k různým klinickým ukazatelům, nebo vzájemným srovnáváním hodnot laktátu a pH v pupečníkové krvi nebo kapilární krvi získané ze skalpu v průběhu porodu. Je zřejmý problém v hodnocení a vzájemném srovnávání, jsou-li používána různá kritéria. Správnější by bylo vykazovat prevalenci příslušného ukazatele, např. frekvenci acidémie a klinických nálezů, protože s výjimkou oxymetrie nejsou přímým měřítkem saturace tkání kyslíkem [8, 39].

S problémem objektivního posouzení stavu plodu po porodu souvisí i kontroverzní výsledky v intrapartální diagnostice, falešně pozitivní nálezy a nízká specifita používaných nástrojů. Nadměrný nárůst císařských řezů se snaží omezit objektivnější metody posuzující intrauterinní hypoxii [15, 18, 38].

Na vysvětlení čeká, proč některé významnější acidémie nemají odraz v klinickém hodnocení podle Apgarové. Je slabá korelace acidózy s klinickým stavem novorozence [10]. V nejzávažnějších acidémiích pH pod 7,00 mělo ve studovaném souboru (93 dětí) pouze 64,5 % dětí hodnocení nižší než 7 bodů po první minutě života, za 5 minut 29 %, za 10 minut 10,8 %. Závažné nálezy po 5 minutách pod 4 body mělo pouze 8,6 % dětí. Shoda ve více ukazatelích podle Apgarové u 35 dětí (0,2 % ) v celém desetiletém souboru představuje pravděpodobně nejtěžší formu dysfunkce pozorovanou po porodu.

Je předpoklad že laktát, který je hlavní složkou metabolické acidózy, více koreluje s intrauterinní hypoxií, protože samotné pH ovlivňují mnohem více kompenzační mechanismy acidobazické rovnováhy.

Podle klinicky relevantní hodnoty fetální acidémie (pH < 7,00) doporučené ACOG mají 2/3 dětí s touto hodnotou metabolickou acidózu [2]. Naše nálezy ve vztahu ke klinicky relevantním hodnotám acidémie pH pod 7,00 ukazují na hodnoty laktátu přesahující 6,7 mmol/l (cutoff) s prevalencí 7,2 %. Laktát má ve srovnání s pH arteriální pupečníkové krve vyšší senzitivitu, i když poněkud nižší specifitu.

V praxi jsou používány různé limity (cutoff) laktátu pro acidémii, od 3,2 mmol/l do 6,0 mml/l [23, 34]. Např. nad 3,7 mmol/l při hodnocení ST analýzy k acidémii pH pod 7,20 [15]. Cutoff laktátu 5,7 mmol/l ve vztahu k špatným neurologickým výsledkům uvádí Groenendaal [14].Často je zdůrazňována shoda vyšetření laktátu s hodnotami pH arteriální pupečníkové či kapilární krve ze skalpu [4, 9]. Někteří autoři dokazují, lepší přínos pH, jiní tvrdí, že laktát je dobrou alternativou a ekonomičtější [1]. S výjimkou velmi závažných stavů je popisována slabá korelace acidémie s klinickým stavem novorozence a zdůrazňován fakt, že žádný z ukazatelů acidózy není spolehlivým indikátorem dlouhodobých neurologických následků [5].

Běžně užívané ukazatele stavu plodu jsou relativními, nikoliv absolutními indikátory stavu dítěte po porodu a mají jen dílčí význam v hodnocení novorozence. Až na extrémní hodnoty mají malou výpovědní hodnotu dlouhodobého vývoje. Výsledky vyšetření nelze vztahovat pouze k porodu, neboť se na výsledku podílí i jiné příčiny ovlivňující stav novorozence, nesouvisející s průběhem porodu.

ZÁVĚR

Získané výsledky ukazují, že acidémie v arteriální pupečníkové krvi je poměrně častá, ale nemá vždy odezvu v hodnocení novorozence po porodu.. Naopak u mnoha patologických stavů po porodu není acidémie a chybí objektivní průkaz intrapartální hypoxie.

Z analýzy dále vyplývá, že posuzování laktátu přináší lepší výsledky ve vztahu ke klinickému stavu novorozence. Hodnoty laktátu nad 6,7 mmol/l lze považovat za významný ukazatel acidózy. Jeho měření má vyšší senzitivitu, ale nižší specifitu než pH arteriální pupečníkové krve. Laktát sice nepředstavuje alternativu pro hodnocení stavu novorozence, ale v kombinaci s ostatními ukazateli zlepšuje úroveň jeho posuzování. 

Doc. MUDr. Miroslav Větr, CSc.

Porodnicko-gynekologická klinika FN

I.P. Pavlova 6

779 00 Olomouc