Streptokoky skupiny B v perinatológii

Souhrn

Cieľ štúdie:
Vyhodnotiť efektivitu skríningu a profylaxie streptokokov skupiny B (GBS).

Typ štúdie:
Retrospektívna štúdia.

Názov a sídlo pracoviska:
Gynekologicko-pôrodnícka klinika, Jesseniova lekárska fakulta, Univerzita Komenského, Martin, Slovenská republika.

Metodika:
Skupiny rodičiek: A – GBS negatívne (n=601), B – GBS pozitívne (n=166) a C – neznámy GBS status (n=238).

Výsledky:
Vyhodnotili sme 1005 pôrodov, antenatálny skríning bol vykonaný u 767 rodičiek (166 GBS pozitívnych). Intrapartálna antibiotická profylaxia (IAP) bola najčastejšie podaná v skupine B (75,3 %), (A – 10,0 %, C – 15,0 %). Najčastejšie podávané antibiotiká: ampicilín a cefalosporíny 1. a 2. generácie. Časový interval od odtoku plodovej vody po podanie prvej dávky IAP bol signifikantne najkratší v skupine B. Najdlhší interval od odtoku plodovej vody po pôrod bol v skupine A (490 min.).

Záver:
Štúdia poukazuje na možnosti zlepšenia prevencie GBS sepsy, najmä u rodičiek s nejasným GBS statusom a pri predčasnom pôrode.

Kľúčové slová:
GBS, perinatológia, sepsa, morbidita, mortalita.

Úvod

Betahemolytické streptokoky skupiny B (GBS) predstavujú závažný faktor neonatálnej morbidity a mortality. Z toho u 4 % donosených a 23 % nedonosených novorodencov. Kolonizujú pošvu a gastrointestinálny trakt u 5–40 % zdravých žien. To predstavuje výrazné potenciálne riziko vertikálneho prenosu z matky na plod. Hlavnými rizikovými faktormi GBS infekcie novorodenca sú: predchádzajúci pôrod s GBS pozitivitou, GBS kolonizácia alebo bakteriúria matky, predčasná ruptúra plodových obalov, odtok plodovej vody pred 37. týždňom tehotnosti (t.t.) a febris intra partum. Pre elimináciu tohto významného patologického agensu je v mnohých krajinách zavedený antenatálny skríning a intrapartálna, eventuálne aj postpartálna antibiotická (ATB) profylaxia. Tá spočíva v detekcii GBS v 35.–37. t.t. v stere z pošvy a konečníka. Práve takýto spôsob odberu biologických vzoriek zvyšuje mieru detekcie GBS z 22 % na 27 % oproti steru zo samotnej pošvy [2]. Cieľom našej práce je vyhodnotiť efektivitu skríningu a antibiotickej intervencie v sledovanej populácii rodičiek.

SÚBOR a Metodika

Retrospektívnu štúdiu na Gynekologicko-pôrodníckej klinike JLF UK a MFN v Martine sme vykonali za obdobie február – december 2007. Počas tejto doby bolo na našom pracovisku 1075 pôrodov. V štúdii sme hodnotili efektivitu skríningu GBS v 35.-37. t.t. vykonávaného zmluvnými gynekológmi žien rodiacich na našom pracovisku, frekvenciu a charakter intrapartálnej antibiotickej profylaxie (IAP), časový faktor v zmysle intervalov od odtoku plodovej vody po začiatok podania IAP, od odtoku plodovej vody po samotné ukončenie pôrodu a od začiatku podávania IAP po samotný pôrod. Dôležitým výstupom bol aj klinický stav novorodencov. Rodičky sme rozdelili na základe antepartálneho skríningu GBS do troch skupín: A – GBS negatívne, B – GBS pozitívne a C – s neznámym GBS statusom. Vzhľadom na štandardné vykonávanie skríningu v 35.-37. t.t. sme zo štúdie vylúčili pacientky pred ukončeným 37. t.t., ktoré nemohli tento skríning absolvovať alebo výsledky vyšetrení neboli ešte dostupné (n=70). V štúdii sme preto celkovo sledovali 1005 pôrodov. Získané výsledky sme štatisticky vyhodnotili pomocou histogramov, Študentovho T‑testu, Mannovho-Whitneyovho testu. Mieru signifikantnosti sme stanovili na: p<0,05. 

Výsledky

Do štúdie sme zaradili 1005 pôrodov, pričom v skupine A bolo 601, v skupine B 166 a v skupine C 238 pôrodov (obr. 1). Antenatálny skríning v 35.–37. t.t. bol vykonaný u 767 rodičiek (76,32 %), z toho bolo 166 prípadov pozitívnych (21,64 %).

Intrapartálna antibiotická profylaxia bola najčastejšie podaná v skupine B (75,3 %), v skupinách A a C bola frekvencia podania IAP nízka – 10,0 %, resp. 15,9 % (obr. 2).

Najčastejšie podávanými antibiotikami boli ampicilín a cefalosporíny 1. a 2. generácie (obr. 3).

Časový interval od odtoku plodovej vody po podanie prvej dávky IAP bol signifikantne najkratší v skupine B (v priemere 21 min.), najdlhší bol v skupine A (v priemere 360 min.). Pri neistom GBS statuse boli antibiotiká podané priemerne 154 minút po odtoku plodovej vody (obr. 4).

Pôrod plodu (spontánny alebo operačný) nastal po podaní IAP v skupine A priemerne o 675 minút, v skupine B o 502 min. a v skupine C o 959 min. (obr. 5).

Najdlhší interval od odtoku plodovej vody po pôrod plodu sme zaznamenali pri negatívnom skríningu GBS – 490 min., kým pri pozitivite GBS bol tento interval signifikantne kratší – 431 min. (obr. 6).

Diskusia

Streptococccus agalactiae je betahemolytickým streptokokom skupiny B podľa Lancefieldovej. Poznáme ho najmä ako pôvodcu novorodeneckej sepsy. GBS kolonizuje pošvu a gastrointestinálny trakt u 5–40 % zdravých žien. Novorodenec sa dostane do kontaktu s mikroorganizmom vertikálnym prenosom od matky in utero alebo počas pôrodu. Len asi 2 š novorodencov je však infikovaných. V USA sa skorá novorodenecká sepsa zapríčinená GBS podieľa na mortalite donosených v 4 %, resp. na mortalite nedonosených novorodencov v 23 % [3, 7, 8]. V našom súbore bol skríning GBS vykonaný u 76,32 % rodičiek. V opačnom prípade išlo najmä o predčasné pôrody pred 35. t.t., teda pred obdobím skríningu GBS, alebo šlo o obdobie „diagnostického okna“, kedy síce tehotná mala vykonaný mikrobiologický odber, avšak pri pôrode ešte neboli k dispozícii výsledky skríningu. V nemalom počte prípadov (12,72 %) nebol ani po 37. t.t. v zdravotnej dokumentácii uvedený údaj o GBS statuse aj napriek tomu, že ide o jeden z povinných údajov v tehotenskej knižke. U rodičiek so známym GBS statusom išlo u 21,64 % pôrodov o pozitívny nález GBS.

IAP by mala podľa súčasných odporúčaní začať minimálne 4 hodiny pred pôrodom plodu a zároveň čím skôr po spontánnom odtoku plodovej vody, resp. ešte pred arteficiálnym rozrušením plodových obalov amniotomiou [4]. Podanie IAP do 4 hodín od odtoku vody znižuje riziko GBS sepsy až 33,3násobne [5]. V skupine B s pozitivitou GBS sme potvrdili, že tento nález vedie pôrodníka k signifikantne skoršej aplikácii IAP (v priemere 21 min. od odtoku plodovej vody) oproti skupine A a C. Zároveň prevláda snaha podať IAP minimálne 4 hodiny pred samotným pôrodom (skupina B: 502 min.). Isté rezervy vidíme v skupine C, kde by bolo vhodné skrátiť interval medzi odtokom plodovej vody a podaním IAP. Obzvlášť to platí v prípadoch predčasného pôrodu pred ukončeným 37. t.t., dlhodobom predčasnom odtoku plodovej vody (>18 h.) a pri febris intra partum (>38,0 °C).

Ako sme už naznačili, problémom je aj neistý GBS status pri incipientnom alebo prebiehajúcom pôrode. Súčasné rutinné diagnostické postupy predstavujú štandardné kultivačné vyšetrenie biologických vzoriek z pošvy a konečníka v 35.-37. t.t. Možnou alternatívou k antenatálnemu skríningu je identifikácia GBS počas pôrodu pomocou metód založených na antigénoch a DNA sondách. Tie však nepreukázali dostatočnú senzitivitu v porovnaní  so štandardnou kultiváciou. Posledné údaje poukazujú na Real-time PCR ako na vhodnú metódu detekcie GBS kolonizácie počas pôrodu. Táto metóda bola komerčne vyvinutá (IDI-Strep B assay, Cepheid, Sunnyvale, CA) a v roku 2003 aj schválená Food and Drug Administration v USA. Posledné štúdie ukázali, že IDI-Strep B test má vyššiu senzitivitu a porovnateľnú špecificitu ako štandardná kultivácia. Nie je však jasné, či podobné výsledky prinesie aj bežná klinická prax a nezodpovedaná zostáva aj otázka ceny a logistiky. Potrebná je veľká kontrolovaná štúdia, ktorá porovná metódy založené na Real-time PCR a bežnej kultivácii [9].

Otáznou ostáva aj záchytnosť GBS v závislosti od použitého kultivačného média. V štúdii Hansena a kol. bolo použité nové diferenciačné kultivačné médium a percento GBS nosičiek vzrástlo z <15 % na 36 %. Autori navyše preukázali, že počas obdobia viac ako 1 roka zostáva u GBS pozitívnej pacientky dominantný jeden klon [3]. Dôležitý je i spôsob a miesto odberu mikrobiologických vzoriek. Až 35 % GBS kolonizovaných žien totiž môže ostať neodhalených pri samotnej vaginálnej kultivácii bez rektálneho steru [6].

Napriek štandardným odporúčaniam jednotlivých národných, ale aj nadnárodných gynekologicko-pôrodníckych spoločností existujú na rôznych ambulantných i nemocničných pracoviskách v rámci Slovenskej republiky čiastočne odlišné alebo modifikované postupy v antenatálnom skríningu, IAP, resp. v postpartálnej antibiotickej prevencii a liečbe. Principiálne by však malo byť dodržané vykonávanie skríningu GBS v 35.-37. t.t. sterom z dolnej tretiny pošvy a následne z konečníka. Analogický postup treba dodržať aj pri predčasnom odtoku plodovej vody pred termínom alebo pri hroziacom predčasnom pôrode. Výsledok kultivácie je povinným údajom v tehotenskej knižke! Preliečenie nosičstva v tehotnosti sa pre vysoké percento recidív neodporúča! Indikácie pre IAP na základe publikovaných odporúčaní uvádzame v tabuľke 1.

Záver

Napriek početným štúdiám, publikáciám, usmerneniam a odporúčaniam predstavujú streptokoky skupiny B stále aktuálny problém perinatológie. Naša štúdia poukazuje na úroveň súčinnosti medzi zmluvným gynekológom (zodpovedá za skríning GBS), pôrodníkom (zodpovedá za prípadnú IAP) a neonatológom (zodpovedá za eventuálnu postnatálnu antibiotickú profylaxiu, resp. terapiu GBS infekcie) v pôsobnosti nášho perinatologického centra. Aj keď sú naše výsledky na základe literárnych údajov porovnateľné so zahraničnými pracoviskami, stále existujú možnosti zlepšenia prevencie GBS sepsy v každodennej rutinnej praxi. Ide najmä o skupinu rodičiek s nestanoveným alebo nejasným GBS statusom a o prípady predčasných pôrodov.

Poďakovanie

Táto publikácia vznikla s podporou ERDF – Európskeho fondu regionálneho rozvoja v rámci činnosti Centra excelentnosti pre perinatologický výskum.

MUDr. Kamil Biringer, Ph.D.

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

JLF UK a MFN

Kollárova 2

036 01 Martin

Slovenská republika

e-mail: biringer@jfmed.uniba.sk