Porodnické kleště – překonaná porodnická technika?

Súhrn

Použití porodnických kleští patřilo po staletí k vrcholu porodnického umění. Mnohými byl dokonce nástroj nazýván „královským“, neboť od dob svého vynalezení pomáhal řešit i nejsložitější porodnické případy. Avšak v průběhu posledních dvou desetiletí získává převahu alternativní nástroj pro operační vaginální porod, a tím je vakuumextraktor.

Cílem sdělení je zhodnocení dnešního postavení porodnických kleští a jejich srovnání s druhou trakční metodou, s vakuumextrakcí. Použité zdroje, zejména z Cochranovy databáze, jsou doplněny vlastními zkušenostmi.

Klíčová slova:
porodnické kleště, operační vaginální porod, vakuumextrakce.

ÚVOD

Použití porodnických kleští patřilo po staletí k vrcholu porodnického umění. Mnohými byl dokonce nástroj nazýván „královským“, neboť od dob svého vynalezení pomáhal řešit i nejsložitější porodnické případy. Avšak v průběhu posledních dvou desetiletí získává převahu alternativní nástroj pro operační vaginální porod, a tím je vakuumextraktor.

Cílem sdělení je zhodnocení dnešního postavení porodnických kleští a jejich srovnání s druhou trakční metodou, s vakuumextrakcí. Použité literární zdroje, zejména z Cochranovy databáze, jsou doplněny vlastními zkušenostmi.

HISTORICKÁ POZNÁMKA

V odborné literatuře je velmi podrobně a pravděpodobně objektivně popsáno objevení porodnických kleští na sklonku 16. století, zejména pak jejich poměrně strastiplná cesta do období rutinního používaní. Všeobecně je znám osud předchůdce porodnických kleští, které původně vlastnila francouzská rodina Chamberlenů a které se synovec jejich vynálezce Petera Chamberlena (1560–1631) pokusil v roce 1670 za účelem prodeje v Paříži demonstrovat Franćois Mauriceauovi. Ve své době slavný porodník Franćois Mauriceau (1637–1709) byl již vedoucím porodnické části v nemocnic Hôtel-Dieu v Paříži. Hôtel-Dieu („noclehárna“ nebo „ubytovna Boží“) byl dříve užívaný obecný název pro nemocnice ve Francii. Ovšem pravděpodobně nezkušenost operatéra (nerespektoval extrémně zúženou pánev rodičky) se tehdy stala příčinou, že předváděný pokus skončil tragicky, smrtí plodu i matky [1]. Poznámka ke jménu Chamberlen. Jeho rod pocházel z francouzských hugenotů, mohl se jmenovat ve Francii Chamberlain, dříve se psalo i Chamberlin nebo Chamberline, Chamberlen je však nejpoužívanější.

Existují doklady o používání nástrojů k operačnímu řešení vaginálního porodu psané již v sanskrtu, z doby zhruba 1500 let před naším letopočtem. V pozdější době se objevují další zmínky o použití obdobných operačních nástrojů u Egypťanů, Řeků, Římanů a Peršanů. Avšak spíše než o kleště šlo o pákové (nikoliv trakční) mechanismy ke zmenšujícím porodnickým operacím.

Porodnické kleště byly od poloviny 18. století postupem doby stále zdokonalovány. V 17. až 19. století existovalo jen málo významných porodníků, kteří by nezkonstruovali vlastní kleště. Přes obrovské množství často až bizarních typů a tvarů se porodnické kleště dodnes dělí podle úrovně pánevní roviny, kterou dosahuje hlavička plodu před jejich naložením (kleště východové, nízké a střední) a podle možnosti rotace (kleště rotační a nerotační). Všechny se skládají ze dvou kleštin a každá kleština se dále vždy skládá ze čtyř částí: ze lžíce, krčku, zámku a rukojeti. Udává se, že k dnešnímu datu bylo zkonstruováno okolo 700 typů porodnických kleští [1].

Zvláštní pozornost si zasluhuje James Young Simpson (1811–1870), výjimečná osobnost a mimořádně všestranný skotský lékař pracující v Edinburgu. V první polovině 19. století sestrojil porodnické kleště se dvojím zakřivením (podle hlavičky plodu a podle pánevní osy matky) a tento princip se používá dodnes. Poměrně málo se ví, že James Young Simpson byl duchovním praotcem i principu dnešního vakuumextraktoru, který nazval „suction tractor“. Jednalo se o nástroj zvonovitého tvaru s pístovým zdrojem podtlaku. Kovová část přiléhající na hlavičku plodu byla pro její ochranu opatřena kůží. Tento vynález byl ovšem ve srovnání s porodnickými kleštěmi téměř neúčinný, a proto nenašel širšího uplatnění. O zdokonalení principu se později pokoušela řada vynálezců, avšak bez valného úspěchu. Významné zdokonalení a výroba nástroje s využitím podtlaku spadá až do 50. let 20. století. V této době se o vývoj a popularizaci vakuumextraktoru zasloužil Tage Malmström ve Švédsku [2]. I jeho vakuumextraktor byl v průběhu doby vylepšován, zejména pelota. Její původně kovový základ byl později nahrazen polymerem silikonem [3]. 

ČETNOST POUŽITÍ PORODNICKÝCH KLEŠTÍ

Porody s pomocí porodnických kleští/vakuumextraktoru jsou v hospodářsky rozvinutých zemích poměrně častou vaginální operační technikou. V roce 1996 bylo v USA ze zhruba 3,9 milionů porodů odvedeno 14,4 % s pomocí trakčních technik. V porodnických zařízeních Velké Británie (dále jen UK) bylo v roce 2005 podle The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (dále jen RCOG) operačně ukončeno podle typu zařízení 4 % až 26 % vaginálních porodů, když průměrný počet v zemi činil 11,3 % [4].

V současné době jsme však v porodnictví svědky několika významných změn v trendech jednotlivých operačních postupů.

Počet operačních vaginálních porodů má od poloviny 90. let minulého století sestupnou tendenci. V roce 1994 činil v USA počet porodů s pomocí porodnických kleští či vakuumextraktoru 9,5 %, v roce 2002 pak již jen 5,9 %. Tento pokles není způsoben nižším počtem indikací, ale nárůstem císařských řezů, které se provádějí i při velmi pokročilém vaginálním nálezu, při zašlé děložní brance a vstupující hlavičce do pánevního vchodu [5].

V roce 2006 The American College of Obstetricians and Gynecologists (dále jen ACOG) ve svém „Přehledu profesní dovednosti“ (Survey on Professional Liability) uvádí, že 37,1 % císařských řezů bylo provedeno při velmi pokročilém vaginálním nálezu [6].

Další změnou v trendech je v zastoupení obou trakčních metod. V celosvětovém měřítku má původně dominantní používání porodnických kleští klesající tendenci a vakuumextraktor naopak vzestupnou. Odklon od použití porodnických kleští k vakuumextraktoru začal ve Skandinávii (zejména ve Švédsku a v Dánsku) v 70. letech minulého století (téměř výhradní použití). Naproti tomu ve stejné době měl vakuumextraktor v UK a v USA jen velmi málo zastánců.

Avšak už v letech 1985–1992 v USA pokleslo zastoupení porodnických kleští o 22 % a o 37 % se zvýšila frekvence užití vakuumextraktoru. V roce 1990 byly v USA použity porodnické kleště v 59 % vaginálních operačních porodů a v roce 2000 již jen ve 32 %. V roce 1992 se poprvé v USA použilo více vakuumextrakcí než porodnických kleští. A v roce 1997 již činil poměr 2 : 1 v UK a stejně tak v USA (resp. 6,2 % : 3 %) ve prospěch vakuumextraktoru [7].

V České republice (dále jen ČR) je situace zcela odlišná. Po celá desetiletí je neměnný trend ve velmi nízkém zastoupení trakčních metod pro operační vaginální porody. Pohybuje se okolo 2 %, když dominuje použití porodnických kleští [1]. Avšak ČR není v tomto vývoji osamocena ani z hlediska Evropy. Zcela podobná četnost klešťových porodů je např. v Itálii a v Bulharsku.

INDIKACE KE KLEŠŤOVÉMU PORODU [1, 4, 8]

Vaginální porod, přesněji II. doba porodní, je operačně ukončována z indikace ze strany matky, plodu nebo z indikací sdružených. Z indikace matky se tak nejčastěji stává z důvodů porušení porodních sil (vyčerpaná rodička, zdravotní důvod, kdy není vhodné/možné nadměrné použití břišního lisu – kardiální, plicní, cerebrovaskulární nebo neuromuskulární onemocnění apod.). Hrozící hypoxie (srdeční frekvence plodu mezi kontrakcemi pod 100/min, patologický výsledek ST-analýzy nebo z fetální pulzní oxymetrie) bývá nejčastější indikací ze strany plodu. Za sdruženou indikaci se obvykle považuje nadměrně prodloužená II. doba porodní.

Podmínky ke klešťovému porodu [4, 8]

Zevní a vnitřní vyšetření:

• živý plod,
• prostorná pánev (nehrozí kefalopelvický nepoměr),
• poloha plodu podélná hlavičkou,
• krční rýha plodu za sponou stydké kosti matky,
• zašlá děložní branka (po celém obvodu hlavičky),
• prasklý vak blan,
• hlavička vstouplá a fixovaná v malé pánvi (tzn. velký oddíl = biparietální průměr je pod rovinou pánevního vchodu, tehdy je hmatná pouze dolní třetina spony stydké).

Z hlediska matky:

• podepsaný informovaný souhlas,
• analgezie, která postihne celé operační pole,
• vyprázdněný močový měchýř,
• asepse.

Z hlediska porodnického týmu a vybavení:

• zkušený porodník s dovedností ovládat konkrétní trakční nástroj,
• odpovídající operační vybavení,
• strategický plán pro případ selhání trakčního výkonu (připravený operační sál pro akutní císařský řez),
• předvídání možných komplikací, zejména dystokie ramének a porodního krvácení,
• přítomnost personálu: porodní asistentka, anesteziolog, neonatolog (resuscitace novorozence).

KLASIFIKACE PRO OPERAČNÍ VAGINÁLNÍ POROD

ACOG v roce 1965 doporučila klasifikaci/kritéria pro výběr porodnických kleští. Poslední revize tohoto doporučení byla vypracována v roce 1998 [4]. Podle ACOG klasifikace se poloha hlavičky (angl. station) udává v centimetrech podle vztahu k rovině trnů sedacích kostí (angl. ischial spines) a nabývá hodnot od –5 do +5.

Klasifikace se v literatuře (nejen anglosaské) často objevuje, proto je zde uvedena:

Pánevní východ (angl. outlet):

• viditelný skalp hlavičky plodu (bez oddalování labií),
• hlavička dosáhla pánevního dna,
• šev šípový v přímém průměru pánve nebo v levém či pravém šikmém průměru předního nebo zadního postavení plodu,
• zbývá rotace hlavičky ≤ 45°;

Pánevní úžina (angl. low):

• vedoucí bod hlavičky plodu je ≥ +2 cm pod úrovní trnů sedacích kostí,
• hlavička ještě nedosáhla pánevního dna.

Dva podtypy:  - zbývá rotace hlavičky ≤ 45°,- zbývá rotace hlavičky > 45°;

Pánevní šíře (angl. mid):

• vedoucí bod hlavičky plodu je do + 2 cm pod úrovní trnů sedacích kostí,
• hlavička musí být vstouplá velkým oddílem do pánevního vchodu.

Dva podtypy:  - zbývá rotace hlavičky ≤ 45°,- zbývá rotace hlavičky > 45°;

Pánevní vchod (angl. high): není v klasifikaci zahrnut. Vysoké kleště se v dnešní době již nepoužívají, jedinou alternativou je císařský řez.

KONTRAINDIKACE KE KLEŠŤOVÉMU PORODU [4, 8]

Pokud nejsou splněny všechny podmínky k provedení klešťového porodu (zejména rozpaky v určení míry vstupu hlavičky do malé pánve), pak je třeba takovou situaci vždy považovat za jejich přísnou kontraindikaci.

Klešťový porod je dále kontraindikován u všech ostatních poloh, než je podélná poloha hlavičkou (až na porod následné hlavičky u konce pánevního, viz níže), dále když hlavička plodu není pevně vstouplá a fixovaná v pánevním vchodu, když jde o předčasný porod < 34. týden (kontraindikace ještě zvýšenou měrou platí pro vakuumextraktor). Použití kleští je dále kontraindikováno, pokud je známá porucha koagulace u plodu (např. hemofilie, neonatální aloimunitní trombocytopenie) nebo při poruše tvorby kostní tkáně plodu (např. osteogenesis imperfecta).

Mezi další kontraindikace patří odmítnutí metody ze strany rodičky, porodník nemající zkušenosti s touto porodnickou operací a plod s odhadovanou hmotností pod 2000 g. Mezi kontroverzní kontraindikace klešťového porodu patří předchozí neúspěch trakce pomocí vakuumextraktoru (viz níže).

VÝBĚR PORODNICKÝCH KLEŠTÍ

Podle Evidence based medicine (EBM) se z hlediska bezpečnosti dosud nepodařilo porovnat různé typy porodnických kleští. Udává se, že závažná kožní poranění na hlavičce plodu, zejména v její obličejové části, se pohybují mezi 1,9 % až 4,1 %, nezávažné otlačeniny pak mezi 34 % až 61 % [9].

Klasické porodnické kleště (nerotační) mají dvojí zahnutí, podle hlavičky plodu a podle pánevní osy. Používají se u dorotované hlavičky plodu. Simpson, Tucker-McLane, Elliot jsou v současné anglosaské literatuře citovaní autoři nerotačních kleští. V Německu se doposud používají kleště Naegeleho a ve Francii Pajotovy.

Rotační kleště mají sice zakřivení podle hlavičky, ale malé nebo vůbec žádné podle pánevní osy. Autoři dnes používaných nerotačních kleští jsou: Kjelland, Shute, Barton, Salinas.

Zvláštním druhem jsou kleště podle Breuse. Jedná se o kleště sice nerotační, ale tím, že jsou robustní, může hlavička v kleštinách (do)rotovat.

Kleště pro porod následné hlavičky u konce pánevního mají výrazně prodloužený krček a jen málo naznačené zakřivení podle pánevní osy, např. autoři Piper a Laufe.

SROVNÁNÍ PORODNICKÝCH KLEŠTÍ S VAKUUMEXTRAKTOREM Z HLEDISKA OPERAČNÍCH RIZIK A PORODNICKÝCH KOMPLIKACÍ [10]

Rizika matky

Dystokie ramének plodu je 2krát častější při použití vakuumextraktoru, v případě použití vakuumextraktoru je i významně vyšší poporodní krvácení. Příčina tohoto krvácení není dosud spolehlivě vysvětlena.

Poranění III.–VI. stupně perinea a/nebo traumatizace pochvy, event. parakolpia je oproti vakuumextraktoru významně častější u klešťového porodu.

Potřeba anestezie je častější u klešťového porodu (31 %) než v případě vakuumextraktoru (22 %).

Nadměrná/nesnesitelná bolest v oblasti perinea během prvních 24 hodin po porodu je častější v případě klešťového porodu (15 %) než v případě vakuumextraktoru (9 %).

Rizika plodu/novorozence [10, 11]

Výskyt kefalhematomu je častější u vakuumextrakce (10 %) oproti klešťovému porodu (4 %). Běžný výskyt kefalhematomu (po spontánním porodu) se udává okolo 2,5 %, ovšem přiznává se, že falešně pozitivní diagnóza bývá až v 75 % případů.

Retinální hemoragie jsou častější po použití vakuumextraktoru (49 %), přičemž v případě klešťového porodu jsou ve 33 %. Ovšem tento druh krvácení vzniká i při spontánním porodu. Práce z roku 1993 popisuje jejich výskyt až u 18 % novorozenců [12]. Klinické souvislosti nejsou dosud přesně objasněny.

Fetální hyperbilirubinémie je oproti klešťovému porodu významně vyšší po porodu s vakuumextraktorem.

Apgar skóre < 7 (5. minuta) je u novorozenců nižší po porodu s vakuumextraktorem, avšak ve srovnání s klešťovým porodem není prokázaná statistická významnost (5 % oproti 3 %).

Závažné poranění hlavičky plodu (kromě kefalhematomu): fraktury lebečních kostí, poranění krční páteře, poškození n. facialis, eroze rohovky, odřeniny a lacerace kůže, častější potřeba fototerapie, perinatální smrt, opětovná hospitalizace dítěte, poruchy zraku a sluchu - nejsou statisticky významné rozdíly mezi porodnickými kleštěmi a vakuumextrakcí.

V případě vakuumextrakce je oproti klešťovému porodu prokázána vyšší četnost život ohrožujících poranění plodu, až ve 4 % subgaleální (subaponeurotické) krvácení a až ve 2,5 % intrakraniální krvácení [13]. 

Shodnou četnost výskytu neonatálních komplikací u operačních vaginálních porodů, včetně intrakraniálního krvácení, však přinášejí i studie, které se zabývají perinatální mortalitou a morbiditou u akutních císařských řezů. Tyto závěry jsou interpretovány tak, že abnormální způsob porodu/jiný porod než spontánní je primárním perinatálním/mateřským rizikem, nikoliv rizikem vlastní operační metody [14].

Z hlediska dlouhodobých pozorování kognitivních nebo neurologických poruch nebyl shledán staticky významný rozdíl ani mezi klešťovým porodem a porodem s vakuumextraktorem, ale ani mezi klešťovým porodem a spontánním porodem.

Vakuumextrakce (oproti klešťovému porodu) není prosta rizik porodních poranění, jen jde o poranění jiného druhu.

Účinnost obou extrakčních porodnických nástrojů

Oba nástroje, jak porodnické kleště, tak i vakuumextraktor, mají velmi vysokou účinnost, porodnické kleště 85–92 % a vakuumextraktor 83–94 %. Avšak počet selhání je významně vyšší u vakuumextraktoru (12 %) oproti klešťovému porodu (7 %) [10].

MANAGEMENT OPERAČNÍHO PORODU

Rodička by měla být informována o operačním vaginálním porodu, včetně jeho rizik, a měla by podepsat informovaný souhlas.

V rámci předoperační přípravy je nutné provést pečlivé finální klinické/porodnické vyšetření rodičky – zvláště kontrolu pánevních rozměrů, dále vyprázdnit močový měchýř, a zejména v případě klešťového porodu použít některou z analgetických metod. Z hlediska plodu je nutné vzít v potaz odhad hmotnosti plodu, pečlivé zevní i vnitřní porodnické vyšetření s přesnou diagnostikou úrovně/pánevní roviny, kde se aktuálně nachází hlavička. V případě klešťového porodu je nezbytnou nutností pečlivé vyšetření/kontrola, že kolem celého obvodu hlavičky je zašlá děložní branka.

Dále je třeba připravit operační tým, aby byla přítomna nejzkušenější službu mající porodní asistentka, současně neonatolog a anesteziolog. Vždy je nutné pomýšlet na riziko vzniku dystokie ramének plodu.

Při použití vakuumextraktoru je nutné, aby se při nasazování peloty na hlavičku plodu vytvářel podtlak velmi zvolna. Jeho výsledná hodnota by měla činit 0,7 až 0,8 kg/cm² (500–600 mm Hg). Nasazení peloty by nemělo trvat déle než 5 minut, a pokud při pokusu o extrakci pelota 3krát sklouzne, mělo by se od dalších pokusů odstoupit [15].

Není prokázán prospěch z antibiotické profylaxe, není nutná ani při porodu s použitím porodnických kleští, ani v případě vakuumextraktoru. Ve studii, kdy byly u obou technik podávány 2 g cefalosporinu (i.v.), nebyl v pooperačním období prokázán významný rozdíl ve výskytu zánětlivých komplikací (endometritidy apod.) [16].

Podle současných doporučení, pokud jedna extrakční technika selže, neměla by být nahrazena druhou, neboť se pak významně zvyšuje incidence intrakraniálního krvácení plodu. Při selhání je vždy nutné uvažovat o kefalopelvickém nepoměru jako o příčině neúspěchu [4].

DISKUSE

Četnost porodnických kleští

Porodnické kleště se používají v porodnictví od počátku 18. století, doba užívání vakuumextraktoru začíná teprve v 50. letech minulého století. Podle dnešních literárních sdělení jsou oba nástroje z hlediska trakční účinnosti již srovnatelné.

V posledním dvacetiletí masivní nárůst frekvence užívaní/obliba vakuumextraktoru je způsoben snahou o snižování mateřské a perinatální morbidity, kterou použití porodnických kleští zvyšuje.

Od časů, kdy W. J. Little v roce 1861 ve své prezentaci před „The Obstetrical Society of London“ označil porodnické kleště za synonymum pro porodní trauma („birth injury“) a mozkovou obrnu („cerebral palsy“), se s tímto nástrojem spojoval spíše negativní výsledek porodu. Přesto byl nástroj i v těchto dobách poměrně často používán. V době před zavedením císařského řezu znamenalo použití porodnických kleští jakousi naději před téměř jistotou, že plod odumře (zejména u prolongovaných porodů) a následně bude nutné provedení zmenšovací operace.

Konstrukce porodnických kleští se však postupem doby zdokonalovala. Přesně se pojmenovaly podmínky jejich použití a zúžily se indikace pro operační vaginální porod. V dnešní době se v rukou zkušeného porodníka riziko poranění matky a/nebo plodu při použití porodnických kleští dokonce vyrovnává akutnímu císařskému řezu [14].

Nespornou výhodou vakuumextrakce je technicky snadnější provedení, a tím i rychlejší edukace začínajících lékařů. K častějšímu použití vakuumextraktoru přispělo jeho technické zdokonalení. Objemné kovové peloty jsou dnes nahrazeny pelotami z měkkého silikonu, z tvrzené nebo měkké gumy, z tvrzeného nebo měkkého polyetylenu. Existuje řada typů vakuumextraktoru, např. Kiwi OmniCup, CMI Velvet Touch, Gesco VAC-U--NATE, Mityvac Mity Soft Bell Cup, „Gentle Vac“ Cup [17]. Osobně jsem měl možnost se v roce 2004 poprvé seznámit s moderním vakuumextraktorem (Kiwi OmniCup, konstrukce prof. A. Vacca) během svého dublinského pobytu na The National Maternity Hospital of Dublin a v The Rotunda Maternity Hospital. Tento přístroj pro jednorázové použití byl pro své mimořádné technické parametry (nízká hmotnost a snadná obsluha) irskými kolegy okamžitě vřele přijímám – tedy až na jeho pořizovací cenu. Vakuumextrakce má oproti klešťovému porodu výhody, že nezvětšuje objem hlavičky plodu zavedenými branžemi kleští, může se provést dokonce při neúplně zašlé děložní brance a není nutná podrobná znalost porodního mechanismu, resp. rotace hlavičky. Zvýšená obliba/užívání vakuumextraktoru s sebou přináší doprovodný jev – sníženou frekvenci používání porodnických kleští, a to se vším, co tento trend přináší, zejména pak erudici lékařů.

V naší zemi po desetiletí laická veřejnost jen obtížně přijímá fakt, že extrakční metody, zejména pak porodnické kleště, jsou užitečným nástrojem pro operační zákrok při vedení abnormálně probíhajícího porodu. Četnost jejich použití se od 2. světové války pohybuje s téměř neměnnou frekvencí mezi 1 až 2 %, v roce 1996 činila 1,8 % [18] a v roce 2006 jen 1,4 % [19]. Dokonce i v československých učebnicích porodnictví ze 70. a 80. let minulého století se upozorňuje na tuto nebývale nízkou incidenci, jako na nevhodný trend. Jen místně je četnost vaginálních operačních porodů vyšší, jako nyní např. 4,8 % (vakuumextrakce 2,8 %, porodnické kleště 2,0 %) v Olomouckém kraji [20].

Z osobní praxe mohu uvést, že povědomí o trakčních metodách při vaginálním porodu je dnes chabé dokonce i mezi českými lékaři. V doškolovacích kurzech pro anesteziology udávalo 83 % lékařů metodu porodnických kleští za obsoletní, resp. za důsledek „pozdě indikovaného císařského řezu“. Jen 11 % lékařů přesně znalo rozdíl v indikacích/podmínkách pro císařský řez a pro trakční metody u vaginálního porodu. A to je anesteziolog vedle neonatologa porodníkovi profesně nejblíže.

Nízká incidence trakčních metod v ČR je způsobena faktem, že po celá desetiletí česká porodnická obec (lékaři i porodní asistentky) dávají při abnormálně probíhající II. době porodní přednost expresi před trakcí. V mnoha generacích, zejména porodních asistentek a často i neonatologů, je reflektován klešťový porod dokonce jako projev porodnického neúspěchu. V tomto smyslu je napravení deficitu v informovanosti nejen laické, ale dokonce i odborné veřejnosti velmi na místě.

Nízká frekvence trakčních metod, zejména pak složitější technika provedení porodnických kleští, zákonitě přináší menší zkušenosti a obtíže při jejich výuce. Pokud porodník nezvládá dovednost v používání metody, má z porodnických kleští strach. To je faktor, který často může vést lékaře k oddalování výkonu a k opakovaným pokusům o expresi. Nikoliv samotná operační metoda/technika, ale její oddalování může v konečném důsledku způsobit poranění matky nebo dítěte. Nelze podceňovat ani porodníkovy obavy z možných forenzních důsledků.

Indikace ke klešťovému porodu

Trakční techniky u vaginálního porodu jsou dnes určené pouze pro operační výkony ve II. době porodní, kdy hlavička je svým velkým oddílem/největším průměrem vstouplá a fixovaná v malé pánvi (použití porodnických kleští/vakuumextraktoru u císařského řezu nejsou předmětem tohoto sdělení). V této porodní době je hlavička děložními kontrakcemi již definitivně vytlačena z dutiny děložní do prostoru malé pánve. Objem hlavičky donošeného plodu činí zhruba 300 ml. Zmenšení děložní dutiny o objem hlavičky je příčinou počínající retrakce myometria. Retrakce myometria tedy nezačíná až ve III. době porodní, ale fyziologicky ještě před porodem plodu, ve II. době porodní. Počínající retrakce dělohy může snadno způsobit poruchu uteroplacentární perfuze [1]. Pokud je hlavička plodu dlouhodobě komprimovaná v pletenci pánevních kostí, hrozí zvýšená redukce perfuze fetálního mozku. Tyto fyziologické aspekty jsou příčinou vysoké vulnerability II. doby porodní, zejména pro plod. S tím souvisí sporná definice délky/prodloužení II. doby porodní. V české literatuře se konvenčně udává časová hranice II. doby porodní jako 1 hodina, maximálně 90 minut [21], pokud je doba delší, hodnotí se jako prodloužené vypuzovací období. Naproti tomu v zahraničních zdrojích převládá definice prodloužené II. doby porodní u nulipar ≥ 2 hodiny bez neuroaxiální analgezie (epidurální nebo subarachnoidální blokáda) nebo ≥ 3 hodiny s neuroaxiální analgezií, v případě multipar ≥ 1 hodina bez neuroaxiální analgezie nebo ≥ 2 hodiny s neuroaxiální analgezií. Je mimo rámec tohoto sdělení popisovat vliv neuroaxiální analgezie na délku porodu. Jen uvádím poznatek z vlastní klinické praxe, že správně vedená epidurální analgezie (načasování, minimální dávka lokálního anestetika a jeho segmentální podání) nezpůsobuje prodloužení ani II. doby porodní.

Z praxe je známo, že nadměrné prodlužování II. doby porodní ohrožuje zdraví matky. Nejen porodním stresem, ale zejména ischemizací struktur pochvy a parakolpia, hrozí rozsáhlé trhliny měkkých porodních cest, s doprovodným krvácením.

Velmi často se setkáváme s chybným názorem, že indikace k použití vakuumextraktoru jsou stejné jako v případě porodnických kleští [3, 10, 11, 14]. Indikace jsou podobné, ale nejsou stejné. Někteří autoři se dokonce použití vakuumextraktoru vyhýbají v případě hypoxie plodu. Odvolávají se přitom na vyšší riziko intrakraniálního krvácení plodu (zvýšená fragilita cév způsobená hypoxií). Proti tomu jiní argumentují, že hypoxii plodu se má extrakcí předcházet, a ne ji nechat rozvinout. Avšak vakuumextraktor nelze za žádných okolností použít např. u rodičky s fixovanou obličejovou polohou v pánevním východu (pozdní příchod do porodnického zařízení, a přitom např. s projevy hypoxie plodu), a již vůbec ne pro vybavení následné hlavičky u konce pánevního. U koho byl osud „tak štědrý“, že zažil u pánevního konce tak váznoucí hlavičku plodu, že nebylo možné provést Mauriceau-Smellieho hmat, ten ani v dnešní době nepřestane nazývat porodnické kleště nástrojem „královským“. Porodnické kleště je možné použít i u plodu s hmotností pod 2500 g [19].

Uvedené příklady jsou sice málo časté, nebo dokonce raritní, ale vyskytnout se mohou. Bezkonkurenčním přínosem porodnických kleští je jejich použitelnost u stavů ve II. době porodní, které nesnesou časový odklad, jako je krvácení matky, projev její záchvatovité choroby (epilepsie/eklampsie) apod. Čas k přípravě a provedení vakuumextrakce je oproti klešťovému porodu delší. I když u nových pelot je doba pro vytvoření podtlaku významně zkrácena.

Podmínky ke klešťovému porodu

Přísný důraz na splnění porodnických podmínek pro užití porodnických kleští je hlavním předpokladem pro prevenci/minimalizaci rizik traumatu u matky i plodu.

Zásadní roli má znalost anatomie pánve a porodního mechanismu. Většina z podmínek pro operační vaginální porod je jasně diagnostikovatelná. Avšak přesné určení pánevní roviny, které dosahuje velký oddíl hlavičky plodu (v případě porodního nádoru i určení vedoucího bodu), a míry rotace, mohou být v některých případech velmi svízelné. Přitom tyto podmínky hrají rozhodující roli pro úspěch operace s použitím porodnických kleští. Jednoznačná diagnostika bývá pouze v případě, je-li hlavička v pánevním východu (popis viz výše).

Porodnické kleště nejsou určené k překonávání porodní překážky nebo k „úpravě kefalopelvického nepoměru“ konformací hlavičky, ale pouze k doplnění/podpoře porodních sil. Proti těmto principům se často hřeší. Ne snad že by je lékař neznal nebo opomíjel, ale z důvodu, že chybně rozpozná anatomické poměry v pánvi. Důsledky této osudné chyby mohou být až tragické.

Bohužel ani v současné době není dostatek diagnostických prostředků k určení prostornosti pánevní šíře, a zejména úžiny. Zkrácení sakrospinálních vazů, konvergence bočních pánevních stěn nebo vyhlazená konkavita křížové kosti mohou způsobit prostorové omezení, které i zkušený porodník může diagnostikovat jen obtížně. Důležité jsou i míry pánevního východu. Vzdálenost mezi hrboly sedacích kostí by měla být alespoň 8 centimetrů. Velmi nutné je posouzení úhlu stydkých kostí a posouzení typu pánve – gynekoidní, androidní, antropoidní, platypoidní [22].

K diagnostice úrovně pánevní roviny dosažené hlavičkou plodu používáme zevní a vnitřní vyšetření. Ačkoliv řada autorů upozorňuje, že zevní vyšetření by mělo být rozhodující pro diagnostiku úrovně hlavičky plodu v malé pánvi [1], každodenní praxe ukazuje na okolnosti, které tento názor zpochybňují. Obtížně se na zevní vyšetření spolehneme např. při „pérování“ hlavičky plodu (např. pupečníková komplikace, vztyčená ručka). A již vůbec není zevní vyšetření jednoznačně spolehlivé v případě rodiček s vyšším body mass indexem (BMI). K tomuto přistupuje systémová chyba, že na zevní vyšetření není kladen důraz ani při výuce a tréninku lékařů, ani porodních asistentek v rámci porodnické propedeutiky.

Z hlediska vnitřního vyšetření většina autorů správně upozorňuje, že není rozhodující brát zřetel na vedoucí bod hlavičky [1, 19, 23]. Pak nezbývá než pečlivé vyšetření ostatních anatomických poměrů v malé pánvi. Vedle palpace promontoria a prominujících trnů sedacích kostí se porodník soustřeďuje na palpaci symfýzy (hmatná celá zadní plocha, dolní třetina apod.). Při rozsáhlém porodním nádoru přistupují rozpaky z obtížného diferencování švů a fontanel na hlavičce plodu. Pokud je již rozvinutý porodní nádor, není často možné přesně určit nejen postavení plodu, ale zejména rotaci hlavičky. Proto je zcela nezastupitelná role popisu porodního nálezu vyšetřujícím lékařem při příjmu těhotné na porodní sál, kdy jsou struktury hlavičky obvykle ještě dostatečně zřetelné.

Před operačním vaginálním porodem by rodička měla být z důvodu zjištění porodnických podmínek důkladně vaginálně vyšetřena, a to celou rukou. Jedná se však o bolestivý úkon, a pokud se rodička brání, není možné pečlivě provést palpační vyšetření pánve.

Byl jsem svědkem klešťového porodu u cizinky (indikace – akutní hypoxie plodu), která nehovořila žádným světovým jazykem, a tudíž komunikace s ní byla zcela insuficientní. Po naložení levé branže Simpsonových kleští se žena zřejmě lekla tlaku/bolesti a zcela nečekaně se rychlým pohybem na nástroj posadila. Po extrakci dítěte se při revizi porodních cest objevilo rozsáhlé poranění pochvy, parakolpia, a zejména konečníku a sigmoidea. Perioperační krevní ztráta brzy přešla do život ohrožujícího krvácení (okolo 3000 ml).

Bolest je navýsost subjektivní vjem a lékař nesmí nikdy tento symptom ani u porodu bagatelizovat. Je krajně nezodpovědné přesvědčovat rodičku (v daném případě již pacientku), že ji porodnické vyšetření a trakční výkon přece nemůže bolet. Proto je nutné včas podat účinnou analgezii, nebo dokonce anestezii. Nejlépe epidurální, pokud čas a okolnosti dovolí (přítomný a erudovaný anesteziolog), je možné podat subarachnoidální blokádu, na místě je dokonce i.v. analgosedace až celková anestezie (pak jen s orotracheální intubací). Často v učebnicích doporučovaný pudendální blok nemusí být vždy spolehlivý. Svým regionem postihuje spíše perineum a pouze zevní třetinu pochvy. Z praxe je známo, že řada lékařů má malé zkušenosti s jeho podáním a namísto blokády/obstřiku n. pudendus dochází spíše k infiltraci svalstva pánevního dna. Často na porodních sálech nejsou k dispozici ani patřičně dlouhé pudendální jehly, jejich délka činí okolo 10 cm.

S rozpaky z hlediska určení pánevní roviny, kterou právě dosahuje hlavička plodu, se setkáváme i u zkušených lékařů. S. Akmal udává, že poloha hlavičky v pánvi byla velmi zkušenými porodníky správně určena jen v 75 % [24].

Snad více než kdy jindy je v případě porodnických kleští nutné brát ohled na individualitu konkrétní rodičky, počínaje anamnézou přes průběh a okolnosti konkrétního porodu.

Osobně se domnívám, že hlavním kritériem pro rozhodnutí o způsobu vedení závěrečné fáze porodu je fixace hlavičky plodu v malé pánvi. Pokud lze hlavičku v době mimo kontrakci vysunout, pak se v případě indikace k operačnímu ukončení porodu uchyluji raději k císařskému řezu. Císařský řez při pokročilém vaginálním nálezu (zašlá děložní branka) je sice rizikový operační výkon, ale pokud při abdominálním vybavování plodu pomáhá vaginální elevací hlavičky plodu zkušený asistent, máme s postupem velmi dobré zkušenosti. Ostatně to odpovídá i trendu poslední doby v zahraničí (viz výše literárně doložený pokles operačních vaginálních porodů a zvýšená incidence císařských řezu při pokročilém vaginálním nálezu).

Typ porodnických kleští

Ve své klinické praxi jsem si vždy vystačil s použitím kleští podle Simpsona a Breuse. Kleště podle Breuse jsou vhodné nejen pro použití v pánevní úžině/šíři, ale i pro naložení na hlavičku plodu v pánevním východu. Nevýhodou Breusových kleští je jejich robustnost (vyšší riziko traumatu měkkých porodních cest), avšak ta umožňuje dokončení rotace hlavičky, i když se nakládají vždy v příčném průměru pánve.

Jistě ke své škodě jsem se dosud nesetkal s kolegou, který by rutinně používal/vyučoval operační techniku kleští podle Kjellanda. Avšak například na porodnickém oddělení Krajské nemocnice T. Bati se dnes Kjellandovy kleště používají běžně. Konstrukce těchto kleští umožňuje precizně řešit poruchy rotace hlavičky plodu, zejména hluboký příčný stav (štíhlé, lehké a rotační kleště) a porod následné hlavičky u konce pánevního (dlouhý krček kleští, s velmi malým zakřivení podle pánevní osy) [25].

Základním předpokladem bezpečného použití porodnických kleští je jejich správný výběr pro konkrétní porod. A každý porodník/operatér by měl používat jen typy, které se od svých učitelů naučil nejlépe ovládat.

Klešťový porod a riziko poranění matky a/nebo dítěte

Přes pokrok ve vývoji a operační taktice se nezměnila základní vlastnost porodnických kleští, a to že rozšiřují průměr (objem) porodních cest pro rodící se hlavičku plodu a operatér při jejich použití působí přídatnou silou jak na hlavičku (statická a dynamická síla), tak i na porodní cesty [1]. Proto klešťový porod oproti spontánnímu porodu a vakuumextraktoru přináší u matky vyšší riziko z traumatizmu pochvy, perinea a velmi složitého aparátu pánevního dna [26]. K těmto poraněním mají sklon (rizikové faktory) zejména starší rodičky a dále ženy se zvýšeným BMI [27].

Další příčinou bývá nesprávný odhad hmotnosti plodu, resp. kefalopelvického nepoměru. V současné době neexistuje exaktní metoda, která by na konci těhotenství přesně určila hmotnost plodu. Ani tak často spolehlivé vyšetření ultrazvukem neposkytuje v termínu porodu spolehlivý výsledek, tedy nižší toleranci než 500 g. U velkých plodů (nad 4000 g) často selhává i klinické pozorování, protože v jejich případě probíhá I. doba porodní shodně rychle jako u plodů eutrofických. Pokud se ovšem hlavička makrosomního plodu angažuje do pánevního vchodu, může méně zkušený lékař namísto císařského řezu zvolit klešťový porod, se všemi jeho negativnímu důsledky. Proto je třeba zvýšené opatrnosti u těhotných s diabetem a s polyhydramniem [28].

Dalšími rizikovými faktory z hlediska použití porodnických kleští, resp. poranění, jsou indukovaný porod, a zejména zadní postavení plodu, u kterého hlavička častěji rotuje abnormálně/nepravidelně. Nastane-li nepravidelná/abnormální rotace hlavičky plodu a vyskytne-li se indikace k operačnímu vaginálnímu porodu, stoupá v případech klešťového porodu výskyt poranění III. a IV. stupně perinea a pánevního dna [26].

Na druhé straně extrakce plodu při poruše rotace hlavičky přináší i neúspěchy v případě vakuumextrakce, je pozorováno 3–4krát častější selhání této metody. Při abnormální rotaci hlavičky plodu by měla mít proto přednost rigidní pelota před měkkou. Měkká pelota je sice šetrnější ke skalpu plodu, ale je popsán vyšší výskyt jejího selhání [29]. Pokud se však po selhání vakuumextrakce použijí porodnické kleště, ještě více stoupá riziko poranění pochvy/perinea. Na druhé straně, když je místo klešťového porodu zvolen císařský řez, tak 7krát častěji stoupá pravděpodobnost, že vznikne nadměrná krevní ztráta (nad 1000 ml).

Avšak oběma metodami (klešťový porod nebo císařský řez po neúspěšné vakuumextrakci) jsou dosahovány shodné neonatologické výsledky [11].

Management

Operační ukončení vaginálního porodu bývá obvykle nepředvídatelná a pro rodičku, event. partnera, překvapující informace. Na podrobné vysvětlování nemusí být dostatek času a obzvláště klidu. Proto by žena o eventualitě vaginálního operačního porodu měla být vždy a v předstihu informována v obecném informovaném souhlasu k porodu (stvrzení podpisem).

Při splnění nutných podmínek je úspěšné použití porodnických kleští postaveno na technice jejich provedení. Není správné zaujímat pozici známou z přetahování lana. Zažil jsem při trakci porodnickými kleštěmi až posun nebo překlápění porodního lůžka, a dokonce pád operatéra, kterému podklouzly nohy. Klidné a přesné naložení branží, zejména pomalá a šetrná trakce při dodržení porodního mechanismu činí porodnické kleště v rukou zkušeného porodníka bezpečným nástrojem [27].

Je tedy použití porodnických kleští určeno ke svému zániku?

Obě v současné době u vaginálního porodu používané trakční metody ze svého principu nejsou zcela rovnocenné. Jak z hlediska podmínek a indikací, tak i rizika operačního poranění. Porodnické kleště jsou bezpečnější z hlediska plodu a vakuumextraktor je bezpečnější z hlediska matky [27, 11]. V závěrečné fázi porodu může nastat situace, kdy císařský řez nelze provést (kontraindikace), na použití vakuumextraktoru nezbývá již čas nebo je kontraindikován a pokus o Kristelllerovu expresi je neúčinný resp. je kontraindikován. Pak je postavení porodnických kleští zcela výsadní a nenahraditelné. Proto i dnes jak The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), tak i The Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) pokračují ve vzdělávání a rozvoji dovednosti obou metod pro operační vaginální porod [3].

Blíží se doba dalšího zmírňování traumatických rizik z použití porodnických kleští. Začínají se objevovat první informace o přesnější diagnostice polohy hlavičky v pánvi pomocí ultrazvuku [30, 31]. A změn dozná pravděpodobně i konstrukce vlastních kleští. Objevují se první prototypy – „ soft forceps“ [9, 32] a pro výchovu začínajících porodníků v technice porodnických kleští i dokonalé simulátory [33]. Jako zajímavý doplněk obou trakčních metod se jeví nové lubrikans (snížení koeficientu tření a zvýšená elasticita měkkých porodních cest, pochvy/perinea), které právě přichází na tuzemský trh pod názvem Dianatal [34].

Přes vzestup použití a někdy až nekritickou oblibu vakuumextrakoru by dnešní odmítnutí porodnických kleští bylo nejen neprozřetelné, ale dokonce hrubým profesionálním omylem.

ZÁVĚR

Porodnické kleště nejsou „mrtvým“ nástrojem. Mají své pevné místo i v současném porodnictví. Je proto nutné pečlivě dbát o nácvik jejich použití a získávání zkušeností, zejména u začínajících porodníků.

Porodnické kleště nejsou nebezpečným nástrojem. Nebezpečný je jen operatér, který neovládá jejich použití. V budoucnosti se s největší pravděpodobností u porodu objeví nové možnosti v diagnostice anatomických poměrů procházející hlavičky malou pánví a s určitostí nastane i technické zlepšení jejich konstrukce.

O postavení porodnických kleští, o jejich vlivu na perinatologické výsledky by měla být více a objektivněji informována odborná, a zejména i laická veřejnost.  

Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika

Všeobecná fakultní nemocnice a 

1. lékařská fakulta UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: parizek@porodnice.cz