Psychosociální intervence při porodu mrtvého plodu v historii a dnes

Súhrn

Cíl studie:
Cílem práce je podat přehled o psychosociálních intervencích, které mohou zdravotníci využívat při podpoře rodičů při porodu mrtvého plodu, o jejich historickém vývoji a současném využívání v perinatologických centrech v České republice.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Fakulta zdravotnických studií, Západočeská univerzita v Plzni; Psychiatrická klinika, Fakultní nemocnice v Plzni.

Předmět a metoda:
Literární přehled a dotazníkový průzkum v perinatologických centrech v České republice.

Závěr:
Výzkumy z posledních let ukazují na význam kritického používání rituálů při porodu mrtvého plodu, které podpoří vytvoření reálného postoje ke ztrátě a započetí procesu truchlení rodičů, současně s minimalizací následných psychických komplikací u rodičů v dlouhodobém kontextu. V perinatologických centrech v České republice je intervencí při porodu mrtvého plodu využíváno především kontaktním způsobem. Ve výzkumech doporučované shromáždění upomínkového materiálu na dítě je prakticky minimálně využíváno.

Klíčová slova:
psychosociální intervence, porod mrtvého plodu, podpora, péče.

ÚVOD

Narození a smrt jsou jedinými jistými mezníky lidského bytí. Proto mají oba krajní body v životě jedince ve všech kulturách pro jednotlivce i společnost zásadní význam. Antropolog B. Malinowski se domnívá, že lidé využívají rituálů, aby získali kontrolu nad úzkostí ze smrti [8]. V případě úmrtí jde o rituály přechodové. Rituál je způsobem ustanoveného, formalizovaného chování, který většinou určuje průběh přechodu do změněné sociální role, poskytuje čas truchlícím na zpracování ztráty, legitimizuje změny v jejich chování, shromažďuje sociální okolí k poskytování psychologické opory [16]. V zahraničních publikacích se běžně používá pojmu rituál pro označení intervencí, postupů či zvyklostí, které se objevují v péči o truchlící rodiče v situaci perinatální ztráty. 

VÝVOJ RITUÁLŮ A PÉČE PŘI PORODU MRTVÉHO PLODU

V porodní asistenci jde při porodu mrtvého plodu o paradoxní situaci, kdy ve chvíli, která by měla být významnou pozitivní a radostnou událostí v životě ženy, páru, se situace mění v životní zklamání a zmar. Rodiče i personál jsou v této situaci na porodním sále přímo konfrontováni se smrtí jako kontrastem zrození, prožívají intenzivně negativní emoce, pocity selhání a bezmoci. Rituály využívané při podpoře rodičů při perinatální ztrátě by měly plnit funkci ochrannou, podpůrnou a dodávat pocit kontroly nad situací. To, co ovlivnilo jejich používání při perinatální ztrátě, bylo především prostředí, ve kterém žena rodila, a postoj ke smrti dítěte ve společnosti.

Období konce 19. a počátku 20. století

Před koncem 19. století v Evropě umíralo během prvních let života kolem 150-200 dětí z tisíce živě narozených. Okolo 40 % dětí umíralo před desátým rokem života, v chudých rodinách dvakrát více než v bohatších. I přes postupný důraz na hygienu a péči o zdraví do roku 1910 umírá do deseti let života každé druhé až třetí dítě z deseti živě narozených [1]. V roce 1930 ve Velké Británii, kdy zde začala být mateřská a novorozenecká úmrtnost rutinně evidována, byla perinatální úmrtnost 80 promile. Vazba mezi rodičem a malým dítětem nebyla zřejmě tak silná jako dnes, protože budoucnost dítěte byla nejistá. Pohřby malých nepokřtěných dětí byly skromné, pohřbívaly se na stranou ležící místa často anonymně.

Cameron [4] také popisuje, že v období před druhou světovou válkou a během ní byla mateřská úmrtnost vysoká, a zastírala tak ztrátu dítěte. Společnost, zdá se, byla v té době „imunní“ ke ztrátě vlivem vysoké perinatální a mateřské úmrtnosti a celkově i vlivem těžkých životních ztrát a zkušeností z války. V tehdejších učebnicích pro lékaře a porodní asistentky se nepsalo o potřebách rodičů, podpoře, ani truchlení.

Období po druhé světové válce

Štembera a Velebil [18] uvádějí, že v prvních letech po druhé světové válce nebyla perinatální úmrtnost celostátně evidována, ale podle údajů z několika pražských porodnic byla stanovena přibližně na 60 promile. Během padesátých let byla péče o rodičku institucionalizována (téměř 100 % žen rodilo v nemocničním zařízení), byla zajištěna péče v prenatálních poradnách, docházelo k posílení ve zdravotně sociální oblasti. Celkově těmito organizačními opatřeními bylo dosaženo poklesu perinatální mortality na 25 promile [18]. Ve společnosti se začíná šířit idea „všemocné medicíny“ a nová lékařská technologie, léčebné a diagnostické postupy jsou prezentovány jako prostředek k dalšímu snižování perinatální úmrtnosti.

První zmínka o psychice rodičů při perinatální ztrátě v zahraniční lékařské literatuře se objevuje v roce 1950. Popsány jsou soucitné pocity s mateřskou ztrátou a je doporučováno, aby matka byla povzbuzována k potlačení ztráty a k nahrazení dítěte dalším těhotenstvím. Pocity otce dítěte nebyly popisovány, jeho úlohou bylo partnerku podpořit a pomoci jí se uzdravit [1]. Matky měly zřídkakdy možnost vidět své dítě, místo toho děti „zmizely“, aby se minimalizovalo psychické trauma.

Období konce 20. století

Snižování perinatální úmrtnosti, snižování porodnosti (méně dětí v rodině), větší očekávání a naděje rodičů, že dítě bude v pořádku, mění vztah a vazbu k němu. Při perinatální ztrátě začíná být zdůrazňována ztráta osobní, ztráta dítěte jako reálné osoby, ztráta rodičovské role. V zahraniční odborné literatuře se začíná diskutovat o potřebě matky dítě vidět, držet a pojmenovat jej. Lowell [1983, in 3] referuje o 22 matkách, ze kterých 12 nikdy nevidělo ani nedrželo své mrtvé dítě. Ženy většinou věřily úsudku profesionálů, důvěřovaly autoritám. Jejich příběhy však ukazovaly, že litují, že dítě neviděly a těžko se se ztrátou smiřovaly. Uvádí příklad matky, kterou trýzní opakující se sen, kdy hledá v nemocnici svého mrtvorozeného syna. Má pocit, že jde o nejdůležitější věc na světě, probouzí se s hrozným pocitem prázdnoty.

Pro započetí zdravého procesu truchlení po perinatální ztrátě začíná být zdůrazňován význam budování reálné představy o dítěti a redukce fantazijních představ rodičů (často horších, než je realita). Doporučuje se dítě poznat, vztah s ním stvrdit kontaktem a rozloučit se. Dochází k propagaci rituálů, které mají usnadnit „zdravý“ proces truchlení matky. Rituály doprovodu jsou stále více propracovávány, zahrnují fotografování a shromáždění vzpomínkového materiálu (pramínek vlasů). Je zdůrazněna potřeba rodičů mluvit o své ztrátě, ze strany personálu pak respektovat proces truchlení rodičů. Ve světě v této době vznikají podpůrné a svépomocné organizace. Například v 80. letech v USA vzniká organizace Share – Pregnancy and Infant Loss Support, v 90. letech ve Velké Británii Stillbirth and Neonatal Death Society (SANDS), které značně ovlivnily přístup personálu k rodičům při perinatální ztrátě.

V době před společenskými změnami u nás byla tato oblast stále tabuizována, což platilo o otázce smrti v této době obecně. Na porodních sálech při porodu mrtvého plodu převládal stále přístup: co možná nejrychlejší vyřízení porodu s následným zmizením dítěte, jako strategie „nic se neodehrálo“; racionalizace a bagatelizace zármutku s upozorněním, že v příštím těhotenství bude dítě zdravé; a omezení lékařského rozhovoru na medicínsko-přírodovědné souvislosti.

V roce 1990 byla perinatální úmrtnost v ČR 9,9 promile, v roce 2000 byla 4,4 promile a porod byl bezpečnější než kdy předtím [18]. Přesto odborníci přiznali, že nezáleží, kolik technologie bude použito, některé děti budou umírat. I v českém zdravotnictví se začínal rozvíjet proces humanizace, rostl důraz na holistickou péči a praxi založenou na důkazech.

Na počátku 21. století již nemluvíme o tabuizaci smrti a umírání, ale o nalezení nové cesty „dobrého“ umírání a také truchlení. Téměř tři generace se nesetkávali se smrtí a umíráním v přirozeném prostředí domova, profesionálové v institucích byli také v podstatě bezradní.Haškovcová píše: „Přirozená a všudypřítomná nejistota z formy umírání je násobena jistotou odritualizované smrti. U lůžka umírajícího bude buď neznámý profesionál, nebo zúskostněný člen rodiny. Oba se opakovaně budou ptát, co mají dělat.“ [6].

V Anglii a Skandinávských zemích se mezi odborníky nejvíce diskutuje o možnostech a přínosu rituálů při perinatální ztrátě. Zdůrazňuje se úkol porodní asistentky, která je s rodiči v nejužším kontaktu a poskytuje podporu po psychosociální stránce během celého porodu a v šestinedělí. Kromě toho, že žena může dítě běžně vidět a rozloučit se s ním, je rozšířena nabídka vzpomínkových předmětů. Kromě shromažďování pramínku vlasů, fotografií přibývá otisk ručky/nožky dítěte, certifikáty o narození (cot cards), náramky se jménem dítěte (označení v nemocnici). Kontakt s dítětem je obohacen o koupání a oblékání dítěte, braní dítěte domů. Pro „zdravý“ proces truchlení jsou rodiče vedeni k psaní dopisu nebo eseje. Profesionálové doprovázející rodiče začínají být nekriticky přesvědčeni o přínosu všech rituálů. Ale již v roce 2001 se začínají objevovat pochybnosti, zda využívané intervence nemohou mít v některých případech negativní dopad na truchlící rodiče.

McHaffie [2001, in 4] ve studii ve Skotsku zjišťuje, že někteří rodiče se při rituálu koupání a oblékání svého mrtvorozeného dítěte cítili nešťastní, ale podřídili se mu, protože měli pocit, že se to od nich očekává. Turton, Hughes [9, 10] uveřejnily závěry svého výzkumu prožitků 65 žen, které v předchozím těhotenství potratily (po 18. týdnu gravidity) nebo porodily mrtvý plod. Ženy, které držely po porodu své mrtvé dítě, byly více depresivní než ženy, které jej jen viděly. Ženy, které viděly své dítě, byly více úzkostné a vykazovaly ve větší míře známky posttraumatické stresové poruchy (PTSP) než ženy, které je neviděly. Vzpomínkové předměty ani pohřební rituál nebyly s PTSP spojovány. Badenhorst [1] upozorňuje také na možnost, že fyzický kontakt s mrtvým dítětem může být spojen s horším psychologickým dopadem, rozvojem PTSP u obou rodičů a zvýšené pravděpodobnosti narušení vztahu matka-dítě v dalším těhotenství.

V roce 2004-2005 probíhala rozsáhlá studie [3], ve které bylo dotazováno 2292 žen z USA, Anglie, Austrálie a Kanady, které měly zkušenost s potratem/porodem mrtvého plodu (po 20. týdnu gravidity), a ze kterých 286 bylo znovu těhotných. Celkem 95 % těchto žen vidělo, 90 % drželo své mrtvorozené dítě a 21 % dítě koupalo nebo oblékalo. Rozlišeny byly mimo jiné i okolnosti kontaktu. Z 2159 žen, které viděly své dítě (66,4 % si to absolutně přálo, 17,3 % ženám to bylo personálem doporučeno) bylo 99,7 % žen rádo, že tak učinilo. Ze 116 žen, které své dítě neviděly (39,7 % žen to bylo nabídnuto, 27,8 % to nebylo nabídnuto), nelituje jen 18,3 % žen a 78,6 % žen má pocit, že měly své dítě vidět.

Lasker a Toedler [1994, in 3] zjistili, že rodiče, kteří mají na památku na své dítě fotografii nebo nějakou jinou upomínku, jsou signifikantně více spokojeni, než rodiče, kteří konkrétní upomínku nemají. Jiná observační studie ukázala, že vlastnění upomínek na dítě dlouhodobě snižuje úzkostnost matek [3, 10]. Mnoho rodičů je v šoku a ve stresu v době ztráty, především pokud je náhlá a neočekávaná. V tuto chvíli nepřemýšlejí nad vytvářením upomínek na dítě a jsou později vděčni personálu, který jim pomohl vzpomínky zachytit a uchovat. V závislosti na typu a době ztráty jsou pořizovány např. snímky z ultrazvuku, kardiotokografické záznamy, náramek se jménem (označení v nemocnici), fotografie nebo oblečení, které mělo dítě na sobě (při perinatální ztrátě později po porodu), které personál může shromáždit do vzpomínkového balíčku. Již i některé nemocnice u nás nabízejí certifikát o narození dítěte i s vyjádřením hluboké úcty na památku dítěte nebo otisk ručky/nožky [17, s.138, 139]. Je velice důležité, aby vzpomínkový balíček (karta, brožura) byl pečlivě vytvořený, aby rodiče měli na památku něco, co mohou navždy schraňovat.

Psychologický význam rituálu ve všech kulturách byl podpořen výběrem symbolů, atmosférou, osvětlením, zpěvem, hudbou apod. Proto je i vytvoření důstojného prostředí pro rozloučení se s dítětem neméně důležité. Vhodná je porodní místnost umístěná mimo porodní sál, zvláštní místnost určená pro rozloučení s dítětem, která je symbolicky doplněná osvětlením svící nebo náboženskými atributy. Je vhodné upozornit personál oddělení, že se v místnosti nachází truchlící rodiče, aby nedocházelo ke zbytečným zraňujícím poznámkám nebo otázkám. Leifer [12] doporučuje domluvené označení dveří – černou stužkou, květinou. Mezi vzpomínkové předměty pro rodiče se někdy zařazuje i svíce, která hořela během porodu jejich dítěte. Psychosociální doprovod rodičů může být podpořen kontaktem se sociální pracovnicí, psychologem nebo duchovním, pokud si to žena/pár přeje. 

SOUČASNÉ MOŽNOSTI NABÍZENÉ V PERINATOLOGICKÝCH CENTRECH V ČESKÉ REPUBLICE

Česká republika patří mezi země s nejlepšími perinatálními výsledky na světě, perinatální úmrtnost v roce 2007 byla 3,9 promile. V roce 2010 provedli autoři dotazníkový průzkum v jedenácti perinatologických centrech (z celkového počtu dvanácti perinatologických center, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze průzkum neumožnila) v České republice, ve kterém zjišťovali nabídku intervencí, podmínky péče a týmovou spolupráci v péči o rodiče při porodu mrtvého plodu na porodním sále (graf 1, 2). Zjistilo se, že většina perinatologických center umožňuje matkám/rodičům vidět nebo držet své mrtvorozené dítě, a to většinou na přání matky/rodičů. Upomínky na dítě poskytují rodičům jen tři perinatologická centra z jedenácti, všechna tato tři centra se nacházejí na Moravě. V průzkumu nebylo zahrnuto, jakým způsobem jsou rituály nabízeny, ani na kolik jsou ve skutečnosti uskutečňovány nebo rodiči využity. Centra při podpoře rodičů využívají často služeb psychologa nebo duchovního, pokud si to rodiče přejí.

ZÁVĚR

Rituály jsou jistě jen jednou ze součástí celého procesu doprovázení truchlících rodičů, který obsahuje jak lékařskou a ošetřovatelskou péči tělesnou, tak komunikaci, respektující, tolerantní a empatický přístup zdravotnického personálu. Rituály mohou péči vhodně doplnit a plnit svoji původní funkci ochrannou a podpůrnou, pokud jsou správně a citlivě využívány. Truchlícím mohou poskytnout podporu, orientaci v těžké životní situaci, čas na zpracování ztráty, pomáhají transformovat smutek. Při porodu mrtvého plodu chybí rodičům konkrétní vzpomínky na dítě, ztráta se zdá být často nereálná. Rituály pak umožňují symbolické spojení se zemřelým dítětem, potvrzují realitu jeho existence a realitu jeho ztráty. Tím, že je zdravotnický personál účastníkem porodu mrtvého plodu, aktivně se podílí a vytváří důstojnou atmosféru aktu rozloučení se s dítětem, vyjadřuje přímo i nepřímo rodičům podporu, respekt, úctu a vyjadřuje sounáležitost s jejich ztrátou. Odborníci a výzkumy však varují, aby rituály (jako rutinní způsob zacházení se situací ztráty) nepřinášely více oporu nejistému, zúskostněnému personálu než rodičům, pro které jsou určeny.

Nejvíce kontroverzní se zdá být intervence, kdy jsou rodiče ve fyzickém kontaktu se svým mrtvě rozeným dítětem. Působení tohoto rituálu na psychiku rodičů je zřejmě ovlivněno mnoha faktory – přáním a očekáváním rodičů, podporou nebo tlakem personálu rituál udělat/nedělat, gestačním stářím, výskytem macerace nebo vrozené vývojové vady u plodu a dalšími okolnostmi. Jako přínosné jsou ve výzkumech označovány rituály, které rodičům poskytují upomínky na existenci jejich dítěte, a pomáhají jim přijmout a zpracovat jeho ztrátu.

Mgr. Kateřina Ratislavová

náměstí Odboje 18

323 00 Plzeň