Prognóza úrovně perinatální péče v České republice do nejbližší budoucnosti II. Z pohledu Světové zdravotnické organizace

Súhrn

Cíl studie:
Zjistit plnění Cílů WHO Projektu HFA 21 v ČR.

Typ studie:
Srovnávací studie mezi doporučením WHO a stavem v ČR.

Název pracoviště:
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí.

Metodika:
Srovnání plnění 4 z 21 Cílů WHO Projektu HFA 21 vztahujících se na perinatální péči v ČR.

Výsledky:
Po zkušenostech s WHO Projektem HFA 2000 pro evropský region, vypracovaném koncem 70. let, členěném do 38 Cílů pro jednotlivé obory medicíny do roku 2000, a po jeho inovaci v roce 1992, byl vypracován WHO Projekt HFA 21, jehož 21 Cílů mělo být postupně plněno do roku 2020.

Zatímco k inovovanému projektu HFA 2000 v ČR byl analyzován pouze stav v roce 1993, bez aplikace Cílů do zdravotního systému, pro Projekt HFA 21 vypracovala skupina expertů v roce 2003 „Návrh na plnění Cílů.“ U 4 z nich, vztahujících se na péči perinatální, bylo v Návrhu uvedeno, jak a kdy mají být tyto Cíle plněny a kdo je za plnění odpovědný. Připojeno je zhodnocení o stavu plnění k roku 2009. V Cíli 3, vztahujícím se na ukazatele úrovně perinatální péče, došlo k poklesu PÚ, čímž se ČR zařadila mezi země s nejnižší PÚ. Naproti tomu u novorozenců porodní hmotnosti nižší než 2500 g se zvýšila jejich frekvence, stejně jako frekvence SC a těhotných užívajících návykové látky v těhotenství. Nebyla vypracována legislativa na dlouhodobé sledování perinatálně „postižených“ dětí. V Cíli 15 bylo splněno zavedení organizačního systému péče. V Cíli 17 financování vysoké úrovně péče bylo podhodnoceno. V Cíli 20 nebyla vypracována zdravotní politika a s tím související plnění dílčích úkolů tohoto Cíle.

Závěr:
Srovnáním doporučení uvedených ve WHO Projektu HFA 21 pro 4 z 21 Cílů a tomu odpovídajícího „Návrhu“ pro jejich plnění v ČR, bylo analyzováno jejich plnění. Zatímco ukazatele úrovně a organizace perinatální péče byly splněny, hlavním nedostatkem byla chybějící zdravotní politika.

Klíčová slova:
projekty WHO, Návrh MZ ČR, plnění Cílů.

HISTORICKÝ POHLED

Když v 70. letech začaly značně narůstat ve vyspělých zemích výdaje na zdravotní péči, a přitom zdravotní úroveň stagnovala, vypracoval regionální úřad Světové zdravotnické organizace pro Evropu (WHO EURO) v roce 1977 program nazvaný „Health for All 2000“ (HFA 2000), který v roce 1980 schválili představitelé evropských států. Obsahoval 38 Cílů zaměřených na jednotlivé oblasti medicíny, včetně statistických ukazatelů pro každou z těchto oblastí, které WHO doporučilo splnit do roku 2000. Pro péči perinatální bylo v zemích s perinatální úmrtností (PÚ) 20 ‰ doporučeno snížit ji do roku 2000 na 15 ‰ a v zemích s PÚ 15 ‰ snížit na 10 ‰. Při hodnocení dosažených výsledků bylo v letech 1990–1991 zjištěno, že tento úkol většina zemí splnila již během 80. let. Proto byla vypracována v roce 1992 inovace projektu se zpřísněnými hodnotícími kritérii [3].

Pro tento inovovaný WHO projekt MZd ČR pověřilo ÚZIS ČR pro jednotlivé Cíle HFA 2000, označeného v ČR „Zdraví pro všechny do roku 2000“, získat celostátní údaje z roku 1993. Ty byly s příslušným komentářem, hodnotícím stávající situaci, odeslány do evropské úřadovny WHO v Kodani a vydány v roce 1994 formou Sborníku [5]. Na oblast perinatální péče se vztahoval jednak Cíl 7 „Zdraví dětí a mladistvých,“ zahrnující PÚ 8,4 ‰, s diferenciací na mrtvorozenost a časnou novorozeneckou úmrtnost (ČNÚ), frekvenci VVV, s diferenciací na jednotlivé druhy, a kojeneckou úmrtnost 9,9 ‰, jednak Cíl 8 „Zdraví žen“ zahrnující údaje jak o mateřské úmrtnosti, s diferenciací podle krajů ČR a podle vzdělání rodiček, a o frekvenci SC, tak o frekvenci žen používajících různou formu antikoncepce. 

WHO PROJEKT „HEALTH FOR ALL IN THE 21^TH CENTURY“ (HFA 21)

Na základě zkušeností s projektem HFA 2000 a jeho inovací a v souvislosti s politickou změnou v Evropě, kdy počet členů se rozšířil z 31 na 51, vypracovalo WHO EURO po předcházející dvouleté přípravě v roce 1998 nový projekt HFA 21 [4], založený na široké definici zdraví jako bio-psycho-sociální kategorii, který je významným koncepčním i koordinačním nástrojem. Představuje obecný model, který umožňuje jednotlivým státům s rozdílnou dosaženou úrovní péče naplnit jeho strukturu vlastní problematikou. Rozdělen je do 7 Kapitol zahrnujících 21 Cílů. Z hlediska prognózy perinatální péče jsou následně blíže popsány kromě nejdůležitějšího Cíle 3 též dílčí doporučení v Cílech 15, 17 a 20.

Cíl 3. Zdravý start do života

Jeho význam vychází ze tří poznatků:

Důležité komponenty tělesného a duševního zdraví se vyvíjejí v raných fázích života.

První rok života má klíčový dopad na zdravý tělesný a duševní vývoj.

Roste počet dětí, které vyžadující již od narození speciální péči.

Z těchto poznatků vychází následující doporučení:

Zdravý start do života se musí pro každou společnost stát hlavní prioritou.

Situace se stát od státu liší, ale hlavními společnými problémy jsou poruchy duševního zdraví a komplikace související s těhotenstvím a porodem.

Země, v nichž je v současnosti méně než 10 úmrtí na 1000 narozených, by se měly zaměřit na snížení podílu novorozenců bez vrozených vad nebo posti­žení.

Přitom postižení (handicap) je definováno jako:

• veškeré způsobené omezení nebo ztráta schopnosti vykonávat určitou činnost nebo v rozsahu, který se u člověka považuje za běžný.

Pokud jde o „postižení“ ve smyslu perinatální dlouhodobé morbidity (psychomotorické následky), je nutné zmapovat kvalitu života těchto dětí. Za tímto účelem WHO EURO vypracovalo v roce 2001 samostatnou klasifikaci „International Classification of Functioning Disability and Health (ICFDH).

Cíl 15. Integrovaný resort zdravotnictví

K hlavním doporučením patří:

V rámci primární péče (Primary Health Care – PHC) se musí systematicky organizovat vhodný screening umožňující zjistit onemocnění v časném stadiu rozvoje nemoci.

Sekundární a terciární péči podporuje PHC tím, že se věnuje diagnostice s využitím složitější techniky.

Odbornost vysoce kvalifikovaných pracovníků i drahé technologie se dají racionálně využít, pokud jsou zařízení sekundární a terciární péče rozmístěna na základě regionalizace.

Sjednocujícím východiskem pro hodnocení různých typů zdravotnických služeb je využití indikátorů umožňujících hodnotit zdravotní výsledky.

Naopak WHO EURO konstatovalo, že: „v současnosti téměř všechna zdravotnická zařízení v Evropském regionu a jejich zaměstnanci mají nedostatek základních informací o kvalitě zdravotnických služeb, které každodenně poskytují“.

Cíl 17. Financování zdravotnických služeb a rozdělování zdrojů

Vychází z následujících hlavních zásad:

Vláda je odpovědná za zajištění jednak solidarity a všeobecného přístupu ke zdravotnickým službám, jednak za vhodnou kontrolu nad celkovými náklady.

Výsledky dostupných materiálů dokazují, že nespoutané trhy nejsou slučitelné s pojetím zdraví jako sociální hodnoty.

Každému rozhodování o přidělování zdrojů musí předcházet diskuse o souvislostech s etickými, sociálními a politickými stanovisky, které se musí účastnit vláda, zdravotničtí pracovníci, veřejnost a pacienti.

Cíl 20. Mobilizace partnerů pro zdraví

Cílem je překonat omezený sektorový přístup a jednostrannou orientaci na úzce resortní organizační cíle, rozpočet a aktivitu. Za tím účelem:

Vlády musí ustavit účinný a trvalý koordinační aparát. Může jím být například Národní rada zdraví, tvořená představiteli ministerstev a dalších partnerů.

K hlavním partnerům patří jednak zdravotníci a jejich organizace, kteří by se měli zasadit o zvyšování kvality zdravotnických služeb, jednak ekonomové, kteří by se ve větší míře měli zabývat nejen zdroji, ale i dosahovanými výsledky.

Společným prioritním úkolem z hlediska všech uvedených zásad, poznatků a doporučení je reforma zdravotní péče, která by měla být nedílnou součástí celkové zdravotní politiky do začátku 21. století. 

NÁVRH K PLNĚNÍ WHO PROJEKTU HFA 21 V ČR

Bývalý ministr zdravotnictví B. Fišer v úvodu českého překladu HFA 21, které zajistilo MZd ČR (zkráceně Zdraví 21) uvedl, že „nezbytnou etapou bude příprava národní varianty programu, na níž by se měli podílet politikové, odborníci i občané – všichni, kteří budou chtít přispět k ochraně, posilování a rozvoji zdraví“[6]. Návrh vypracoval početný tým 30 pracovních skupin pro jednotlivé Cíle Projektu, jehož členy jmenovalo a řídilo ministerstvo zdravotnictví, a vedoucí pracovníci MZ ČR provedli i konečnou redakci. Smyslem Návrhu bylo připravit zásadní dokument o dlouhodobé zdravotní strategii ČR. Každý z 21 Cílů byl diferencován do několika dílčích úkolů, pro každý z nich byl zhodnocen současný stav dosažený v ČR do roku 2002, navržena aktivita k jeho splnění, ukazatele k monitorování plnění dílčího úkolu, termíny plnění a kdo je odpovědný za plnění. Návrh byl v roce 2003 zpracován pouze ve formě strojopisu [1] pro vnitřní potřebu. Z tohoto dokumentu je následně uveden stručný výtah k pěti výše uvedeným Cílům Zdraví 21, který je vždy doplněn zjištěním, zda a jak byl Cíl splněn do roku 2010 (vytištěno kurzívou).

Cíl 3. Zdravý start do života

Je diferencován do 5 dílčích úkolů. V jejich současném stavu je na jedné straně uvedeno, že v perinatální a kojenecké úmrtnosti se ČR řadí mezi země s nejlepšími výsledky na světě, na druhé straně stoupá počet vrozených vývojových vad (VVV), dětí mentálně retardovaných, s poruchami chování a toxikomanie mladistvých. Z hlediska organizačního je nadměrný počet malých porodnic.

Tomuto stavu odpovídaly navržené úkoly: Snížit podíl VVV na perinatální úmrtnosti, snížit frekvenci novorozenců porodní hmotností nižší než 2500 g o 20 % a zvýšit jejich centralizaci, za účelem zajištění intenzivní péče o tyto novorozence, zmapovat kvalitu života dětí postižených, vypracovat legislativní návrh na tvorbu standardizovaného systému integrované péče o tyto děti, snížit počet porodnic s průměrným počtem méně než jeden porod za 24 hodin, tvořících 20 % ze všech porodnic.

V ČR došlo k dalšímu poklesu perinatální a kojenecké úmrtnosti, odpovídající jedné z nejnižších na světě, snížil se podíl VVV na PÚ zásluhou zdokonalené prenatální diagnostiky a provedena byla jejich diferenciace jak podle druhu, tak podle slučitelnosti se životem. Zrušeny byly malé porodnice. Na druhé straně i při zvýšení „transportu plodu v děloze“ předčasných porodů před 32. týdnem do perinatologických center se na 90 % zvýšila frekvence novorozenců nízké porodní hmotnosti (NPH). Zvyšuje se frekvence mladých žen užívajících v těhotenství návykové látky. Konkrétní data o perinatální úmrtnosti (včetně její diferenciace a mezinárodního srovnání), o podílu VVV, o novorozencích <2500 g a o uživatelkách drog jsou uvedeny v první publikaci. Nebyl vypracován legislativní návrh na integrovanou péči o perinatálně postižené. Další sledování kvality jejich života se uskutečnilo pouze u dětí porodní hmotnosti <1500 g a jen do dvou let jejich života.

Cíl 15. Integrovaný resort zdravotnictví

Pro čtyři základní požadavky kladené na integrovaný zdravotnický systém, jak jsou výše uvedeny v HFA 21, a naopak pro nedostatečnou informovanost o výsledcích takto zajištěné péče, jak je rovněž uvedeno v HFA 21 Cíl 15 a jak byly zařazeny i do Zdraví 21, staly se garantem pro jejich plnění pro perinatální péči v ČR Sekce perinatální medicíny při ČGPS a Česká neonatologická společnost:

Vypracován byl screening včasné detekce těhotenských komplikací a třístupňový systém perinatální péče regionálně organizovaný. Stanoveny nejdůležitější indikátory hodnotící výsledky takto zajišťované péče, jak podle doporučení WHO, tak EAPM (Evropské asociace perinatální medicíny). Zajištěn byl každoroční celostátní sběr potřebných údajů pro hodnocení úrovně péče pomocí těchto indikátorů a o výsledcích byla zpětně informována všechna pracoviště zajišťující tuto péči. Podrobnější údaje o tomto informačním systému jsou uvedeny v první publikaci.

Cíl 17. Financování zdravotnických služeb a rozdělování zdrojů

Ze tří požadavků zaměřených na plnění tohoto cíle, v nichž hlavní roli v každém státě má hrát jeho vláda, vyplývá úzká souvislost s jeho politickým systémem a zdravotní politikou. Proto v ČR došlo k základní změně po roce 1989 – se změnou politického systému a tvorbou veřejného zdravotního pojištění [2]. Limitujícím faktorem byly omezené prostředky, které byly k dispozici pro zdravotnictví v důsledku nízkého hrubého národního produktu. V této situaci v zákonu č. 48/1997 Sb. byl sice zakotven princip solidarity zdravých a nemocných, ale vláda převedla mnoho pravomocí na zdravotní pojišťovny, jejichž hlavním zájmem je zisk a jen malý zájem je o výsledky péče. Proto v Návrhu bylo doporučeno:

• Zvýšit míru odpovědnosti občana na své zdraví.
• Kontrolovat zavádění nových drahých technologií a zajistit jejich plošnou dostupnost financováním ze zdravotního pojištění.
• Kontrolovat kvalitu péče ve vztahu k nákladům.
• Vytvořit efektivní rozhodovací mechanismus pro alokaci finančních zdrojů z pohledu jednotlivých segmentů poskytované péče.
• Kontinuálně sledovat aktualizaci legislativních norem v oblasti úhrad zdravotní péče a novelizaci stávajících.

Hlavním nedostatkem je dosud chybějící zdravotní politika státu. Není uskutečněna forma odpovědnosti pacienta za své zdraví jako nepopulární program kterékoliv vládní strany. Chybí kontrola kvality péče ve vztahu k nákladům. Při vysoké úrovni poskytované péče přetrvává její ekonomické podhodnocení na úkor finančního ohodnocení zdravotnického personálu, který se stává nedobrovolným sponzorem tohoto systému. Zastarává přístrojové vybavení pracovišť zajištěné z Národního perinatologického programu v první polovině 90. let, na jehož obnovu nestačí úhrada za poskytovanou péči. Hlavní příčina neplnění tohoto Cíle úzce souvisí s chybějící zdravotní politikou.

Cíl 20. Mobilizace partnerů pro zdraví

Za přijetí a plnění zdravotní politiky nese hlavní odpovědnost vláda, která musí ustavit účinný a trvalý koordinační aparát např. „Národní radu zdraví“ jakožto poradní a pracovní orgán vlády. Ta by měla překonat omezený sektorový přístup a jednostrannou orientaci na úzce resortní cíle. Za tím účelem byly určeny následující úkoly:

• Předkládat ministru zdravotnictví každoročně plnění dílčích úkolů včetně požadavků, které resorty uplatnily ke splnění programu Zdraví 21.
• Ustavit Výbor pro program Zdraví 21 Rady pro zdraví.
• Přizvat nevládní organizace ke spolupráci při zajišťování Zdraví 21

Protože nedošlo k ustavení Výboru pro projekt ZDRAVÍ 21 Rady pro zdraví nedošlo ani k plnění dalších uvedených úkolů. 

Prof. MUDr. Zdeněk Štembera, DrSc.

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4