Odpověď autora na dopis vydavateli

S potěšením jsem přivítal, že můj článek na téma profylaktických operací u žen v hereditárním riziku vzniku karcinomu vaječníků vyvolal reakci. Domnívám se však, že diskuse musí být vedena s komplexní znalostí faktů.

Dr. Ondič a prof. Michal vycházejí z review Kurmana a Shiha [4] a nekriticky citují některé předpoklady uváděné autory jako možné implikace jimi předkládané teorie. Tato teorie je jistě životaschopná, podpořena řadou experimentálních dat a do budoucna bude zřejmě představovat základ pro další poznání vzniku těchto nádorů. Nicméně jako jiné další teorie nevysvětluje všechny aspekty klinické problematiky, jak ostatně uznávají v článku sami autoři, a v některých bodech nereflektuje poznatky získané v klinicky zaměřených studiích.

K jednotlivé námitkám uvedeným dr. Ondičem a prof. Michalem lze říci následující:

a) Ve vztahu k „ovariální“ tumorogenezi

1. Většina nádorů označovaných jako epiteliální ovariální jistě vzniká primárně v tubě, ne však všechny (ve zmiňovaném review je tubární léze v podobě např. STIC nacházena u 70 % ovariální a primárních peritoneálních karcinomů) – jak např. vysvětlit vznik ovariálního nebo primárně peritoneálního karcinomu s odstupem po salpingektomii nebo profylaktické adnexektomii?
2. Uváděná teorie předkládá pohled morfologický – kde dochází k vzniku neoplazie, neříká však, jak. Objevují se důkazy pro to, že peritoneum, tuba, ovariální epitel a endometrium mají stejnou kmenovou buňku, což je dáno vývojově (zde je zřejmě nejblíže pravdě teorie sekundárního mülleriánského systému). Nádor vzniká právě transformací kmenové nebo jí blízké prekurzorové buňky, která má mimo jiné i schopnost migrace. Tímto jevem se vysvětluje např. efekt ligace vejcovodů v prevenci serózního a endometroidního histotypu ovariálního karcinomu [2, 5].
3. Světlobuněčné karcinomy představují heterogenní skupinu, v níž část náleží k typu I (dediferencované endometroidní karcinomy), část však k typu II, pro což svědčí odlišný molekulární vzorec [3, 6]. Tedy ne všechny světlebuněčné nádory vznikají z endometriózy (což nijak nezpochybňuje skutečnost, že některé nádory původ v endometrióze mají).
4. Podle dosud největší metaanalýzy studující efekt ligace vejcovodů na riziko vzniku ovariálního karcinomu byl prokázán protektivní efekt jak pro endometroidní (RR=0,40), tak i pro serózní (RR=0,73) typ nádoru [1]. Vysvětlení tohoto efektu není zřejmě pouze v zabránění „retrográdní menstruaci“, ale i v zabránění subtilnější ascendentní migraci kmenových nebo prekurzorových buněk [2].
5. Nedomnívám se, že screening ovariálního karcinomu selhává proto, že se místo na vejcovod díváme na vaječník. Jako příčiny bych viděl především relativně nízkou incidenci pro efektivní populační screening, rychlý růst nádorů II. typu a omezenou senzitivitu a specifitu markeru. Ve skupině nosiček mutací genů BRCA1 a BRCA2 nebylo dosud prokázáno, že by pečlivá observace pomocí UZ a CA125 v intervalu šesti měsíců vedla k detekci nemoci v časnějších stadiích. Nejčastěji zachycené stadium III však představuje velmi širokou škálu nádorového postižení od uzlinového postižení při minimálním ovariálním tumoru až k inoperabilnímu postižení viscerálního peritonea velkouzlovou karcinomatózou a prognóza pacientky je zcela závislá na možnosti chirurgického odstranění nádoru. Domnívám se tedy, že ve skupině BRCA1/2 pozitivních žen je pravidelné sledování pomocí ultrazvuku a markerů nepodkročitelnou součástí dispenzární péče. Je třeba si také uvědomit, že postižení ovarií u většiny pacientek dominuje, zatímco nádor v tubě je i v těchto případech často makroskopicky nerozpoznatelný.

b) Ve vztahu k péči o ženy s hereditárním rizikem vzniku zhoubných nádorů

1. Nelze směšovat závěry a postupy pro ženy s hereditárním rizikem a nezatíženou populaci.
2. Důvody pro provedení adnexektomie jsou i jiné, než redukce rizika vzniku ovariálního karcinomu. Je to především redukce rizika vzniku karcinomu prsu, který je dominantním nádorem v rámci tohoto dědičného syndromu (o 53 % u nosiček mutací genu BRCA1 a o 72 % u nosiček mutací genu BRCA2), a relativně vysoká incidence okultního nádoru v adnexech (tedy i ve vaječníku).
3. Jakkoliv nelze riziko komplikací spojených s předčasnou arteficiální menopauzou podceňovat, je ve skupině BRCA1/2 pozitivních žen prokázáno, že profylaktická adnexektomie vede nejen k redukci mortality na gynekologický nádor, ale především k redukci celkové mortality o 76 %.

Ženám v hereditárním riziku vzniku zhoubných nádorů je celosvětově věnována velká pozornost, neboť představují dobře definovanou skupinu s jasným rizikovým faktorem. Podle nových vědeckých poznatků se také v čase mění některé přístupy v managementu těchto pacientek. Na současné úrovni poznání je však třeba považovat fakta a postupy uvedené v mém článku za stále platné a odpovídající jak národním, tak široce respektovaným mezinárodním standardům.

MUDr. Michal Zikán, Ph.D.

Onkogynekologické centrum

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: michal.zikan@lf1.cuni.cz