Triple negativní karcinom prsu – prognosticky vysoce závažná skupina mamárních malignit

Triple negative breast cancer – prognostically highly unfavourable group cancer of breast

Objective:
Presentation of the file prognostically highly unfavourable group cancers of breast.

Design:
Retrospective analysis.

Setting:
Department of Gynaecology and Obstetrics, Faculty of Medicine, Masaryk University and Faculty Hospital, Brno.

Methods:
In the study, we retrospectively analyzed 47 patients with triple negative breast cancer, who have undergone in the period 2005–2008 complete treatment and then follow-up in Department of Gynaecology and Obstetrics, Faculty of Medicine, Masaryk University and Faculty Hospital, Brno. 2/3 patients underwent primary surgery followed by adjuvant therapy, 1/3 patients underwent neoadjuvant chemotherapy followed by surgery and eventually adjuvant therapy. Then patients were transferred to follow-up.

Results:
Approximatelly 2/3 patients were diagnosed in early stages I and IIA FIGO, other patients in advanced stages, even though almost 90% of women participated regularly in mammography screening. With neoadjuvant chemotherapy was achieved complete pathological remission in 15% patients, in 70% patients reduction volume of the tumor at least 50%, other patients were resistant to chemotherapy. Recurrence of disease was detected by almost 39% of patients on condition follow-up at least 30 months after completion of primary treatment. Patients, who were diagnosed and treated in early stages, suffered more frequently from local recurrence and interval of recurrence from completion of primary treatment was longer. Patients, who were diagnosed and treated in advanced stages, suffered more frequently from remote metastasis and interval of recurrence from completion primary treatment was shorter.

Conclusion:
Triple negative cancers of breast are highly aggressive tumors with poor prognosis. They often are associated with lymphadenopathy and characterized by frequent occurrence of local recurrences and high risk of remote metastases. These tumors represent a large part of so-called interval cancers. Tumors often occurs in young women with BRCA1 mutations. Elementary systemic treatment is chemotherapy. Together continues the effort of highly targeted therapy, based on new findings in genomics and proteomics and on detection of many markers expressed by this version of breast cancer.

Key words:
triple negative cancer of breast, surgical treatment, neoadjuvant chemotherapy, lymphadenopathy, remote metastasis, recurrence.

Autori: Luboš Minář ¹ ; M. Hvizdová ¹; Vít Weinberger ¹ ; E. Jandáková ²
Pôsobisko autorov: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno, přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. ¹; Ústav patologie LF MU a FN Brno, přednosta doc. MUDr. J. Feit, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2012; 77(2): 132-138
Kategória: Původní práce

Súhrn

Cíl:
Prezentace souboru prognosticky vysoce nepříznivé skupiny malignit prsu.

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Materiál a metodika:
Ve studii jsme retrospektivně analyzovali 47 případů žen s triple negativní variantou karcinomu prsu, které absolvovaly v časovém období 2005–2008 komplexní léčbu a následnou dispenzární péči na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno. Celkem 2/3 pacientek podstoupily primární operační výkon s následnou léčbou adjuvantní, u 1/3 pacientek byla realizována neoadjuvantní chemoterapie s následnou chirurgickou a ev. adjuvantní terapií. Po skončení léčby byly pacientky převedeny do pravidelné dispenzární péče.

Výsledky:
Asi 2/3 pacientek byly diagnostikovány v časném stadiu nemoci I a IIA podle FIGO klasifikace, ostatní pacientky v pokročilejších stadiích, i přesto, že téměř 90 % žen se pravidelně účastnilo screeningové mamografie. Z hlediska efektu neoadjuvantní chemoterapie bylo dosaženo v 15 % kompletní patologické remise, u 70 % pacientek došlo k redukci objemu tumorózního ložiska minimálně o 50 %, u ostatních pacientek šlo o nádory vysoce chemorezistentní. Za splnění podmínky minimální délky dispenzarizace 30 měsíců od skončení primární léčby byla zjištěna recidiva nemoci u téměř 39 % pacientek. U pacientek, které byly primárně diagnostikovány a léčeny v časných stadiích, šlo častěji o recidivy lokální s delším časovým odstupem od ukončení primární léčby, naopak v souboru pacientek diagnostikovaných v pokročilých stadiích se recidivy objevily v kratším časovém intervalu a jednoznačně převažovalo vzdálené metastatické postižení.

Závěr:
Triple negativní nádory prsu jsou nádory značně agresivní, se špatnou prognózou, signifikatně častěji jsou spojeny s lymfadenopatií, vyznačují se častým výskytem lokálních recidiv a vysokým rizikem vzdálených metastáz. Tvoří velkou část tzv. intervalových karcinomů. Často se vyskytují u mladých žen s mutací BRCA1. Základní systémovou léčebnou modalitou je chemoterapie. Současně pokračuje snaha o vysoce cílenou terapii, která vychází z nových poznatků v oblasti genomiky a proteomiky a z detekce řady markerů exprimovaných u této vysoce agresivní varianty karcinomu prsu.

Klíčová slova:
triple negativní karcinom prsu, chirurgická léčba, neoadjuvantní chemoterapie, lymfadenopatie, vzdálená metastáza, recidiva.

ÚVOD

Karcinom prsu je nejčastější malignitou ženské populace v České republice, podle údajů Národního onkologického registru (NOR) z roku 2008 byla jeho incidence 120, což v absolutních číslech odpovídá přibližně 6 tisícům nově diagnostikovaných malignit. Trend růstu je v posledním dvacetiletí setrvale rostoucí, což je zcela typický jev pro vyspělé země severní a západní Evropy a severní Ameriky. I přes stále rostoucí incidenci nádorů prsu úmrtnost na tento typ malignity dlouhodobě stagnuje, což jednoznačně ukazuje na zlepšování úspěšnosti léčby, především díky vyššímu záchytu nádorů v časných klinických stadiích. Přesto však malignity prsu zůstávají nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění naší ženské populace, ročně na ně umírá asi 1950 žen, tedy 36–37 ze 100 tisíc žen [18]. To souvisí jednoznačně s tím, že karcinom prsu představuje značně heterogenní skupinu nádorů s různým maligním potenciálem, etiopatogenezí, prognózou i spektrem léčebných modalit.

Při volbě terapeutického postupu je nutno posuzovat celou řadu prognostických parametrů. Ke klasickým parametrům patří histologický typ nádoru, stupeň diferenciace, velikost nádoru, vzdálenost nádoru od resekčních okrajů, stav regionálních lymfatických uzlin a přítomnost vzdálených metastáz, za negativní prognostický faktor se považuje i přítomnost peritumorózní vaskulární invaze nebo výskyt malignity u ženy mladší než 35 let. K těmto základním parametrům se postupně přidaly další charakteristiky komplexního histopatologického vyšetření, tj. informace o expresi hormonálních receptorů (ER, PR), proliferačních antigenů (Ki-67) a některých dalších proteinů (zejména HER2/neu nebo např. p53). V moderní histopatologické diagnostice se pak stále více využívají nové poznatky z oblasti genomiky a proteomiky [25]. Rozšíření spektra diagnostických metod s sebou současně přináší i nové možnosti terapie, zejména v oblasti biologické léčby. Současná etapa cílené onkologické léčby vychází nejen ze studia exprese hormonálních receptorů, ale i genového a proteinového expresního profilu nádorů. Na základě těchto profilů se malignity prsu dělí do dvou skupin, a to karcinomy s luminální a bazální diferenciací, které se liší v závislosti na regulaci steroidními hormony [11]. V rámci obou základních skupin byly dále identifikovány menší podskupiny, které pravděpodobně vznikají odlišnými genetickými změnami, což může mít zásadní význam pro volbu adekvátní terapie. V současnosti jsou rozeznávány čtyři základní skupiny – karcinomy s luminální diferenciací A, s luminální diferenciací B, nádory HER2/neu pozitivní a tzv. triple negativní (TN) nádory [20]. Společným definujícím znakem triple negativních nádorů je absence exprese hormálních receptorů (ER/PR) a HER2 onkogenu [6, 16, 24].

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Na našem pracovišti bylo v letech 2005–2008 diagnostikováno a léčeno 311 žen s karcinomem prsu. Z této skupiny bylo 47 (15 %) pacientek s triple negativní variantou karcinomu prsu. Rozdělení pacientek s TN nádorem do jednotlivých stadií podle FIGO klasifikace v době záchytu malignity udává tabulka 1. U 15 (32 %) pacientek bylo onemocnění zachyceno v iniciálním stadiu I s tumorem průměru do 2 cm a s negativní regionální lymfatickou oblastí, ve stadiu IIA s tumorem průměru do 2 cm a s minimálním metastatickým postižením nefixovaných stejnostranných axilárních uzlin, resp. s tumorem lokálně pokročilejším (průměru do 5 cm) při nepostižené regionální lymfatické oblasti bylo zachyceno 12 (25 %) pacientek. U dalších 20 (43 %) pacientek bylo onemocnění zachyceno v pokročilejších stadiích z hlediska lokálního rozsahu nádoru a/nebo rozsáhlejšího postižení regionálních mízních uzlin. Z tohoto počtu 20 pacientek bylo v 6 případech předoperační TNM klasifikací podhodnoceno klinické stadium, tyto pacientky patřily na základě pooperační klasifikace do stadia IIB a vyššího, kde rutinně využíváme neoadjuvantní chemoterapii. Z celkového počtu 47 případů bylo 33 (70 %) pacientek indikováno k primárnímu operačnímu výkonu, 14 (30 %) pacientek podstoupilo neoadjuvantní chemoterapii vzhledem k rozsahu lokálního tumoru a/nebo přítomnosti klinicky evidentních regionálních uzlinových metastáz. K primární operační léčbě byly indikovány pacientky ve stadiu nemoci I a IIA podle FIGO, od stadia IIB a výše byla indikována neoadjuvantní chemoterapie. Ve skupině 33 primárně operovaných pacientek byla u 15 (45 %) pacientek provedena parciální resekce prsu s biopsií sentinelové uzliny (obr. 1), u 12 (37 %) pacientek parciální resekce prsu s exenterací axily a 6 (18 %) pacientek podstoupilo radikální mastektomii (obr. 2). Z hlediska nálezu v oblasti regionálních lymfatických uzlin byly ve 24 (73 %) případech regionální mízní uzliny negativní, u 9 (27 %) pacientek byla zjištěna pozitivita regionálních mízních uzlin. Počet postižených mízních uzlin se pohyboval v rozmezí 1–3, pouze v jednom případě bylo zachváceno metastatickým procesem 9 regionálních lymfatických uzlin.

**Obr. 1. Operační pole po radikální mastektomii**

**Obr. 2. Sentinelová lymfatická uzlina v axilární oblasti**

**Tab. 1. Počty pacientek v jednotlivých stadiích podle FIGO při záchytu triple negativního karcinomu prsu**

Přehled jednotlivých klinických stadií onemocnění podle TNM klasifikace ve skupině 14 pacientek s neoadjuvancí před zahájením neoadjuvantní chemoterapie a po neoadjuvantní léčbě a následném operačním výkonu udává tabulka 2. V této skupině pacientek byla u 5 (36 %) provedena parciální resekce prsu s exenterací axilly, 9 (64 %) pacientek podstoupilo radikální mastektomii. U 5 (36 %) pacientek byly regionální mízní uzliny negativní, u 9 (64 %) pacientek bylo zjištěno perzistující metastatické postižení. V tomto souboru šlo v 5 případech o postižení 1–2 uzlin, v dalších případech perzistovalo metastatické postižení v 7, 11 a dvakrát v 16 regionálních mízních uzlinách. V souladu s pooperační TNM klasifikací a podle rizikových faktorů byly pacientky převedeny do dispenzární péče nebo indikovány k adjuvantní léčbě ve formě chemoterapie, resp. chemoradioterapie. Pravidelné dispenzární péče v hodnotitelném období minimálně 30 měsíců po skončení terapie se účastnilo 39 pacientek, dalších 8 pacientek se bez udání důvodu k dalším dispenzárním kontrolám nedostavilo. V dispenzární péči bylo sledování realizováno první tři roky v tříměsíčních intervalech a následující tři roky v šestiměsíčních intervalech, od 6. roku po ukončení primární léčby byl interval dispenzárních kontrol prodloužen na 1 rok. Každá dispenzární kontrola zahrnovala odběr anamnézy, fyzikální vyšetření a jednou ročně mamografii. Další vyšetření byla indikována na základě subjektivních obtíží pacientek nebo podezření vyplývajících z klinického vyšetření. Recidiva onemocnění byla definována jako objevení se nemoci po 6 a více měsících od ukončení primární terapie. Lokální recidivy a přístupné lymfadenopatie byly diagnostikovány chirurgicky odběrem biopsie, postižení parenchymatózních orgánů bylo verifikováno biopticky pod CT nebo UZ kontrolou nebo kombinací minimálně 2 zobrazovacích metod s využitím PET (pozitronové emisní tomografie), postižení skeletu bylo verifikováno rovněž kombinací alespoň 2 metod s využitím radioizotopové scintigrafie.

**Tab. 2. Charakteristika pacientek s využitím neoadjuvantní chemoterapie v léčebném protokolu**

VÝSLEDKY

Pokud bychom měli zhodnotit parametr rozsahu nádorového postižení v okamžiku diagnózy, bylo v našem souboru asi u 57 % pacientek diagnostikováno onemocnění v časných stadiích I a IIA. Zbývajících 43 % pacientek vykazovalo v době diagnózy pokročilé stadium nemoci, tj lokálně pokročilý tumor, často spojený s evidentním metastatickým postižením regionální lymfatické oblasti, což koreluje s typickou vlastností TN tumorů, tedy že jde o nádory agresivní, s vysokou proliferační aktivitou a tendencí k rychlému růstu a s častějším postižením lymfatických uzlin. Tato skutečnost je potvrzena faktem, že téměř 90 % diagnostikovaných pacientek ze souboru se pravidelně účastnilo mamografického screeningového programu. Z hlediska efektu neoadjuvantní chemoterapie v léčbě pokročilejších stadií TN tumorů bylo ze 14 případů dosaženo pouze 2 (15 %) kompletních patologických remisí, u dalších 10 pacientek (70 %) však došlo k redukci objemu tumorózního ložiska minimálně o 50 %. Ve zbylých 2 případech (15 %) šlo naopak o nádory vysoce rezistentní na léčbu jak z hlediska lokálního rozsahu tumoru, tak i masivního metastatického postižení regionální lymfatické oblasti. Nicméně z výše uvedeného v korelaci s již známými literárními údaji vyplývá, že existuje určitá skupina pacientek s TN nádory, které jsou vysoce chemosenzitivní a mohou mít i při primárním rozsáhlém postižení dobrou prognózu. Konkrétně v našem souboru 13 hodnotitelných pacientek, které podstoupily neoadjuvantní chemoterapii s následnou chirurgickou a adjuvantní léčbou (většinou ve formě chemoradioterapie) a účastnily se pravidelné dispenzární péče, přežívají bez projevů nemoci 4 (31 %) pacientky, z toho jsou 2 s kompletní patologickou remisí po neoadjuvatní chemoterapii.

Samostatnou problematiku představuje riziko rekurence TN nádorů. V našem souboru 47 pacientek, které byly na našem pracovišti léčeny v období let 2005–2008, se pravidelné dispenzární péče (minimální délka trvání dispenzarizace od skončení terapie 30 měsíců) účastnilo 39 žen. V tomto souboru se objevilo celkem 15 (39 %) recidiv, a to v časovém rozmezí 8–47 měsíců od ukončení terapie (viz tab. 3). Objevilo se 5 případů lokálních recidiv v oblasti prsu nebo jizvy (zde v případě radikální mastektomie) a 13 pacientek bylo postiženo vzdáleným metastatickým ložiskem (z toho v 5 případech vícečetným). U 3 pacientek šlo o kombinaci lokální a vzdálené recidivy. Časové rozmezí diagnózy recidivy bylo 8–47 měsíců po skončení primární léčby. V 11 (73 %) případech se recidiva objevila do 2 let. U 6 pacientek nemoc recidivovala po primární operační léčbě (jde tedy o nádory diagnostikované převážně v časných stadiích nemoci), jsou zde častější recidivy lokální (50 %) a delší odstup (více než 2 roky) od skončení primární terapie. Naopak pacientky diagnostikované v pokročilejších stadiích nemoci, s perzistujícím různě rozsáhlým reziduálním nádorovým postižením v oblasti primárního tumoru i v regionální svodné lymfatické oblasti po neoadjuvantní chemoterapii, byly postiženy ve 100 % případů vzdálenými metastázami v parenchymatózních orgánech, kostech a mimoregionálních lymfatických uzlinách a recidivy se s jedinou výjimkou objevily podstatně dříve, tj. do 20 měsíců po skončení primární léčby.

**Tab. 3. Charakteristika pacientek s recidivou základního onemocnění**

DISKUSE

Triple negativní nádory se podle literárních zdrojů dělí na 2 podskupiny – tzv. bazaloidní (basal-like) karcinomy a karcinomy „neklasifikované“ nebo „podobné normální žláze“ (normal breast-like) [20]. Bazaloidní karcinomy exprimují markery diferenciace směrem k myoepiteliím (bazální cytokeratiny – CK 5, 6, 14, 17, p53) [13], tzv. neklasifikované karcinomy žádný z těchto markerů nemají. Nádory mají často atypickou medulární morfologii, kromě exprese cytokeratinů 5, 6, 14, 17 a proteinu p53 s častými mutacemi se vyznačují ve více než 50 % případů dysregulací a overexpresí receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR, epidermal growth factor receptor) [14, 20, 28, 29]. I přes dynamicky se rozvíjející výzkum hledající možnosti vysoce cílené biologické léčby zůstává v současně době základní systémovou léčebnou modalitou TN karcinomů prsu chemoterapie. Nejčastěji užívaná cytostatika v léčbě karcinomů prsu představují antracykliny a taxany, což se týká rovněž i triple negativních tumorů. Antracykliny se užívají v neoadjuvantní i adjuvantní léčbě, v neoadjuvanci nejčastěji v kombinaci s cyklofosfamidem. U pacientek s adjuvantním podáním antracyklinu a taxanu podle publikovaných klinických studií došlo k redukci rizika recidivy přibližně o 23% [21]. Dobrým efektem se vyznačuje rovněž neoadjuvantní podání taxanů v podobě paklitaxelu ve weekly režimu a následně v adjuvanci kombinace FAC (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid) nebo CMF (cyklofosfamid, metotrexát, fluorouracil) [3]. Ve skupině pacientek s TN karcinomem prsu bylo dosaženo podle některých literárních údajů až 50 % kompletních patologických remisí, zatímco ve skupině s non-TN karcinomem prsu se kompletní patologická remise týkala pouze 20% pacientek. Pacientky, které dosáhly kompletní patologické remise, měly stejně dobrou prognózu jako pacientky s non-TN karcinomem prsu se stejným efektem chemoterapie, existuje tedy skupina pacientek s TN karcinomem prsu, které jsou vysoce chemosenzitivní [10, 17]. Dobrý efekt v léčbě TN karcinomů prsu vykazuje rovněž platinový derivát v podobě cis- nebo karboplatiny [10]. Některé publikované klinické studie prokázaly vysokou léčebnou odpověď, konkrétně bylo dosaženo 18–40 % kompletních patologických remisí, u pacientek s mutací BRCA1 dokonce přes 70 % [14]. Dále se zjišťuje přínos dalších cytostatik, např. ixabepilonu v kombinaci s kapecitabinem u TN karcinomu prsu v adjuvantní terapii i u metastatických forem. Realizují se rovněž klinické studie, které kombinují chemoterapii s antiangiogenní léčbou bevacizumabem u pacientek s metastatickým karcinomem prsu a prokázaly zlepšení léčebných výsledků i u pacientek s TN karcinomem prsu [10]. Současně pokračuje i snaha o vysoce cílenou terapii TN karcinomů prsu, byla již definována řada markerů exprimovaných u této vysoce agresivní skupiny malignit prsu. Mezi ně patří např. cytokeratiny, vimentin nebo VEGF (vascular endothelial growth factor) [20]. Některé práce prokázaly vyšší hladinu VEGF v séru u pacientek s TN karcinomem prsu ve srovnání s pacientkami s jinými typy nádorů [9, 20]. V rámci výzkumu byl detekován enzym poly(ADP-ribóza)polymeráza (PARP), který hraje důležitou roli v buněčné proliferaci a opravě DNA, zejména u nádorových buněk. Inhibitory PARP mohou alterovat opravu DNA především u nádorových buněk s mutací genů BRCA1 nebo BRCA2. Již byly uvedeny výsledky klinické studie u pacientek s TN metastatickým karcinomem prsu, které prokázaly zlepšení léčebných výsledků při použití kombinace cytostatické léčby (gemcitabin s platinovým derivátem) a inhibitorem PARP [22, 30].

ZÁVĚR

Triple negativní nádory jsou nádory značně agresivní, se špatnou prognózou, s vysokým rizikem vzdálených metastáz (zejména do plic a mozku) [7, 27], signifikantně častěji jsou spojeny s přítomností metastatického postižení mízních uzlin [23, 26], rovněž se vyznačují častým výskytem lokálních recidiv [5, 15, 19]. Kvůli své vysoké proliferační aktivitě, a tedy rychlému růstu tvoří poměrně velkou část tzv. intervalových karcinomů, tedy karcinomů, které se objeví mezi dvěma pravidelnými kontrolami v rámci screeningové mamografie [4]. Vyskytují se hlavně u mladších pacientek, často s přítomností mutace BRCA1 [14]. Jejich zastoupení v populaci je podle různých studií 12–26 % [2, 8, 12, 24], v černošské populaci se udává vyšší zastoupení (asi 32 %) [2], v souboru duktálních karcinomů představují TN nádory asi 5–7%. Klasická antihormonální léčba je u nich neúčinná, stejně jako imunoterapie trastuzumabem, event. lapatinibem. Naopak vzhledem k časté přítomnosti overexprese EGFR lze do budoucna uvažovat o využití vysoce cílené anti-EGFR terapie (cetuximab, panitumumab) [14]. Základní, ale zároveň jedinou léčebnou modalitou v současnosti je v adjuvantní léčbě i u metastatických forem onemocnění chemoterapie [3, 10, 17], na kterou tyto karcinomy reagují lépe než karcinomy luminální [1]. Relativně častá je non-TN podle literárních údajů i kompletní patologická remise po neoadjuvantní chemoterapii. Přesto však literární údaje současně dokladují špatnou prognózu ve srovnání s non-TN karcinomy, údaje se týkají jak DFI (disease free interval) – mediánu doby od diagnózy onemocnění do recidivy, tak i OS (overall survival), tedy doby od diagnózy do úmrtí [5].

MUDr. Luboš Minář

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN Brno

Obilní trh 11

625 00 Brno

e-mail: lubosminar@seznam.cz

Zdroje

1. Carey, LA., Dees, EC., Sawyer, L., et al. The triple negative paradox: primary tumor chemosensitivity of breast cancer subtypes. Clin Cancer Res, 2007, 13, p. 2329–2334.

2. Carey, LA., Perou, CM., Livasy, CA., et al. Race, breast cancer subtypes and survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA, 2006, 295, p. 2492–2502.

3. Colleoni, M., Cole, BF., Viale, G., et al. Classical cyclophosphamide, methotrexate and fluorouracil chemotherapy is more effective in triple-negative, node-negative breast cancer: results from two randomized trials of adjuvant chemoendocrine therapy for node negative breast cancer. J Clin Oncol, 2010, 28(18), p. 2966–2973.

4. Collett, K., Stefansson, IM., Eide, J., et al. A basal epithelial phenotype is more frequent in interval breast cancers compared with screen detected tumors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2005, 14, p. 1108–1112.

5. Fulford, LG., Reis-Filho, JS., Ryder, K., et al. Basal-like grade III invasive ductal carcinoma of the breast: patterns of metastasis and long-term survival. Breast Cancer Res 2007, 9:R4.

6. Glinsky, GV., Higashiyama, T., Glinskii, AB. Classification of human breast cancer using gene expression profiling as a component of the survival predictor algorithm. Clin Cancer Res, 2004, 10, p. 2272–2283.

7. Haffty, BG., Yang, Q., Weiss, M., et al. Locoregional relapse and distanc metastases in conservatively manager triple negative early – stage breast cancer. J Clin Oncol, 2006, 24, p. 5652–5657.

8. Juany, HJ., Neven, P., Drijkoningen, M., et al. Association between tumour characteristics and HER-2/neu by immunohistochemistry in 1362 women with primary operable breast cancer. J Clin Pathol, 2005, 58, p. 611–616.

9. Cho, EY., Choi, YL., Han, JJ., et al. Expression and amplification of Her2, EGFR and cyclin D1 in breast cancer: immunohistochemistry and chromogenic in situ hybridization. Pathol Int, 2008, 58, p. 17–25.

10. Isakoff, SJ. Triple-negative breast cancer: role of specific chemotherapy agents. [Review] Cancer J, 2010, 16(1), p. 53–61.

11. Jacquemier, J., Ginestier, C., Rougemont, J., et al. Protein expression profiling identifies subclasses of breast cancer and predicts prognosis. Cancer Res, 2005, 65, p. 767–779.

12. Kaplan, HG., Malmgren, JA. Impact of triple negative phenotype on breast cancer prognosis. Breast J. 2008. [Epub ahead of print].

13. Kusinska, R., Potemski, P., Jesionek-Kupnicka, D., et al. Immunohistochemical identification of basal-type cytokeratins in invasive ductal breast carcinoma-relation with grade, stage, estrogen receptor and HER2. Pol J Pathol, 2005, 56, p. 10710.

14. Lakhani, SR., Reis-Filho, JS., Fulford, L., et al. Prediction of BRCA1 status in patients with breast cancer using estrogen receptor and basal phenotype. Clin Cancer Res, 2005, 11, p. 5175–5180.

15. Liu, H., Fan, Q., Zhang, Z., et al. Basal-HER2 phenotype shows poorer survival than basal-like phenotype in hormone receptor-negative invasive breast cancers. Hum Pathol, 2008, 39, p. 167–174.

16. Livasy, CA., Karaca, G., Nanda, R., et al. Phenotypic evaluation of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Mod Pathol, 2006, 19, p. 264–271.

17. Nahleh, Z. Neoadjuvant chemotherapy for triple-negative breast cancer: a review of current practice and future outlook. [Review] Med Oncol, 2010, 27(2), p. 531–539.

18. Národní onkologický registr České republiky, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, data z let 1977–2008.

19. Rakha, EA., Putti, TC., Abd El-Rehim, DM., et al. Morphological and immunophenotypic analysis of breast carcinomas with basal and myoepithelial differentiation. J Pathol, 2006, 208, p. 495–506.

20. Ryška, A., Laco, J., Hornychová, H., et al. Nové trendy v diagnostice a klasifikaci karcinomu prsu. Čes Patol, 2009, 45(2), s. 29–34.

21. Schippinger, W., Dandachi, N., Regitnig, P., et al. The predictive value of EGFR and HER-2/neu in tumor tissue and serum for response to anthracycline-based neoadjuvant chemotherapy of breast cancer. Am J Clin Pathol, 2007, 128(4), p. 630–637.

22. Sorlie, T., Perou, CM., Tibshirani, R., et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci USA, 2001, 98, p. 10869–10874.

23. Sotiriou, C., Neo, SY., McShane, LM., et al. Breast cancer classification and prognosis based on gene expression profiles from a population–based study. Proc Natl Acad Sci USA, 2003, 100, p. 10393–10398.

24. Stark, A., Kapke, A., Schultz, D., et al. Advanced stages and poorly differentiated grade are associated with an increased risk of HER2/neu positive breast carcinoma only in white women: findings from a prospective cohort study of African-American and White-American women. Breast Cancer Res Treat, 2008, 107, p. 405–414.

25. Turashvili, G., Bouchal, J., Burkadze, G., et al. Differentiation of tumours of ductal and lobular origin: I. Proteomics of invasive ductal and lobular breast carcinomas. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2005, 149(1), p. 57–62.

26. Turashvili, G., Bouchal, J., Ehrmann, J., et al. Novel immunohistochemical markers for the differentiation of lobular and ductal invasive breast carcinomas. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2007, 151(1), p. 59–64.

27. van de Vijver, MJ., He, YD., van’t Veer, LJ., et al. A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer. N Engl J Med, 2002, 347, p. 1999–2009.

28. Wang, Y., Klijn, JG., Zhang, Y., et al. Gene-expression profiles to predict distant metastasis of lymph-node-negative primary breast cancer. Lancet, 2005, 365, p. 671–679.

29. Wolff, AC., Hammond, ME., Schwarz, JN., et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer. Arch Pathol Lab Med, 2007, 131, p. 18.

30. Yang, XR., Herman, ME., Simm, DL., et al. Differences in risk factors for breast cancer molecular subtypes in a population-based study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007, 16, p. 439-443.