Peripartálna hysterektómia – review

Súhrn

Peripartálna hysterektómia je v urgentných prípadoch jeden zo život zachraňujúcich výkonov v modernom pôrodníctve. Medzi najrizikovejšie faktory peripartálnej hysterektómie patrí multiparita, pôrod cisárskym rezom v minulej alebo v súčasnej gravidite a prítomnosť abnormálnych placentácií. Článok prezentuje základné tézy uvedenej problematiky a stručný prehľad najčastejších indikácií peripartálnej hysterektómie. Takisto porovnáva efektivitu zvoleného operačného postupu.

Kľúčové slová:
peripartálna hysterektómia, incidencia, indikácie, rizikové faktory.

ÚVOD

Peripartálna hysterektómia je hysterektómia vykonávaná v čase pôrodu alebo bezprostredne v postpartálnom období. Patrí medzi najzávažnejšie komplikácie v pôrodníctve, je spojená so závažnou materskou a neonatálnou morbiditou a mortalitou. Medzi najčastejšie komplikácie peripartálnej hysterektómie zaraďujeme masívne krvné straty, poranenia uropoetického systému v zmysle poranenia močového mechúra alebo močovodu, riziko nutnosti reoperácií, tromboembolické ochorenia. Nemenej dôležitými sú aj komplikácie v spojitosti s hojením rany [27]. Mortalita matky je udávaná v 1 % až 6 % prípadov s najvyšším výskytom v krajinách tretieho sveta [10, 12, 24]. Najčastejšie udávanou príčinou úmrtia sú hemoragický a septický šok, konzumpčná koagulopatia, pulmonálna embolizácia [16]. Peripartálna hysterektómia zahrňuje hysterektómie vykonávané po vaginálnych pôrodoch i po pôrodoch cisárskym rezom. Z časového hľadiska je možné hysterektómie rozdeliť na urgentné a elektívne. Podľa kritérií Glazeho a Yucela na intrapartálne, vykonávané do 24 hodín od pôrodu, a postpartálne hysterektómie vykonávané po 24 hodinách od pôrodu [6, 24].

Začiatky hysterektómie v pôrodníctve sa spájajú s menom talianskeho pôrodníka Eduarda Porra, ktorý v roku 1871 ako prvý úspešne vykonal peripartálnu hysterektómiu [8]. Tým Porro položil základy operačnej techniky, ktorá sa postupne časom zdokonaľovala. V 50. a neskorých 70. rokoch 20. storočia sa metóda používala elektívne v indikáciách ako sterilizácia, defektné hojenie jazvy uteru, myóm a ďalšie gynekologické poruchy. Vzhľadom na nadmernú krvnú stratu a riziko urologických poranení stratila peripartálna hysterektómia v týchto indikáciách svoje opodstatnenie [2, 7, 21]. Od 80. rokov sa jej uplatnenie významne obmedzilo na urgentné a život ohrozujúce situácie [3, 20].

INCIDENCIA

Napriek rozdielnym údajom v literatúre je odhadovaná incidencia peripartálnej hysterektómie 1 prípad na 1000 pôrodov alebo 1 prípad na 200 pôrodov cisárskym rezom [3, 18, 24]. V závislosti od spôsobu pôrodu incidencia kolíše od 0,12 na 1000 vaginálnych pôrodov až na 1,6 na 1000 pôrodov cisárskym rezom [12]. V USA je incidencia peripartálnej hysterektómie publikovaná v rozsahu od 0,8 do 2,28 na 1000 pôrodov [16]. Najpresnejšie údaje o incidencii peripartálnej hysterektómie boli uverejnené v roku 2008 v perinatologickej analýze (European Perinatal Health Report), ktorá zahrnovala údaje z roku 2004 zo všetkých európskych štátov vrátane Slovenska. Frekvencia peripartálnej hysterektómie v EÚ sa v roku 2004 pohybovala od 0,2 do 1 prípadu na 1000 pôrodov [25]. SR sa s incidenciou 0,8–0,9 na 1000 pôrodov zaraďuje medzi krajiny s najvyšším výskytom peripartálnej hysterektómie (tab. 1). V podrobnejšej analýze z roku 2007 bolo na Slovensku 83,3 % peripartálnych hysterektómií spojených s cisárskym rezom oproti 12,5 % po spontánnom pôrode (tab. 2) [11]. Rozdielnosť publikovaných incidencií je spôsobená odlišnou dobou trvania jednotlivých štúdií, incidenciou cisárskych rezov, rozdielnou pôrodníckou praxou a prístupom pôrodníkov k danej problematike.

INDIKÁCIE PERIPARTÁLNEJ HYSTEREKTÓMIE

S vývojom terapeutických možností sa v priebehu storočia výrazne zmenili aj indikácie peripartálnej hysterektómie. Pred tridsiatimi rokmi 20. storočia bola najčastejšou indikáciou na vykonanie peripartálnej hysterektómie atónia uteru, ruptúra uteru a placenta praevia [3, 7]. V posledných dvoch dekádach sa výrazne zvýšil podiel placenta accreta ako najčastejšej príčiny, čo je prisudzované zvyšujúcemu sa počtu pôrodov cisárskym rezom, operačných zásahov do maternice a účinnejšej liečby atónie prostaglandínovými preparátmi [3]. V súčasnosti sa za najčastejšiu indikáciu považuje pôrodnícke krvácanie z dôvodu placenta accreta a atónia uteru [27]. Medzi ďaľšie príčiny patrí ruptúra uteru, rozšírenie incízie uteru počas cisárskeho rezu, leiomyóm v tehotenstve, infekcie, lacerácie genitálneho traktu a karcinóm cervixu. Frekvencia atónie uteru sa udáva v rozmedzí 27–43 %, frekvencia abnormálnej placentácie v 33–50 % a ruptúry uteru v 1–8 % publikovaných prípadov [6, 9, 10, 12].

Indikácie peripartálnych hysterektómií obsahuje tabuľka 3 [17].

RIZIKOVÉ FAKTORY

Tehotné ženy 21. storočia sa výrazne odlišujú od žien v minulých storočiach. Je to dané jednak väčším váhovým prírastkom a vyšším vekom matky (od roku 1990 počet pôrodov vo vekovej skupine 35 až 39 rokov predstavuje 43 %, vo vekovej skupine 40 až 44 rokov 62 %). Svoj podiel má aj výrazný pokrok v metódach asistovanej reprodukcie, ktoré sa podieľajú na zvyšujúcom sa trende viacpočetných tehotenstiev a tým aj na vyššom počte predčasných pôrodov a pôrodov s nižšou pôrodnou hmotnosťou [4].

Cisársky rez je jedným z najvýznamnejších rizikových faktorov peripartálnej hysterektómie. Riziko peripartálnej hysterektómie sa zvyšuje 9,5 až 20krát oproti riziku peripartálnej hysterektómie po vaginálnom pôrode [16]. Jazva na maternici predisponuje k abnormálnej placentácii a riziko stúpa s počtom predchádzajúcich operačných zásahov. S počtom cisárskych rezov sa zvyšuje aj riziko placenta praevia a placenta accreta v nasledujúcich graviditách [19, 23]. Najväčšie riziko sa udáva pre iteratívne pôrody cisárskym rezom. Po 4 pôrodoch cisárskym rezom prestavuje riziko menej ako 3 %, po 6 pôrodoch cisárskym rezom riziko stúpa až na 9 % [19]. Štúdia z roku 2006 porovnávala riziko peripartálnej hysterektómie pri urgentne a elektívne vykonávanom cisárskom reze. U žien s anamnézou jedného pôrodu cisárskym rezom, ktoré plánovali už len jedno tehotenstvo, štúdia preferovala elektívne volený cisársky rez pre výrazne nižšie riziko peripartálnej hysterektómie. K inému záveru dospela v skupine žien, ktoré plánovali dve a viac tehotenstiev; u týchto žien voľba VBAC (vaginal birth after ceaserean section) znižovala počet vykonaných peripartálnych hysterektómií [15].

Viacpočetné tehotenstvá majú až 24krát vyšší výskyt peripartálnej hysterektómie ako jednopočetné tehotenstvá. Riziko sa zvyšuje na OR 2,95 u gemín, OR 25,22 u trigemín a OR 19,53 u quadrigemín [5]. Multiparita (>4) zvyšuje riziko postpartálneho krvácania na približne 2 % v porovnaní s 0,3 % rizikom u nižších parít. Vyššia parita predisponuje k vyššiemu riziku atónie uteru, ktorá nedostatočne reaguje na konzervatívnu terapiu [1].

FORMY PERIPARTÁLNEJ HYSTEREKTÓMIE

Peripartálnu hysterektómiu je možné uskutočniť v dvoch formách: ako subtotálnu so supravaginálnym odstránením uteru a totálnu formu s kompletným odstránením uteru a cervixu. Staršia literatúra odporučovala vykonávať totálnu formu v rámci redukcie potencionálnej malignity cervikálneho pahýľu. V 70. rokoch 20. storočia bola frekvencia malignity v ponechaných pahýľoch od 0,39 % do 1,9 %. V súčasnosti sa frekvencia malignity redukovala na 0,1–0,15 % s najväčším zastúpením žien, ktoré zanedbali pravidelné gynekologické vyšetrenia [9]. Hlavným argumentom v prospech preferencie subtotálnej formy je jej asociácia s nižším rizikom viscerálneho poranenia, krvnej straty, kratším operačným a hospitalizačným časom a úspešná redukcia krvácania v prípadoch atónie a ruptúry uteru [16, 22]. Naproti tomu sa v skupine subtotálne vykonaných hysterektómií vyskytujú častejšie reoperácie v dôsledku obtiažnej identifikácie cervixu pri jeho úplnej dilatácii. Preferencia totálnej formy hysterektómie sa udáva pri patologických placentáciách, ktoré zasahujú do oblasti cervixu [22]. Dilema voľby subtotálnej alebo totálnej formy je v gynekologickej spoločnosti často diskutovaná. Rozhodnutie by malo byť preto prísne individualizované.

ZHRNUTIE

Peripartálna hysterektómia môže predstavovať v urgentných prípadoch veľmi riskantnú operáciu. Teoretická a praktická zručnosť je nutným predpokladom úspešnosti výkonu. Z tohto hľadiska je nutné disponovať dostatočne vyškoleným personálom. V nemocniciach s nižšou frekvenciou pôrodov (mene než 500 pôrodov za rok) sa tento požadovaný štandard zabezpečuje ťažšie. Prognóza pacientky závisí od dynamiky a množstva krvnej straty a od promptnosti túto stratu nahradiť [14]. Pri pohľade do budúcnosti sa bude počet peripartálnych hysterektómií z dôvodu atónie uteru znižovať efektívnym používaním oxytocínu, vytvorením odporučených postupov a zavedením nových chirurgických techník. Počet peripartálnych hysterektómií z dôvodu ruptúry uteru sa bude znižovať uváženým dohľadom pôrodu u žien s predchádzajúcim pôrodom cisárskym rezom. Naproti tomu sa bude zvyšovať ich počet z dôvodu placentárnych patológií pre narastajúci trend pôrodov ukončovaných cisárskym rezom [13, 24].

MUDr. Eva Pálová

I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LFUK a UNB Bratislava

e-mail: epalova@centrum.sk