Laparoskopická konzervativní léčba děložních myomů

Souhrn

Cíl studie:
Podat přehled aktuálních poznatků o laparoskopické, dělohu zachovávající léčbě děložních myomů.

Typ studie:
Souhrnný článek.

Název a sídlo pracoviště:
Centrum pro komplexní diagnostiku a léčbu děložních myomů; Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK v Praze.

Metodika:
Analýza našich klinických zkušeností a dostupných literárních zdrojů.

Závěry:
Léčba děložních myomů závisí na jejich symptomatologii, velikosti a lokalizaci a na reprodukčních plánech pacientky. Chirurgická léčba zaznamenala logický vývoj od otevřeného přístupu k minimálně invazivní chirurgii. Obecně platí, že laparoskopická myomektomie (LM) je u většiny žen plánujících těhotenství metodou volby. Laparoskopický přístup je, ve srovnání s laparotomií, spojen s výrazně nižší pooperační morbiditou a nižším výskytem adhezí. Limitací LM jsou velikost a počet myomů, erudice operatéra (náročnost laparoskopické sutury) a v některých případech i lokalizace a přístup k adekvátní sutuře. Laparoskopická okluze děložních arterií (LUAO) představuje jednu z alternativ k LM u pacientek s mnohočetnou drobnou myomatózou či u pacientek s myomem v nepříznivé lokalizaci. LUAO lze s výhodou provést i před samotnou LM k minimalizaci krevní ztráty během operace nebo k zamezení růstu ponechaných myomů. V současné době neexistuje univerzální metoda na léčbu děložních myomů ve fertilním věku a u každé pacientky je třeba pečlivě zvažovat indikaci a volbu operačního přístupu.

Klíčová slova:
děložní myom, myomektomie, laparoskopie, okluze děložních tepen.

ÚVOD

Děložní myomy jsou nejčastější benigní tumory děložního těla, jejichž incidence u žen v reprodukčním věku se udává v rozmezí 6–77 % v závislosti na použité diagnostické metodě [12]. Přibližně 25 % pacientek s myomy je symptomatických, mezi nejčastější příznaky patří pánevní diskomfort, menoragie, infertilita a těhotenské komplikace [25]. U většiny pacientek jsou děložní myomy diagnostikovány náhodně při ultrazvukovém vyšetření či při operaci z jiné indikace [1]. Prevalence myomů se zvyšuje s věkem pacientek a maxima dosahuje ve 4. decenniu. Jejich etiopatogeneze není doposud jednoznačně objasněna, hlavní roli zřejmě hrají faktory hormonální a genové mutace [25]. Proto dodnes neexistuje kauzální léčba a v léčbě pokročilejších nálezů tak dominují chirurgické postupy.

V následujícím textu uvádíme přehled laparoskopických metod léčby myomů u žen preferujících zachování dělohy. Na tyto výkony se na našem pracovišti cíleně zaměřujeme a v posledních 12 letech postupně vstoupily do naší každotýdenní praxe.

Laparoskopická Myomektomie

Minimálně invazivní přístup byl do spektra léčby děložních myomů zařazen před více než dvěma desetiletími [19]. S rozvojem instrumentária a erudicí operatérů se laparoskopická myomektomie (LM) stala dominantní metodou v léčbě děložních myomů u žen s reprodukčními plány a ve většině indikací nahradila myomektomii laparotomickou. Laparotomická myomektomie má však i dnes své místo, zejména u pacientek s objemnými či mnohočetnými myomy. Laparoskopická, minimálně invazivní operativa děložních myomů vyžaduje schopnost provádět laparoskopickou suturu [1, 17]. Pečlivě provedená sutura defektu myometria v několika vrstvách zajišťuje dostatečnou pevnost sutury v graviditě a jen nízké riziko ruptury dělohy v graviditě či během porodu (pod 1 %). V minulosti zveřejněné ojedinělé případy ruptury dělohy v jizvě po LM pravděpodobně souvisely s excesivním použitím elektrokoagulace a s tím související nekrózou tkání a také inadekvátní suturou [1, 3].

V jediné randomizované studii srovnávající fertilitu po laparoskopické a laparotomické myomektomii Seracchioli a spol. udávají vyšší pooperační morbiditu po myomektomii laparotomické (vyšší výskyt febrilií a nutnosti podání krevní transfuze) při kratší době hospitalizace a kratší rekonvalescenci po LM. Reprodukční výsledky obou skupin se statisticky nelišily. Pregnancy rate (55,9 % po laparoskopii a 53,6 % po laparotomii), abortion rate (12,1 % vs. 20 %) a frekvence císařských řezů (77,8 % vs. 65 %) byly srovnatelné v obou skupinách a nebyl zaznamenán žádný případ ruptury dělohy v graviditě či během porodu [23].

Výhodou laparoskopického přístupu ve srovnání s laparotomií je tedy kratší doba hospitalizace, nižší spotřeba analgetik a rychlejší rekonvalescence, oproti tomu je laparoskopie zatížena delším operačním časem a s tím související delší anestezií [1, 9, 17, 18, 21]. Laparotomie je spojena s vyšším výskytem pooperačních adhezí, a to zejména adhezí denzních, hůře rozrušitelných [2].

Výběr pacientek a zkušenosti operatéra, zejména erudice v laparoskopickém šití, jsou klíčové faktory pro úspěch a výsledek LM. Každé pracoviště, zabývající se pokročilejší laparoskopickou operativou, má svá kritéria pro indikace k této operaci. Na našem pracovišti za optimální považujeme pro laparoskopický přístup obecně uznávaná kritéria, tedy velikost myomu do 7 do 8 cm a počet myomů (nad 2 cm) nižší než 5. Je však potřeba individuálně zvážit tato doporučení u každé pacientky s ohledem na lokalizaci dominantního myomu a další faktory, jako jsou obezita či předchozí břišní operace [1, 17, 21].

Předoperační podání analog gonadoliberinu

U pacientek, které nesplňují výše uvedená kritéria, lze před operací zvážit tříměsíční podání analog gonadoliberinu (GnRHa), určené ke snížení prokrvení a zmenšení objemu myomu, a tím vyšší naději na úspěšnou laparoskopickou enukleaci. Jako výhoda tohoto postupu se uvádí korekce předoperační anémie spojená s nižší potřebou perioperační transfuze a nižší peroperační krevní ztráta; k signifikantnímu zkrácení operačního času však podle dostupných údajů nedochází [13]. Použití GnRHa také může vést k vymizení typického vrstvení myomu, což znemožňuje standardní laparoskopickou enukleaci a zvyšuje riziko konverze na laparotomii [4, 9]. Další nevýhodou GnRHa jsou vedlejší klimakterické účinky a bohužel nestandardní objemová redukce myomů, kdy v některých případech se myom zmenší jen nevýrazně. Na naší klinice používáme pre-treatment GnRHa nejčastěji u nálezu solitárního intramurálního myomu o průměru mezi 7 a 10 cm.

Technika laparoskopické myomektomie

LM provádíme v celkové anestezii v Trendelenburgově poloze. Peroperačně aplikujeme single shot antibiotickou profylaxi. Nejčastěji využíváme tři 10mm a jeden 5mm port. Při objemnějším myomu, lokalizovaném zejména ve fundu děložním, lze využít supraumbilikální umístění portu pro kameru.

Operaci obvykle zahajujeme hysteroskopickou vizualizací dutiny děložní k posouzení důležitého faktu, zda a případně jakou částí svého objemu myom(y) zasahuje intrauterinně. U žen sterilních či brzy plánujících otěhotnět je hysteroskopie vhodná také k vyloučení (a ev. současnému řešení) možné přidružené intrauterinní patologie (polypy, vrozené vady). Krvácení navíc vždy nemusí být symptomem pouze děložních myomů, ale setkali jsme se už i u žen mladších 40 let s histologicky verifikovaným nálezem karcinomu endometria či endometriálního stromálního sarkomu.

Pokračujeme laparoskopií. Po zavedení kapnoperitonea zhodnotíme nález v pánvi a vlastní myomektomii zahajujeme incizí serózy dělohy v místě maximálního vyklenutí myomu pomocí monopolární koagulace. Ve velké většině případů preferujeme vedení incize ve vertikálním směru (snížení krvácení, vyhneme-li se děložním rohům a hranám). Jako potenciálně výhodnou, ale nikoli nutnou, vidíme aplikaci roztoku vazokonstrikčního agens (např. zředěný adrenalin nebo vazopresin) mezi myom a zdravé tkáně dělohy. Tento krok obvykle přispívá k redukci krevní ztráty a k snazší enukleaci myomu. Po dosažení vrstvy je myom uchopen do jednozubých amerických kleští a kombinací trakce kleští a tupé i ostré preparace je myom postupně enukleován [1, 17]. Během operace se snažíme vyhnout excesivnímu použití elektrokoagulace, abychom předešli nadměrné nekrotizaci tkání [3] a, pokud je to možné, i nitroděložnímu průniku, což je někdy zvládnutelné i u intrauterinně prominujících myomů, pokud existuje dobré ohraničení myomu od okolních tkání.

Následuje klíčová fáze výkonu a tou je sutura vzniklého defektu děložní stěny ve vrstvách, nejlépe s využitím kulaté jehly a atraumatického návleku. Stehy volíme buď jednotlivé, či pokračující, podle zvyklostí operatéra. Myom z dutiny břišní odstraňujeme elektrickým či mechanickým, většinou 20mm morcelátorem, což upřednostňujeme před využitím zadní kolpotomie nebo minilaparotomie [17]. Ke snížení výskytu pooperačních adhezí lze na závěr operace na oblast sutury po myomektomii aplikovat některý z antiadhezivních, bariérových prostředků [9, 22, 26].

Vedení porodu po laparoskopické myomektomii

Při rozhodování o vedení porodu po LM často hrají roli přidružené indikace (věk, dlouho léčená sterilita, biometrie a poloha plodu, předchozí císařský řez) a motivace rodičky k vaginálnímu porodu. U pacientek, u nichž byl odstraněn objemný (nad 6 cm), hluboce intramurálně zasahující myom vyžadující rozsáhlou suturu myometria nebo došlo-li během myomektomie k průniku do dutiny děložní, doporučujeme primárně porod elektivním císařským řezem, obvykle v ukončeném 39. týdnu gestace. U každé pacientky přistupujeme k vedení porodu přísně individuálně. Pokud se rozhodneme pro vaginální porod, je nutné k rodičce přistupovat stejně jako k rodičkám po císařském řezu [17].

LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ MYOMEKTOMIE

Laparoskopicky asistovaná myomektomie (LAM) byla do klinické praxe uvedena roce 1994 bratry Nezhaty jako alternativa k laparoskopické a otevřené myomektomii [20]. Technika LAM je shodná s LM, sutura a odstranění myomu jsou však provedeny z minilaparotomie o délce 4–6 cm. Metoda je hodně oblíbená a rozšířená v zemích jihovýchodní Asie, kde jsou tak u štíhlých pacientek operatéři schopni řešit i velmi pokročilé případy myomatóz [16]. Mezi výhody této metody autoři uvádějí možnost přímé palpace dělohy, menší technickou náročnost provedení sutury ve srovnání s LM a možnost odstranit objemnější myomy než při LM [1, 19, 24].

LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ MYOMEKTOMIE

Laparoskopicky asistovanou vaginální myomektomii (LAVM) poprvé popsali roku 2000 Wang a spol. jako alternativu k laparoskopické myomektomii u myomů uložených ve fundu nebo zadní stěně děložní [27]. LAVM se technicky neliší od LAM, rozdílem je odstranění myomu a provedení sutury zadní kolpotomií [10, 27]. Podle studie Holuba a spol. je při LAVM významně zkrácena délka operace ve srovnání s LM [8]. Na našem pracovišti provádíme LAVM v případě tzv. cervikálních myomů, pokud jsou uloženy výrazně kaudálně v oblasti děložního isthmu a cervixu a pokud alespoň zčásti prominují poševní klenbou do vaginy.

LAPAROSKOPICKÁ OKLUZE DĚLOŽNÍCH ARTERIÍ

V návaznosti na úspěchy intervenčních radiologů s embolizací uterinních arterií (UAE) byla gynekology vyvinuta podobná chirurgická metoda: laparoskopická okluze uterinních arterií s/bez koagulace případných anastomóz a. uterina s a. ovarica [14, 15]. Tato metoda byla dále modifikována Holubem roku 2002, který k retro-peritoneální preparaci i k přerušení uterinní arterie v místě odstupu z vnitřní ilické arterie využíval bezpečnější ultrazvukovou energii harmonického skalpelu [6].

Laparoskopická okluze děložních arterií (LUAO) je v porovnání s UAE spojena s nižší spotřebou analgetik post-procedurálně, jde však o chirurgický výkon zatížený všemi riziky spojenými s laparoskopickým výkonem a celkovou anestezií. Hald a spol. publikovali roku 2009 randomizovanou studii srovnávající dlouhodobé výsledky UAE a chirurgické okluze na souboru 66 pacientek. Rekurence myomů byla signifikantně vyšší ve skupině pacientek po LUAO. U pacientek ošetřených embolizací byla zaznamenána významnější objemová redukce myomu a také vyšší procento pacientek s kompletní infarzací myomu [5].

V současné době není k dispozici dostatek statisticky zhodnocených dat o reprodukčních výsledcích pacientek po okluzivní léčbě myomů. Práce tchaiwanských autorů z roku 2003 uvádí vysoký abortion rate u pacientek po LUAO (41,2 %) [11]. Reprodukčními výsledky LAUO a UAE se zabývala studie publikovaná českými autory roku 2008 v časopise Fertility Sterility. Obě skupiny se statisticky nelišily v pregnancy rate (46,9 % po LUAO a 51,2 % po UAE) ani ve frekvenci předčasných porodů (15,3 % vs. 20 %), po UAE byla však významně vyšší frekvence časných abortů (56 % vs. 11,1 %). Ani v jedné ze sledovaných podskupin nebyl prokázán signifikantně vyšší výskyt preeklampsie, IUGR či jiných závažných perinatálních komplikací [7].

Technika laparoskopické okluze děložních arterií

Při LUAO vstupujeme do retroperitonea v trojúhelníku vymezeném anteriorně ligamentem teres, medio-dorzálně ligamentem infundibulo-pelvicum a laterálně pánevní stěnou s vasa ilica externa. Poté postupně, pomocí tupé a ostré disekce vypreparujeme paravezikální a obturatorní fossu. Tahem za ligamentum umbilicale mediale si ozřejmíme a skeletizujeme odstup a. uterina z a. ilica interna. Po vizualizaci ureteru a jeho odsunutí mediálně je možno a. uterina přerušit pomocí bipolárních kleští a/nebo harmonického skalpelu. Peritoneální defekt ponecháváme bez sutury [8]. Výkon je nutné (aby byl dostatečně efektivní), podobně jako v případě UAE, provést bilaterálně, a to nehledě na případnou laterální lokalizaci myomu.

ZÁVĚR

Laparoskopická myomektomie je bezpochyby bezpečnou léčebnou metodou, zatíženou minimálním rizikem komplikací a nízkou morbiditou a je v dnešní době metodou volby u většiny pacientek v reprodukčním věku se signifikantním, symptomatickým děložním myomem či myomy. LM je však zároveň technicky i časově náročnou operací, vyžadující dostatečnou erudici operatéra, zejména v provádění laparoskopické sutury. V léčbě děložních myomů u žen plánujících otěhotnět však ani dnes neexistuje univerzální terapeutická metoda a u každé pacientky je nutno léčbu přísně individualizovat, a to i vzhledem ke zkušenostem operatéra či pracoviště.

Seznam použitých zkratek:

GnRHa – analoga gonadotropin releasing hormonu (gonadoliberinu)

IUGR – nitroděložní růstová retardace plodu

LM – laparoskopická myomektomie

LAM – laparoskopicky asistovaná myomektomie

LAVM – laparoskopicky asistovaná vaginální myomektomie

LUAO – laparoskopická okluze uterinních arterií

UAE – embolizace uterinních tepen

MUDr. Kristýna Kubínová

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2