Volba vhodné bioptické metody u primárně inoperabilního nebo recidivujícího zhoubného nádoru a metodika bioptického odběru

Souhrn

Cíl studie:
Prezentovat zkušenosti s prováděním ultrazvukově naváděných miniinvazivních biopsií v onkogynekologii.

Typ studie:
Původní práce.

Název a sídlo pracoviště:
Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha.

Předmět a metoda studie:
Pod kontrolou abdominální nebo vaginální ultrazvukovou sondou je možné provést miniinvazivní biopsii tumoru břicha, pánve nebo ingvin v případě inoperabilního tumoru, podezření na recidivu gynekologického nebo metastázu negynekologického nádoru, nebo při podezření na přítomnost negynekologického nádoru v pánvi.

Závěr:
Miniinvazivní biopsie pod ultrazvukovou kontrolou představují dostupnou a poměrně jednoduchou metodu využitelnou v mnoha indikacích nejen v gynekologické onkologii.

Klíčová slova:
tru-cut, FNAB, ultrazvuk

ÚVOD

Histologická verifikace je podmínkou pro zahájení léčby všech solidních nádorů (výjimkou jsou v onkogynekologii pouze onemocnění trofoblastu vč. choriokarcinomu). S ohledem na lokalizaci nádoru je volena různá metoda získání vzorku tkáně. U ovariálních tumorů se v případě příznivého zobrazovacího nálezu (ultrazvuk, počítačová tomografie, výjimečně magnetická rezonance) volí primární operace s exstirpací, nebo alespoň přímou biopsií tumoru; v dalších lokalitách (vulva, pochva, čípek, endometrium) je vzorek tkáně získán nejčastěji biopsií pod přímou kontrolou zraku nebo endoskopicky, tedy punch biopsií, excizí, hysteroskopicky.

Je-li nádor v době primární diagnózy nebo jeho recidivy lokalizován mimo možnost endoskopické nebo přímé biopsie, musí být použita některá z invazivních nebo miniinvazivních metod. Cílem biopsie je získat reprezentativní vzorek tkáně, který umožní stanovení validní histopatologické diagnózy, ale nezatíží zbytečně pacientku, ani nepovede k oddálení další onkologické léčby.

Požadavky na ideální bioptickou metodu jsou následující:

• minimálně invazivní přístup,
• ambulantní procedura,
• bez ovlivnění celkového stavu pacientky,
• bez nutnosti celkové anestezie,
• bez rizika diseminace nádorových buněk,
• bez nutnosti odkladu další léčby.

Takovým požadavkům nevyhovuje laparotomická ani laparoskopická cesta k získání vzorku tumoru. V úvahu v současné době přicházejí dvě metody: biopsie tenkou jehlou (fine needle aspiration biopsy, FNAB) nebo tru-cut biopsie (TCB).

Nejčastější indikací k biopsii tenkou (FNAB) nebo samořeznou silnou jehlou (TCB) je primárně inoperabilní (suboptimálně operabilní) tumor pánve a břicha. Na našem pracovišti tvoří tato situace 55 % indikací k provedení tru-cut biopsie. Kritériem suboptimální operability (pravděpodobné nemožnosti dosáhnout při operaci nulového nádorového rezidua) je na našem pracoviš-ti přítomnost mnohočetných neresekabilních parenchymatózních metastáz, lymfadenopatie nad úrovní renálních žil, mnohočetné postižení tenkého střeva a nodulární postižení mezenteria. Dalšími indikacemi k biopsii jsou podezření na recidivu nádoru, podezření na metastázu známého negynekologického nádoru do oblasti pánve, podezření na přítomnost negynekologického nádoru v pánvi, nebo nemožnost provést jiný typ bioptické verifikace (především operaci) pro špatný celkový stav pacientky či komorbidity. Provedení biopsie může být přínosné i v některých případech nepochybné recidivy nádoru, kdy histopatologické vyšetření, především imunohistochemie, může přinést novou informaci pro rozhodnutí o další léčbě. Příkladem může být indikace hormonální léčby u recidiv karcinomu endometria nebo ovaria.

BIOPSIE TENKOU JEHLOU

Biopsie tenkou jehlou patří k nejméně invazivním výkonům k získání bioptického vzorku. Byla poprvé popsána již v roce 1921 Guthriem [2] a již po mnoho let slouží zvláště k bioptické verifikaci primárních a rekurentních gynekologických malignit. Z punktátu je provedeno vyšetření cytologické, tedy hodnocení jednotlivých buněk nebo jejich shluků, nikoliv však vyšetření histologické.

Pro biopsii tenkou jehlou se využívají jehly o průměru 0,9 mm, tj. o průměru rovném nebo větším než 19 G. Jedná se o jednoduchou techniku s nízkou morbiditou, je možné bioptovat většinu i hůře dostupných lézí a není nutné výkon provádět v celkové anestezii [1, 5]. Tenkou bioptickou jehlou je možné postupovat i přes stěnu střeva.

Kontraindikací jsou obecně závažné koagulopatie. Hlavním limitem metody je získání adek-vátního vzorku (až ve 30 % je vzorek inadekvátní), nutná erudice cytodiagnostika a omezená možnost imunohistochemického vyšetření [5].

Biopsie tenkou jehlou nám může potvrdit přítomnost maligních buněk, již méně se může vyjádřit k typu nádoru. Pro bioptickou verifikaci pokročilého pánevního nádoru je méně spolehlivou metodou ve srovnání s biopsií samořeznou jehlou [5].

BIOPSIE SAMOŘEZNOU JEHLOU (TRU-CUT BIOPSIE)

Tru-cut biopsie je optimální minimálně invazivní metodou k získání vzorku pro stanovení histologické diagnózy. Biopsií samořeznou jehlou (tru-cut nebo core-cut biopsie) získáme váleček kompaktní tkáně o délce 10–20 mm a šíři 1,4–2 mm. Vzorek je dostatečný pro histopatologické vyšetření s možností určení struktury tumoru, morfologie nádorových buněk a imunohistochemického vyšetření. Samořezná jehla má dvě části, tj. vnitřní kanylu se zářezem a vnější pouzdro (obr. 1). Jehla je zavedena do tumoru, při výstřelu bioptického děla nejprve vyjede vnitřní kanyla se zářezem, poté přes ni přejede vnější pouzdro, a uzavře tak tkáň ve tvaru válečku právě ve výřezu vnitřní kanyly. Bioptické dělo je mechanické, využívá pružinový mechanismus, který po natažení a stisknutíspouště vystřelí postupně obě části jehly vpřed během zlomku vteřiny.

Cílem odběru jsou nejčastěji primárně inoperabilní abdomino-pelvické nádory nebo jejich metastatická ložiska (karcinomatóza, omentum, uzliny, játra).

V našem, dosud největším publikovaném, souboru byla úspěšnost biopsie (adequacy) 93,7 %, což je procento pacientek, u nichž byl získán dostatečný vzorek pro úplné histopatologické vyšetření včetně imunohistochemie a pro stanovení patologické diagnózy. Nejvyšší úspěšnost biopsie byla při odběru z karcinomatózy (100 %) a nejnižší při biopsii lymfatických uzlin (90 %). Nebyl zaznamenán rozdíl v úspěšnosti biopsie v závislosti na přístupu (transvaginální, nebo transabdominální odběr), BMI ani věku pacientky. Při přítomnosti ascitu a při vyšší hladině CA 125 (koresponduje s množstvím nádoru – tumor load) byla úspěšnost biopsie vyšší. Shoda bioptické histologie s finální operační histologií byla v 98,31 % případů (tzn. dvě neshody u mucinózního karcinomu a leiomyosarkomu, jejichž diagnostika stran primárního původu nebo míry malignity je obtížná i z většího množství materiálu) [5].

Pacientka přichází k biopsii silnou jehlou s výsledky koagulačního vyšetření a krevního obrazu, nemusí lačnit. Výkon provádíme ambulantně. Před výkonem je možné podat nesteroidní analgetika, nejčastěji využíváme rektální aplikaci asi 30 minut před výkonem. Biopsie vaginálním přístupem se provádí pod ultrazvukovou kontrolou v gynekologické poloze, lze ji provádět na běžném vyšetřovacím stole. Biopsie abdominálním přístupem se provádí na běžném vyšetřovacím lehátku. Volba transvaginálního nebo transabdominálního přístupu záleží na uložení maxima vitální nádorové tkáně. Přístup volíme obvykle během ultrazvukového vyšetření před biopsií za pomoci dopplerovské zobrazení k odlišení nekrotických oblastí nádoru. Pro transvaginální odběr není nutná lokální anestezie. Pro transabdominální odběr je možné využít lokální anestezii infiltrací 10–20 ml 1% trimekainu (Mesocain).

Používáme bioptické dělo s nastavitelnou délkou výstřelu (obr. 2) a jehly o průsvitu 14 až 18 G (obvykle pro transvaginální odběr 18 G, pro trans-abdominální odběr 14 G) a délce 15–30 cm (obr. 3). Provádíme odběr ze 2–3 vpichů, vizuálně kontrolujeme přítomnost tkáně v jehle a přenášíme tkáň do nádobky s formolem. V průběhu biopsie pečlivě sledujeme kontrastní hrot jehly, kterou zavádíme do okraje tumoru a proměřujeme zbývající tloušťku nádorové tkáně, podle ní pak nastavujeme délku výstřelu samořezné jehly. Po výkonu zůstává pacientka minimálně 30 minut na oddělení, kontrolujeme celkový stav a krvácení. Pro transvaginální biopsii používáme zavaděč, konstrukčně identický jako pro odběr oocytů, a zobrazení vodicí linie na ultrazvuku. Při transabdominální biopsii vedeme jehlu z volné ruky jako při amniocentéze pod kontrolou konvexní sondy. Lze však také využít zavadeč pro abdominální sondu s nastavitelným úhlem příklonu k ose ultrazvukového paprsku. Pro povrchově uložené léze nebo pro biopsii ingvinálních uzlin je lépe použít lineární sondu pro přesnou navigaci biopsie.

Kontraindikací výkonu je vrozená koagulopatie (např. hemofilie) nebo získané poruchy srážlivosti (trombocytopenie, chronická diseminovaná intravaskulární koagulopatie, chronická antikoagulační nebo antiagregační léčba – warfarin, lawarin, kyselina acetylsalicylová). Další limitací výkonu je rizikové uložení nádoru. Bezpečně lze provést biopsii přes močový měchýř, pacientku neohrozí ani případný vpich do stěny rekta, stejně tak lze provést biopsii transrektálně v antibiotické cloně (standardně se provádí pro tumory prostaty). Rizikovými orgány jsou tenké kličky, používáme však tenkou bioptickou jehlu, proto v případě jasného poranění tenkého střeva v průběhu výkonu zvolíme primárně expektační přístup, a také je třeba opatrnosti při biopsii v blízkosti parenchymatózních orgánů (játra, slezina, ledvina). Subjektivní obtíže po biopsii nejsou časté, ojediněle se může vyskytnout přechodná bolest v místě vpichu, vaginální špinění nebo krvácení a kolapsový stav (v důsledku iritace peritonea).

Komplikace při biopsii jsou vzácné. V našem publikovaném souboru 195 biopsií [5] byly zaznamenány pouze dvě komplikace (1,05 %). V obou případech se jednalo o krvácení do břišní dutiny. U první pacientky si vyžádalo laparotomii, při níž bylo zjištěno pomalé krvácení z povrchu ovariálního nádoru z otvoru po biopsii, u druhé pacientky byla pro ultrazvukem pozorované krvácení z místa biopsie po výkonu provedena laparoskopie, v jejím průběhu však již nebyly známky krvácení přítomny.

Ultrazvuková navigace výkonu umožňuje precizní a bezpečnou biopsii i ve velmi rizikových lokalitách, např. při velkých cévách (obr. 4).

ZÁVĚR

Miniinvazivní bioptické výkony pod ultrazvukovou kontrolou představují dostupné a poměrně jednoduché metody k získání adekvátního vzorku pro histopatologickou diagnostiku v případech, kdy jiná metoda nadměrně zatěžuje pacientku, nebo nemá léčebný význam či může vést k oddálení dalšího léčebného postupu. Zvládnutí ultrazvukem asistovaných bioptických intervencí je dovedností, která umožňuje rozšířit spektrum nabízených výkonů v onkogynekologii a zároveň snížit zátěž pro pacientku.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT 13070 a Univerzitou Karlovou, projekty UNCE 204024 a PRVOUK P27/LF1/1.

Doc. MUDr. Michal Zikán, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: michal.zikan@lf1.cuni.cz