Poporodní blues – česká adaptace dotazníku „Maternity Blues Questionnaire“

Souhrn

Cíl studie:
Validizovat dotazník Maternity Blues Questionnaire (MBQ) britských autorů H. Kennerleyové a D. Gatha pro populaci českých žen v časném poporodním období, popsat psychometrické charakteristiky české verze této metody a ověřit její efektivitu pro predikci rizika poporodní deprese.

Typ studie:
Původní práce.

Název a sídlo pracoviště:
Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Karlovy, Praha.

Metodika:
Česká verze dotazníku MBQ byla ověřována na souboru 1093 žen. Sběr dat proběhl v období od října 2013 do září 2014 ve všech porodnicích Kraje Vysočina. Dotazník MBQ byl ženám administrován jednorázově během jejich poporodního pobytu v porodnici. Po ukončení období šestinedělí byl proveden screening poporodní deprese pomocí Edinburské škály postnatální deprese (EPDS). Použitý cut-off point byl 10/11 u MBQ a 12/13 u EPDS, což odpovídá 90. percentilu sledovaných skórů. Spolu s dotazníkem MBQ ženy odpovídaly i na položky zjišťující základní sociodemografické údaje. Prediktory vysokého skóru v MBQ byly určeny pomocí logistické regrese. Vnitřní konzistence celého dotazníku MBQ i jeho jednotlivých subškál byla měřena Cronbachovým koeficientem alfa. Při ověřování validity nástroje byl analyzován vztah skóru v MBQ a v EPDS pomocí logistické regrese. Normy pro českou verzi MBQ jsou uvedeny v percentilech.

Výsledky:
Byl zjištěn trend pozvolného stoupání průměrného skóru v MBQ ve sledovaných dnech po porodu (den 0 až den 4). Podíl žen se silnými blues (skór v MBQ vyšší než 10) stoupl ode dne 0 ke dni 4 ze 7,3 % na 14,55 %. Mezi nejčastější pocity a stavy, které ženy prožívaly v prvních dnech po porodu, patřila únava (61 % žen), nejistota a snížená sebedůvěra (30 % žen), přecitlivělost (26 % žen) a tenze (19 % žen); pocity skleslosti a smutku udalo 6,5 %, resp. 7 % žen. U žen se silnými blues patřily mezi nejfrekventovanější podobné pocity jako u celého souboru, objevovaly se ovšem častěji: únavu pociťovalo 83 %, sníženou jistotu a sebedůvěru 81 %, přecitlivělost 79 %, tenzi 71 %; skleslost a smutek 46, resp. 51 % žen se silnými blues. Mezi významné prediktory silných blues patřila parita (multipara, OR = 0,42; p < 0,001), typ porodu (referenční kategorie spontánní vaginální porod: akutní sectio caesarea, OR = 2,188, p = 0,004; plánovaná sectio caesarea, OR = 1,843, p = 0,03; vaginální operační porod, OR = 6,136; p < 0,001) a deprese v anamnéze (OR = 4,71, p = 0,003). Vnitřní konzistence dotazníku MBQ měřená Cronbachovým koeficientem alfa byla 0,88, vnitřní konzistence jednotlivých subškál se pohybovala v rozmezí 0,34 až 0,76. Efekt vysokého skóru v MBQ na vysoký skór v EPDS byl vysoce signifikantní (OR = 5,90; p < 0,001).

Závěr:
Dotazník Maternity Blues Questionnaire (MBQ) je reliabilní a validní nástroj pro screening poporodních blues. Lze jej využít v klinické praxi i ve výzkumu k identifikaci žen se silnými blues a s vyšším rizikem poporodní deprese.

Klíčová slova:
Maternity Blues Questionnaire, poporodní blues, poporodní subdeprese, poporodní deprese, EPDS

ÚVOD

Poporodní blues je název pro syndrom charakterizovaný symptomy, jako je plačtivost, náladovost, emoční labilita, podrážděnost, poruchy koncentrace, smutek, pocity bezmoci, zmatek, izolace, únava, neklid, napětí a úzkost [26–28, 38]. Tento syndrom se objevuje hodiny či dny po porodu a zpravidla do 10 dnů spontánně vymizí [28], aniž by s sebou nesl významné riziko pro matku a její schopnost pečovat o dítě. Typické je pro tento syndrom jednak načasování jeho počátku, a jednak postupné zvyšování jeho intenzity, která vrcholí mezi třetím a pátým dnem po porodu [1, 17, 22, 26, 27, 39, 41].

Udávaná prevalence tohoto syndromu se pohybuje ve značně širokém rozpětí: od 13 do 84 % [17, 30, 37, 39, 42, 44]. Šíře tohoto intervalu je patrně výsledkem působení několika faktorů. Za prvé, pro měření poporodních blues byly užívány odlišné nástroje s více či méně přísnými kritérii pro určení přítomnosti tohoto syndromu; dosavadní studie přitom měřily poporodní blues i pomocí nespecifických nástrojů, např. dotazníků pro screening deprese, jako je Beck Depression Inventory (BDI) [19] či Edinburská škála postnatální deprese (EPDS) [5, 12, 20, 32], případně vizuálních analogových škál [26] či seznamů adjektiv a jiných škál určených k hodnocení nálady mimo puerperium [18]. Za druhé, soubory, z nichž tyto studie vycházely, byly často relativně malé a nereprezentativní [11, 21, 38, 44, 49]. A za třetí, tento syndrom je obsahově heterogenní a výzkumníci nejsou dosud zajedno v tom, zdali je vůdčím symptomem poporodních blues emoční labilita, hypersenzitivita, iritabilita či deprese [2, 17, 19, 27, 41, 45, 49].

Etiologie tohoto syndromu je stále nejasná, existují ovšem doklady pro jeho biologické i psychosociální podmínění. Načasování symptomů, a zejména vrchol intenzity blues okolo pátého dne po porodu nápadně koinciduje s hormonálními změnami po porodu, kdy dochází k prudkému poklesu hladin hormonů, především estradiolu a progesteronu [4, 16]. Mezi nejčastěji udávané porodnické rizikové faktory patří parita (první porod) [34, 35, 49] a porodní komplikace (zejména akutní sectio caesarea či vaginální extrakční operace) [17, 20, 46], výsledky studií však nejsou jednotné: někteří autoři [13, 15, 29, 35] souvislost způsobu porodu s intenzitou blues nezjistili a objevily se i studie popírající vliv parity [15, 29].

Podobně se rozcházejí výsledky prací zaměřených na vztah poporodních blues a psychosociálních proměnných. Jedním z nejčastěji uváděných rizikových faktorů je manželský nesoulad [15, 29, 33, 35, 43], některé studie však tento předpoklad zamítly [23, 36]. Dalším uvažovaným faktorem byla nízká sociální opora, a to jak ze strany užší rodiny, tak i ze strany širšího sociálního okolí [31, 33, 35, 47], avšak i zde jsou výsledky rozporuplné a existují studie, které tento vztah nezjistily [15, 17, 34]. Zkoumaly se též osobnostní charakteristiky rodiček – patrně nejpřesvědčivější je evidence týkající se úzkostnosti [3, 17] či depresivních symptomů před porodem, resp. v anamnéze [35, 43]; u žen trpících poporodními blues se objevily i zvýšené skóry hypochondrie [17, 35]. Někteří autoři poukázali na to, že ženy trpící blues mají častěji nižší sebevědomí v roli matky [12, 43]. Rozvoji blues může patrně napomoci i separace matky a dítěte v poporodním období [34, 42].

Mezi sociodemografické proměnné související s poporodními blues patří nízký sociální status [3] a finanční nejistota [33, 34], zatímco rodinný stav a věk k rozvoji blues podle většiny studií nepřispívají [15, 17, 46].

Biomedicínské a psychosociální faktory se mohou spojit a navzájem posilovat své působení, takže ženy s nižší psychickou odolností a vyšší senzitivitou k hormonálním změnám, které zároveň žijí ve stresujících či neuspokojivých psychoso­ciálních podmínkách, mohou prožívat poporodní blues častěji a intenzivněji.

Výsledky dosavadních studií vedou k závěru, že syndrom poporodních blues je transkulturní fenomén; práce dokládající jeho existenci pocházejí např. z Velké Británie [39, 44], Švédska [46], Francie [15, 43], Itálie [18], Řecka [17], USA [49], Brazílie [41], Austrálie [9], Japonska [35, 38, 42, 47], Íránu [34], Indie [33], Číny [22], Jamajky [11], Tanzánie [21] a Nigérie [1]. Zároveň se však ukazuje, že specifické okolnosti související s konkrétní kulturou mohou projevy a intenzitu blues ovlivnit – významně nižší incidence se udává například v Japonsku [30], což je spojováno s tradiční podporou šestinedělky (satogaeri bunben), která se v období narození dítěte vrací do domu své primární rodiny, kde se jí dostává psychické i praktické pomoci [25]. Některé studie poukazují na skutečnost, že v kulturách s širokými rodinami a pevnějšími vazbami mezi širším příbuzenstvem se blues ve srovnání se společnostmi, jejichž základ tvoří nukleární rodiny, vyskytují méně často [31, 47], avšak život v širší rodině nepředstavuje ochranu před blues vždy a záleží patrně spíše na konkrétních okolnostech [33].

Jak bylo uvedeno výše, poporodní blues zpravidla do deseti dnů po porodu spontánně vymizí, a to bez závažnějších důsledků pro matku a dítě, tj. jedná se o syndrom s nižší klinickou závažností. Existují nicméně důvody, proč by mu měla být ze strany porodníků a porodních asistentek věnována pozornost. Puerperium je období, v němž je ve srovnání s jinými fázemi v životě ženy významně zvýšeno riziko rozvoje psychiatrického onemocnění. Poporodní blues, jejichž mírný klinický průběh není třeba léčit, mohou nabýt vyšší intenzity a přerůst v symptomatologii poporodní deprese, jejíž závažnost je naopak velmi vysoká, a to jak z hlediska psychického stavu matky, tak z hlediska dopadů jejího onemocnění na dítě. Syndrom poporodních blues sice není identický s poporodní depresí a jeho etiologie je patrně odlišná, představuje nicméně jeden z významných rizikových faktorů poporodní deprese [23, 24, 48]. Jelikož nástup „velké“ deprese spadá do období asi šesti týdnů po porodu, může být screening poporodních blues využit k odhadu rizika poporodní deprese s výhodou doby krátce po porodu, kdy lze včas zahájit preventivní opatření. Ke screeningu poporodní deprese lze sice užít též Edinburské škály postnatální deprese (EPDS), která byla validizována pro českou populaci [6], tuto škálu se nicméně doporučuje administrovat nejdříve dva týdny po porodu [7], a neměla by proto představovat nástroj první volby v rámci perinatální péče.

SOUBOR RESPONDENTEK A METODIKA

Soubor žen

Ve sledovaném období porodilo v porodnicích Kraje Vysočina 4709 žen. Informovaný souhlas s účastí na studii udělilo 2274 (48,3 %) z nich. Dotazník Maternity Blues Questionnaire (MBQ) vyplnilo 2023 žen; z těchto žen jich 1243 vyplnilo rovněž dotazníkovou baterii administrovanou po uplynutí období šestinedělí. Z celkového počtu žen, které vyplnily dotazník MBQ i dotazníkovou baterii po ukončení období šestinedělí, vyplnilo 1131 žen dotazník MBQ kompletně. Po vyloučení žen mladších než 18 a starších než 45 let, žen, u nichž byl neznámý či chybný údaj o věku, a rovněž žen s vícečetným těhotenstvím zůstalo v souboru 1093 žen.

Průměrný věk respondentek byl 30,2 let (SD = 4,5), medián byl 30 let. Necelá polovina z nich byly prvorodičky. Císařským řezem rodilo necelých 26 % žen, přičemž u 15 % z celkového počtu porodů se jednalo o plánovaný výkon. Do analýzy byly zahrnuty pouze ženy, které porodily jedno živé dítě, byly starší než 17 a mladší než 46 let a vyplnily všechny položky dotazníku MBQ. Další vylučovací kritéria nebyla zavedena z důvodu zajištění co největší heterogenity a reprezentativnosti souboru, který měl sloužit pro vytvoření českých norem MBQ. Průměrný interval mezi porodem a vyplněním dotazníku byl 2,3 dny (SD = 1,31), medián byl dva dny. Charakteristika výzkumného souboru je uvedena v tabulce (tab. 1).

Sběr dat

Sběr dat probíhal ve všech porodnicích Kraje Vysočina (Havlíčkův Brod, Jihlava, Pelhřimov, Třebíč, Nové Město na Moravě) od října 2013 do září 2014 v rámci širší studie zaměřené na psychosociální aspekty těhotenství a porodu a jejich dopady na matku a dítě. Sběr dat byl zajištěn ve spolupráci s vrchními sestrami a porodními asistentkami z jednotlivých porodnic. Zdravotníci oslovili všechny ženy, které v tomto období porodily v uvedených porodnicích, a to buď během jejich návštěvy dané porodnice v těhotenství (prenatální poradna, předporodní kurs), nebo během jejich pobytu v porodnici po porodu.

Během poporodního pobytu v porodnici (0 až 7 dní po porodu) byla ženám administrována dotazníková baterie obsahující metodu Maternity Blues Questionnaire (MBQ); součástí dotazníkové baterie byly rovněž položky zjišťující základní sociodemografické údaje. Autoři metody MBQ doporučují pro adekvátní zachycení proměn nálady v postpartálním období každodenní administraci dotazníku po dobu sedmi až deseti dnů po porodu; tento postup je však pro ženy v tomto období značně zatěžující [14] a předpokládá navíc administraci dotazníku i po jejich návratu z porodnice domů. V této studii jsme proto zvolili průřezový postup: dotazník byl ženám zadáván během jejich postpartálního pobytu v porodnici pouze jednou; zdravotníci z daných porodnic byli požádáni, aby dotazník zadávali s ohledem na pozvolný rozvoj blues co nejblíže termínu odchodu ženy z porodnice, avšak faktický termín administrace se zároveň řídil možnostmi provozu porodnice. Po návratu z porodnice již matky kontaktovány nebyly, neboť hlavním účelem převodu dotazníku do české verze bylo zjistit, zda jej lze efektivně využít v rámci perinatální péče jako screeningovou metodu pro intenzivní poporodní dysforii a riziko pozdější poporodní deprese.

Po ukončení období šestinedělí byla ženám zaslána dotazníková baterie obsahující Edinburskou škálu postnatální deprese (EPDS), a to podle jejich volby buď on-line, nebo poštou. Pokud ženy nevrátily vyplněný dotazník do dvou týdnů, byl jim zaslán znovu s opětovnou žádostí o vyplnění. Informace o průběhu porodu a zdravotním stavu matky a dítěte byly získány ze zdravotnické dokumentace ve spolupráci se zdravotníky z uvedených porodnic.

Všechny ženy účastnící se studie obdržely informace o výzkumu písemnou formou a byla jim nabídnuta možnost zeptat se na další podrobnosti. Všechny respondentky poskytly písemně svůj informovaný souhlas s účastí na výzkumu. Výzkum schválila Etická komise Nemocnice Jihlava (multicentrická komise s působností pro Kraj Vysočina).

Nástroje

Maternity Blues Questionnaire (MBQ)

Tento dotazník je určen k měření syndromu poporodních blues. Byl vyvinut Helen Kennerleyovou a Dennisem Gathem [28] na základě výpovědí stovky žen, které popisovaly své prožitky a pocity v časném postpartálním období. Autoři dospěli postupným vyřazováním položek, které vykazovaly nízkou frekvenci výskytu, redundantní význam či nedostatečnou specificitu, ke konečné 28položkové verzi dotazníku. Výsledné položky byly rozděleny pomocí shlukové analýzy do sedmi kategorií: primární blues, útlum, hypersenzitivita, deprese, sklíčenost, odstup – ztráta zájmu a snížená sebedůvěra (seznam jednotlivých subškál a odpovídajících položek je uveden v tab. 2). Ženy v dotazníku zaznamenávají, které pocity se u nich v daný den objevily a které nikoli, možné odpovědi jsou tedy ano – ne. Minimální dosažitelný skór je 0, maximální 28 bodů.

Pro výpočet cut-off hodnoty pro identifikaci žen trpících silnými poporodními blues doporučují autoři určit pro každou ženu nejvyšší hodnotu hrubého skóru v MBQ, které dosáhla během dnů měření, a následně vypočítat průměrnou hodnotu nejvyšších dosažených skórů v celém souboru. Gonidakis et al. [17] tímto postupem dospěli k hodnotě cut-off 8 bodů, která však představuje relativně málo přísné kritérium: jako „blues-pozitivní“ bylo v dané studii identifikováno 45 % žen. Podobně vysoká prevalence byla zjištěna ve studii autorů Sutter et al. [45], kteří za hranici určující přítomnost blues zvolili hodnotu překračující průměrný skór dotazníku MBQ pro celý soubor (za všechny sledované dny). V předkládané práci jsme následovali řešení francouzské studie zaměřené na prediktivní faktory blues [15] a za měřítko intenzivních blues jsme určili skór nad 90. percentil; ve studii francouzských autorů byl zjištěn cut-off 12 bodů, na základě našich dat byl cut-off stanoven na 10 bodů. Kritérium 90. percentilu považujeme za vhodnější, neboť zachycuje pouze případy vážnější poporodní dysforie.

Dotazník byl přeložen do češtiny s využitím metody zpětného překladu. Překlad provedl profesionální překladatel, následně byl posouzen třemi experty v oboru psychologie a pilotován na souboru 12 žen jako součást obsáhlejší dotazníkové baterie.

Edinburská škála postnatální deprese (EPDS)

EPDS je sebeposuzovací desetipoložková škála, která vyhodnocuje přítomnost depresivních symptomů za posledních sedm dní. Jedná se o patrně nejužívanější nástroj pro screening poporodní deprese. Dotazník vyvinul Cox se spolupracovníky v roce 1987 [10]. Pět položek detekuje dysforii, dvě úzkost a ostatní položky se týkají pocitů viny, neschopnosti vyrovnávat se s každodenními nároky a myšlenek na sebevraždu. Odpovědi jsou zaznamenávány na čtyřbodové škále od 0 do 3; vyšší skór indikuje více depresivních symptomů. Cut-off point byl autory původně stanoven na 9/10 bodů, později však byla tato hranice posunuta na 11/12 či 12/13 bodů, neboť nižší cut-off point vedl k četnému množství falešně pozitivních případů. V této studii jsme použili cut-off 12/13 bodů, což odpovídalo 90. percentilu naměřených skórů.

Statistická analýza

Popisné statistické údaje o souboru shrnuté v tabulce 1 představují u kvantitativních proměnných aritmetický průměr a směrodatnou odchylku, u kategorických proměnných pak počet rodiček v dané kategorii a relativní frekvenci v procentech. U jednotlivých proměnných byly vyloučeny případy, u nichž byly uvedeny neplatné údaje – celkové počty respondentek se u různých proměnných tudíž liší.

Celkové výsledky v MBQ jsou vypočteny jako celkový součet kladných odpovědí na jednotlivé položky po reverzním skórování odpovědí na pozitivně formulované položky (položky č. 8, 9, 10, 15, 16, 17, 23, 24). V tabulce 3 jsou zaznamenány průměrné hodnoty po jednotlivých dnech ode dne 0 (den porodu) do dne 4 po porodu. V tabulce 5 jsou uvedeny jednak průměrné hodnoty a směrodatné odchylky skórů v MBQ v jednotlivých kategoriích a jednak procenta rodiček v jednotlivých kategoriích, jejichž celkový skór v MBQ byl vyšší než 10, což je hodnota 90. percentilu tohoto skóru v celém vzorku. Statistické testy a poměry šancí (OR) v tabulce 5 jsou výsledkem logistické regresní analýzy, kde závisle proměnnou byl status podle MBQ, tedy skór MBQ vyšší než 10. Statistické testy srovnávají změny v poměru šancí pro vysoký skór v MBQ mezi referenční kategorií a hodnocenou kategorií.

Pro analýzu jednotlivých subškál byly vypočteny popisné statistiky a Cronbachův koeficient vnitřní konzistence α (tab. 6). Analýza validity dotazníku je dokumentována kontingenční tabulkou (tab. 7) a logistickou regresí, kde závisle proměnnou byl status v EPDS podle cut-off skóru (13 a více bylo hodnoceno jako vysoký skór), a prediktorem status podle MBQ. Byly rovněž analyzovány výsledky v jednotlivých subškálách a jejich efekt na vysoký skór v EPDS (tab. 8); prediktorem byl hrubý skór v subškálách. Všechny analýzy byly provedeny v softwarovém balíku R za použití jádrových knihoven a knihovny psych [40].

VÝSLEDKY

Deskriptivní statistiky

Počty žen, které vyplnily dotazník MBQ v daný den po porodu, ukazuje tabulka 3. Nejvíce žen vyplnilo dotazník MBQ dva dny po porodu (den porodu byl počítán jako den 0). V této práci uvádíme hodnoty průměrných skórů v MBQ pouze pro dny 0 až 4, neboť pro následující dny měření (5 až 7) jsme neměli k dispozici dostatek dat. V uváděném období (dny 0 až 4) jsme zaznamenali stoupání průměrných skórů v MBQ s výjimkou mírného poklesu mezi prvním a druhým dnem (tab. 3). Počet žen se silnými blues stoupl ode dne 0 ke dni 4 ze 7,32 % na 14,55 %, ovšem opět došlo k mírnému poklesu mezi prvním a druhým dnem (tab. 5). Den 4 byl zvolen jako referenční pro porovnání rizika silných blues dle dne po porodu: statisticky významný rozdíl byl zjištěn pouze mezi druhým a čtvrtým dnem – v den 2 bylo riziko silných blues sníženo o 61 % (tab. 5).

V tabulce 4 jsou zachyceny relativní frekvence jednotlivých pocitů a stavů u celého souboru žen a u podsouborů rozdělených podle dne po porodu, v němž ženy vyplnily dotazník MBQ. Mezi nejčastější pocity a stavy, které ženy prožívaly v prvních dnech po porodu, patřila únava (61 % žen), nejistota a snížená sebedůvěra (30 % žen), přecitlivělost (26 % žen) a tenze (19 % žen); dále 39 % žen odpovědělo záporně na položku formulovanou: „cítím se plná života“ a 25 % žen odpovědělo záporně na položku „prožívám nadšení“. Pouze 4 % žen však zvolila negativní odpověď na položku „jsem šťastná“. Je tedy zřejmé, že v časném poporodním období dominují spíše stavy únavy, nejistoty, přecitlivělosti a tenze než pocity smutku, jak by odpovídalo názvu syndromu „poporodní blues“: pouze 10 % žen uvedlo, že je jim do pláče, pocity skleslosti udalo 6,5 % žen a pocity smutku 7 % žen. Na položku „pláču a nejsem schopná přestat“ odpověděla souhlasně necelá 3 % žen.

Frekvence jednotlivých pocitů se však v různých dnech po porodu výrazně lišila: únava průběžně klesala ode dne 0 (70 % žen) až ke dni 4 (55 % žen), podobně ženy nejčastěji negovaly výrok „cítím se plná života“ v den porodu (49 %), zatímco čtyři dny po porodu už uvedlo negativní odpověď „jen“ 37 % žen. Frekvence pocitů jistoty a sebedůvěry kolísaly, přičemž nejčastěji u žen tyto pocity absentovaly v den 3 (u 34 % žen). Přecitlivělost stoupla ode dne 0 z frekvence 15 % až na 36 % ve dni 4, podobně odpovědělo na položku „přemáhají mne moje emoce“ kladně 15 % žen v den porodu a necelých 26 % žen čtyři dny po porodu. Stav vnitřního napětí se v den porodu objevil u 15 % žen, v den 4 jej již udávalo 28 % žen.

U žen, které v MBQ skórovaly nad 90. percentil (tj. jejich skór v MBQ se pohyboval od 11 bodů výše), patřily mezi nejfrekventovanější podobné položky jako u celého souboru (tab. 4) – pouze se u nich objevovaly výrazně častěji: únavu pociťovalo 83 % žen se silnými blues, absenci jistoty a sebedůvěry 81 %, přecitlivělost 79 %, tenzi 71 %. Na položku „cítím se plná života“ odpovědělo záporně 84 %, na položku „prožívám nadšení“ 60 % žen se silnými blues. Tyto ženy dále udávaly velmi často neklid (70 %) a výkyvy nálady (52 %). Na položku „jsem šťastná“ odpovědělo negativně 21 % z nich. Smutek, skleslost a tendenci k plačtivosti uváděla zhruba polovina žen se silnými blues.

Analýza prediktorů silných blues

Výsledky analýzy faktorů souvisejících s výskytem silných blues (nad 90. percentil) po­ukázaly na to (tab. 5), že vícerodičky měly o 58 % nižší riziko takto vysokého skóru v MBQ oproti prvorodičkám, výrazný vztah byl prokázán i u silných blues a typu porodu: ženy po akutním a plánovaném císařském řezu měly zhruba dvojnásobné riziko silných blues (p = 0,004; p = 0,03) ve srovnání se ženami po spontánním vaginálním porodu a ženy po vaginální extrakční operaci dokonce šestinásobné riziko silných blues (p < 0,001) oproti ženám po spontánním vaginálním porodu. Naopak nebyla zjištěna souvislost silných blues a rodinného stavu a vzdělání, byť průměrné hodnoty v MBQ byly výrazně nižší u rozvedených žen ve srovnání se ženami svobodnými i vdanými. Neprojevil se ani dopad pobytu ženy na nadstandardním pokoji v porodnici. Ženy s depresí v anamnéze měly téměř pětkrát vyšší riziko silných blues (p = 0,003).

Reliabilita

Vnitřní konzistenci celého dotazníku a jednotlivých jeho subškál měřenou Cronbachovým koeficientem alfa ukazuje tabulka 6. Hodnota Cronbachovy alfy pro celý dotazník je vysoce uspokojivá (0,88), vnitřní konzistence jednotlivých subškál se pohybuje v rozmezí 0,34 až 0,76, tj. škála jako celek má dobrou konzistenci, vnitřní konzistence jednotlivých subškál je však s výjimkou subškály Sebedůvěra nedostatečná. Tabulka 6 zároveň zachycuje průměrnou hodnotu hrubého skóru a mediánu pro celý dotazník a jednotlivé subškály a rovněž zjištěné bodové rozpětí.

Validita

Validita MBQ byla posouzena pomocí vztahu skóru v MBQ naměřeného v řádu několika dní po porodu a skóru v Edinburské škále postnatální deprese (EPDS) administrované po ukončení období šestinedělí. Korelační koeficient mezi skóry dosaženými v MBQ a EPDS činil 0,39 (p < 0,001). Skór v MBQ vysvětloval 15,4 % variance výsledků naměřených EPDS. V tabulce 7 je zaznamenána souvislost skórů překračujících cut-off point v metodách MBQ a EPDS. Efekt vysokého skóru v MBQ (11 bodů a více) na vysoký skór v EPDS (13 bodů a více) byl vysoce signifikantní (OR = 5,90; p < 0,001), tj. u žen s vysokými skóry v MBQ bylo zjištěno téměř šestinásobné riziko pozdějšího vysokého skóru v EPDS. Pokud byl skór v MBQ vložen do regresního modelu jako kontinuální nezávisle proměnná, ukázal se jako statisticky významný prediktor pozdějšího vysokého skóru v EPDS (OR = 1,19; p < 0,001). Zvýšení skóru v MBQ o jeden bod s sebou tedy neslo zvýšení rizika vysokého skóru v EPDS o 19 %.

Tabulka 8 ukazuje vztahy mezi jednotlivými subškálami MBQ a pozdějším vysokým skórem v EPDS. Pro každou ze subškál byl vytvořen samostatný regresní model (jednoduchá logistická regrese). Všechny subškály vykazovaly silně statisticky významnou souvislost s pozdějším vysokým skórem v EPDS. U většiny subškál znamenalo zvýšení jejich skóru o jeden bod zvýšení rizika vysokého skóru v EPDS zhruba o 90 %, největší zvýšení rizika vysokého skóru v EPDS přinesla z daných subškál změna na subškále Sklíčenost (OR = 2,21; p < 0,001).

Normy

V tabulce 9 uvádíme percentilové normy pro výsledky v dotazníku MBQ, které byly vypočítány na základě dat od souboru 1093 žen. Ačkoli byly zjištěny významné rozdíly ve skórech v MBQ u prvorodiček a vícerodiček a též u žen s odlišným způsobem porodu, uvádíme jednotné normy pro všechny rodičky bez rozlišení podle parity a typu porodu, neboť máme za to, že by měl existovat jednotný cut-off vymezující hranici silných blues – je přitom však třeba vzít v úvahu, že prvorodičky a ženy s porodními komplikacemi mají vyšší riziko jejího překročení. Separátní normy pro jednotlivé kategorie rodiček neuvádíme též proto, že by takový postup vyžadoval rovněž zvláštní validizaci dotazníku pro tyto jednotlivé kategorie; to by vedlo k dělení výzkumného souboru na příliš malé podsoubory, a tím i k méně přesným výsledkům (jak v souvislosti s normami, tak v souvislosti s vyhodnocením validity nástroje).

DISKUSE

Cílem této práce bylo adaptovat dotazník Maternity Blues Questionnaire (MBQ) britských autorů Kennerleyové a Gatha [28] pro populaci českých žen v časném poporodním období, popsat psychometrické charakteristiky české verze této metody a ověřit její efektivitu pro predikci rizika poporodní deprese. Na rozdíl od autorů, kteří doporučují denní administraci dotazníku během prvních deseti dnů po porodu, jsme zvolili jednorázové zadávání dotazníku omezené na dobu pobytu ženy v porodnici (0 až 7 dní). Tento postup byl zvolen jednak ve snaze co nejméně zatížit ženy krátce po porodu, a jednak proto, že jsme sledovali efektivitu screeningu blues v rámci perinatální péče. Někteří zahraniční autoři zvolili kompromisní řešení a zadávali dotazník pouze v některé dny po porodu, např. třetí a pátý den [45], případně zvolili jeden konkrétní den administrace: např. Glangeaud-Freudenthal et al. [15] zadávali dotazník třetí den po porodu. V naší studii jsme neurčili konkrétní den administrace záměrně, neboť jsme chtěli získat data průřezově pro více různých dnů po porodu. Nejvíce žen vyplnilo dotazník v den 2 (při označení dne porodu jako dne 0).

Z výsledků je zjevné, že poporodní blues představují fenomén s určitým specifickým vývojem v čase. To je v souladu s převládajícím popisem, podle něhož jsou blues charakteristické svým postupným rozvojem a vyvrcholením mezi 3. a 5. dnem po porodu [1, 17, 22, 26, 27, 39, 41]. I v našem souboru je patrný trend k postupnému zvyšování intenzity blues, přičemž naše data vypovídají spolehlivě o zvyšování intenzity až do čtvrtého dne po porodu – pro další dny jsme měli k dispozici pouze omezený počet dat. Statisticky významný rozdíl ve výskytu silných blues (tj. dosažení hodnoty v MBQ překračující cut-off point 10) byl zjištěn pouze mezi druhým a čtvrtým dnem, tento výsledek však patrně souvisí s velkou početností souboru žen, které vyplnily dotazník v den 2 (a současně nižší, resp. výrazně nižší početností souborů ve dny 1, resp. 0). Mezi druhým a třetím dnem byl pozorován téměř dvojnásobný nárůst v poměrném počtu žen trpících silnými blues (z 6,23 % na 11,25 %). V praxi je proto třeba věnovat zvýšenou pozornost ženám, které skórují nad stanovenou hranicí 10 bodů již první či druhý den po porodu, a je-li to možné, opakovat administraci dotazníku i další dny během jejich pobytu v porodnici, aby nebyly přehlédnuty případy velmi vážné poporodní dysforie.

Naše výsledky poukazují na to, že nejčastějšími pocity a stavy, které prožívají ženy v prvních dnech po porodu, je kromě únavy nejistota, snížená sebedůvěra, přecitlivělost a tenze, zatímco pocity skleslosti a smutku se objevují v relativně malé míře. I další studie zjistily, že v poporodním období dominuje spíše hypersenzitivita a tenze než depresivita [17]; Rohde et al. [41] dokonce navrhují přejmenovat syndrom poporodních blues na syndrom emoční přecitlivělosti (emotional oversensitivity syndrome). Je rovněž otázkou, zda lze za symptom přispívající k celkovému skóru blues považovat únavu, která je přirozeným důsledkem náročného porodního procesu. Únava navíc po porodu postupně klesá, blues jsou však naopak typické svou postupnou gradací, která se projevuje u hlavních symptomů tohoto syndromu, jako jsou přecitlivělost a tenze.

Ženy, které v MBQ skórovaly nad 10 bodů, resp. nad 90. percentil, se nelišily co do nejfrekventovanějších pocitů od celého souboru, pouze se u nich tyto pocity a stavy vyskytovaly výrazně častěji a častěji se spojovaly s dalšími symptomy. Lze tedy předpokládat, že s poporodním obdobím je spojena lehká dysforie projevující se zejména nejistotou, přecitlivělostí a tenzí; u některých žen se však na tyto projevy navazují další symptomy (hlavně smutek, neklid, náladovost, sebelítost, podrážděnost a úzkost), což může vést k rozvoji intenzivních blues. Poporodní blues patrně souvisejí s hormonálními změnami po porodu, na jejich vysoké intenzitě se však zřejmě podílejí i další faktory, zejména osobnostní konstituce žen a vyšší vulnerabilita, která je predisponuje k horšímu zvládání zátěžových situací; podle našich výsledků trpí intenzivními blues častěji ženy po prvním a operačním porodu a rovněž ženy s depresí v anamnéze. Nižší skóry v MBQ u rozvedených žen ve srovnání se ženami svobodnými i vdanými jsou překvapením, mohou však být vysvětleny vlivem parity, neboť rozvedené ženy jsou pravděpodobně častěji vícerodičky, u nichž je riziko silných blues významně nižší.

Naše výsledky týkající se rizikových faktorů blues jsou ve shodě s některými zahraničními studiemi [17, 20, 34, 35, 43, 46, 49], avšak jak již bylo uvedeno výše, práce zaměřené na prediktory poporodních blues se ve svých zjištěních značně rozcházejí. Důvodem je zejména odlišná metodologie v určování tohoto syndromu, která je výsledkem neujasněnosti obsahu a struktury, resp. absence jednoznačných diagnostických kritérií pro poporodní dysforii. Úkolem dalšího výzkumu je tedy především jasně definovat tento fenomén a sjednotit jeho symptomatologii.

Analýza relativních četností u odpovědí na položky naznačila, že mezi problematické patří kromě položky zjišťující únavu i pozitivně formulované položky, zejména položka „jsem šťastná“, na kterou odpověděla negativně pouhá 4 % žen. Pro mnoho žen může být představa, že by mohly být nešťastné v době, kdy se jim narodilo dítě, nepřijatelná, a jejich odpovědi proto mohou vyjadřovat spíše reakci na sociální i osobní očekávání než reflexi vlastního emočního rozpoložení. Pozitivně formulované položky jsou problematické i proto, že k celkovému skóru blues přispívají pouze v případě, že na ně žena odpoví negativně; někteří autoři přitom řadí mezi symptomy blues i poporodní elaci [27], tj. definují blues jako stav, v němž se vyskytují zároveň pozitivní i negativní emoce – upozorňují například, že pláč může doprovázet pocity štěstí [44].

Otázka zařazení pozitivních pocitů mezi symptomy blues by měla být předmětem dalšího zkoumání; je třeba rozhodnout, zda by nebylo vhodnější uchopit blues výlučně jako syndrom poporodní dysforie a pozitivní pocity sledovat v případě excesivní euforie či elace v souvislosti s rizikem manické psychózy [30]. Zahrnutí pozitivních pocitů do metody pro screening blues jakožto reverzně kódovaných (tj. pro nepřímé odhalení projevů dysforie) zase naráží na obtíž, že jejich reverzní skórování nemůže být interpretováno jako přítomnost negativní emoce, nýbrž pouze jako nepřítomnost emoce pozitivní (např. negace položky „jsem šťastná“ neznamená eo ipso „jsem nešťastná“). Model poporodních blues zahrnující pozitivní i negativní emoce vede dále k tomu, že lze jen obtížně analyzovat jeho faktorovou strukturu: faktorová analýza pak totiž tenduje k rozlišení dvou hlavních faktorů – pozitivní a negativní afekt [8], v důsledku čehož zůstává hlubší struktura emocí a stavů konstituujících syndrom poporodních blues skryta.

Psychometrická analýza dotazníku MBQ potvrdila jeho dobrou reliabilitu (Cronbachova alfa 0,88); uspokojivou reliabilitu však lze najít pouze u škály jako celku, a nikoli též u jednotlivých subškál (vyjma subškály Sebedůvěra) – tyto subškály ovšem nebyly autory koncipovány s ohledem na faktorovu, ale shlukovou analýzu. V klinické praxi však dotazník MBQ slouží především pro screening intenzity blues, a nikoli jejich jednotlivých komponent, tj. nedostatečná reliabilita dílčích škál nesnižuje užitečnost a efektivitu metody. Z důvodu neuspokojivé reliability neuvádíme normy pro jednotlivé subškály.

Analýza validity dotazníku potvrdila prediktivní sílu poporodních blues pro poporodní depresi: efekt vysokého skóru v MBQ na výskyt deprese po šesti týdnech po porodu byl vysoce signifikantní – ženy se silnými blues měly šestkrát vyšší riziko pozitivního výsledku při screeningu poporodní deprese. Ženy vykazující intenzivní blues během pobytu v porodnici by měly být informovány o existenci poporodních blues a poporodní deprese, jejich symptomech a dopadech, a měla by jim být nabídnuta psychologická či psychiatrická péče.

Předkládaná studie má své přednosti i limity. Předností je především početný standardizační soubor, který dovoluje vytvořit spolehlivé normy pro českou populaci a umožňuje s velkou přesností určit psychometrické vlastnosti metody. Limitem je to, že jsme nesledovali jeden soubor žen opakovaně, nýbrž průřezově, ačkoli naše výsledky týkající se posunu v hodnotách blues kopírují výsledky longitudinálně pojatých studií. Limitem předkládaného dotazníku je i výše uvedená neujasněnost konceptu poporodních blues; dotazník byl vytvořen na empirickém základě a obsahuje některé položky, které by se z perspektivy důkladnější teoretické analýzy tohoto fenoménu mohly jevit jako nepřiléhavé či nadbytečné. Dotazník jsme nicméně ponechali v původní podobě autorů, neboť se jedná o široce užívanou metodu ve výzkumu i klinické praxi a zároveň o metodu, která disponuje dobrou validitou. Dalším omezením této studie je skutečnost, že soubor žen pochází z Kraje Vysočina, tj. lze si klást otázku, do jaké míry jsou naše výsledky platné pro českou populaci jako celek. I s ohledem na velikost souboru lze však předpokládat, že jsou normy předložené v této studii využitelné pro celkovou populaci českých žen. V našem souboru je dále ve srovnání s běžnou populací více vzdělaných žen a o něco vyšší je i počet žen, které porodily císařským řezem. Snažili jsme se však zároveň zajistit co největší heterogenitu souboru, čemuž odpovídala i kritéria pro vstup do studie.

ZÁVĚR

Dotazník Maternity Blues Questionnaire (MBQ) je reliabilní a validní nástroj pro screening poporodních blues; lze jej využít v klinické praxi i ve výzkumu k identifikaci žen se silnými blues a s vyšším rizikem poporodní deprese. Jeho výhodou je snadná administrace a časová nenáročnost, jednoduché a rychlé je rovněž jeho vyhodnocení. Dotazník lze administrovat v intervalu 0 až 7 dní po porodu, ideální doba administrace je však třetí či čtvrtý den (za předpokladu, že je den porodu počítán jako den 0), neboť v těchto dnech poporodní blues vrcholí, a senzitivita testu je tedy vyšší. Vysoké skóry v MBQ naměřené ve dnech 0 až 2 zase upozorňují na riziko rozvoje extrémně silných blues; ženy s vysokými skóry v MBQ v prvních dnech po porodu je vhodné testovat i v následujících dnech, kdy blues vrcholí, neboť extrémně vysoké skóry v MBQ představují zvýšené riziko rozvoje symptomatologie poporodní deprese.

Je však třeba zdůraznit, že dotazník MBQ představuje screeningovou metodu upozorňující na riziko poporodní deprese, tj. tato metoda sama o sobě nepostačuje k vyslovení diagnózy; při podezření na vážnou poporodní dysforii či nastupující poporodní depresi je třeba vždy kontaktovat psychologa, resp. psychiatra.

Tento výstup je součástí projektu „Poporodní blues – rizikové faktory, diagnostika a vztah k poporodní depresi“, který byl podpořen Grantovou agenturou UK (projekt č. 214915).

Tato studie vznikla v rámci Programu rozvoje vědních oblastí na Univerzitě Karlově č. P07 Psychosociální aspekty kvality života, podprogram Psychologické a sociální aspekty utváření životních drah, životních stylů a kvality života – determinanty a perspektivy.

Tato studie vznikla s finanční a organizační podporou Kraje Vysočina.

Mgr. Lea Takács, Ph.D.

Filozofická fakulta Univerzity Karlovy

Katedra psychologie

Celetná 20

116 42 Praha 1

e-mail: lea.takacs@ff.cuni.cz