Jsou rizikové faktory v prenatálním a perinatálním období důležité pro vznik schizofrenie?

Súhrn

Schizofrenie je závažné psychické onemocnění multifaktoriálního původu, jehož etiologie není dosud přesně objasněna.

Cíl:
Přispět k posouzení vlivu faktorů v prenatálním a perinatálním období jako možných rizikových faktorů vzniku a vývoje schizofrenie v pozdějším období.

Typ studie:
V letech 2013–2015 probíhala studie skupin nemocných a kontrol, do které bylo zapojeno celkem 815 respondentů, z toho 407 nemocných a 408 kontrol.

Metodika:
Ve studii byly sledovány environmentální a genetické rizikové faktory rozvoje schizofrenie, včetně možných rizikových faktorů v prenatálním a perinatálním období.

Výsledky:
Z vybraných parametrů byl mezi sledovanými soubory zjištěn statisticky významný rozdíl ve vedení porodu, a to u porodů provedených císařským řezem (p = 0,009). Nemocní se schizofrenií také uvedli v 15,7 % případů komplikace v průběhu porodu (p < 0,001). Nejčastěji byly uváděny: porod kleštěmi, hypoxie a omotaná pupeční šňůra. V prenatálním období byly nejčastějšími komplikacemi předčasný porod, úraz a psychické komplikace.

U dalších sledovaných parametrů, jako jsou rozdíly v porodní hmotnosti a délce novorozence, kojení po narození a infekce v průběhu těhotenství, nebyl nalezen statisticky významný rozdíl.

Závěr:
V předložené studii byl nalezen statisticky významný rozdíl mezi sledovanými soubory ve způsobu vedení porodu, kdy u osob postižených schizofrenií bylo častější vedení porodu císařským řezem. Také byla vyšší frekvence výskytu některých komplikací v období těhotenství a během porodu. Nepodařilo se prokázat vliv infekce během těhotenství a vliv porodní hmotnosti a délky novorozence ani kojení po narození.

Klíčová slova:
schizofrenie, rizikové faktory, těhotenství, porod, infekce

ÚVOD

Schizofrenie je závažné psychické onemocnění, které lze zjednodušeně chápat jako poruchu zpracování informací, poruchy myšlení, vnímání, emocí, poruchy projevů chování a kognitivních funkcí.

Etiologie schizofrenie je multifaktoriální a stále není známá. Současné poznatky toto onemocnění chápou jako důsledek působení mezi chorobnou dispozicí a vnějším stresem. Existuje několik hypotéz, kterými lze vysvětlit patogenetický mechanismus vzniku schizofrenie, jako je hypotéza dopaminová, genetická, rodinná, virová a další [11].

K významným možným rizikům patří i komplikace v těhotenství a při porodu, stres a infekce v průběhu těhotenství a nedostatečná výživa matky [5, 6, 7].

Schizofrenie je onemocnění obvykle s chronickým průběhem a vrcholem výskytu okolo 25. až 30. roku věku. Počátek onemocnění bývá nejčastější mezi 17. a 30. rokem věku, v dětství je velmi vzácný a po 40. roce věku spíše výjimečný [5, 11].

Nedávné metaanalýzy uvádějí, že častěji jsou schizofrenií postiženi muži (RR 1,4) [1]. U mužů bývá nástup onemocnění nejčastěji mezi 16. a 25. rokem a u žen nejčastěji mezi 22. a 34. rokem věku. Dřívější nástup tohoto onemocnění vede k závažnějšímu klinickému průběhu a pacienti hůře reagují na léčbu.

Prevalence tohoto onemocnění je celosvětově 0,7–1,4 %. V Evropské unii trpí schizofrenií přibližně pět milionů obyvatel [5, 9]. Schizofrenie se řadí mezi deset nejzávažnějších příčin invalidity. Chronický průběh u většiny pacientů vede k závažnému funkčnímu postižení, změnám osobnosti a vysoké nezaměstnanosti. Tyto důsledky mají dopad nejen na konkrétního pacienta, ale i na společnost. Některé odhady uvádějí, že 10 % nemocných spáchá sebevraždu a délka života pacientů je zkrácena v průměru o 25 let. V České republice je evidováno přibližně šest tisíc hospitalizací s tímto onemocněním s průměrnou pracovní neschopností přesahující sto dní [9].

Předložená práce se zabývá analýzou uvažovaných rizikových faktorů v prenatálním a perinatálním období pro vznik schizofrenie v pozdějším věku.

SOUBOR A METODIKA

V letech 2013–2015 probíhal ve spolupráci mezi Ústavem epidemiologie a ochrany veřejného zdraví LF OU v Ostravě a Ústavem živočišné fyziologie a genetiky AV ČR v Brně projekt „Epidemiologie a genetika schizofrenie“, který byl podpořen grantem IGA MZ ČR č. NT/14504-3.

Cílem tohoto projektu bylo identifikovat formou studie pacientů a kontrol významné rizikové faktory ovlivňující vznik tohoto vážného onemocnění.

Soubor pacientů byl získán z české populace mužů a žen z psychiatrických nemocnic v Opavě a Havlíčkově Brodu, z psychiatrických léčeben Šternberk a Kroměříž a z Psychiatrické kliniky LF UK v Hradci Králové. Kritériem pro výběr nemocných schizofrenií byli muži a ženy české populace, u kterých nebyla přítomna další psychiatrická diagnóza, kteří byli ochotni spolupracovat a podepsali informovaný souhlas. Informovaný souhlas podepisoval pacient, v případě potřeby jeho zákonný zástupce.

Kontrolní skupina byla získána mezi muži a ženami české populace ve věkovém rozdílu maximálně ± 5 let k věku nemocného, a to ve spolupracujících pracovištích praktických lékařů v Ostravě, Olomouci, Českých Budějovicích a specializovaných odděleních nemocnice s poliklinikou v Havířově.

U všech osob zúčastněných ve studii byl proveden odběr venózní krve, který byl na daných pracovištích uchováván a zmražen na teplotu -20 °C a po převozu zpracován v laboratoři brněnského spoluřešitele. Současně s odběrem bylo provedeno dotazníkové šetření čítající 68 otázek, které se zaměřilo na základní osobní údaje, dále období života jednoho roku před vypuknutím onemocnění, údaje týkající se dětství a osobních návyků. Součástí dotazníku byly i otázky zaměřené na věk otce a matky při porodu, počet sourozenců a údaje z období těhotenství a průběhu porodu.

Analýza dat byla provedena v závislosti na druhu veličin, a to pomocí statistických programů Stata v. 13. Statistické testy byly vyhodnoceny na hladině významnosti 5 % a byla použita popisná statistika, Mannův-Whitneyův test, t-test, χ² test.

VÝSLEDKY

V předložené práci jsou analyzovány vybrané rizikové faktory související především s obdobím těhotenství a porodu, které mohou zvyšovat pravděpodobnost vzniku schizofrenie.

Do studie bylo zařazeno celkem 815 osob, z toho 407 pacientů a 408 kontrol. Průměrný věk začátku nemoci byl 24,4 let. V 78,8 % byl začátek onemocnění ve věkovém rozmezí 15–35 let. U nejvyššího dosaženého vzdělání byl ve sledovaném souboru zjištěn statisticky významný rozdíl. U nemocných schizofrenií 62,9 % dotazovaných uvedlo jako nejvyšší dosažené vzdělání základní nebo výuční list, v kontrolní skupině uvedlo tyto údaje 31,7 %. Největší podíl mělo středoškolské vzdělání (42,3 %, p < 0,001).

U nemocných schizofrenií byl oproti kontrolní skupině zjištěn vyšší věk matky a otce při porodu (p < 0,001). Také byl statisticky významný rozdíl v počtu sourozenců v rodině. Celkem 20,7 % dotázaných nemocných uvedlo tři a více dětí v rodině (p = 0,003). Přítomnost schizofrenie u rodinných příslušníků byla statisticky významně rozdílná (p < 0,001), když schizofrenii uvedlo 21,2 % dotazovaných nemocných na rozdíl od 2,5 % v kontrolní skupině (tab. 1).

Rizikové faktory v prenatálním a perinatálním období

U nemocných schizofrenií uvedlo komplikace během těhotenství matky 27,8 % dotazovaných oproti 5,8 % u kontrol (p < 0,001). Jako nejčastější komplikace byly uváděny předčasný porod, úraz a psychické komplikace.

Pokud jde o způsob porodu, byl u nemocných schizofrenií častější porod císařským řezem (p = 0,008). Nemocní schizofrenií také uvedli v 15,7 % komplikace v průběhu porodu (p < 0,001), nejčastěji porod kleštěmi, hypoxii nebo omotanou pupeční šňůru (tab. 1).

U dalších sledovaných parametrů, jako jsou rozdíly v porodní hmotnosti a délce novorozence, délce kojení po narození a infekce v průběhu těhotenství, nebyl statisticky významný rozdíl nalezen.

DISKUSE

Etiologie schizofrenie není přesně známa. V současnosti existují i teorie, že těhotenské a porodní komplikace spouštějí nebo mohou podporovat geneticky predisponovanou zranitelnost nervové soustavy, a mohou tedy vést k rozvoji tohoto onemocnění [6].

Mezi významná rizika zvyšující pravděpodobnost vzniku schizofrenie jsou řazeny komplikace vznikající v prenatálním období. Patří mezi ně krvácení, preeklampsie, diabetes a Rh inkompatibilita, fetální abnormality (nízká porodní hmotnost, malý obvod hlavy, vrozené vady) i komplikace porodu (hypoxie, děložní atonie, císařský řez) [7]. V našem souboru byl u nemocných schizofrenií významně častější porod císařským řezem a dále hypoxie a předčasný porod. Také studie sledující způsob vedení porodu autorů Byrne et al. [2] uvádí, že u nemocných schizofrenií byla větší pravděpodobnost, že se narodili císařským řezem.

Prodělané infekce v těhotenství mohou být zodpovědné za vrozené vývojové vady mozku, neurokognitivní poruchy a poruchy chování. Práce z 60. let minulého století prokázaly význam chřipkových pandemií. Později bylo poukazováno na možný vliv dalších virových onemocnění, jako jsou zarděnky, poliomyelitida a toxoplazmóza [7, 10]. Vliv infekcí v našem souboru nebyl statisticky významný.

Miller et al. [8] uvádějí, že vyšší věk otců je spojen s rizikem výskytu schizofrenie u potomků. Také v našem souboru byl u nemocných schizofrenií zjištěn vyšší věk matky a otce při porodu oproti věku rodičů kontrolního souboru (p < 0,001).

Komplikace v období těhotenství a porodu ukazují jasnou náchylnost ke schizofrenii. Podle autorů Cannon et al. [3] a Clarke et al. [4] jedinci se schizofrenií měli s vyšší pravděpodobností při narození hypoxii. Clarke udává souhrnné OR pro poměr vlivu vystavení komplikací při porodu na následný vývoj schizofrenie 2,0. Cannon et al. [3] a další autoři epidemiologických studií potvrdili nižší porodní hmotnost i délku schizofrenních jedinců. V našem souboru byly tyto údaje statisticky nevýznamné.

Je třeba vzít v úvahu, že většina získaných informací se zakládá na subjektivních odpovědích respondentů, které mohou být v určitých případech zkreslené. Přesto je důležité tyto informace nepodceňovat a problematikou se nadále intenzivně zabývat. Těhotenské a porodní komplikace jsou zřejmě důležitým rizikovým faktorem pro další rozvoj schizofrenie u predisponovaných jedinců a zjištěné údaje by do budoucna mohly sloužit jako podklad pro významná preventivní opatření v rámci primární a sekundární prevence schizofrenie.

ZÁVĚR

Závěry epidemiologických studií provedených v posledních desetiletích silně podporují hypotézu, že prenatální a perinatální vybrané faktory mohou zvýšit riziko rozvoje schizofrenie či dalších závažných duševních onemocnění [7, 12]. V předložené studii byl nalezen statisticky významný rozdíl ve způsobu vedení porodu a některých komplikacích v období těhotenství a během porodu. Nepodařilo se prokázat vliv infekce během těhotenství a vliv porodní hmotnosti a délky novorozence a kojení po narození.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. NT/14504-3 „Epidemiologie a genetika schizofrenie“.

Mgr. Petr Ambroz

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví

Lékařská fakulta Ostravské univerzity

Syllabova 19

703 00 Ostrava-Zábřeh

e-mail: petr.ambroz@osu.cz