Stupeň spokojenosti pacientů pokračujících v léčbě hyperaktivního močového měchýře mirabegronem

Súhrn

Cíl studie:
Hyperaktivní močový měchýř patří mezi chronická onemocnění s relativně vysokou prevalencí (9–42 %). Terapie je dlouhodobá, avšak setrvání na léčbě (perzistence) je nízké a již po třech měsících ji užívá většinou necelých 26 % a po roce pouhých 18,5 % pacientů. Mezi hlavní důvody pro vysazení léčby patří její nedostatečná účinnost, nenaplnění očekávaného efektu a nežádoucí efekt léčby. Jak spokojeni musí pacienti být, aby v léčbě hyperaktivního měchýře mirabegronem pokračovali? Pro zodpovězení této otázky jsme provedli sekundární analýzu multicentrického klinického sledování pacientů užívajících mirabegron a porovnali subjektivní a objetivní parametry hodnocení mezi pacienty, kteří pokračovali v léčbě mirabegronem, a těmi, kteří léčbu předčasně ukončili.

Typ studie:
Sekundární analýza multicentrického prospektivního sledování.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha.

Metodika:
Jedná se o sekundární analýzu multicentrické studie sledující longitudinálně pacienty léčené mirabegronem 50 mg. Mikčním deníkem a subjektivním hodnocením v podobě viuzálních analogových stupnic (UB-VAS – urgency bother visual analogue scale, TS–VAS – treatment satisfaction visual analogue scale) jsme porovnali skupinu, která pokračuje v léčbě mirabegronem, a skupinu, která léčbu vysadila.

Výsledky:
Do sledování bylo zahrnuto 206 pacientů/tek (176 žen, 30 mužů) s diagnózou hyperaktivního močového měchýře. Pacienti, kteří zůstali po půl roce na léčbě (skupina – n₁) měli průměrnou výchozí hodnotu UB-VAS 70,1 vs. 75,0 (p = n.s.) v porovnání se skupinou, která v průběhu monitorování léčbu vysadila (skupina – n₂). Vstupní počet epizod závažné urgence s urgentní inkontinencí nebo bez urgentní inkontinence byl n₁ – 5,1 vs. n₂ – 6,2 (p = n.s.). Po půl roce obtíže vyjádřené pomocí UB-VAS byly ve skupině s pokračující léčbou n₁ – 32,4 vs. n₂ – 58,9 (p < 0,001). Spokojenost s léčbou – TS-VAS byla ve skupině s pokračující léčbou n₁ – 80,3 vs. n₂ – 57,7 (p < 0,001). Počet závažných urgencí s urgentní inkontinencí nebo bez urgentní inkontinence byl ve skupině bez vysazení n₁ – 2,1 vs. n₂ – 3,3 (p = n.s.). Při porovnání podskupin pacientů, kteří vysadili léčbu z důvodu neúčinnosti (skupina s₁) oproti ostatním důvodům (skupina s₂), byl patrný rozdíl v hodnocení UB-VAS: s₁ – 68,5 vs. s₂ – 43,9 (p = 0,001) a počet urgencí s či bez urgentní inkontinence s₁ –5,9 vs. s₂ – 3,2 (p = 0,009). Spokojenost s léčbou – TS VAS byla ve skupině s₁ – 45,1 vs. s₂ – 58,4 (p = n.s.).

Závěr:
Pacienti jsou ochotni tolerovat takovou léčbu mirabegronem, která sníží jejich urgentní obtíže v podobě počtu závažných urgencí s či bez urgentní inkontinence alespoň o 50 % a zároveň nebude mít nežádoucí účinky. Efekt léčby hodnotí hodnotou TS-VAS nad 70 bodů. Nižší hodnocení spokojenosti pak vede k úplnému přerušení léčby.

Klíčová slova:
hyperaktivní močový měchýř, perzistence, mirabegron, efekt léčby

ÚVOD

Hyperaktivní močový měchýř patří mezi syndromy s relativně vysokou prevalencí.

V České republice na základě dat získaných mezi pacientkami gynekologické ambulance se uvádí, že 22 % z nich trpí příznaky urgence, tzv. syndromem hyperaktivního měchýře (OAB – overactive bladder syndrome) [7]. Diagnóza se stanovuje na základě přítomnosti souboru symptomů: urgence (klíčový symptom) spojené buď s močovou inkontinencí, či bez ní, většinou doprovázena frekvencí (polakisurií) a nykturií, bez přítomnosti zánětu močového měchýře či jiné patologie [5].

Efekt léčby hyperaktivního měchýře je monitorován přímo pacientem, a jelikož se nejedná o život ohrožující stav, má pacient rozhodující slovo k pokračování či nepokračování terapie. Pezistence na léčbě parasympatolytiky je však nízká a již po třech měsících ji užívá necelých 26 % a po roce pouhých 18,5 % pacientů [10]. Na tomto stavu se podílí více faktorů. Mezi hlavní důvody pro vysazení léčby patří její nedostatečná účinnost, nenaplnění očekávaného efektu a nežádoucí účinky léku [1, 3, 9, 11]. Vliv na perzistenci má i výběr preparátu. Ve studii sledující perzistenci na parasympatolytické léčbě se ukázalo, že perzistence je vyšší u preparátů se selektivnějším účinkem [12].

V současnosti je k dispozici k léčbě hyperaktivního měchýře i lék s β3 adrenergním efektem – mirabegron, tj. s jiným mechanismem účinku než dříve studovaná parasympatolytika [2]. Vzhledem k tomu, že z klinických studií vyplývá dobrý efekt mirabegronu na léčbu příznaků OAB i u pacientů s nedostatečným efektem parasympatolytik, očekávali bychom díky dobrému efektu a malému množství nežádoucích účinkům vyšší perzistenci na jeho léčbě. Z dostupných dat se ukazuje perzistence na léčbě opravdu vyšší, avšak rozptyl hodnot je stále poměrně široký. Při sledování uživatelek mirabegronu ve Velké Británii byla roční perzistence na léčbě kolem 31 % [4]. V naší studii při ročním sledování byla perzistence užívání mirabegronu až 71 % [8]. Pacienti jako hlavní důvod ukončení léčby uvádějí nedostatečnou účinnost. Co si pod pojmem „nedostatečná účinnost” můžeme představit? Jak nedostatečná účinnost léku musí být, aby vedla k jeho vysazení, či jak spokojeni musí pacienti být, aby v léčbě hyperaktivního měchýře pokračovali? Pro zodpovězení těchto otázek jsme provedli sekundární analýzu dat z multicentrického klinického sledování pacientek užívajících mirabegron. Porovnali jsme subjektivní a objetivní parametry hodnocení mezi pacienty, kteří v léčbě mirabegronem dlouhodobě pokračovali, oproti těm, kteří léčbu předčasně ukončili.

SOUBOR A METODIKA

Jedná se o sekundární analýzu multicentrické studie sledující longitudinálně 206 pacientů/tek, u kterých byla zahájena léčba mirabegronem 50 mg. Sledování probíhalo v období od 5/2014 do 9/2015 u deseti lékařů na osmi pracovištích (šest gynekologů a čtyři urologové) z toho bylo šest klinických center a dvě ambulantní centra. Pacienti vyplnili před zahájením léčby subjektivní hodnocení obtíží v podobě vizuální hodnotící škály obtíží hyperaktivního měchýře – UB-VAS (urgency bother visual analogue scale) Hodnoty se pohybovaly v rozmezí 0–100, kdy hodnota 0 znamenala žádné obtíže, hodnota 100 – maximální možnou míru obtíží. Dále vyplnili dvoudenní mikční deník, ve kterém byl hodnocen počet závažných urgencí s urgentní inkontinencí či bez ní. V průběhu sledování, tj. za 3 a 6 měsíců, vždy při potřebě další preskripce, opět vyplnili dvoudenní mikční deník, UB-VAS a také vizuální škálu hodnotící spokojenost s léčbou v podobě TS-VAS (treatment satisfaction visual analogue scale) v rozmezí 0–100 (hodnota 0 = úplná nespokojenost s léčbou, 100 = maximální spokojenost s léčbou). Vyhodnotili jsme a porovnali subjektivní a objektivní parametry mezi skupinou, která pokračovala v léčbě po celou dobu sledování, a skupinou, která léčbu v průběhu sledování z různých důvodů vysadila, přičemž tato skupina byla nejprve hodnocena jako celek. Následně byly vyhodnoceny výsledky podskupin, kdy k vysazení vedl buď nedostatečný efekt léčby, nebo to byly jiné důvody.

Data byla analyzována s použitím software Statistica 12 (Statsoft, USA). Byl použit dvouvýběrový t-test, p-hodnota nižší než 0,05 byla považována za významnou pro rozdílnost skupin.

VÝSLEDKY

Do sledování bylo zahrnuto 206 pacientů/tek s diagnózou hyperaktivního močového měchýře, trvající déle než 3 měsíce, z toho 178 (86 %) již bylo dříve léčeno parasympatolytiky (průměrná doba předchozí léčby – 714 dní). Průměrný věk ve sledované skupině byl 62,8 let (23–89 let) s průměrným BMI (body mass index) 27,3 (SD 4,96). Ve sledované skupině bylo 176 (85,4 %) žen a 30 (14,6 %) mužů. Během sledování 60 pacientů ukončilo léčbu, z toho 24 (40 %) z důvodů neúčinnosti, 10 (16,7 %) z důvodu nežádoucích účinků, 26 (43,3 %) z jiných důvodů (hospitalizace pro jiné onemocnění, chirurgický výkon, nedostatečný follow-up apod.). Kompletní data chyběla u 14 ze 60 pacientů, kteří vysadili léčbu (tři z důvodu nedostatečného účinku, čtyři z důvodu nesnášenlivosti a ostatní z jiných důvodů).

Pacienti, kteří zůstali na léčbě (skupina – n₁), měli výchozí hodnotu UB-VAS 70,1 vs. 75,0 v porovnání se skupinou pacientů, kteří v průběhu monitorování léčbu vysadili (skupina – n₂). Vstupní počet epizod závažné urgence s urgentní inkontinencí či bez ní byl n₁– 5,1 vs. n₂ – 6,2. Po třech měsících léčby bylo UB-VAS n₁ – 40,5 ve skupině bez vysazení oproti n₂ – 55,4 ve skupině vysazující léčbu. Spokojenost s léčbou byla ve skupině n₁ – 72,3 vs. n₂ – 52,3 a množství závažné urgence a urgentní inkontinence n₁ – 2,8 vs. n₂ – 4,5. Po půl roce léčby byly obtíže vyjádřené pomocí UB-VAS ve skupině s pokračující léčbou n₁ – 32,4 vs. n₂ – 58,9. Spokojenost s léčbou – TS-VAS byla ve skupině s pokračující léčbou n₁ – 80,3. vs. n₂ – 57,7. Počet urgencí s či bez urgentní inkontinence byl ve skupině bez vysazení n₁ – 2,1 vs. n₂ – 3,3 (tab. 1).

Při porovnání skupin pacientů, kteří vysadili léčbu z důvodu neúčinnosti (skupina s₁) oproti ostatním důvodům (skupina s₂), byl patrný rozdíl v hodnocení UB-VAS s₁ – 68,5 vs. s₂ – 43,9 (p = 0,001), počtu urgencí s či bez urgentní inkontinence s₁ –5,9 vs. s₂ 3,2 (p = 0,009). Nebyl signifikantní rozdíl v TS VAS s₁ – 45,1 vs. s₂ – 58,4 (p = n.s.).

DISKUSE

V naší práci prezentujeme analýzu porovnávající subjektivní spokojenost s léčbou u pacientů, kteří pokračují v léčbě hyperaktivního močového měchýře mirabegronem, a pacientů, kteří léčbu vysadili. Dále jsme vyhodnotili subjektivní údaje o obtěžování urgencí a objektivní data z mikčního deníku.

Perzistence na léčbě hyperaktivního měchýře parasympatolytiky klesá nejvíce v časném období (první tři měsíce) po jejím nasazení, kdy pokračuje v další terapii jen čtvrtina pacientů, další pokles není již tak strmý s výslednou roční perzistencí přibližně 19 % [10]. Důvody vedoucí pacienty k vysazení jsou multifaktoriální. Nicméně jako nejvýznamější důvod pro vysazení léčby se uvádí její nedostatečná účinnost, nenaplnění očekávaného efektu a nežádoucí účinky léku [1, 3, 9, 11]. Avšak co to znamená nenaplnění očekávaného efektu, resp. jaký je očekávaný efekt? Z našich dat vyplývá, že klesne-li subjektivní hodnocení obtěžování urgencí pod 50, tak pacienti hodnotí léčbu jako úspěšnou a pokračují v ní. Toto subjektivní hodnocení přibližně odráží počet závažných urgentních epizod za tři a šest měsíců, kdy pokles ve skupině, která pokračovala v léčbě, byl z původních 5,1 na 2,8 resp. 2,1, oproti skupině žen, která nepokračovala v léčbě, kdy z původního počtu 6,2 se snížil počet závažných urgencí jen na 4,5 resp. 3,3. Rozdíl počtu urgencí u žen, které vysadily později, byl dokonce statisticky nevýznamný. V tomto případě nelze vyloučit chybu II. typu na základě malého počtu případů a zahrnutí všech důvodů k vysazení. Protože při porovnání podskupin podle důvodů vysazení je patrná výrazná absence poklesu urgentních epizod u skupiny pacientů vysazujících léčbu právě z důvodu nedostatečného účinku. Z výsledků můžeme tedy konstatovat, že za relativně uspokojivý je považován pokles závažných urgencí s urgentní inkontinencí či bez ní kolem 50 % a více. U pacientů, kteří vysadili z důvodu jiných než nedostatečné účinnosti léčby, tento závěr neplatí. V těchto případech pacienti i při podobném efektu léčby (poklesu urgentních epizod) jako u pacientů, kteří v léčbě pokračují, terapii vysazují.

Při hodnocení spokojenosti s léčbou (TS-VAS), pacienti pokračující v léčbě hodnotí spokojenost poměrně vysoko, hodnota překračuje více než 70 a s pokračující dobou se ještě dále zvyšuje. Důvodem pro vysazení medikace bylo hodnocení spokojenosti méně než 60. Tento parametr platí u všech důvodů pro vysazení. Toto je poměrně překvapující hodnota, protože bychom očekávali mnohem horší hodnocení spokojenosti s léčbou vedoucí k jejímu úplnému vysazení.

Ukazuje se, že do určité míry se nároky na léčbu s časem i zvyšují, protože pacienti, kteří vysadili léčbu později a měli počet závažných urgencí nižší než pacienti, kteří vysadili léčbu po prvních třech měsících (3,3 vs. 4,5), přesto hodnotili své obtíže spíše závažněji (UB-VAS – 58,9 vs. 55,4). Podobná práce Duckett a spol. hodnotící perzistenci a tolerabilitu léčby mirabegronem, udává jen data o hlavním důvodu vysazení, což je nedostatečný účinek, avšak chybějí data kvantifikující nedostatečnost účinku ve skupině, která vysadila léčbu [4]. V naší práci se ukazuje, že s přetrvávající dobou léčby se zvyšuje spokojenost s léčbou, a dokonce i její efekt v podobě poklesu urgencí. Což je jiný závěr, než prezentuje dříve citovaná práce Ducketta, kde u žen, které pokračovaly v léčbě, pozorovali pokles efektu léčby v subjektivním hodnocení pomocí dotazníku. Naše práce naznačuje opak, a to jak pomocí subjektivního hodnocení, tak pomocí objektivního kritéria, tj. počtu závažných urgencí a urgentní inkontinence.

Perzistence léčby v naší studii po půl roce užívání byla 73 %, což je vysoká hodnota v porovnání s daty s parasympatolytickou léčbou a i mirabegronem [4, 6, 8]. Nemyslíme si však, že tento fakt by mohl nějak negativně ovlivnit naši analýzu.

Jak z klinických studií, tak i z naší práce vyplývá poměrně dobrý efekt terapie hyperaktivního měchýře mirabegronem. Z předchozích analýz léčby parasympatolytiky víme, že konkrétní výběr preparátu s lepším účinkem má výrazný vliv na spokojenost s léčbou a její pokračování – perzistenci [12].

ZÁVĚR

Perzistence léčby hyperaktivního měchýře je oproti jiným chronickým onemocněním nižší a o pokračování léčby rozhoduje převážně sám pacient na základě subjektivního hodnocení efektu léčby. Z naší práce plyne, že nároky na efekt léčby mirabegronem nejsou nízké. Pacienti jsou ochotni tolerovat takovou léčbu mirabegronem, která sníží jejich urgentní obtíže, v podobě počtu závažných urgencí s či bez urgentní inkontinence, zhruba o 50 % a zároveň nebude mít vedlejší (nežádoucí) účinky. Na vizuální analogové škále pak hodnotí takový stav jako zlepšení přibližně o 30–40 bodů a efekt léčby hodnotou nad 70 bodů. Nižší hodnocení spokojenosti zpravidla vede k úplnému přerušení léčby.

As. MUDr. Kamil Švabík, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: kamil@svabik.cz