Ambulantní miniinvazivní léčba funkčních cyst ovaria

Súhrn

Cíl studie:
Ověřit, zdali je aspirace funkčních cyst bezpečná metoda a může nahradit dosavadně používanou laparoskopickou cystektomii.

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště:
Fertimed Olomouc, centrum pro léčbu neplodnosti.

Metodika:
Vyhodnotili jsme zkušenosti s aspirací folikulů, funkčních cyst, které vznikly v průběhu léčby neplodnosti, a perzistujících hladkostěnných cyst, které odeslali k aspiraci registrující gynekologové. Vyhodnotili jsme procento komplikací ve všech skupinách, využití anestezie versus analgezie a cytologické nálezy u hladkostěnných funkčních cyst.

Výsledky:
U 2744 punkcí cyst a folikulů jsme zaznamenali 0,0004 % malých komplikací (krvácení z vpichu) a 0,0004 % větších (laparoskopie, cystoskopie). Hladkostěnné cysty jsme aspirovali v analgosedaci (65 %), analgezii (30 %) nebo na žádost pacientky jen v lokální anestezii (5 %). Nenalezli jsme žádný suspektní cytologický nález.

Závěr:
Aspirace hladkostěnných cyst je první metoda volby. Výkon je jednoduchý, pacientku nezatěžující a bezpečný. Nenašli jsme žádný suspektní cytologický nález.

Klíčová slova:
folikulární cysta, luteinní cysta, cysta vaječníku, funkční cysta vaječníku, endometroidní cysta, teratom, kystom, aspirace cyst, punkce cyst, cytologické vyšetření

ÚVOD

Funkční cysty vaječníku jsou jen malou odchylkou od jeho správné funkce. Provázejí ženy po celý život, od dětství až do pozdního věku. Pro hrubou orientaci lze cysty dělit na funkční (folikulární a luteální), endometriózní, dermoidní, benigní a maligní.

V dávné minulosti mnoho cyst „prasklo“ při gynekologickém vyšetření a ty ostatní byly odstraněny laparotomicky (ultrazvuky ještě ne­existovaly). Přínos antikoncepce pro prevenci recidivujících ovariálních cyst je nesporný [15, 22]. Osmdesátá a devadesátá leta přinesla moderní techniku laparoskopie a laparotomickou operativu téměř zcela vytlačila [2, 3, 26]. Heslem bylo cysta = laparoskopie. To je mnohými gynekology praktikováno dodnes. Ultrazvuková diagnostika však pokročila k velké dokonalosti [6, 10, 17, 24] a transvaginální aspirace cyst pod ultrazvukovou kontrolou je klinicky propracovanou metodou. Má minimální výskyt komplikací [20] a je běžně dostupná od nástupu technik asistované reprodukce.

Cílem této práce je vyhodnotit naše zkušenosti z aspirace funkčních cyst ovaria.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Vyhodnotili jsme aspirace cyst (folikulů) v období let 2011–2016. Do skupiny A jsme zařadili aspirace folikulů pro odběr oocytů pro mimotělní oplodnění (IVF). Do skupiny B jsme zařadili aspirace funkčních cyst, které se objevily v průběhu léčby neplodnosti a bránily zamýšleným léčebným postupům (stimulace). Do skupiny C jsme zařadili aspirace cyst u pacientek odeslaných kolegy přímo k odstranění cyst. Podmínkou byl nesuspektní ultrazvukový nález hladkostěnné jednokomorové či dvoukomorové cysty.

U skupiny A jsme vyhodnotili počet aspirací a procento komplikací vlastní aspirace. Ve skupině B počet výkonů a procento komplikací. U těchto cyst jsme znali jejich utváření a délku přetrvávání, takže jsme neprováděli cytologická vyšetření. Cysty jsme byli nuceni odstranit, aby mohla pokračovat léčba neplodnosti, tedy nebylo možné hodnotit rekurenci cyst. Ve skupině C jsme hodnotili počet výkonů, počet prokazatelné rekurence cysty, procento komplikací a cytologické nálezy.

Punkci cyst jsme prováděli tenkou jednocestnou jehlou 18 G transvaginálně pod kontrolou ultrazvuku. Část pacientek ve skupině A si vyžádala celkovou anestezii, ve skupině B a C jsme punkci prováděli po lokálním znecitlivění mezokainem a individuálně s i.v. analgetiky (Tramal, Novalgin) nebo analgetiky a sedativy (Dormikum, Apaurin) podle anxiety pacientky.

Statistické vyhodnocení jsme provedli χ² testem s hladinou pravděpodobnosti (p < 0,0001].

VÝSLEDKY

Ve skupině A jsme provedli 2292 aspirací u 1855 pacientek s průměrným věkem 33,21 let. U jedné pacientky došlo ke krvácení do dutiny břišní, které si vyžádalo intervenci. Při vyšetření před operací byla zjištěna tranzitorní porucha koagulace, která se v pooperačním průběhu nepotvrdila. Ojediněle došlo ke krvácení z vpichu ve stěně poševní, které se zastavilo po krátkodobé kompresi tamponem, ve dvou případech byl naložen steh. Aspirace byly provedeny v 85 % v celkové anestezii na přání pacientky. Toto procento se postupně snižuje ve prospěch analgosedace. V této skupině vyhodnocujeme, pro její odlišnost od skupin ostatních, pouze procento komplikací (tab. 1).

Ve skupině B jsme provedli 259 aspirací přetrvávajícího folikulu (funkční cysty), která bránila ve stimulaci pro metody asistované reprodukce. Věkový průměr pacientek byl 33 let, tedy shodný se skupinou A. Vzhledem k tomu, že jsme znali původ i délku výskytu cysty, neprováděli jsme cytologické vyšetření. Žádná pacientka si nevyžádala celkovou anestezii. Všechny pacientky měly místo vpichu znecitlivěné lokálně mezokainem. Větší polovina pacientek (65 %) podstoupila výkon v analgosedaci kombinací hypnotik/anxiolytik (Apaurin, Dormikum) a analgetik (Tramal, Novalgin), třetina (30 %) žádala jen aplikaci analgetik a 5 % odmítlo intravenózní aplikaci léků a spokojila se pouze s lokálním znecitlivěním. V tomto případě šlo o pacientky, které již v minulosti výkon podstoupily a neměly obavy z neznámého. V jednom případě došlo ke krvácení z močového měchýře, které bylo řešeno cystoskopicky.

Vzhledem k tomu, že u všech pacientek ihned následovala další léčba neplodnosti, nebyl prostor ke sledování rekurence nálezu.

Ve skupině C jsme provedli 193 aspirací u 189 žen s věkovým průměrem 42,4 roku s rozmezím 20–68 let. Pacientky byly odeslány na naše pracoviště k aspiraci přetrvávající cysty, v některých případech s negativním vyšetřením Ca 125. Na našem pracovišti bylo provedeno kontrolní ultrazvukové vyšetření (u žádné pacientky nebyl nalezen rozpor s nálezem odesílajícího lékaře) a provedena aspirace cyst. V 8 % případů byl výkon proveden v celkové anestezii. Indikací celkové anestezie byly: žádost pacientky, špatně dostupné ovarium, špatná snášenlivost výkonu v analgosedaci u dvou pacientek s paraovariální cystou a vysoko uloženým ovariem. Zbylé pacientky byly ošetřeny v analgosedaci (89 %) nebo pouze při analgeticích (3 %). U čtyř pacientek došlo k „prokazatelnému“ opakovanému výskytu stejně velké cysty (více než 40 mm) na stejném ovariu (2,1 %).

U všech pacientek byl punktát odeslán k cytologickému vyšetření. U žádné z nich nebyl nález shledán „suspektní“. V 57,7 % byl dominující nález v cytologickém vyšetření: granulózové buňky folikulárního nebo luteinního typu, ve 26,6 % byly buňky popsány jako nesuspektní bez dalšího rozlišení, v 5,8 případech jako suspektně endometroidní (makrofágy s pigmentovými granuly), v 5 případech jako atypické a v 7,7 % nebyly v sedimentu žádné buňky nalezeny. Ve dvou případech šlo o recidivu cysty – opakovaná punkce byla prováděna na stejné straně při stejné velikosti cysty. Pacientky s cytologickým nálezem „atypie“ jsou sledovány, jedna z nich prodělala na doporučení ošetřujícího gynekologa ovarektomii s negativním histologickým nálezem.

DISKUSE

Funkční ovariální cysty jsou běžnou součástí života každé ženy. Ve většině případů je ani neregistrujeme, v dalších případech mizí během sledování [21], ať již medikamentózně zasahujeme, či nikoliv. V mnoha případech však gynekolog odesílá pacientku s takovou cystou na operativní odstranění, nyní již naštěstí nikoli laparotomicky, jak tomu bylo před 30 a více lety, ale laparoskopicky [2, 3]. Je stále nutno si připomínat, že laparoskopie [13] je závažný operační výkon s riziky, která mohou být způsobena nejčastěji při inzerci trokaru nebo následně při operačním výkonu a koagulaci. Chapron [14] na souboru 30 000 laparoskopií zaznamenal úmrtnost 3,3/100 000 a 0,5 % dalších komplikací. Zhang [28] popisuje pokles ovariálních funkcí (AMH, AFC, počet oocytů v IVF) nejen u operované endometriózy, ale i po laparoskopické operaci funkčních cyst. Operativní odstranění cysty je spojeno s částečným odstraněním i zdravé ovariální tkáně a v případě koagulace s jejím rozsáhlým zničením [23], které vede k poklesu počtu primordiálních folikulů a snížené funkci ovarií. Po laparoskopickém odstranění prosté funkční cysty dojde ke zmenšení ovaria o 22 %, ať již bylo krvácení stavěno bipolární koagulací, koagulací ultrazvukovým skalpelem, nebo prostou suturou [18]. Následkem kauterizace (i u PCO) je porucha intraovariální hemodynamiky a průtoku uterinních arterií [23].

Incidence funkčních ovariálních cyst je 66 % všech ovariálních cyst a výskyt „zbytečných“ laparoskopií u funkčních ovariálních cyst je 500/100 000 žen [24, 27].

Skupiny A, B jsou indikačně odlišné a byly do práce zařazeny pouze pro demonstraci metodiky punkce ovariálních cyst, vyhodnocení její náročnosti a procenta komplikací. Punkce cyst je metoda rutinní, technicky dobře propracovaná a s procentem komplikací, které je v invazivní terapii ojediněle nízké (0,0008 %). Tato metoda je mnohonásobně bezpečnější a pro pacientku méně zatěžující než dosavadně dominantně používaná laparoskopie. Zcela ojediněle se objevují ve světové literatuře zprávy o abscesu po punkci [5] nebo nutnosti laparoskopické hemostázy, která je stejně častá jako u spontánních ruptur ovariálních cyst (v našem souboru 0,0004 %).

Diskutabilní je jen diagnostická jistota indikace aspirace hladkostěnných (funkčních) cyst ovaria (skupina C). Zde je nutno vyhodnotit riziko výskytu rakoviny ve skupině funkčních cyst a diagnostickou jistotu předchozích vyšetření (ultrazvuk, doppler, MR, Ca 125).

Ultrazvukové vyšetření

Ultrazvukové vyšetření transvaginální sondou je dnes již standard. Jeho specifičnost a přesnost je v případě vyšetření ovarii vyšší než u sondy abdominální [24, 27]. V ultrazvukovém obraze funkčních cyst dominuje hladkostěnná cysta (u některých cyst s jemnými homogenními echy – 38 % a septy tenčími než 3 mm – 43 %). Papily se u funkčních cyst prakticky nevyskytují (0,9 %), to stejné platí o solidních útvarech (0,9 %). Tato problematika je precizně zpravována v České gynekologii [7, 8]. Podle Fischerové je úspěšnost detekce dle jednoduchých ultrazvukových praviděl porovnatelná s komplikovanými skórovacími systémy (IOTA, LR1, LR2, ROMA, RMI, DOR, NICE). V případě prvotních nejasností doporučuje dvoustupňový systém (kontrola v expertním centru). V našem souboru byla shoda původního a kontrolního vyšetření 100 %. U ultrazvukově detekované jednoduché kulaté hladkostěnné anechogenní cysty o průměru do 50 mm je extrémně nepravděpodobná malignita [4, 9]. Ani dlouhodobá perzistence hladkostěnné prosté cysty [1], ani její postmenopauzální výskyt [4] nezvyšuje její nebezpečí z malignity. U postmenopauzálních žen stoupá riziko s průměrem perzistující cysty nad 5 resp. 10 cm v průměru [19]. Stále je nutno mít v patrnosti, že riziko výskytu neoplastické přeměny je u hladkostěnných cyst mnohonásobně nižší než riziko operačních komplikací laparoskopie. Indikací pro odsátí menších cyst může být dyskomfort pacientky, riziko torze, omezení sportovních aktivit a další.

Diagnostika luteálních cyst může být obtížnější. Některé bývají velmi bizarní, ale do 1–2 měsíců se resorbují. Takové cysty nepovažujeme vhodné k punkci, která je obtížná pro mnohá septa a okrsky koagulované krve. Doporučujeme počkat několik měsíců (po kontrole onkomarkerů) před indikací k operativnímu řešení. Expektační postup 3–6 měsíců nezvyšuje riziko výskytu karcinomu a může snížit operativu o 30 % [9]. Typický homogenní echogenní obsah mají endometriózní cysty, které lze také odsávat, ale nejsou předmětem této práce. Prokrvení jejich stěny je „slabé“ [10]. Teratomy se vyznačují hyperechogeními okrsky (zuby atd). Diagnostická preciznost prostého ultrazvukového vyšetření dosahuje u endometriózy a teratomů 96–97 %. Falešně pozitivní jsou jen 3 % vyšetření [16]. Karcinomy se vyznačují mnohočetnými širokými septy a četnými „papilami“ do průsvitu cysty, které jsou transabdominálním ultrazvukem obtížně detekovatelné [9], a heterogenní tkání (jen v 7 % u funkčních cyst). Kystomy, teratomy a cysty podezřelé z výskytu karcinomu nejsou řešitelné aspirací. Informace, že doplerometrické vyšetření dokáže odlišit rychle se vyvíjející karcinom od benigních útvarů, jsou rozporuplné [10, 12, 16, 17, 24]. Funkční cysty jsou bohatě prokrvené, u cyst žlutého tělíska [10] je dokonce popisováno zvýšené prokrvení, „kruh ohně“. Dopllerometrické vyšetření cyst není nutné k diagnostice funkčních cyst ovaria [24]. Ultrazvukové vyšetření samotné dokáže odlišit funkční cystu v 88 % [15] až 97,8 % [7, 8, 24]. Vyšetření pomocí magnetické rezonance dává stejné výsledky, avšak s většími náklady a zátěží pacientky [28].

Stanovení Ca 125, Ca 19,9, CEA

Stanovení Ca 125, Ca 19,9, CEA (karcinoembryonální antigen) mají malý přínos v diferenciální diagnostice ovariálních tumorů [7, 8, 10, 25], jsou však dnešního dne jedinou možností neinvazivního zpřesnění diagnózy.

Cytologické vyšetření punktátu

Cytologické vyšetření punktátu není metoda stoprocentní, ale poskytuje alespoň základní informaci. V literatuře není popsán případ, že by se hladkostěnná funkční cysta změnila maligně. Práce Chaprona [12] ukazuje, že diagnostika takových cyst je natolik spolehlivá, že byla potvrzena histologickým vyšetřením ve 100 %. Stejně tak tomu bylo i v naší práci. Ultrazvuková selekce suspektních nálezů odesílajícím gynekologem byla natolik fundovaná, že nebylo nutno žádnou indikaci funkční cysty opravit a po aspiraci nebylo suspektní žádné cytologické vyšetření punktátu.

Rekurence

Vaječník je tkáň, která je vhodná k tvorbě folikulů (cyst). Je velmi obtížné mluvit o rekurenci u funkčních cyst v reprodukčním a perimenopauzálním období ženy. Máme za to, že opětovné se objevení cysty nemusí být nutně rekurence, ale nová cysta. To stejné platí i o endometriózních cystách, které byly odstraněny laparoskopicky. U folikulárních cyst je popisována asi 8% rekurence [18]. Názor, že častěji se vracejí cysty žlutého tělíska však ukazuje, že jde o informaci problematickou a v mnohých případech funkčních cyst jde o novou reakci tkáně ovaria. Je obtížně představitelné, že by po fibrotizaci žlutého tělíska došlo, s odstupem několika měsíců, k jeho cystické přeměně. Proto se nám jeví prevence rekurence funkčních cyst proplachem metotrexátem jako nadbytečná [11]. V našem materiálu funkčních cyst došlo k „prokazatelné“ rekurenci cysty v 2,1 % aspirací.

Zátěž pacientky

Dosavadně zhusta indikovaná laparoskopie je pro pacientku velmi zatěžující (riziko operace, třídenní hospitalizace a více než týdenní pracovní neschopnost). Redukce ovariální tkáně je spolehlivě prokázána. Snížení funkce ovarií po jakékoli operaci v okolí ovaria, která negativně ovlivní jeho prokrvení a indukuje nárůst autoimunitních pochodů, je dávno známá skutečnost, udávaná i ve starších učebnicích. Doufáme, že zanedlouho bude již LSK v této indikaci obsolentní, vytlačena méně invazivní aspirací cyst.

ZÁVĚR

Aspirace hladkostěnných funkčních cyst je bezpečná metoda jejich eliminace. Je dalším krokem vývoje léčby funkčních cyst (laparotomie – laparoskopie – aspirace cyst), který je nepominutelný. Aspirace je metodou první volby, pokud expektace nepřinesla výsledky. Ultrazvukové vyšetření samotné je dostatečné k odlišení funkčních, hladkostěnných cyst, k indikaci aspirace při jejich přetrvávání a k redukci laparoskopické operativy v této indikaci.

MUDr. Aleš Sobek

Fertimed

Boleslavova 2

720 00 Olomouc

e-mail: sobek@fertimed.cz