DOPIS EDITOROVI
Vyjádření k indikacím ulipristal acetátu v léčbě děložních myomů

Téma jiné než standardní chirurgické léčby signifikantních, tedy symptomatických děložních myomů je již více než dvě desetiletí velmi probíraným tématem a posledním „hitem“ v této problematice jsou farmaka řazená do skupiny selektivních modulátorů progesteronového receptoru (SPRM) [13, 15, 16]. V současnosti nejpoužívanějším preparátem z tohoto ranku je ulipristal acetát (UPA) a jak u nás, tak i ve světě se hojně diskutuje o dvou různých indikacích jeho podávání v léčbě děložních myomů, a to: 1) předoperační léčba a 2) intermitentní, dlouhodobá léčba [2, 3]. Na přetřes se dostávají i otázky úhrady UPA v těchto indikacích ze strany zdravotních pojišťoven. Ekonomické aspekty tohoto problému můžeme jako lékaři jen těžko plně posoudit. Argumentace však logicky vychází z lékařských faktů a dat a ty jistě můžeme analyzovat velmi dobře. A to z pozice vedoucích velkých nemocničních pracovišť, zabývajících se dnes nejčastější, tedy miniinvazivní variantou chirurgické léčby myomů, ale samozřejmě i léčbou farmakologickou [12].

Ad 1) V předoperační tříměsíční léčbě (před myom­ektomií či hysterektomií) se UPA neosvědčil. Udávané zmenšení myomů/dělohy ve studiích PEARL (na nichž se podílela i naše pracoviště) v objemových procentech je pro chirurgický zákrok u konkrétní pacientky obvykle zcela nepodstatné a v drtivé většině případů neusnadňuje průběh operace, neumožňuje jejich méně invazivní (laparoskopické) provedení ani nesnižuje peroperační krevní ztrátu. Naopak v řadě případů vede tato léčba ke zbytečnému oddalování výkonu a (podobně jak bylo pozorováno u analog GnRH) často i k obtížnější preparaci myomu od zdravé tkáně dělohy při myomektomii [9]. Pouze ženy s opakovanými masivními metroragiemi a těžkou anémií (asi 5 % v populaci žen s myomy) mohou profitovat z obvykle asymptomatického průběhu během užívání UPA, a vyhnout se tak například podání transfuze. Tento stav je však často zvládnutelný podstatně levnějšími farmaky než UPA (např. Norethisteron) nebo je, díky uloženímyomu uvnitř děložní dutiny, stejně rezistentní na jakoukoli jinou než rychlou chirurgickou terapii [14]. Jediná výhoda UPA oproti dosud užívaným a již zmíněným preparátům ze skupiny analog GnRH (Zoladex, Dipherelin) je jeho perorální podávání a absence klimakterických obtíží uživatelek.

V několika nemocničních centrech, které v ČR centralizují mladé ženy s nejtěžšími nálezy myomů a s přáním otěhotnět, se tak UPA v této indikaci neužívá vůbec. Přitom nutnost hysterektomie u těchto pacientek je okolnost zcela výjimečná a omezuje se na případy jiné, nečekané histologie než konvenční leiomyomy [8, 10, 11]. Naše zkušenosti však plynou z desítek případů žen, které UPA neefektivně a zcela zbytečně užívaly na doporučení jiných lékařů a zařízení.

Ad 2) S intermitentním opakovaným podáváním UPA je obecně zkušeností méně. Podobně jako pro potenciální snížení počtu laparotomií či radikálních operací u žen přejících si zachování dělohy (viz předchozí indikace) neexistují ani pro tuto indikaci data o skutečně nižší frekvenci operačních intervencí vlivem opakovaného podávání UPA. Jinými slovy velká většina žen s opravdu signifikantním nálezem děložních myomů (nehledě na jejich věk a reprodukční plány) je dnes, pokud jim jejich gynekolog předepíše UPA, léčena (na náklady zdravotních pojišťoven, resp. všech daňových poplatníků) dvakrát, nejprve farmakologicky a posléze stejně chirurgicky.

Fenoménem snad ještě závažnějším je fakt, že mnohdy jsou UPA léčeny pacientky s myomy, u nichž není na místě léčba žádná, pouze běžná observace. Diagnostika menších či vícečetných děložních myomů je totiž do značné míry subjektivní a ovlivněná zkušenostmi lékaře provádějícího ultrazvukové vyšetření [4]. A tak se opakovaně setkáváme s případy podání UPA pro myomy malé, asymptomatické a nesignifikantní, či dokonce pro myomy, které na ultrazvukovém vyšetření vidí jen gynekolog, který léčbu doporučil.

Další nepřehlédnutelné riziko žen dlouhodobě léčených UPA spočívá v oddalování histologického ověření nálezu [6, 7]. Myomy dosud spolehlivě nelze pomocí zobrazovacích ani krevních vyšetření odlišit od sarkomů či jiných zhoubných nádorů dělohy a malé pánve a vyšší věk žen patří k rizikovým faktorům děložních sarkomů [1]. Navíc žádná práce dosud řádně nevyloučila potenciální nebezpečí dlouhodobého podávání UPA způsobované protrahovanou převahou neoponovaných estrogenů (UPA působí ve většině tkání především supresi progesteronu) ve vztahu ke karcinomu endometria a prsu. Studie jednoroční či 18měsíční k tomuto rozhodně nepostačují [5].

Lze uzavřít, že dokud nebudou existovat validní, optimálně prospektivní randomizované práce o profitu pacientek s myomy ze zvýšení šance na laparoskopickou myomektomii (versus otevřená abdominální myomektomie), laparoskopickou hysterektomii (versus abdominální hysterektomie), laparoskopickou hysterektomii bez nutnosti poltit myomatózní dělohu (tzv. morcelace představuje postup non-lege artis u nepoznaného děložního sarkomu) nebo na žádnou budoucí radikální léčbu (hysterektomie) vlivem užívání UPA, nelze tuto nákladnou léčbu pacientkám doporučovat jako ekvivalentní k ověřeným postupům. Dosavadní práce ze skupiny PEARL tyto podstatné závěry nepřináší a jsou designované na krátkodobý symptomatický a diskutabilní objemový efekt léčby.

V Praze dne 22. 9. 2017

za výbory Sekce gynekologické endoskopie ČGPS a ČLS JEP a Onkogynekologické sekce ČGPS a ČLS JEP (jež oba daný text schválily všemi hlasy)

Doc. MUDr. Michal Mára, CSc.

předseda Sekce gynekologické endoskopie ČGPS a ČLS JEP

Prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.

předseda Onkogynekologické sekce ČGPS a ČLS JEP