Srovnání souborů uměle ukončených těhotenství farmakologickou a chirurgickou metodou

Súhrn

Cíl studie: Cílem studie bylo srovnání dvou skupin žen, které podstoupily umělé ukončení těhotenství farmakologickou (faUUT) a chirurgickou instrumentální (inUUT) metodou do 49. dne amenorey.

Typ studie: Prospektivní klinická studie.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha.

Metodika: Od srpna 2014 do července 2017 bylo na našem pracovišti provedeno celkem 838 umělých ukončení těhotenství do 49. dne amenorey. Celkem 474 žen podstoupilo faUUT a u 364 žen bylo provedeno inUUT. Srovnávali jsme anamnestické, sociodemografické a zdravotní charakteristiky subjektů a hodnotili jsme účinnost, vyžádané medicínské zásahy, spotřebu léků, množství a typ komplikací v obou skupinách.

Výsledky: Ženy, které podstoupily faUUT, byly méně často po porodu (40,9 % vs. 75,0 %; p < 0,001), ale častěji byly po UUT (27,8 % vs. 19,5 %; p = 0,003). Celkový počet ambulantních návštěv byl signifikantně odlišný mezi oběma skupinami v mediánu (4 vs. 1; p < 0,001) i v průměru (3,8 vs. 1,2; p < 0,001). Spotřeba uterotonik byla výrazně vyšší ve skupině s faUUT (25,7 % vs. 8,2 %; p < 0,001). Na druhou stranu použití antibiotik bylo podobné v obou skupinách (3,2 % vs. 4,4 %; p < 0,17). Chirurgická intervence (revisio cavi uteri instrumentalis, RCUI) byla provedena u 7,4 % případů po faUUT a u 3,0 % ve skupině po inUUT (p < 0,001). Selhání faUUT bylo zjištěno ve dvou (0,4 %) případech.

Závěr: Komplikace a další sledované parametry byly mezi oběma skupinami odlišné. Farmakologické ukončení těhotenství je bezpečná metoda s několika potenciálními život neohrožujícími komplikacemi.

Klíčová slova: první trimestr, farmakologické ukončení těhotenství, chirurgické ukončení těhotenství, komplikace, účinnost

ÚVOD

V České republice (ČR) umožňují platné předpisy ženě, která o to písemně požádá, uměle ukončit těhotenství (UUT) na její přání do 12. týdne gravidity [14, 15]. Od června 2014 jsou na trhu v ČR dostupné preparáty k farmakologickému ukončení těhotenství s firemními názvy Mifegyne (mifepriston) a Mispregnol (misoprostol), do té doby bylo možné provést UUT na přání ženy pouze chirurgickou metodou. Podle Metodického pokynu České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP je v ČR možné provést farmakologické UUT při prokázání intrauterinní gravidity do sedmého týdne těhotenství a samotný výkon má tři fáze [7]. V ČR bylo v roce 2015 vykonáno 20 403 UUT, do osmého týdne gravidity bylo provedeno 70,6 % všech umělých přerušení těhotenství [10]. V roce 2015 byla celková spotřeba preparátu Mifegyne 3855 balení, což odpovídá 26,7% zastoupení farmakologických UUT do osmého týdne v ČR [1].

SOUBOR A METODIKA

V období od 1. 8. 2014 do 31. 7. 2017 bylo na Gynekologicko-porodnické klinice Nemocnice Na Bulovce v Praze provedeno celkem 1265 umělých ukončení těhotenství na žádost ženy do 12. týdne gravidity, z toho 66,2 % (838 UUT) bylo realizováno do sedmého týdne těhotenství. Farmakologickou metodu (faUUT) si zvolilo 56,6 % (474/838) žadatelek a 43,4 % (364/838) UUT bylo ukončeno instrumentální chirurgickou metodou (inUUT). Graf 1 zachycuje počty farmakologických a instrumentálních UUT v posledních šesti letech.

Pro popis dat bylo použito standardních robustních statistik. Statistická významnost rozdílů v kategoriálních proměnných mezi oběma skupinami byla testována Fisherovým exaktním testem; v případě proměnných s více než dvěma kategoriemi byl pro výpočet použit Studentův test.

Anamnestické, zdravotnické a sociodemografické charakteristiky pacientek v obou souborech zobrazuje tabulka 1. Přestože věkový průměr žadatelek byl v obou souborech identický (29,3 roku), medián věku se statisticky lišil (29 vs. 33; p = 0,006).

Soubory se velmi lišily v některých anamnestických údajích. Ženy, které daly přednost faUUT, měly vyšší vzdělání (p < 0,001), byly častěji primigravidy (45,1% vs. 18,4 %; p < 0,001) a měly menší počet předcházejících těhotenství v průměru (1,1 vs. 2,3; p < 0,001) i v mediánu (1 vs. 2; p < 0,001). Na druhou stranu ženy ve skupině s faUUT udávaly častěji provedení UUT v minulosti (27,8 % vs. 19,1 %; p = 0,003). Protože výkon instrumentálního UUT se plánuje, kdežto farmakologické UUT je možno započít již při první návštěvě žadatelky, u žen v souboru faUUT proběhl zákrok v nižším týdnu gravidity v průměru (5,9 vs. 6,5; p < 0,001) i v mediánu (6,0 vs. 6,6; p < 0,001). Velmi rozdílný byl i počet žen, které podstoupily UUT ze zdravotních důvodů (0,4 % vs. 25,0 %; p < 0,001).

Anamnestickým údajem s velkou odlišností byl také údaj o přítomné jizvě na děloze po předcházející operaci (3,2 % vs. 16,2 %; p < 0,001) a aktivním kouření (27,6 % vs. 46,4 %; p < 0,001). V obou skupinách UUT dominantně převažovaly ženy, které neužívaly žádnou antikoncepci. Ženy v obou souborech se nelišily ani v případě hodnoty BMI (body mass index), rodinného stavu a občanství.

VÝSLEDKY

Statisticky odlišné výsledky byly zaznamenány celkem ve čtyřech ze sedmi sledovaných parametrů mezi oběma soubory (tab. 2). Největší rozdíl byl v celkovém počtu ambulantních návštěv, a to v průměru (3,8 vs. 1,2; p < 0,001) i v mediánu (4 vs.1; p < 0,001). Žadatelce o inUUT stačí jedno ambulantní vyšetření, kdy se zákrok naplánuje. Nicméně zaznamenaný počet návštěv byl 1–5. Podle metodiky by žadatelka o faUUT měla navštívit ambulantně zdravotnické zařízení třikrát, ale celkem 20,9 % (99/474) žen se nedostavilo na plánovanou ultrazvukovou kontrolu děložní dutiny, a naopak, některé byly zvány opakovaně. Počet návštěv se pohyboval v rozmezí 2–9.

Signifikantní rozdíl byl zaznamenán v podání preparátů s uterotonickým účinkem (25,7 % vs. 8,2 %; p < 0,001) ve prospěch žen podstoupivších faUUT. Statisticky významný rozdíl byl zaznamenán v provedení instrumentálních revizí děložní dutiny (revisio cavi uteri instrumentalis, RCUI) po UUT. V souboru faUUT byla RCUI provedena v 7,2 % (34/474) případů a těhotenské tkáně (rezidua) byly histologicky prokázány u 5,9 % (28/474) žen, zatímco v souboru inUUT byla RCUI indikována u 3,0 % (11/364; p = 0,004) a rezidua byla zjištěna u 2,2 % (8/364; p = 0,004) pacientek. Antibiotika byla podána o něco více v souboru inUUT, ale rozdíl nebyl statisticky významný (3,2 % vs. 4,4 %; p = 0,17). V jednom případě bylo nutné provést laparoskopii se suturou děložní stěny pro iatrogenní perforaci při inUUT, v souboru faUUT nebyl žádný takový případ zaznamenán (p = 0,13). Statisticky významný rozdíl nebyl ani v celkovém počtu hospitalizací (delší než 12 hod) v povýkonovém období (3,4 % vs. 3,0 %; p = 0,39).

Ve skupině žen s faUUT byly dále sledovány nežádoucí účinky spojené zejména s podáním misoprostolu (preparát Mispregnol) během druhé fáze. Ženy nejčastěji udávaly nauzeu (10,1 %; 48/474), zvracení (5,7 %; 27/474) a také celkovou slabost, vertigo a mdloby (1,5 %; 7/474). Navíc, u šesti (1,3 %) pacientek bylo třeba opakovat podání tablety Mispregnol pro zvracení do 30 minut od jejího podání. Krátkodobou hospitalizaci si v našem souboru vyžádalo 23 (4,9 %) žen. Pokračující vitální těhotenství bylo diagnostikováno u dvou (0,4 %) žen.

DISKUSE

V naší práci porovnáváme soubory uměle ukončených těhotenství na žádost ženy do sedmého týdne gravidity farmakologickou a instrumentální metodou. Žádnou podobně strukturovanou práci jsme v české literatuře ani v databázi světové literatury PubMed neobjevili, některé práce srovnávaly soubory faUUT a inUUT ve druhém trimestru gravidity [17].

I když všechny žadatelky v našem souboru podstoupily UUT na vlastní žádost, některé z nich splňovaly kritéria pro UUT ze zdravotní indikace [14, 15]. Jsou-li přítomny zdravotní důvody, výkon by měl být hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, ale pro farmakologickou metodu není stanoven mechanismus úhrady [12, 13]. Celkem 93 žen splňovalo podmínky pro UUT ze zdravotních důvodů (tzn. 11,1 % z celého souboru 838 UUT do sedmého týdne) a naprostá většina z nich zvolila inUUT (p < 0,001), pouze dvě ženy si vybralyfaUUT i v případě existující zdravotní indikace. S tím souvisí i rozdíl v počtu žadatelek, které platily za UUT (100,0 % vs. 74,5 %; p < 0,001). Zdravotními indikacemi většinou byly věk pacientky nad 40 let (44 žen) a stav po dvou císařských řezech (32 žen), proto i údaj o přítomné jizvě na děloze po předcházející operaci byl v obou souborech statisticky významně rozdílný (3,2 % vs. 16,2 %, p < 0,001).

Velký rozdíl v celkovém počtu ambulantních návštěv v průměru (3,8 vs. 1,2; p < 0,001) i v mediánu (4 vs.1; p < 0,001) lze vysvětlit jinou metodikou obou zákroků. V ideálním případě žena, která podstupuje faUUT, by měla ambulantně navštívit zdravotnické zařízení třikrát. Ale celkem téměř 21 % (99/474) žen se nedostavilo na plánovanou ultrazvukovou kontrolu děložní dutiny, a naopak některé ženy byly lékařem po ultrazvukovém vyšetření zvány na opakované kontroly pro dilataci děložní dutiny. Nejmenší zaznamenaný počet ambulantních návštěv byl v souboru faUUT dva a nejvyšší devět. V případě inUUT je nutné pouze jedno ambulantní vyšetření, kdy se žadatelka objedná k zákroku. Některé ženy ale přišly na další neplánovanou kontrolu po provedeném výkonu pro subjektivní obtíže nebo byly odeslány obvodním gynekologem, takže počet návštěv v inUUT souboru se pohyboval mezi jednou až pěti. S tím souvisí i významně větší spotřeba uterotonik v souboru faUUT (25,7 % vs. 8,2 %; p < 0,001). Jedna čtvrtina žen po faUUT dostala uterotonické preparáty na základě ultrazvukového nálezu. Je otázkou, jak přesně hodnotit nález určité dilatace děložní dutiny u asymptomatické pacientky. Je také otázkou, kdyby na podobnou kontrolu přišly všechny pa­cientky po inUUT, kolik by dostalo stejné preparáty na základě ultrazvukového nálezu. Jako selhání faUUT se většinou uvádí pouze pokračující vitální gravidita, protože neúplný nebo zamlklý potrat lze často vyřešit opakovaným podáním misoprostolu. K vyloučení pokračující vitální gravidity je možné provést pozitivní nízce senzitivní močový hCG test a pacientku ultrazvukem zkontrolovat až po menstruaci nebo při protrahovaném krvácení [7–9, 16].

Účinnost faUUT udávaná ve světové literatuře se poměrně liší. Srovnání souborů není jednoduché vzhledem k odlišným indikačním a dávkovacím schématům v různých zemích. Práce se však shodují, že s přibývajícími zkušenostmi s touto metodou se snižuje frekvence indikovaných RCUI [2, 4, 11]. Nutnost provedení RCUI se uvádí jako komplikace.

V multicentrické kohortové studii realizované v letech 2014–2016 na pěti větších gynekologických pracovištích v ČR celkem 1619 žen podstoupilo farmakologické UUT podle platných předpisů [16]. Podobně jako v naší studii, v průměru více než pětina žen (20,8 %; 336/1619) se nedostavila na kontrolní ultrazvukové vyšetření, ale v poměrně velkém rozpětí v 7–26 % v jednotlivých centrech. Hodnocení spolehlivosti bylo tedy provedeno pouze u 1283 žen. Selhání metody (pokračující vitální gravidita) bylo diagnostikováno u 1,6 % žen (21/1283), neúplný potrat u 6,5 % žen (83/1283) a kompletní potrat u 91,9 % (1179/1283). Chirurgická intervence byla provedena celkem u 7,2 % žen (95/1283), které se na kontrolu dostavily, ale opět s poměrně velkými rozdíly ve 4–12 % v jednotlivých centrech [16]. V našem souboru byla RCUI provedena u 7,2 % (34/474) všech žen s faUUT zařazených do studie, tzn. u 9,1 % (34/375) žen, které se dostavily na plánovanou ultrazvukovou kontrolu za dva až tři týdny. Jiné původní české práce udávají frekvenci RCUI v 7,2 % (8/111) [3] a v 6,2 % (10/161) případů [18]. Pokračující vitální gravidita v 0,4 % v našem celém souboru (tzn. u 0,5 % žen s ultrazvukovou kontrolou) je dvakrát menší než udávaná frekvence v SPC (přibližně 1 %) [8, 9] i v práci Franka (0,9 %; 1/111) [3]. Šefčíková mezi 161 ženami po faUUT nezachytila ani jednu vitální graviditu [18] a na druhou stranu v multicentrické studii byl záchyt významně vyšší (1,6 %) [16]. Frekvence 7,2 % RCUI v souboru faUUT je poměrně vysoká, ale s narůstajícími zkušenostmi ošetřujících lékařů se postupně snižovala. V souboru inUUT byla RCUI provedena u 3,0 % (p = 0,004), ale je třeba si uvědomit, že v případě inUUT se jednalo již o opakovaný instrumentální zákrok v celkové anestezii. S tím souvisí i mírně vyšší spotřeba antibiotik v souboru inUUT (3,2 % vs. 4,4 %; p = 0,17). Všech 11 pacientek po inUUT mělo výkon (reRCUI) provedený ve cloně antibiotik a za hospitalizace trvající více než 12 hodin, zatímco u žen po faUUT byla děložní dutina instrumentálně zrevidována často v semiambulantním režimu (tab. 2).

Podání farmakologického UUT co nejdříve při nechtěné graviditě je pro ženu z psychologického hlediska velmi přínosné, ale výhodné je i z lékařského hlediska, protože intenzita krvácení i bolest při potratu se stupňují s vyšším stářím gravidity [2]. Metaanalýza šesti randomizovaných a devíti prospektivních studií srovnávala účinnost farmakologického UUT u těhotenství do 42. dne gestace s těhotenstvími stáří 42–49 dnů, i když režimy dávkování se dosti lišily [6]. Analýza výsledků nezjistila signifikantní rozdíl v úspěšnosti farmakologického UUT v těhotenství do 42. a nad 42. den gestace. Sdílená úspěšnost farmakologických UUT ze všech studií byla 98 %, ale ve velkém rozpětí, 83–99 %. Dvě největší observační studie udávaly účinnost 97–98 % [6]. Nenaplnily se tedy domněnky předchozích prací, že účinnost u malých těhotenství může být díky velmi nízkých hladinám progesteronu nižší a že děloha nemůže adekvátně reagovat na podání mifepristonu [5]. My jsme v našem souboru podali preparáty k faUUT co nejdříve po zjištění intrauterinní gravidity (minimálně zobrazení žloutkového váčku), stáří gravidity bylo v průměru (5,9 vs. 6,5; p < 0,001) i v mediánu o necelý týden menší ve skupině s faUUT (6,0 vs. 6,6; p < 0,001).

Další práce srovnávala kohortu 120 žen s pozitivní hodnotou hCG bez prokázané intrauterinní gravidity se skupinou 1458 žen s ultrazvukem prokázanou intrauterinní graviditou [2]. Úspěšnost metody byla o něco větší ve skupině žen bez prokázané intrauterinní gravidity (98,2 % vs. 97,1 %, p = 0,077) a ve stejné skupině byla i nižší frekvence provedení RCUI (1,8 % vs. 4,3 %; p < 0,001). Autoři předpokládají, že o něco větší úspěšnost metody ve skupině žen bez prokázané intrauterinní gravidity může být způsobena tím, že v této kohortě byly i ženy s neprosperujícím intrauterinním těhotenstvím [2]. Všechny ženy v našem souboru splňovaly podmínky Metodického pokynu ČGPS a byla u nich prokázána intrauterinní gravidita [7].

Po požití misoprostolu (preparát Mispregnol) udávalo 10,1 % (48/474) našich pacientek v průběhu potratu nauzeu a 5,7 % (27/474) zvracelo, což přibližně odpovídá hodnotě 4,5 % (5/111) žen s velmi silnými gastrointestinální potížemi v práci z brněnského pracoviště [3]. Ve stejné práci se vyskytly u 54 (48,7 %) žen mírné gastrointestinální obtíže a jedna pacientka (0,9 %) byla kvůli nevolnostem hospitalizována po dobu dvou dnů [3]. V našem souboru si krátkodobou hospitalizaci vyžádalo 4,9 % žen, ale jednalo se vždy o hospitalizaci v délce 20–120 minut v rámci ambulantního traktu (tab. 3).

Metoda farmakologického ukončení těhotenství má dobrou efektivitu, je bezpečná a velmi dobře přijímaná pacientkami. Frank uvádí, že většina pacientek hodnotila metodu faUUT a její průběh pozitivně. Dvě třetiny (74/111; 66,7 %) byly velmi spokojeny, 27 (24,3 %) spíše spokojeno. Na druhou stranu osm (7,2 %) žen bylo spíše nespokojených, ale pouze dvě (1,8 %) žadatelky byly velmi nespokojeny [3]. Důležitým poznatkem bylo, že 91 % (101/111) žen by si tuto metodu opět zvolilo k UUT v budoucnu [3].

ZÁVĚR

Farmakologické i instrumentální umělé ukončení těhotenství má specifické nežádoucí účinky a potenciální komplikace, které nejsou identické. Vzhledem k výskytu pouze život neohrožujících komplikací zůstává otázkou, zda by nebylo možné přesunout podání faUUT do domácího prostředí, které je pro ženu méně stresující.

Práce byla podpořena projektem UNCE 204065 Karlovy univerzity.

Korespondující autor

MUDr. Borek Sehnal, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK, Nemocnice Na Bulovce

Budínova 2

180 81 Praha 8

e-mail: boreksehnal@seznam.cz