Nerozpoznaná preeklampsie, která se rozvinula do eklamptického záchvatu s fatálním koncem

Souhrn

Cíl studie: Referujeme o fatálním případu 37leté ženy v pátém měsíci těhotenství, která byla nalezena doma bez známek života a nepodařilo se ji oživit ani odbornou lékařskou pomocí.

Typ studie: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: Soudní znalec v oboru zdravotnictví, Liberec; Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva, Fakulta biomedicínského inženýrství, České vysoké učení technické v Praze; Katedra biológie, Pedagogická fakulta, Univerzita J. Selyeho, Komárno, Slovenská republika; Laboratórium veterinárnej histopatológie v Komárne, Komárno, Slovenská republika.

Metodika: Byla provedena soudní pitva, dále toxikologické a histologické vyšetření odebraného materiálu.

Výsledky: Soudní pitva s nálezem krvácení do mozkových komor. Výsledky toxikologického vyšetření byly negativní. Histopatologické vyšetření prokázalo glomerulonefritidu, zakrvácení plic a masivní prokrvení všech odebraných orgánů. Z provedených vyšetření lze konstatovat, že šlo o nerozpoznanou preeklampsii, která se rozvinula do eklamptického záchvatu s fatálním koncem.

Závěr: Doporučujeme již v časnějších stadiích těhotenství diferenciálně diagnosticky zvážit přítomnost preeklampsie a častěji kontrolovat těhotné ženy s vysokým krevním tlakem. Dále intenzivnější lékařskou péči o těhotné s náznakem preeklamptických stavů, včetně případného užšího rozpisu managementu na nemocničním lůžku v péči specialisty, a to již od prvních příznaků s primárním cílem předejít fatálním koncům.

Klíčová slova: krevní tlak, hypertenze, preeklampsie, riziková gravidita

ÚVOD

Preeklampsie je stav, který vzniká v průběhu těhotenství a je charakteristický vysokým krevním tlakem a proteinurií se začátkem po 20. týdnu těhotenství [8]. Jde o syndrom, který ohrožuje život matky i dítěte. Preeklampsie se může vyvinout do eklampsie, což je záchvat tonicko-klonických křečí nebo bezvědomí během gravidity a časného šestinedělí při vyloučení neurologické příčiny [15]. Údaje o incidenci nejsou úplně jednotné a podle literárních podkladů je výskyt celosvětově v rozsahu 3–8 %, přičemž pokud byla diagnostikována v prvním těhotenství, tak existuje asi 13% riziko, že se projeví i v druhém těhotenství [7, 11].

Patofyziologie není jednoznačně vysvětlena a v současnosti existuje několik teorií o abnormální placentě s poruchou funkce až kompletní nefunkčností endotelu, zahrnujíce v to i vazokonstrikci a ischemii orgánů. Zdá se, že disbalance mezi angiogenickými a anti-angiogenickými faktory je jednou z hlavních příčin symptomů, protože v preeklamptickém těhotenství byly v porovnání s normálním těhotenstvím naměřeny vyšší hodnoty [10, 14]. Bylo přitom zjištěno, že rostoucí purinový katabolismus je v kontextu s růstem volných kyslíkových radikálů, které se dostávají do mateřského oběhu, přičemž dochází k poškození endotelu [1, 12]. Jiná teorie se opírá o imunologickou odpověď na fetální materiál, který se v průběhu těhotenství dostává do mateřské cirkulace s následným poškozením endotelií, eventuálně jde o reakci na signály embrya s výsledkem hypertenze [16]. V klinické praxi je k dispozici screeningový test s predikcí rizika preeklampsie [2, 5].

V článku popisujeme průběh a nálezy jednoho případu nerozpoznané preeklampsie, která se v pátém měsíci těhotenství rozvinula do eklamptického záchvatu s fatálním koncem. Cílem našeho sdělení je upozornit odbornou společnost na možnost přítomnosti preeklampsie s rizikem nástupů eklamptických záchvatů s primárním cílem předejít fatálním koncům. Doporučujeme diferen­ciálně diagnosticky myslet již v časnějších stadiích těhotenství na preeklampsii, častěji kontrolovat těhotné ženy s vysokým krevním tlakem a intenzivnější lékařskou péči o těhotné s náznakem preeklamptických stavů specialistou.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Jde o 37letou anamnesticky zdravou těhotnou ženu v pátém měsíci těhotenství, která byla po návratu partnera (biologického otce dítěte) nalezena doma mrtvá v posteli ležící na zádech bez známek života. Příjezd posádky Rychlé zdravotní pohotovosti (RZP) do 10 minut od zavolání (hlášeno jako bezvědomí). Ze zápisů RPZ vyplývá, že pacientka nejevila žádné známky života s cyanózou obličeje, krku a horní části hrudníku. Posmrtné změny byly vyznačeny částečně: ztuhlost obličejového svalstva (nelze otevřít ústa ani předsunout dolní čelist pro intubaci). Byla zahájená kardiopulmonální resuscitace, která byla ukončena 30 minut od její zahájení. Byla nařízená soudní pitva s odběrem vzorků pro toxikologické a histopatologické vyšetření (obr. 1A).

VÝSLEDKY

Pitevní závěry

Při pitvě byl největší nález na mozku (resp. v dutině lební). Měkké pokrývky lební byly vlhké, šedorůžové, neporušené; klenba lební:15×14×0,8 cm, neporušená; tvrdá plena lehce lne ke kostem. Mozek: 1490 g, měkké pleny jemné; závity oploštěné; rýhy zúžené. Na spodině krevní sraženina lesklá, částečně kypře sražená, především při přechodu kmene a mozečku. Bílá hmota měkká až těstovitá, s tendencí ulpívat na noži; kůra šedohnědá 3–5 mm; plexus červenofialový, bledý, s ojedinělými tmavě fialovými krevními výrony. V mozkových komorách velké množství z větší části lesklé i kypře sražené krve. Mozeček, most a prodloužená mícha nebyly porušeny. Ve IV. mozkové komoře velké množství krevní sraženiny. Spodinové tepny jemné, tenké, neporušené. Ložisko výdutě nezjištěno. Spodina lební neporušená. Selektované fotografie z pitvy k dispozici na obrázku 1 B, C, D, E, F.

Toxikologické závěry

Výsledek stanovení koncentrace etanolu v krvi a moči byl negativní. Při screeningu těkavých látek nebyla v krvi ani v moči prokázána jejich přítomnost. Screeningovým chemicko-toxikologickým vyšetřením nebyla ve vnitřních orgánech (játra, ledvina, slezina) prokázána přítomnost toxikologicky významných látek ze skupiny drog a medikamentů. Vyšetřením krve a plodové vody nebyla ve zkoumaných vzorcích (sérum, plodová voda) prokázána přítomnost toxikologicky významných látek ze skupiny drog a medikamentů.

Histopatologické závěry

Srdce: vzorek, který je tvořený částečně autolyzovaným, částečně zachovalým myokardem se zůstatkovými dobře viditelnými kardiomyocyty, jež jsou uspořádané standardně. V jednom místě nápadné zbytnění kardiomyocytů a v blízkosti endokardu dvě ložiska krevních výronů.

Plíce: materiál zpracován v několika částech s nálezem zakrvácených plic s množstvím zvýrazněných cév různého kalibru, které jsou přeplněné masou erytrocytů, včetně přítomnosti vysráženého serózního eozinofilního materiálu. V alveolárních chodbičkách viditelné masy protlačujících se vitálních erytrocytů, včetně viditelnosti potrhaných alveolárních sept s rozvíjejícím se emfyzémem a přítomností nápadnějších objemnějších alveol s homogenním narůžovělým materiálem a makro­fágy v lumen.

Dvanáctník: masivně prokrvené, částečně zakrvácené, téměř totálně autolyzované tenké střevo.

Játra: masivně prokrvená játra s dobře vymezitelným jaterním lalůčkem a centrální žílou, která je přeplněná erytrocyty. V celém materiálu nápadný přetlak erytrocytů v sinusoidách.

Lymfatické uzliny: dvě lymfatické uzliny se zachovanou morfologií s množstvím menších tenkostěnných cév s masou erytrocytů v lumen.

Ledvina: v materiálu část ledviny, která je tvořená kortexem a medulou. V kortexu početné glomeruly (50>) s dobře viditelným výrazně překrveným klubíčkem s lehce zvýšeným mesangiem a přítomností leukocytů s nálezem glomerulonefritidy. V celém materiálu nápadná proteinurie s množstvím vysráženého amorfního načervenalého materiálu v močovém prostoru glomerulů. V okolí tubuly s nápadnou dezintegrací epiteliální výstelky s přítomností odloupaných semivitálních až nekrotických skupinek buněk v lumen, včetně přítomnosti shluknutého narůžovělého materiálu. Celý obraz je dotvářený masivním prokrvením s přítomností početných erytrocytů v cévách.

Nadledvina: podélný průřez nadledvinou s dobře viditelným kortexem i medulou a početnými menšími až miniaturními tenkostěnnými cévami, které jsou přeplněné erytrocyty. Po periferii fibrolipoidní tkáň s početnými zvýrazněnými kapiláry, které jsou napěchovány erytrocyty.

Mozek: průřez mozkem se zachycenou šedou i bílou hmotou s nálezem obvykle uspořádaných vrstev neuronů a nervových podpůrných buněk, včetně kapilár, které jsou přeplněné erytrocyty. V hlubších částech bílé hmoty mozku přítomna zakrvácená ložiska.

Placenta: v několika částech zachycená placenta, včetně deciduy se standardně vytvořenou a dobře rozvětvenou vilózní složkou s přítomnosti přirozeného vmezeřeného fibrinoidního materiálu. Přibližně 30 % klků je totálně zakrváceno a v celém materiálu zvýrazněné tenkostěnné kapiláry, které jsou přeplněné erytrocyty. Přilehlá decidua s obsahem větších nafouknutých hypertrofických hladkých svalových buněk s přítomnosti zvýrazněných cév s masou protlačujících se erytrocytů v lumen, včetně několika zachycených fokálních ložisek nekróz. Část cév s dojmem relaxace a lehce ztluštělou stěnou s imitací ukládání minima bezstrukturního narůžovělého materiálu do stěny cév. Po periférii zakrvácená tkáň (obr. 1 G, H, I).

DISKUSE

Podle doporučeného postupu „řešení hypertenze v graviditě“ je při diagnostice, ale i terapii důležitá především mezioborová spolupráce porodníka a internisty [13]. Porodník přitom primárně odpovídá za těhotnou ženu včetně plodu a internista je odpovědný za antihypertenzní terapii a diferenciální diagnostiku.

Z dokumentace zemřelé, která byla po vyžádání dodána k prostudování, vyplývá, že šlo o anamnesticky zdravou těhotnou ženu s pravidelnými kontrolami u obvodního gynekologa, včetně realizace všech doporučených vyšetření. Náš pitevní závěr dokumentuje, že příčinou smrti bylo krvácení do mozkových komor. V anamnéze bychom tedy očekávali přítomnost hypertenze. Tento předpoklad podporují i naše histopatologické nálezy se značně prokrvenými orgány, eventuálně přítomnost zakrvácených ložisek v orgánech. Za nejdůležitější histopatologický nález považujeme glomerulonefritidu. Pitevní a histopatologické nálezy nás dovedly k závěru, že se zde jednalo o nerozpoznanou preeklampsii, která se rozvinula do eklamptického záchvatu s fatálním koncem. Standardně se preeklampsie projevuje po 20. týdnu těhotenství a do popředí vystupuje hypertenze a proteinurie. V podstatě tedy jde o těhotenstvím indukovanou hypertenzi a my zde na základě našeho případu uvádíme, že se může projevit náhle. Podle základů patofyziologie může být hypertenze způsobena činností ledvin, nadledvin, mozku, jiným probíhajícím onemocněním, eventuálně i nevhodným životným stylem. V patogenezi hypertenze těhotenství však hraje roli poškození endotelu v důsledku hormonálních vlivů [3].

V našem histologicky zpracovaném materiálu nacházíme zakrvácené orgány s masou erytrocytů v distribučním systému. Poškození endotelu cév jsme v přehledném barvení jednoznačně nezjistili. Porucha transformace spinálních arterií je považovaná za jednu ze stěžejných změn v patofyziologii preeklamsie. Přední domácí odborníci doporučují při vyšetření placenty cíleně pátrat po cévách a zvláště z hlubších vrstev myometria zajistit několik vzorků za účelem histopatologického vyšetření [6]. V našem histologicky zpracovaném materiálu z placenty dominuje vilózní složka, přičemž v přilehlé zachycené decidui nacházíme i několik málo relaxovaných menších cév s minimem narůžovělého materiálu v jejich stěně. Diagnostikovali jsme ale přítomnost glomerulonefritidy. Jde o stav, který se v případě zatěžování organismu může zhoršit i s prudkým vzestupem krevního tlaku a v místech k tomu náchylným i roztržením stěny cévy, včetně možnosti selhání činnosti ledvin. Obecně se přitom za rizikové faktory vzniku preeklampsie mezi jinými považuje onemocnění ledvin, první těhotenství včetně vyššího věku prvního těhotenství.

Námi prezentovaný případ je podle nás velice dobrým příkladem nerozpoznané preeklampsie. Jsme přitom názoru, že si zaslouží pozornosti i našich klinických kolegů, aby se v diferenciální diagnostice zdánlivě bezproblémově těhotných žen myslelo i na možnost přítomnosti preeklampsie. Autorský kolektiv pod vedením Srpa [19], který retrospektivně od roku 1977 do 2000 sumarizoval úmrtí v důsledku preeklampsie, uvádí 36 žen za sledované období. Podle nás se nejedná o zanedbatelné číslo a jsme názoru, že existují případy, které zůstávají nediagnostikované.

V České republice je ročně hlášeno jen několik málo mateřských úmrtí v souvislosti s těhotenstvím. Například v roce 2000 bylo hlášeno celkem deset úmrtí a v roce 2001 celkem devět úmrtí žen, které zemřely v těhotenství, za porodu nebo do 42. dne šestinedělí [17, 18]. Podle Velebila [20] však neexistují spolehlivá data o přesných počtech mateřských úmrtí a nejlepší data o počtech úmrtí poskytují primáři jednotlivých ústavů. Nejčastější příčiny mateřské mortality jsou tromboembolie, po zavedení nízkomolekulárních heparinů krvácivé stavy, eventuálně kardiovaskulární komplikace.

Srovnejme například tyhle údaje s mortalitou těhotných žen v jiných státech. Pracovní skupina v počtu 540 spolupracovníků prioritně se specializujících na analýzy a příčiny mortality matek publikovala v roce 2016 v prestižním vědeckém časopisu Lancet komplexní studii [4]. Studie skutečně zahrnuje obrovské množství dat z několika států celého světa. I v rámci jednoho státu a mezi jednotlivými roky jsou však zaznamenané rozdíly. Tyhle rozdíly již byly analyzované v jiných stu­diích. Například v jedné studii se vychází z předpokladu, že tyhle rozdíly jsou výsledkem širší patologie a preeklampsie by v skutečnosti mohla představovat jen zanedbatelné procento z těchto čísel [9]. Podle současných diagnostických standardů by její dobře rozvinutá forma měla být v klinické praxi rozpoznána. Náš případ dokumentuje, že v praxi se vyskytují i nerozpoznané formy a my zde upozorňujeme právě na možnost přítomnosti preeklampsie, která se rozvinula do eklamptického záchvatu, s primárním cílem předejít fatálním koncům. Z toho vyplývá, že specialista by měl již v časnějších stadiích u těhotných žen diferenciálně diagnosticky zvážit i preeklampsii.

ZÁVĚR

V práci popisujeme fatální případ 37leté těhotné anamnesticky zdravé ženy. Výsledky dokumentují zakrvácení mozkových komor, glomerulonefritidu, zakrvácené plíce a masivní prokrvení všech odebraných orgánů. Klinicky se jednalo o nerozpoznanou preeklampsii, která se rozvinula do eklamptického záchvatu s fatálním koncem. Doporučujeme již v časnějších stadiích těhotenství diferenciálně diagnosticky zvážit přítomnost preeklampsie, dále intenzivnější lékařskou péči o těhotné s náznakem preeklamptických stavů, a to již od prvních příznaků s primárním cílem předejít fatálním koncům.

MUDr. Radek Matlach

Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva

Fakulta biomedicínského inženýrství

ČVUT

Sítná 3105

272 01 Kladno

e-mail: radek@matlach.cz