Disekující leiomyom dělohy s neobvyklými klinickými a patologickými rysy

Dissecting leiomyoma of the uterus with unusual clinical and pathological features

Objective: Case description of dissecting uterine leiomyoma with extrauterine extension and infiltration of right parametrium, ureter and bladder wall.

Design: Case report.

Setting: Department of Pathology, Znojmo Hospital.

Methods: A 64-year-old woman with chronic pelvalgia and loss of renal function of the right kidney due to urinary tract obstruction is presented. Ultrasound examination, magnetic resonance imaging and computer tomography scan revealed a pelvic tumour affecting the right edge of the uterine wall, the right parametrium, distal part of the right ureter, the right and partially the cranial bladder wall. Due to this finding, hysterectomy, unilateral parametrectomy, partial resection of the bladder wall and resection of the distal part of the ureter was performed. Histology revealed morphologically bland spindle-cell smooth-muscle tumour corresponding to conventional uterine leiomyoma. Tumour necrosis, cellular atypia, vascular invasion or hydropic degeneration were not observed. A final diagnosis of dissecting leiomyoma of the uterus was made.

Conclusion: The diagnosis of dissecting leiomyoma should be considered in all malignant tumours affecting the uterine corpus.

Keywords:

uterine leiomyoma – dissecting – cotyledonoid

Autori: J. Lenz ^1,2,3; R. Chvátal ⁴ ; P. Konečná ³
Pôsobisko autorov: Patologicko-anatomické oddělení Nemocnice, Znojmo, primář MUDr. J. Lenz, Ph. D. ¹; Cytohisto s. r. o., Břeclav, vedoucí lékař MUDr. J. Lenz, CSc. ²; Ústav anatomie, histologie a embryologie FVL VFU, Brno, přednosta prof. MVDr. F. Tichý, CSc. ³; Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice, Znojmo, primář MUDr. R. Chvátal ⁴
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2020; 85(3): 197-200
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Cíl práce: Popis případu disekujícího leiomyomu dělohy šířícího se extrauterinně a infiltrujícího pravostranná parametria, ureter a stěnu močového měchýře.

Typ studie: Kazuistika. Název a sídlo pracoviště: Patologicko-anatomické oddělení Nemocnice Znojmo.

Metodika: Prezentujeme případ 64leté pacientky s chronickými pelvalgiemi a afunkcí pravostranné ledviny v důsledku obstrukce močových cest. Ultrazvukové vyšetření, magnetická rezonance a počítačová tomografie odhalily tumor malé pánve postihující pravostrannou děložní hranu, parametria, distální část pravostranného ureteru, pravostrannou a částečně kraniální stěnu močového měchýře. Na základě tohoto nálezu byla provedena hysterektomie s pravostrannou parametrektomií, parciální resekce stěny močového měchýře a resekce distální části ureteru. Histologicky byl pozorován blandní vřetenobuněčný hladkosvalový nádor odpovídající konvenčnímu děložnímu leiomyomu. Nádorové nekrózy, buněčné atypie, vaskulární invaze nebo hydropická degenerace pozorovány nebyly. Byla stanovena finální diagnóza disekujícího leiomyomu dělohy.

Závěr: Na diagnózu disekujícího leiomyomu je potřeba pomýšlet u všech maligních nádorů postihujících děložní tělo.

Klíčová slova:

děložní leiomyom – disekující – kotyledonoidní

ÚVOD

Kotyledonoidní disekující leiomyom (KDL) představuje velmi vzácnou variantu děložního leiomyomu, která svými makroskopickými rysy připomíná maligní nádorový proces. Jedná se o neobvykle rostoucí tumor charakterizovaný nepravidelnou disekcí blandních hladkosvalových buněk v myometriu (intramurální složka), příležitostně také v širokém vazu nebo pánvi (extramurální složka) [4]. Označení kotyledonoidní leiomyom vychází z makroskopického nálezu, který je charakterizován extrauterinní tmavě červenohnědou houbovitou bulózní masou připomínající kotyledony placenty [13]. Tyto nádory vznikají predilekčně v subserózním myometriu děložních hran, zejména pak v děložních rozích, odkud zasahují do širokých vazů a pánve [14]. U žádného z popsaných případů nebylo zaznamenáno agresivní biologické chování (metastázy či recidivy) s nejdelší dobou sledování 41 let [11].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka ve věku 64 let byla přijata na gynekologické oddělení pro chronické pelvalgie. Významným anamnestickým údajem byla získaná afunkce pravostranné ledviny v důsledku městnání. Počítačovou tomografií (CT), magnetickou rezonancí a ultrazvukovým vyšetřením byl zjištěn lokálně pokročilý nádorový proces malé pánve infiltrující pravostrannou děložní hranu (až ke krčku), parametria, distální část pravostranného ureteru, pravostrannou a částečně kraniální stěnu močového měchýře (obr. 1A, B). Vzhledem k tomuto nálezu bylo indikováno operační řešení, provedena byla hysterektomie s pravostrannou parametrektomií, parciální resekce pravostranné a kraniální stěny močového měchýře spolu s resekcí distální části ureteru. Pro následnou rekonstrukci ureteru byla zvolena psoas hitch plastika.

CT pánve v koronární a sagitální rovině.<br>
A: V koronární rovině patrná nehomogenní měkkotkáňová expanze v oblasti dělohy (→), dilatace distálního úseku pravostranného ureteru ( )
s obstrukcí v úrovni křížení ureteru a tumoru dělohy.<br>
B: V sagitální rovině děloha celkově nezvětšená, naznačené nehomogenní ložisko ve ventrální části krčku dělohy s infiltrací kraniální stěny
močového měchýře (→). — Obr. 1. CT pánve v koronární a sagitální rovině.
A: V koronární rovině patrná nehomogenní měkkotkáňová expanze v oblasti dělohy (→), dilatace distálního úseku pravostranného ureteru ( ) s obstrukcí v úrovni křížení ureteru a tumoru dělohy.
B: V sagitální rovině děloha celkově nezvětšená, naznačené nehomogenní ložisko ve ventrální části krčku dělohy s infiltrací kraniální stěny močového měchýře (→).

Histopatologickým vyšetřením byla diagnostikována vřetenobuněčná hladkosvalová neoplazie blandní morfologie odpovídající konvenčnímu děložnímu leiomyomu (obr. 2A). Nádorové nekrózy, vysoká proliferační aktivita (obr. 2B), buněčné atypie, vaskulární invaze či hydropická degenerace (edém) pozorovány nebyly. Na základě mikroskopického nálezu a výsledků imunohistochemícké analýzy byly vyloučeny solitární fibrózní tumor, neurinom, angiomyolipom (PECOM), fibrózní histiocytom a malignita (sarkom).

Histologický obraz a proliferační aktivita v disekujícím leiomyomu dělohy.<br>
A: Řez zachycující endometrium (), myometrium () a intramurální složku disekujícího leiomyomu () (barvení hematoxylin-eozin, zvětšeno
200x).<br>
B: Mírně vyšší proliferační aktivita Ki-67 v disekujícím leiomyomu () ve srovnání s přilehlým myometriem () (imunohistochemie, zvětšeno
200x).<br>
C: Svalová vrstva stěny ureteru () infiltrovaná extramurální složkou disekujícího leiomyomu () (barvení hematoxylin-eozin, zvětšeno 200x).<br>
D: Intramurální () i extramurální složka disekujícího leiomyomu s patrnou infiltrací tukové tkáně parametrií () (barvení hematoxylin-eozin,
zvětšeno 200x). — Obr. 2. Histologický obraz a proliferační aktivita v disekujícím leiomyomu dělohy.
A: Řez zachycující endometrium (), myometrium () a intramurální složku disekujícího leiomyomu () (barvení hematoxylin-eozin, zvětšeno 200x).
B: Mírně vyšší proliferační aktivita Ki-67 v disekujícím leiomyomu () ve srovnání s přilehlým myometriem () (imunohistochemie, zvětšeno 200x).
C: Svalová vrstva stěny ureteru () infiltrovaná extramurální složkou disekujícího leiomyomu () (barvení hematoxylin-eozin, zvětšeno 200x).
D: Intramurální () i extramurální složka disekujícího leiomyomu s patrnou infiltrací tukové tkáně parametrií () (barvení hematoxylin-eozin, zvětšeno 200x).

Konstelace těchto nálezů vedla k finální diagnóze disekujícího leiomyomu dělohy šířícího se extrauterinně a infiltrujícího pravostranná parametria, svalovou vrstvy stěny ureteru a močového měchýře (obr. 2C,D).

DISKUSE

Děložní leiomyomy představují morfologicky pestrou skupinu nádorů vykazující řadu neobvyklých růstových charakteristik. V typických případech se jedná o dobře ohraničené, neopouzdřené a rovnoměrně expanzivně rostoucí neoplazie. Mezi leiomyomy s neobvyklým typem růstu řadíme difuzní leiomyomatózu, leiomyom s vaskulární invazí, intravenózní leiomyomatózu, metastazující leiomyom, parazitický leiomyom, hydropický leiomyom a disekující leiomyom [1, 8].

KDL byl původně popsán v roce 1996 Rothem a spolupracovníky na sestavě celkem čtyř případů. Práce byla věnována Dr. Williamovi H. Sternbergovi, který tento nádor přirovnával k červeným mořským řasám (originální název „red seaweed lesion“), a tak se vžilo eponymické označení Sternbergův nádor [11]. Podle dostupných literárních údajů bylo doposud publikováno do 50 případů KDL.

KDL postihuje ženy mezi třetí až šestou dekádou života. Nejčastější klinickou prezentací jsou bolesti břicha a abnormální děložní krvácení. Velikost nádoru kolísá v rozmezí 2–15 centrimetrů, přičemž popsán byl také KDL měřící 41 centimetrů [7, 12, 14].

V literatuře jsou rozlišovány tři typy KDL. Zatímco první typ je charakterizován výhradně intramurální složkou, ve druhém typu lze pozorovat intramurální i extramurální složku. Pro třetí typ je typická pouze extramurální složka, která u všech doposud popsaných případů připomínala tkáň placenty. Podle přítomnosti jednotlivých složek lze tyto nádory označit jako disekující leiomyom (první typ), disekující kotyledonoidní leiomyom (druhý typ) nebo kotyledonoidní leiomyom (třetí typ) [3]. Náš případ nezapadá do žádné z těchto kategorií. Makroskopicky se jednalo o špatně ohraničený nádor sarkomatoidního vzhledu vyrůstající z pravostranné děložní hrany a infiltrující pravostranná parametria, ureter a stěnu močového měchýře. Mikroskopické vyšetření odhalilo hladkosvalový nádor blandní morfologie s identickým nálezem v obou složkách, přičemž známky hydropické degenerace pozorovány nebyly. Jedná se tedy o první případ KDL, jehož extramurální složka postrádala hydropické změny a nepřipomínala tak tkáň placenty.

Náš případ je výjimečný i z dalšího hlediska. Prorůstání do svalové vrstvy stěny ureteru a močového měchýře je pro KDL velmi neobvyklé. Důsledkem byla hydroureteronefróza s nutností resekce distální části ureteru a parciální resekce pravostranné a kraniální stěny močového měchýře. Lokálně agresivní chování tohoto druhu nebylo doposud u KDL pozorováno.

Pokud jde o terapii KDL, nejčastěji byla provedena hysterektomie. Volba léčebné metody se do značné míry často odvíjela od znepokojujícího makroskopického nálezu (stejně jako v našem případě). Pouze ojediněle byla preferována laparoskopická myomektomie [13]. Zkušenosti s hormonální léčbou jsou minimální. Existuje práce popisující dobrou terapeutickou účinnost uliprostal acetátu (UPA) v léčbě KDL [10]. UPA patří do skupiny selektivních modulátorů progesteronových receptorů, které jsou využívány v léčbě konvenčních děložních leiomyomů. Mechanismem jeho účinku je inhibice proliferace buněk leiomyomu při současné indukci apoptózy. Účastní se regulace exprese angiogenních růstových faktorů, matrixových metaloproteináz a ukládání kolagenu v extracelulárních prostorech, což způsobuje narušení integrity tkáně fibroidu prostřednictvím snížení vaskularizace, buněčné proliferace a přežívání buněk v leiomyomu [2, 15].

V posledních letech byl zaznamenán velký pokrok v molekulární patologii děložních leiomyomů. Konvenčními cytogenetickými metodami byly u přibližně 40 % leiomyomů zjištěny chromozomální aberace, konkrétně rearanže genu HMGA, jako je t(12;14) (q15;q23-24) na krátkém raménku šestého chromozomu a intersticiální delece dlouhého raménka sedmého chromozomu [5, 9]. Dalšími často pozorovanými genetickými změnami jsou mutace genu MED12 (kromě leiomyomů s bizarními jádry) [6]. Velké množství vědecké literatury poukazuje na fakt, že pod monomorfním obrazem blandní vřetenobuněčné hladkosvalové neoplazie se skrývá geneticky heterogenní skupina nádorů. Význam těchto molekulárně-genetických změn je však pro klinickou praxi minimální a v rutinní diagnostice se zatím neuplatňují.

ZÁVĚR

KDL je velmi vzácnou variantou děložního leiomyomu. Správné diagnostické zařazení je v důsledku znepokojujícího makroskopického nálezu obtížné, a proto jsou KDL často klinicky zaměňovány za sarkomy dělohy nebo maligní nádory vaječníku.

Prezentovaný případ je jedinečný ze dvou hledisek. Jedná se o nově popsaný typ KDL, jehož extramurální složka postrádala hydropické změny, a nepřipomínala tak tkáň placenty. Rovněž lokálně agresivní chování s infiltrací stěny ureteru a močového měchýře je unikátní.

Disekující leiomyom dělohy by měl být součástí diferenciální diagnózy maligních nádorů postihujících děložní tělo. Zvyšování povědomí mezi gynekology, patology a radiology o této entitě zabraňuje nesprávné diagnóze a nadměrné léčbě.

MUDr. Jiří Lenz, Ph.D.

Patologicko-anatomické oddělení

Nemocnice MUDr. Jana Janského 11

669 02 Znojmo

e-mail: jiri.lenz@gmail.com

Zdroje

1. Boudová, B., Mára, M., Dundr, P., et al. Uterine leiomyomas with bizarre nuclei: analysis of 37 cases after laparoscopic or open myomectomy. Ces Gynek, 2019, 84(5), p. 324–330.

2. Courtoy, GE., Donnez, J., Marbaix, E., et al. In vivo mechanisms of uterine myoma volume reduction with ulipristal acetate treatment. Fertil Steril, 2015, 104(2), p. 426–434.e1.

3. Cramer, SF., Patel, A. The frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pathol, 1990, 94(4), p. 435–438.

4. David, MP., Homonnai, TZ., Deligdish, L., et al. Grape-like leiomyomas of the uterus. Int. Surg, 1975, 60, p. 238–239.

5. Lobel, MK. The genetic heterogeneity of uterine leiomyomata. Obstet Gynecol Clin North Am, 2006, 33(1), p. 13–39.

6. Makinen, N., Vahteristo, P., Kampjarvi, K., et al. MED12 exon 2 mutations in histopathological uterine leiomyoma variants. Eur J Hum Genet, 2013, 21(1), p. 1300–1303.

7. Menolascino-Bratta, F., García de Barriola, V., Naranjo de Gómez, M., et al. Cotyledonoid dissecting leiomyoma (Sternberg tumor): an unusual form of leiomyoma. Pathol Res Pract, 1999, 195(6), p. 435–438.

8. Oliva, E., Carcangiu, ML., Carinelli, SG., et al. Mesenchymal tumours. In Kurman, RJ., Carcangiu, ML., Herrington, CS., Young, RH., eds. WHO classification of tumours of female reproductive organs. 4th Edn. Lyon, France: WHO Press, 2014, p. 135–147.

9. Quade, BJ. Pathology, cytogenetics and molecular biology of uterine leiomyomas and other smooth muscle lesions. Curr Opin Obstet Gynecol, 1995, 7(1), p. 35–42.

10. Raga, S., Cholvi, C., Pascual, C., et al. More to be learned about cotyledonoid dissecting leiomyoma. Ultrasound Int Open, 2016, 2(2), E73–E74.

11. Roth, LM., Reed, RJ., Sternberg, WH. Cotyledonoid dissecting leiomyoma of the uterus. The Sternberg tumor. Am J Surg Pathol, 1996, 20(12), p. 455–1461.

12. Saeed, AS., Hanaa, B., Faisal, AS., et al. Cotyledonoid dissecting leiomyoma of the uterus: a case report of a benign uterine tumor with sarcoma-like gross appearance and review of literature. Int J Gynecol Pathol, 2006, 25(3), p. 262–267.

13. Smith, CC., Gold, MA., Wile, G., et al. Cotyledonoid dissecting leiomyoma of the uterus: a review of clinical, pathological, and radiological features. Int J Surg Pathol, 2012, 20(4), p. 330–341.

14. Soleymani, MH., Ismail, L., Desai, SA., et al. Epithelioid cotyledonoid dissecting leiomyoma: A case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet, 2011, 283(4), p. 771–774.

15. Šimetka, O., Klát, J. Možnosti užití selektivních modulátorů progesteronových receptorů v léčbě děložních myomů. Ces Gynek, 2016, 81(4), s. 317–320.