Náhodný nález pánevní splenózy při gynekologické operaci

Súhrn

Cíl studie: Popsat případ náhodného nálezu splenózy při gynekologické laparoskopické operaci.

Typ studie: Kazuistika.

Pracoviště: Gynekologicko-porodní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p.o.

Vlastní pozorování: Popisujeme případ náhodného peroperačního nálezu tumorózního útvaru v malé pánvi, jež byl později histologicky verifikován jako akcesorní slezina či splenóza.

Závěr: Ektopická slezina je většinou náhodným nálezem bez symptomatologie. Raritně může způsobovat pánevní bolest či napodobovat adnexální malignity či endometriózu. Pro zachování imunologické funkce splenické tkáně je potřeba na tuto relativně vzácnou diagnózu myslet, a to zejména u pacientek s traumatem sleziny či splenektomií v anamnéze.

Klíčová slova:

akcesorní slezina – splenóza – pánev

ÚVOD

Ektopická slezina může být kategorizována do dvou entit: splenóza, která vzniká autotransplantací slezinné tkáně, jež je výsledkem usazení buněk a přežíváním fragmentů sleziny po břišním traumatu či po břišní chirurgii, a akcesorní slezina, což jsou zpravidla vrozené drobné kulovité útvary zdravé slezinné tkáně, nacházející se odděleně od sleziny jako takové [2, 7]. Akcesorní slezina bývá podle studie založené na pitvách prezentována v  10–30 % případů běžné populace [6]. Odhady frekvence výskytu splenózy se velmi liší, uvádí se v rozmezí 26–65 % po traumatech a v 16–20 % po elektivní splenektomii pro hematologická onemocnění [2].

Splenózní noduly obvykle obsahují funkční splenickou tkáň a  bývají mnohočetné, v  průměru mívají několik milimetrů až centimetrů. Nevyžadují žádnou specifickou terapii, ale mohou mimikovat malignitu anebo endometriózu při diagnostickém vyšetření [5]. Ve světové odborné literatuře je popsáno jen několik desítek případů pánevní ektopické sleziny v souvislosti s gynekologickou operativou.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Naše pacientka, 56letá sekundipara, byla odeslána obvodním gynekologem k řešení perzistující ovariální cysty. Přestože se nejednalo o  závažný nález, pacientka byla velmi kancerofobní s ohledem na zkušenosti ze svého blízkého okolí. U pacientky kromě vertebrogenního algického syndromu a koxartrózy nebylo pozorováno žádné onemocnění, neužívala žádná farmaka. V dětství prodělala polytrauma – frakturu klavikuly, žeber, trauma sleziny, byla jí podána transfuze. Gynekologická anamnéza byla bez pozoruhodností, menarché ve 13 letech, menopauza v 50 letech, dva vaginální porody bez komplikací. Fyzikální vyšetření bez patologického nálezu, při UZ vyšetření byla vizualizována děloha v RVF, 6×2,5 cm, nehomogenní myometrium s drobnými myomy, pravé ovarium bez patologie, vlevo ohraničená vícekomorová cysta do 25 mm, septum vaskularizováno, Douglasův prostor bez volné tekutiny. CA 125 odebrané registrujícím gynekologem bylo negativní. Po vzájemné domluvě byla indikována jednostranná laparoskopická adnexektomie v endobagu pro diagnózu perzistující levostranné ovariální cysty v menopauze a pro kancerofobii.

Operační řešení cysty proběhlo bez komplikací. Během laparoskopie byl náhodně vizualizován intraperitoneálně uložený modrošedý tumorózní útvar velikosti 15 mm v těsné blízkosti močového měchýře, výrazně vaskularizovaný (obr. 1). Po konzultaci s urologem na příslušném operačním sále byl útvar resekován a odeslán k histologickému vyšetření. Po provedení zkoušky těsnosti močového měchýře a kontrole operačního pole byla laparoskopie ukončena (obr. 2). Histologický nález překvapivě prokázal opouzdřenou výrazně prokrvenou lymfoidní tkáň charakteru akcesorní sleziny (nebo iatrogenní implantaci při splenektomii) (obr. 3, 4).

DISKUSE

Případy pánevní ektopické sleziny jsou v klinické praxi stále vzácnými nálezy [8]. U většiny pacientů se jedná o nález náhodný, bez klinické závažnosti, tak jako v případě naší pacientky. Obvykle jsou odhaleny během zobrazovacích vyšetření či při otevřených anebo laparoskopických operacích [10]. Přestože je většina pacientů s pánevní ektopickou slezinou asymptomatická, vzácně se tato diagnóza může projevit také klinicky [4]. Ve vztahu ke gynekologickým obtížím byly popsány případy splenické masy způsobující sekundární dysmenoreu a také závažnější komplikace, jako torzi, spontánní rupturu a krvácení, jež se mohou projevit jako náhlá příhoda břišní [3, 5, 11, 13]. Tyto masy mohou také napodobit hojně vaskularizované adnexální malignity či endometriózu [1, 12]. Přítomnost akcesorní sleziny či splenózy může být i výhodná. Může poskytovat kritický objem splenické tkáně, díky kterému může být dosaženo alespoň nějakého stupně imunokompetence jedince, ale nedokáže zaručit plnou ochranu proti infekci kvůli své malé velikosti či chudému prokrvení [9]. Ve většině popsaných případů v naší i zahraniční literatuře nebyla diagnóza ektopické sleziny stanovena předoperačně, čímž by se bývalo dalo vyhnout potřebě invazivní evaluace pro podezření na primární nebo sekundární neoplazii, a tím pádem zachovat pravděpodobně funkční splenickou tkáň [8].

ZÁVĚR

Přestože je výskyt pánevní ektopické sleziny poměrně vzácný, měl by být zohledněn v diferenciálně diagnostické rozvaze týkající se adnexální masy či pánevní bolesti, anebo při náhodném nálezu, a to zvláště u pacientek s anamnézou abdominálního traumatu či splenektomie. Při správném odhalení je možno zachovat alespoň malou funkci tkáně ektopické sleziny.

MUDr. Markéta Dibonová

Nemocnice ve Frýdku-Místku, p.o.

Elišky Krásnohorské 321

738 01 Frýdek-Místek

e-mail: marketa.dibonova@gmail.com