Metastatické postižení inguinálních uzlin jako první příznak endometroidního karcinomu vejcovodu

Súhrn

Manifestace ovariálního karcinomu v podobě postižení inguinálních mízních uzlin představuje raritní klinickou situaci dosud popisovanou jen ojedinělými kazuistikami. Stejně tak není obvyklá extraperitoneální diseminace nádoru při současné absenci pokročilého postižení dutiny břišní. Popisujeme případ 58leté pacientky s pozitivní rodinnou anamnézou karcinomu ovaria odeslané pro patologickou rezistenci levého třísla a elevaci CA 125. Ultrazvukové vyšetření levého třísla pacientky odhalilo zvětšenou mízní uzlinu velikosti 4 × 3 cm, jejíž bio­psie potvrdila metastatický adenokarcinom s původem v oblasti ženského genitálu (mülleriánského epitelu). Morfologie svědčila pro high grade endometroidní karcinom. Pacientka následně podstoupila PET/CT s popisem suspektním z přítomnosti viabilní nádorové tkáně v ložisku levého ovaria (jež bylo ovšem normální velikosti) a v paketu lymfatických uzlin levého třísla. Pacientka byla indikována k radikálnímu cytoredukčnímu výkonu a byla úspěšně odoperována s nulovým makroskopickým nádorovým reziduem. Definitivní histologické vyšetření potvrdilo high grade endometroidní adenokarcinom levého vejcovodu histopatologického stadia FIGO IVB pT2b pN0 (17/0) pM1 (nodus inguinales). U pacientky byla prokázána somatická mutace BRCA1. Pacientka byla indikována k adjuvantní chemoterapii paklitaxel/karboplatina, podáno bylo 16 cyklů a k následné udržovací terapii inhibitorem PARP. V současné době, po roce od primárního cytoredukčního výkonu, je pacientka dispenzarizována v kompletní remisi onemocnění.

Klíčová slova:

karcinom tuby – lymfatické šíření – metastázy do inguinálních uzlin

Úvod

Maligní ovariální nádor, resp. maligní nádor ovaria, vejcovodu a peritonea, zůstává nejčastější příčinou úmrtí na gynekologické malignity v rozvinutých zemích [1,2]. Ačkoli jeho incidence je v ČR 17,7 nových případů na 100 000 žen ročně, téměř 12 na 100 000 žen jich na toto onemocnění umírá [3]. Jeho vysoká mortalita odráží pozdní dia­gnostiku tohoto onemocnění. Pouze 15 % případů je detekováno v časném stadiu onemocnění (stadium I), kdy se přežití pacientky pohybuje kolem 90 %. Naopak v pokročilém stadiu onemocnění (stadium III a IV) je zastiženo 70–75 % pacientek, kdy 5leté přežití klesá na 28 % [4].

Pod pojmem ovariální karcinom se skrývají epiteliální zhoubné nádory vznikající v/na ovariu, v tubách a na peritoneu. Tyto tkáně mají společný vývojový základ (spolu s endometriem a s částí endocervixu) v müllerianských duktech. Proto také ve všech těchto tkáních nacházíme malignity stejného histologického typu. V současné době jako nejčastější histotypy rozeznáváme high grade serózní karcinom (asi 70 % všech karcinomů), endometroidní karcinom (10 %), světlobuněčný karcinom (10 %), low grade serózní karcinom (5 %) a mucinózní karcinom (< 3 %). Ostatní histotypy (maligní Brennerův tumor, nediferencovaný karcinom) jsou velmi vzácné [5].

Ovariální karcinom metastazuje do lymfatických uzlin, incidence lymfatogenních metastáz úzce koreluje se stadiem onemocnění. Anatomické studie prokazují lymfatogenní šíření ovariálního karcinomu cestou infundibulopelvických ligament do paraaortálních uzlin. Předpokládá se, že pouze v případě blokády těchto lymfatických cest (nejčastěji nádorovým embolem) dojde k retrográdní lymfatické drenáži do pelvických a inguinálních uzlin [6,7]. Incidence postižení inguinálních uzlin při karcinomu ovaria tak představuje < 3 % případů [8] a v naprosté většině případů je postižení inguinálních uzlin součástí již diseminovaného pokročilého onemocnění [9]. Hlavní cestou propagace ovariálního karcinomu do inguinálních uzlin je cesta přes ligamentum rotundum [10].

Případ karcinomu ovaria či tuby, jenž vykazuje lymfatické postižení inguinálních uzlin bez přítomnosti nádorové tkáně v běžně referovaných spádových uzlinách, je v literatuře reflektován jen ojedinělými kazuistikami, jednou z nich je i případ naší pacientky.

Kazuistika

Pacientka, 58 let, s rodinnou anamnézou karcinomu ovaria u své matky a tety z matčiny strany byla došetřována pro nález nebolestivé rezistence levého třísla zjištěné při samovyšetření, bez přítomnosti jakýchkoli dalších obtíží. Ultrazvukové vyšetření břicha neprokázalo patologický nález, sonografie třísel odhalila lymfadenomegalii levého třísla velikosti 4 × 3 cm, rentgenový nález hrudníku byl normální. Pacientka byla referována na Hemato-onkologickou kliniku FN Olomouc, sérologie s nálezem anamnestických protilátek prodělané toxoplazmózy, tularemie neprokázána, zachycena byla elevace CA 125 na 382 kUI/l. Pacientka byla indikována k exstirpaci zvětšené mízní uzliny, v histologickém čtení byla popsána lymfatická tkáň infiltrovaná metastatickým karcinomem, morfologický obraz a imunoprofil svědčil pro metastatický adenokarcinom, jehož původ je v oblasti ženského genitálu (müllerianského epitelu). Morfologie odpovídá high grade (G3) endometroidnímu karcinomu, topografické origo (endometrium/ovarium) bylo nutno stanovit klinicky. Pacientka byla referována k dalšímu řešení cestou Porodnicko-gynekologické kliniky FN Olomouc. Při gynekologickém ultrazvukovém vyšetření byla popsána děloha v anteverzeflexi (AVF), velikosti 84 × 42 mm, endometrium výšky 8 mm, v pravé hraně děložní ve výši isthmu kalcifikovaný myom 53 × 46 mm, v malé pánvi bez volné tekutiny, adnexa s normálním nálezem.

Doplněné celotělové PET/CT vyšetření prokázalo přítomnost suspektní viabilní nádorové tkáně v ložisku levého ovaria velikosti 27 × 19 mm (standardized uptake value – SUV max. 22,9) a v nepravidelném paketu lymfatických uzlin levého třísla velikosti 28 × 40 × 45 mm (SUV max. 13,6), v ostatních lokalizacích nebyly patologicky změněné uzliny. Dále bylo popsáno ložisko s kalcifikacemi v oblasti parametrií vpravo velikosti 48 × 58 × 55 mm, to ale bez zvýšené akumulace fluorodeoxyglukózy (FDG), odpovídající dříve popsanému myomu.

Pacientka byla indikována k hysteroskopii s bio­psií se separovanou kyretáží k vyloučení původu karcinomu v děloze. Bioptický materiál byl histologicky bez přítomnosti suspektních buněk. Pacientka byla indikována multidisciplinárním týmem k explorativní laparoskopii, při vyloučení diseminovaného nádorového procesu radikální cytoredukční výkon, vč. odstranění paketu tříselných uzlin vlevo.

Peroperačně byla nalezena nezvětšená volná děloha, vlevo patologicky rozšířený vejcovod a atrofické ovarium, vpravo vejcovod normálního vzhledu, ovarium o velikosti 5 cm, nerovného povrchu. V peritoneální dutině nebyl přítomen ascites, appendix bledý, volný, omentum volné, játra hladká, bránice volná, přítomny drobné bělavé nálety v oblasti epiploických appendixů, dále serózy bez patologického nálezu.

Laparoskopický operační výkon byl konvertován na laparotomický s abdominální hysterektomií, oboustrannou adnexektomií, apendektomií, subtotální omenektomií, oboustrannou systematickou pánevní lymfadenektomií a exstirpací uzlin inguinální fossy vlevo. Histologicky byl potvrzen endometroidní karcinom levé tuby vycházející z oblasti fimbiálního ústí, levé ovarium s atrofií, bez invazivní neoplazie, v pravém ovariu, kompletně spotřebovaném solidním žlutobělavým tuhým nádorem, byl prokázán benigní Brennerův tumor, bez přítomnosti struktur adenokarcinomu. V pánevních mízních uzlinách nebyla zachycena metachronní neoplazie. Ze získaných čtyř tříselných lymfatických uzliny byla ve dvou prokázána metastáza endometroidního adenokarcinomu. Dle definitivního histologického čtení se jednalo o endometroidní karcinom pravého vejcovodu histopatologického stadia FIGO IVB pT2b pN0 (17/0) pM1 (nodus inguinales). Byla zjištěna pozitivita somatické mutace BRCA1 (obr. 1).

Pacientka byla indikována k adjuvantní léčbě v podobě systémové chemoterapie paklitaxel/karboplatina, podáno bylo 16 cyklů, pokračuje udržovací léčba inhibitorem PARP olaparibem. Pacientka je nyní rok po radikálním cytoredukčním výkonu v dispenzární péči bez známek recidivy onemocnění.

Diskuze

I přes rozsáhlý výzkum a velké pokroky v porozumění kancerogenezi ovariálního karcinomu, které s sebou poslední roky přinášejí, pro nás ovariální karcinom/karcinom tuby a peritonea zůstávají nádorem s obtížně predikovatelným bio­logickým chováním. Námi popsaná kazuistika pacientky s primárním lymfatogenním šířením do inguinálních uzlin bez postižení intraabdominálních uzlin je jen jedním z projevů jeho atypického bio­logického chování.

Pokud je nám známo, jako první popisují Scholz et al případ ženy s bilaterálním ovariálním karcinomem, unilateriálním postižením vejcovodu a s izolovaným postižením lymfatických tříselných uzlin, primární tumor ovaria zde byl poměrně velké velikosti 10 cm [6].

Manci et al referují o případu asymptomatické 58leté pacientky s bilaterálním postižením tříselných uzlin, u níž bio­psie pravého třísle prokázala adenokarcinom. K identifikaci původu adenokarcinomu pacientka podstupuje celkové gynekologické vyšetření, vč. expertního ultrazvuku, bio­psie z cervixu a endometria, sonografické vyšetření štítné žlázy, gastroduodenoskopii, kolonoskopii a nakonec CT vyšetření – všechna tato vyšetření s negativním výsledkem. Odebrané tumor markery jsou v normálním referenčním rozmezí. Až PET/CT prokazuje ložisko s vysokým metabolizmem FDG v adnexální krajině a v obou tříslech. Při následné dia­gnostické laparoskopii byla popsána makroskopicky negativní adnexa – provedená adnexektomie a až jejich frozen section bio­psie potvrzuje high grade serózní adenokarcinom postihující obě dvě ovaria. Byla doplněna kompletní stagingová operace zahrnující hysterektomii, omenektomii, systematickou pánevní a paraaortální lymfadenektomii, zakončenou bilaterální lymfadenektomií inguinálních uzlin. Histologické vyšetření potvrzuje postižení obou ovarií, dvou z třinácti získaných levých inguinálních uzlin a vpravo metastatické postižení tři ze čtrnácti inguinálních uzlin. Intraperitoneální lymfatické uzliny (37 pelvických a 18 paraaortálních) bez prokázaného postižení. Následovala adjuvantní chemoterapie – podáno šest cyklů karboplatiny (AUC 6) a paklitaxelu [9].

Jak vidno, i zde se jednalo o karcinom ovaria o normální velikosti, s negativními intraperitoneálními uzlinami, kde prvním příznakem onemocnění bylo až bilaterální postižení inguinálních uzlin. Stejně jako v námi popisované kazuistice vedlo k definitivnímu určení původu metastatického adenokarcinomu třísla až provedené PET/CT.

Velmi podobný případ popsali recentně Nicolae Bacalbasa et al, tentokrát se jednalo o 46letou ženu opět s bilaterálním metastatickým postižením inguinálních uzlin, histopatologické vyšetření z bio­psie prokazuje adenokarcinom, pravděpodobně gynekologického původu. Kromě augmentace tříselných uzlin se u pacientky neprojevuje žádný ze symptomů typických pro ovariální karcinom, jako je břišní diskomfort, abdominální bolest či hmotnostní ztráta. I zde jsou obě ovaria normální velikosti a až provedené PET/CT vyšetření popisuje zvýšený metabolizmus FDG v oblasti obou adnex a v inguinách. V laboratorním vyšetření prokázána elevace CA 125 na 67 UI/ml, bez jakékoli jiné abnormality. I zde byl proveden primární cytoredukční výkon obsahující hysterektomii s bilaterální adnexektomií, omenektomií, bio­psií peritonea, pelvickou a paraaortální lymfadenektomií a bilaterální inguinální lymfadenektomií. Histologicky bylo prokázáno metastatické postižení adenomkarcinomem jen v jedné pelvické uzlině, zatímco tříselných uzlin bylo postiženo 18. Následovala adjuvantní chemoterapie – šest cyklů kombinace taxanu a platiny. Jeden rok po ukončené terapii zůstává pacientka v remisi [11].

Zajímavý byl i případ 35leté pacientky popisovaný indickými autory Deka et al. Tato pacientka přichází s ulcerativním metastatickým postižením levého třísla, ani ona neudává žádné jiné obtíže. V laboratorním vyšetření prokázána vysoká elevace CA 125 (412 IU/ml), na CT děloha i ovaria normální velikosti, stejně tak nepopsáno suspektní postižení lymfatických uzlin pelvických a paraaortálních. Pacientce neoadjuvantně podány tři cykly karboplatiny a paklitaxelu, na nichž došlo ke kompletní regresi inguinálního postižení. Následná chirurgická léčba: totální hysterektomie, bilaterální adnexektomie, omenektomie a resekce inguinálních uzlin přinesla v histologii potvrzení neoplastického postižení levého ovaria (normální velikosti) a lymfatických uzlin levého třísla [7].

V literatuře se stav, kdy nacházíme při ovariálním karcinomu obě ovaria normální velikosti a nevykazují žádné makroskopické nádorové postižení, vžil pod pojmem „normal size ovary carcinoma syndrom“. Jeho incidence se pohybuje kolem 1 % všech pacientek s dia­gnostikovaným ovariálním karcinomem [12,13].

Podobně Mcgonigle a Dudzinshi referují případ tentokrát histologicky endometroidního karcinomu ovaria s postižením inguinálních uzlin a absencí abdominální karcinomatózy [14]. Winter-Roach et al referují zase případ karcinomu tuby s ojedinělým metastatickým postižením uzlin inguiny [15].

V případě námi referované pacientky stojí stejně tak za zmínku poukázat na bilaterální neoplastické postižení obou adnexálních krajin. Zatímco pravé ovarium je kompletně spotřebováno solidním žlutobělavým tuhým nádorem, který je popsán jako benigní Brennerův tumor, bez přítomnosti struktur adenokarcinomu, a levé ovarium je bez invazivní neoplazie, atrofické, v levé tubě v oblasti fimbriálního ústí je potvrzen endometroidní karcinom.

Obecně je výskyt dvou primárních neoplazií ženského genitálního traktu považován za zřídkavou situaci a jeho incidence se pohybuje kolem 1–2 % [16–19]. Nejčastěji nacházenou duplicitou genitálních karcinomů je ovariální karcinom a karcinom dělohy. Přesto už v časných stadiích ovariálního karcinomu v době dia­gnózy nacházíme bilaterální postižení ovarií asi v 20–25 % případů [20,21]. Většina bilaterálních ovariálních karcinomů je považována za metastatické postižení druhostranného karcinomu ovaria. To se snaží prokázat i Yin et al, kteří geneticky analyzovali 12 bilaterálních ovariálních karcinomů (jedenáct z nich serózních high grade karcinomů a jeden endometroidní) a prokázali v průměru 68,5% podobnost jejich somatických mutací genomu [22].

Obvykle jsou bilaterální ovariální karcinomy stejného histotypu považovány za metastatické postižení druhostranného ovaria a je předpokládána implantační cesta zakládání metastáz.

Bohužel analýza genových mutací bilaterálních ovariálních karcinomů nestejného histotypu nebyla doposavad provedena kvůli jejích zřídkavému výskytu. Taková analýza by nám snad ale pomohla více porozumět bio­logickému chování ovariálního karcinomu [23].

Závěr

Klinická situace, kdy karcinom vejcovodu zakládá primární metastázy v inguinálních uzlinách, je raritní a v literatuře popisovaná jen výjimečně. Zvláště neobvyklým je při metastatickém postižení tříselných uzlin nález ovaria neoplasticky nepostiženého a normální velikosti.

Při metastatickém postižení inguinálních mízních uzlin je vhodné na karcinom vaječníku a vejcovodu jako na možnou příčinu pomýšlet, byť jen zcela výjimečně bývá postižení inguinálních uzlin jeho prvním projevem.

ORCID autorů

R. Pilka 0000-0001-8797-1894

Doručeno/Submitted: 10. 6. 20223

Přijato/Accepted: 16. 6. 2022

MUDr. Eliška Maradová

Porodnicko-gynekologické oddělení

Nemocnice Šumperk a. s.

Nerudova 640/41

787 01 Šumperk

eliska@uls.cz