Vliv manuální lymfodrenáže na lymfedém horní končetiny po operaci pro karcinom prsu

Súhrn

Cíl: Zhodnocení vlivu manuální lymfodrenáže na lymfedém horní končetiny v udržovací fázi po předchozí axilární lymfadenektomii/exstirpaci sentinelové lymfatické uzliny pro karcinom prsu. Soubor a metodika: Celkem 30 pacientek s lymfedémem horní končetiny po chirurgické léčbě jednostranného karcinomu prsu podstoupilo v průběhu 8 konsekutivních týdnů 10 manuálních lymfodrenáží postižené končetiny. Všechny pacientky podstoupily před začátkem a po ukončení studie měření definovaných obvodů horních končetin a vyplnily dva specializované dotazníky EORTC (QLQ-C30 a QLQ-BR23). Výsledky: Pacientky byly průměrně 32,5 měsíců po chirurgické léčbě karcinomu prsu. Při vstupu do studie byl lymfedém horní končetiny přítomen průměrně 19,8 měsíců. Po ukončení série manuálních lymfodrenáží byl zaznamenán 3% (1,5–5,6%) úbytek objemu končetiny s lymfedémem. Ve srovnání s tímto úbytek objemu zdravé (kontrolní) končetiny dosáhl pouze 0,4 %. Objem lymfedému se po terapii snížil průměrně o 57 % (37–88 %). Výsledky dotazníku EORTC QLQ-C30 prokázaly po lymfodrenážích statisticky významné zlepšení fyzických a rolových funkcí, únavy, nauzey a zvracení, bolesti, dušnosti a zácpy. Výsledky dotazníku EORTC QLQ-BR23 prokázaly po ukončení manuálních lymfodrenáží statisticky významné zlepšení symptomů paže a prsu. V žádném ze sledovaných parametrů nebylo zaznamenáno statisticky významné zhoršení stavu. Závěr: Výsledky studie prokázaly příznivý vliv manuální lymfodrenáže na redukci otoku horní končetiny v udržovací fázi lymfedému po operaci pro karcinom prsu. Parametry specializovaných dotazníků zaznamenaly výrazné zlepšení symptomů paže a dalších funkcí a symptomů ovlivňujících kvalitu života. Naše výsledky by měly být potvrzeny obdobnými studiemi na souborech pacientek v udržovací fázi lymfedému horní končetiny.

Klíčová slova:

karcinom prsu – lymfedém – manuální lymfodrenáž – axilární lymfadenektomie

Úvod

Karcinom prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním žen se stoupající incidencí [1]. Vlivem preventivních programů, screeningu a moderní léčby se úmrtnost na toto onemocnění snižuje. Stoupající incidence karcinomu prsu a jeho klesající mortalita vede ke zvyšování počtu žen žijících s dlouhodobými následky chirurgické léčby tohoto onemocnění [2]. V kontextu s úspěšností léčby nabývají na významu následky terapie, které snižují kvalitu života vyléčených žen. Nejčastější komplikací komplexní terapie karcinomu prsu je sekundární lymfedém horní končetiny, který souvisí s rozsahem chirurgického zákroku v axile (lymfadenektomií, resp. exstirpací sentinelových lymfatických uzlin) a adjuvantní radioterapií [3,4].

Incidence lymfedému horní končetiny u žen po léčbě karcinomu prsu se pohybuje v rozmezí 5–50 % [5]. Její velká variabilita je způsobena zejména nejednotností dia­gnostických metod používaných k detekci lymfedému [5,6]. Úspěšnost léčby lymfedému závisí na jeho včasné detekci. Otoky jsou zachyceny nezřídka až v ireverzibilním stadiu, když jsou jejich příznaky nepřehlédnutelné a samotnými pacientkami jsou klinicky významně vnímané.

Léčba žen s karcinomem prsu patří do rukou chirurgů, gynekologů a onkologů, ale i rehabilitačních lékařů a fyzioterapeutů. Cílem hospitalizační i posthospitalizační rehabilitační péče je prevence vzniku sekundárních reflexních změn v pohybovém aparátu a sekundárního lymfedému.

Nejúčinnější léčbu lymfedému představuje komplexní dekongestivní terapie, která zahrnuje manuální a přístrojovou lymfatickou drenáž, zevní kompresi končetiny, dechová cvičení, pohybovou aktivitu a celoživotní dodržování režimových opatření [7,8].

Cílem naší studie bylo hodnocení vlivu manuální lymfodrenáže na lymfedém horní končetiny (v jeho udržovací fázi) po axilární lymfadenektomii, resp. exstirpaci sentinelové lymfatické uzliny v rámci chirurgické léčby karcinomu prsu.

Soubor a metodika

Soubor pacientek

Do studie bylo mezi únorem a listopadem 2020 zařazeno celkem 30 žen po chirurgické léčbě karcinomu prsu, které byly odeslány na fyzioterapeutické pracoviště k léčbě pooperačního lymfedému horní končetiny. Vstupními kritérii účasti ve studii byly:

• jednostranný karcinom prsu;

• stav po chirurgické léčbě;

• ukončení adjuvantní radioterapie;

• chemoterapie alespoň 6 týdnů před vstupem do studie;

• remise onemocnění;

• lymfedém horní končetiny.

Mezi vylučovací kritéria účasti ve studii patřily:

• recidiva karcinomu prsu;

• akutní bakteriální infekce (erysipel);

• hnisavé kožní rány;

• zánět v lymfatickém systému;

• zánět žil v oblasti, která má být podrobena lymfodrenáži;

• hypertyreóza;

• srdeční selhávání;

• bronchiální astma;

• chronická bronchitida;

• nestabilní ischemická choroba srdeční;

• neléčená či nekompenzovaná hypertenze.

Po podepsání informovaného souhlasu podstoupily všechny účastnice studie vstupní vyšetření skládající se z vysvětlení jejích principů a cílů, zaznamenání základních demografických údajů, měření obvodů horních končetin a vyplnění dvou EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) dotazníků (QLQ-C30 a QLQ-BR23). Po ukončení celé série 10 manuálních lymfodrenáží bylo znovu provedeno měření obvodů horních končetin a opětovně byly vyplněny dotazníky EORTC.

Fyzioterapie

Primárním cílem studie byla redukce otoku postižené horní končetiny. Účastnice studie trpěly pocitem oteklého podpaží a paže, pocitem těžkosti horní končetiny, horší citlivostí prstů postižené ruky, tahem jizvy a bolestivostí ramene.

Individuální terapie trvala 8 týdnů a každá pacientka podstoupila celkem 10 manuálních lymfodrenáží trvajících 70 min (v prvních 2 týdnech dvě terapie týdně, dalších 6 týdnů jedna terapie týdně) v pořadí: ošetření krku zepředu, hrudníku (první zdravá strana, poté postižená) a horních končetin (první zdravá horní končetina, poté postižená). Všechny účastnice studie byly při první návštěvě poučeny o profylaktických opatřeních a pohybové a dechové autoterapii. Každá žena obdržela soupis doporučených režimových doporučení a popis sestavy domácích cviků a dechových cvičení. Všechna vyšetření a ošetření byla provedena jedním fyzioterapeutem (autorkou článku).

Měření obvodů končetin

Objemy horních končetin byly vypočítány metodou měření obvodů končetin. Měření začínalo v úrovni zápěstí a pokračovalo proximálně v 10cm intervalech do vzdálenosti 40 cm. Změřeno bylo celkem pět obvodů na každé končetině (O = 2 × π × r). Pro výpočet objemu byl tvar končetiny zjednodušen do čtyř válců. Ze dvou vedlejších obvodů byla vypočítána průměrná hodnota a s její pomocí objem válce délky 10 cm (V_v = π × r² × L_s = O²/ (4 × π) × 10 = O² × × 0,796). Sečtením objemů čtyř válců byl nakonec získán celkový objem končetiny (V_celkový = V_v1 + V_v2 + V_v3 + V_v4). Použité zkratky: r – poloměr (cm); O – obvod kruhu (cm); V_v – objem válce (ml); L_s – dél­- ka segmentu – 10 cm; π – 3,14159.

Přesnost a validita této metody byla označena za ekvivalentní stanovení objemu končetiny pomocí Archimedova zákona, tedy technikou měřící objem ponořené části končetiny pomocí objemu vody vytlačené touto končetinou [9,10]. Objem lymfedému byl vypočítán jako rozdíl mezi objemem končetiny s lymfedémem a končetiny bez lymfedému.

Dotazníky

Pro zhodnocení subjektivních potíží a kvality života byly použity dva dotazníky vytvořené Evropskou organizací pro výzkum a léčbu nádorových onemocnění: obecný dotazník pro pacienty s nádorovým onemocněním EORTC QLQ-C30 [11] a dotazník EORTC QLQ-BR23 pro hodnocení kvality života žen po léčbě karcinomu prsu [12]. Pacientky vyplnily dotazníky před začátkem studie a po 8 týdnech lymfodrenáží. Parametry obou dotazníků před léčbou byly srovnány s těmi po léčbě.

Dotazník EORTC QLQ-C30 je mezinárodně akceptovaný základní dotazník pro široké spektrum pacientů s nádorovými onemocněními. Skládá se z pěti funkčních škál (sociální role a fyzické, emoční, sociální a kognitivní funkce), tří symptomových škál (únava, nauzea a zvracení, bolest), šesti otázek týkajících se symptomů (dyspnoe, nespavost, ztráta chuti k jídlu, zácpa, průjem, finanční problémy) a hodnocení celkového zdraví. Celkový zdravotní stav koreluje s funkčními a symptomovými škálami. Vyšší skóre funkčních škál a celkového zdravotního stavu je důkazem lepší kvality života, ale u symptomových škál koreluje vyšší skóre naopak s většími obtížemi [11]. Dotazník EORTC QLQ-BR23 je určen pro pacientky s karcinomem prsu po jakékoli protinádorové terapii a skládá se z 23 otázek.

Statistické vyhodnocení

Dotazníky EORTC QOL-C30 a QLQ-BR23 byly vyhodnoceny podle skórovacího manuálu [12,13]. Všechna skóre byla lineárně transformována na stupnici v roz­- pětí od 0 do 100. Vyšší číslo u celkového hodnocení kvality života a u funkční škály znamená lepší úroveň kvality života, zatímco vyšší číslo u škály symptomů znamená horší stupeň symptomů a větší zátěž pacienta. K popisu výsledků byl použit aritmetický průměr, směrodatná odchylka a medián. Ke komparaci výsledků prvního a druhého měření byl použit dvouvýběrový párový t-test na 5% hladině významnosti.

Výsledky

Průměrný věk 30 pacientek studovaného souboru dosáhl 62,3 let. Pacientky byly na začátku studie průměrně 32,5 měsíce po chirurgické léčbě karcinomu prsu. Lymfedém byl dia­gnostikován průměrně 12,5 (1–28) měsíce po operaci pro karcinom prsu a trval průměrně 19,8 měsíce (tab. 1). Celkem devět žen podstoupilo mastektomii a 21 pacientkám bylo provedeno cílené odstranění tumoru (segmentektomie). U 20 pacientek souboru byly odstraněny pouze sentinelové lymfatické uzliny a v 10 případech byla provedena axilární lymfadenektomie. Všem pacientkám byla před operací podána neadjuvantní chemoterapie a po operaci byla provedena u všech kromě jedné adjuvantní radioterapie (tab. 2).

Po skončení série 10 manuálních lymfodrenáží byla zaznamenána průměrně 3% (1,5–5,6%) redukce objemu končetiny s lymfedémem. Ve srovnání s tím dosáhl průměrný úbytek objemu zdravé (kontrolní) končetiny pouze 0,4 %. Snížení objemu lymfedému po terapii bylo průměrně 57 % (37–88 %). Průměrná redukce objemu otoku po sérii manuálních lymfodrenáží dosáhla 81 ml, přičemž výchozí průměrný objem lymfedému byl 142 ml (tab. 3).

Výsledky dotazníku EORTC QLQ-C30 prokázaly po ukončení studie statisticky signifikantní zlepšení fyzických a rolových funkcí, únavy, nauzey a zvracení, bolesti, dušnosti a zácpy (tab. 4). V žádném ze sledovaných parametrů nenastalo statisticky významné zhoršení stavu.

Výsledky dotazníku EORTC-QLQ BR23 prokázaly po sérii manuálních lymfodrenáží statisticky významné zlepšení symptomů paže a symptomů prsu (tab. 5). V žádném ze sledovaných parametrů nenastalo statisticky významné zhoršení stavu. Položku „rozrušení ze ztráty vlasů“, která vycházela z odpovědi na otázku č. 35, nebylo možné zpracovat, neboť se týkala pacientek se ztrátou vlasů, a žádná pacientka studijního souboru na tuto otázku neodpověděla.

Diskuze

Výsledky naší studie prokázaly, že 8týdenní manuální lymfodrenáž u pacientek po axilární lymfadenektomii nebo exstirpaci sentinelové uzliny v léčbě karcinomu prsu byla efektivní v redukci objemu (průměrně o 57 %) lymfedému horní končetiny na operované straně a vedla ke zvýšení kvality života účastnic studie.

Výsledky dotazníku EORTC QLQ-C30 před terapií a po terapii otoku horní končetiny prokázaly významné zlepšení fyzických a rolových funkcí, únavy, nauzey a zvracení, bolesti, dušnosti a zácpy. Také dotazník EORTC QLQ-BR23 prokázal po sérii manuálních lymfodrenáží statisticky významné zlepšení symptomů paže a symptomů prsu, přičemž pozitivním zjištěním naší studie by mohlo být to, že výsledky obou dotazníků EORTC neprokázaly žádné statisticky významné zhoršení sledovaných parametrů. Terapie sekundárního lymfedému po léčbě karcinomu prsu pomocí manuální lymfodrenáže vedla naopak k celkovému zlepšení tělesných funkcí: zkvalitnění spánku, snížení únavy, zlepšení trávení, zlepšení sexuálních a rolových funkcí léčených žen.

Výsledky recentní randomizované klinické studie prokázaly, že po chirurgické léčbě karcinomu prsu vznikl lymfedém horní končetiny do 12 měsíců po operaci u 71 % pacientek [14]. Medián detekce otoku se pohybuje v intervalu 14–18 měsíců od operace [15]. V našem souboru byl lymfedém horní končetiny dia­gnostikován průměrně v odstupu 12,5 měsíce od operace, což koresponduje s výsledky výše citované studie [14].

Vliv preventivní lymfodrenáže prováděné časně po operaci pro karcinom prsu na snížení rizika vzniku lymfedému horní končetiny nebyl prokázán [16,17]. Výsledky většiny publikovaných odborných prací však potvrzují pozitivní vliv manuálních lymfodrenáží na akutní i udržovací fázi pooperačního lymfedému [17–19]. Fyzioterapeutické metody mohou v léčbě sekundárního lymfedému po operaci pro karcinom prsu zlepšovat funkci paže a snižovat bolestivost postižené oblasti [7].

V léčbě lymfedému po operaci pro karcinom prsu hraje významnou roli celková doba provádění a frekvence manuální lymfodrenáže. Většina dosavadních studií hodnotila efekt této léčby trvající 1–12 měsíců s frekvencí 1–2krát týdně [16,17,19,20], přičemž délka naší terapie (8 týdnů) i její frekvence (v prvních 2 týdnech 2krát týdně a dalších 6 týdnů jednou týdně) se pohybovala na dolní hranici zmíněného intervalu. Výsledky naší studie však prokázaly, že i 2měsíční léčba může mít vliv na redukci lymfedémů, přičemž jak měření obvodů, resp. objemu horních končetin, tak i použití mezinárodních standardizovaných dotazníků EORTC představuje objektivní měřítko hodnocení efektivity antiedematózní léčby.

Redukce objemu lymfedému se po manuálních lymfodrenážích pohybuje v rozmezí 43–73 % [18,21–23]. Andersen et al [21] dokumentovali úbytek objemu lymfedému o 43 % již po prvním měsíci, přičemž příznivý efekt manuální lymfodrenáže souvisel zejména s intervalem mezi ukončením terapie karcinomu prsu a začátkem této léčby, délkou poskytování antiedematózní léčby, kombinací jednotlivých terapeutických modalit a stadiem lymfedému na začátku terapie. Další studie prokázaly pozitivní vliv manuální lymfodrenáže na kvalitu života [7,24].

V odborné literatuře nejsou k dispozici konzistentní výsledky efektivity manuální lymfodrenáže na redukci pooperačních lymfedémů horních končetin. Fyzioterapeutické metody léčby pooperačního lymfedému horní končetiny jsou sice nadějné, ale zájem pacientek, resp. jejich ošetřujících lékařů (chirurgů, gynekologů, onkologů) o ně je relativně nízký. Efektivní využití metod manuální lymfodrenáže je podmíněno aktivním přístupem a kooperací motivovaných pacientek. Časově náročný proces této léčby s nutností dodržování relativně přísných režimových opatření může představovat pro ženy s nedostatečnou compliance nepřekonatelnou překážku.

Ve srovnání s přístrojovou lymfodrenáží představuje lidský faktor osoby fyzioterapeuta poskytujícího manuální lymfodrenáž významnou kompetitivní výhodu. Fyzioterapie vede k celistvému pohledu na člověka, což může přispět ke zlepšení pocitu „well-beingu“ u žen léčených manuální drenáží. Přístrojová lymfodrenáž nemůže nahradit lidský faktor, ale měla by být předmětem výzkumu zaměřeného na komparaci efektivity manuální lymfodrenáže s tímto „méně osobním“ přístupem v léčbě pooperačních lymfedémů horních končetin.

Vysoká incidence nově dia­gnostiko­vaných případů žen s karcinomem prsu v ČR (cca 6 000 případů/rok) a častá potřeba provedení axilární lymfadenektomie, resp. exstirpace sentinelových uzlin představují spolu se znalostí lékařů o možnostech entiedematózní terapie hlavní aspekty vedoucí k využití manuální lymfodrenáže v léčbě zhoršujícího se pooperačního lymfedému horní končetiny. Popularizace manuální lymfodrenáže v řadách specialistů, zejména onkologů, gynekologů a chirurgů, ale i praktických lékařů pro dospělé, by mohla pomoci zvýšit kvalitu života žen žijících po vyléčení onkologického onemocnění s ně­kte­rými následky komplexní léčby karcinomu prsu.

Tato studie má několik silných stránek. První silnou stránkou je objektivní hodnocení efektu manuální lymfodrenáže pomocí dobře reprodukovatelné metody měření objemů končetin a mezinárodně uznávaných standardizovaných dotazníků. Druhou je dostatečná velikost souboru pro účely objektivního hodnocení výsledků. Za třetí, všechny pacientky našeho souboru podstoupily neoadjuvantní chemoterapii a kromě jedné absolvovaly všechny i adjuvantní pooperační radioterapii. Za čtvrté, všechny pacientky byly léčeny v tzv. udržovací fázi lymfedému.

Studie má však i své slabé stránky. První je absence kontrolní skupiny zdravých žen. Druhou může být relativně krátká doba poskytované léčby (8 týdnů). Za třetí, studie probíhala od zimních měsíců přes léto do podzimu, přičemž objem lymfedému může být ovlivněn sezonními výkyvy a tělesnou teplotou. Za čtvrté, v naší studii byla pro výpočet objemu lymfedému použita technika měření obvodů v 10cm segmentech, která může být zatížena větší chybovostí ve srovnání s měřením objemu podle výtlaku vody končetinou ponořenou v odměrném válci.

Závěr

Výsledky naší studie prokázaly pozitivní efekt manuální lymfodrenáže na redukci objemu otoku horní končetiny v udržovací fázi lymfedému u žen po operaci karcinomu prsu. Pomocí standardizovaných dotazníků bylo zaznamenáno statisticky významné zlepšení symptomů ruky a paže a zlepšení dalších funkcí a symptomů ovlivňujících kvalitu života, a to fyzických a rolových funkcí, únavy, nauzey a zvracení, bolesti, dušnosti a zácpy. V žádném ze sledovaných parametrů nedošlo ke zhoršení stavu. Výsledky naší studie jsou sice slibné, ale pouze další obdobné studie na reprezentativních souborech pacientek je mohou potvrdit, nebo vyvrátit.

ORCID autorek

K. Chmelová 0000-0001-7262-2966

M. Nováčková 0000-0003-2531-4009

Doručeno/Submitted: 29. 5. 2022

Přijato/Accepted: 16. 6. 2022

MUDr. Marta Nováčková, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

marta.novackova@fnmotol.cz