Intrauterinní adheze a jejich prevence

Súhrn

Intrauterinní adheze jsou závažnou komplikací, která vzniká po intrauterinních výkonech, nejčastěji v souvislosti s graviditou. Projevy jako amenorea, pellipatia a neplodnost jsou pro ženu závažné obzvláště v reprodukčním věku a nazýváme je spolu s intrauterinními adhezemi Ashermanovým syndromem. Důležitá je primární prevence po intrauterinních výkonech. Z publikovaných studií vyplývá, že použití gelu kyseliny hyaluronové především po abortech vede k prevenci vzniku středních a těžkých intrauterinních adhezí a zvyšuje také míru otěhotnění.

Klíčová slova:

prevence – kyselina hyaluronová – intrauterinní adheze – Asherman – potraty

Úvod

Intrauterinní adheze (IUA) jsou vazivové adhezivní pruhy způsobující částečnou nebo úplnou obliteraci dělohy [1] a byly poprvé popsány Josephem G. Ashermanem v roce 1948 [2]. Příčinou adhezí je trauma, tedy poškození bazální membrány při instrumentální revizi dutiny děložní (RCUI – revisio cavi uteri instrumentalis), při postpartálním krvácení, myomektomii anebo hysteroskopické operaci (HSK). I když mírné IUA mohou být klinicky asymptomatické, střední až těžké IUA mohou vést k Ashermanově syndromu, což je označení, které se používá v přítomnosti IUA v kombinaci s klinickými symptomy, jako je hypomenorea, habituální potrácení, amenorea, sterilita a pelvialgie [3,4]. Patofyziologie formace IUA spočívá v kombinaci několika patologických mechanizmů zahrnující fibrózu a zjizvení endometria, ztrátu nebo ztenčení endometria s různým stupněm poškození bazální vrstvy, atrofii žláz, nedostatek a hypoxii vaskulární stromální tkáně a v anemickém bledém mikroprostředí v oblasti adhezí (obr. 1) [5]. Závažnost IUA je důležité klasifikovat, protože stupeň postižení nám poskytuje informace o nejvhodnějším terapeutickém režimu a nabízí lepší predikci výsledků po léčbě. Bylo navrženo několik klasifikačních systémů. Nejčastěji se používá skórovací systém dle AFS (American Fertility Society). Klasifikace dle AFS pro IUA byla vytvořena v roce 1988 a zahrnuje tři položky:

• rozsah postižení dutiny;

• typ adhezí;

• charakter menstruace.

Dle výsledného skóre vytváří tři prognostické klasifikace:

• stupeň I (mírné);

• stupeň II (střední);

• stupeň III (těžké) (tab. 1) [6].

Poslední metaanalýza uvádí prevalenci IUA po provedeném RCUI po potratu v I. trimestru okolo 19 %, přičemž z toho ve 42 % se jedná o střední až těžké IUA dle AFS skóre [7]. Byla popsána přímá souvislost, kdy s rostoucím počtem opakujících se výkonů u jedné pacientky nebo s výkony v pokročilejší stadiích gestace (s větší velikostí nitroděložního obsahu) roste riziko formace IUA. Také po provedení RCUI po zamlklém těhotenství je větší riziko formace IUA než po výkonu pro inkompletní potrat. To je vysvětleno fibroblastickou aktivitou zbytkové placentární tkáně [8]. Pro diagnostiku IUA používáme transvaginální ultrazvuk, sonohysterografii (SHG) a diagnostickou hysteroskopii. Dynamická SHG s infuzí fyziologického roztoku do děložní dutiny (senzitivita až 62,5 % a specifita až 98 %) umožňuje vizualizaci děložní dutiny se znázorněním průchodnosti vejcovodů, přičemž zejména 3D SHG zobrazení vysoce koreluje s hysteroskopickými nálezy (morfologické abnormality, defekty ve stěně, obliterace dutiny, fibrózy a kalcifikace) [9]. V současné době se pro léčbu IUA používá hysteroskopická adheziolýza jako zlatý standard (obr. 2), nicméně je s ní spojena vysoká míra rekurence dosahující až 62,5 % [10]. Proto je důležitá prevence po intrauterinních výkonech.

Adjuvantní terapie po intrauterinních výkonech

Gel kyseliny hyaluronové (HAG – hyaluronic acid gel) je vysoce polymerizovaný mukopolysacharid. Váže se s velkým množstvím molekul vody a zlepšuje hydrataci tkání, zvyšuje odolnost buněk vůči mechanickému poškození a snižuje tvorbu posttraumatické granulační a vazivové tkáně. Díky své jedinečné biokompatibilitě a enzymatické biodegradaci se HAG často používá k prevenci pooperačních srůstů [11]. Nyní se navíc využívá její tzv. crosslinkingová modifikace, což je efektivní způsob, který zpomaluje degradaci gelu a zvyšuje jeho viskozitu in vivo [12]. HAG je používán po intrauterinních operacích k prevenci IUA, protože její aplikace udržuje hojící se děložní stěny od sebe oddělené 5–7 dní, což je kritický čas k utvoření těchto adhezí, až poté dojde ke kompletní absorpci. HAG reguluje zánětlivé faktory a podporuje normální regeneraci endometria. Aplikace gelu do dutiny děložní je snadná přes aplikátor a stačí velmi malé množství, protože intrauterinní dutina pojme maximálně 3 ml tekutiny, poté uniká skrz dilatované hrdlo děložní.

V poslední důležité metaanalýze čítající sedm prospektivních randomizovaných studií [13–19] byl prokázán zásadní preventivní efekt HAG, protože podstatně snižuje formaci IUA (RR 0,44; CI 95%) a snižuje AFS skóre po intrauterinní operaci nezávisle na typu operace (HSK resekce či RCUI) a nezávisle na primární diagnóze. Snižuje incidenci středně těžkých a závažných adhezí (RR 0,18; 95% CI), ale nemá efekt na mírné adheze [20]. Ve dvou studiích, které se zabývaly vlivem na další těhotenství, se navíc prokázalo, že HAG zvyšuje míru otěhotnění (RR 1,94; 95% CI). Žádná z těchto studií však neuvedla další podrobnosti, jako je používání antikoncepce nebo počet živě narozených dětí [13,19]. Když se zaměříme na prevenci IUA po potratech, které vyžadují provedení RCUI, vycházíme z multicentrické randomizované prospektivní studie od Hooker et al, který zkoumal prevalenci IUA po aplikaci HAG u žen s anamnézou alespoň jedné předchozí kyretáže [14]. Po intrauterinním výkonu (RCUI) v I. trimestru aplikoval HAG do dutiny děložní. Poté následovala diagnostická hysteroskopie, která byla provedena 8–12 týdnů po RCUI. Výsledky potvrzují, že aplikace gelu po RCUI významně snížila formaci IUA (RR 0,43; 95% CI) a snížila AFS skóre oproti kontrolní skupině. Tato prospektivní studie pokračovala a její recentní závěr dokazuje, že u skupiny pacientek léčených HAG se nejenže zkrátila doba otěhotnění vedoucí k porodu živého plodu (21,9 vs. 36,2 měsíce), snížilo se riziko hypomenorey (7,5 vs. 20,3 %) a dysmenorey (14,9 vs. 34,4 %), ale také se zvýšila četnost probíhajících těhotenství (74,6 vs. 67,2 %) než u pacientek bez léčby, což naznačuje, že aplikace HAG po provedené RCUI pro potrat je prospěšná pro následnou reprodukční schopnost u žen s alespoň jednou předchozí kyretáží [21]. V předchozích letech se zkoumalo zavedení Foleyeho katétru nebo nitroděložního tělíska (IUD – intrauterine device) jako prevence IUA obecně po intrauterinním výkonech. Dosud ale neexistují žádné jasné dlouhodobé ukazatele svědčící v jejich prospěch. Je možné, že udržují anatomický tvar dutiny děložní, ale je nepravděpodobné, že obnovují normální funkci endometria [22,23]. Abu Rafea et al [24] navíc prokázali, že zavedení Foleyeho katétru nemá signifikantní vliv na míru otěhotnění. Co se týče srovnání zavedení IUD a intrauterinní aplikace HAG, studie [25] uvádí, že po hysteroskopické adheziolýze s použitím HAG vs. se zavedením IUD k obnovení normálního menstruačního cyklu dochází v 60,0 vs. v 55,5 % případů. Míra otěhotnění u pacientek s aplikovaným HAG je 77,7 %, což je významně vyšší hodnota ve srovnání s pacientkami léčenými zavedením IUD (60,0 %). Z této tuzemské studie a také z nedávné zahraniční metaanalýzy máme průkaz, že aplikace HAG zvyšuje míru otěhotnění než při zavedení IUD (RR 1,58; 95% CI) nebo Foleyeho katétru s dodatkem, že kombinace metod (aplikace HAG + zavedení IUD) se neukazuje jako statisticky signifikantní [26]. Efekt HAG po hysteroskopické adheziolýze byl prokázán už v roce 2004 prospektivní randomizovanou studií [12], kde při 3měsíčním follow-up došlo k signifikantnímu snížení formací IUA a ke snížení skóre AFS. Dlouhodobé výsledky byly také hodnoceny v nedávné retrospektivní studii, která se zabývala hysteroskopickou adheziolýzou s aplikací HAG pro střední až těžké IUA. Tato kombinace léčby signifikantně snižuje následné AFS skóre, upravuje kvalitu endometria a zvyšuje míru otěhotnění [27]. Odpověď na otázku efektivity HAG v prevenci vzniku IUA po provedeném RCUI u potratů ve II. trimestru by mohla dát právě probíhající multicentrická prospektivní randomizovaná studie (Ústav pro péči o matku a dítě, gynekologie 1. LF UK – Apolinář a gynekologie FN Bulovka).

Závěr

Ashermanův syndrom je závažná komplikace, která vzniká po intrauterinních výkonech, nejčastěji v souvislosti s graviditou. Projevy jako amenorea, pellipatia a neplodnost jsou pro ženu závažné, obzvláště v reprodukčním věku. Z publikovaných studií vyplývá, že použití HAG především po abortech vede k prevenci vzniku středních a těžkých IUA a zvyšuje také míru otěhotnění.

ORCID autorů

M. Emingr 0000-0001-5948-735X

J. Hanáček 0000-0002-7976-9079

Doručeno/Submitted: 1. 3. 2023

Přijato/Accepted: 25. 4. 2023

MUDr. Michal Emingr

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4-Podolí

michal.emingr@upmd.eu