ABSTRAKTA PŘEDNÁŠEK ZE VII. SLAPSKÉHO SYMPOSIA (24.–26. května 2007, VZ Měřín) - pokračování

VYBRANÉ TECHNIKY Z FYZIKÁLNÍ TERAPIE A VYUŽITÍ V REVMATOLOGII

16. ČASNÁ FYZIOTERAPIE PACIENTŮ PO TEP KYČELNÍHO KLOUBU HOSPITALIZOVANÝCH V RÚ ZA POSLEDNÍCH 12 MĚSÍCŮ, POSTUP LÉČBY A VÝSLEDKY

Votavová M., Cikánková V., Ištvánková E.

Revmatologický ústav Praha

Časná fyzioterapie pacientů po TEP kyčelního kloubu hospitalizovaných v RÚ za posledních 12 měsíců, postup léčby a výsledky.

Revmatologičtí pacienti mají svá specifika, obvykle základní onemocnění postihuje i ostatní klouby. Tím je celkově zhoršena mobilita, sebeobsluha. Častá je osteoporóza, ve většině případů iatrogenní v důsledku terapie kortikoidy. Mnohá revmatická onemocnění vedou ve svých důsledcích k destrukci nebo ankylóze kloubu, což vede k indikaci TEP.

Při fyzioterapii u našich pacientů klademe důraz na předoperační přípravu a časování výkonu.

V pooperačním období následuje komplexní fyzioterapie. Využíváme možnosti fyzikální léčby, podpůrných technických pomůcek. Za významný moment považujeme volbu vhodné opěrné pomůcky, její správnou délku a správný stereotyp chůze.

Metodika: V posledních 12 měsících bylo v RÚ hospitalizováno po totální endoprotéze kyčelního kloubu 41 pacientů. Žen bylo 30, mužů 11. Věkový průměr byl 57,9 let. Hodnotili jsme rozsah pohybu v kyčelním kloubu při přijetí a při propuštění. Bolest byla hodnocena VAS (vizuální analogovou škálou). K měření rozsahu pohybu bylo užito standardní goniometrie.

Výsledky: Rozsah pohybu byl v průměru zlepšen pro flexi z 64,61 stupňů na 87,63 stupňů, pro extenzi z 2,56 stupňů na 9,63 stupňů, pro abdukci z 21,93 stupňů na 30,91 stupňů.

Zmírnění bolesti dle VAS bylo v průměru 48 %. K chůzi 41,46 % pacientů užívalo 2 FH,

56,09 % pacientů užívalo 2 PB, 2,43 % chodítko.

Závěrem lze konstatovat, že rekonstrukční operace v revmatochirurgii umožňují pacientům návrat funkce kloubu. Vlastní operace je prvým a nejdůležitějším momentem. Následná RHB je jedním významných faktorů k zajištění kvalitní funkce operovaného kloubu.

17. FYZIOTERAPIE PO TEP KOLENNÍCH KLOUBŮ U REVMATICKÝCH PACIENTŮ V r. 2006-2007

Jarošová H., Votavová M., Ištvánková E.

Revmatologický ústav Praha

Revmatoidní artritida je choroba často vedoucí k destrukci nosných kloubů. Velmi často v průběhu choroby dochází ke stadiu postižení kolenních kloubů, kdy je nezbytné operační řešení totální náhradou kloubu. Operativu pro RÚ zajišťují operatéři Ortopedické kliniky FN v Motole Praha 5.

Celkový soubor za rok 2006 a část roku 2007: 53 nemocných, z toho 11 mužů, 42 žen. Průměrný věk mužů 61,18 let, žen 61,14 let. Pacienti byli přijati k léčbě průměrně za 8,3 dne. Průměrná délka pobytu činila 19 dní.

Měřena byla flexe a extenze kolenních kloubů při příjmu a při propuštění standardním goniometrickým vyšetřením metodou dle Jandy vždy týmž fyzioterapeutem.

Byla hodnocena bolestivost a celkové obtíže pacienta desetistupňovou vizuální analogovou škálou, dále byl prováděn FIM test – v češtině validizován dle Vaňáskové, test SF 36 a HAQ test pacienty. Bylo zjišťováno s jakými opěrnými pomůckami jsou nemocní schopni chůze.

Pacienti absolvovali procedury individuální léčebné tělesné výchovy, techniky měkkých tkání, cvičení na přístrojích – motodlaha, nácvik chůze s opěrnými pomůckami.

Bylo zjištěno, že v průměru po 19 dnech hospitalizace se zlepšila flexe operovaného kolenního kloubu o 26 st., tedy o 44,7 % (při přijetí byla v průměru 60 st.), extenze kolenního kloubu se zlepšila o 6 st., tedy o 64 % (při přijetí byla v průměru – 10 st).

18. ZMĚNY V SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ

Sedláčková M.

Revmatologické a rehabilitační oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha

Změny jsou dány zákonem 108/2006 Sb. s platností od 1. 1. 2007. Zákon rozděluje posudkové komise na

1. LPS OSSZ, ty udělují invaliditu plnou i částečnou (zák. 155/95) a na 2. posudkové komise Úřadů práce, ty udělují mimořádné výhody (vyhl. 182/91), dávky sociální péče a sociální příplatky (zák 21/95Sb) posuzují stupeň závislosti (zák 108/2006) a podle něj příspěvek na péči.

Ruší se tedy příspěvek na bezmocnost a dává se větší pravomoc postiženým, aby rozhodli, jaké sociální služby si za dávky pořídí. Nevýhodou je, ž e všichni si musí o dávky žádat.

19. NENÁDOROVÁ BRACHYRADIUMTERAPIE V LÉČEBNÝCH LÁZNÍCH JÁCHYMOV, a.s. – SEZNÁMENÍ S METODOU, KAZUISTIKA

Draská L., Hornátová H.

Léčebné lázně Jáchymov a.s., Jáchymov

Úvod: Brachyradiumterapie (dále BRT) v léčbě nenádorových onemocnění, zejména postižení pohybového aparátu, představuje málo obvyklou metodu fyzikální terapie. Na území ČR je prováděna systematicky pouze v LL Jáchymov a.s., a to prakticky nepřetržitě již od roku 1912. Léčba byla během minulého století vědecky sofistikována a v současnosti je svými teoretickými riziky v porovnání s ostatními metodami fyzikální terapie léčbou bezpečnou a pro pacienta ne nepříjemnou a velmi efektivní.

Co je to nenádorová BRT? Jde o lékařské ozáření za použití tzv. malých dávek ionizujícího záření. Ozáření je prováděno na specializovaném radiologickém stacionáři formou povrchové radioaktivní muláže o přesně určené dávce gama záření. Indikací jsou v LL Jáchymov a.s. torpidní bolestivé stavy pohybového aparátu – artrotické bolesti, revmatické záněty, neuralgie a iritační kořenové syndromy, recidivující entesopatie a další. Plánování BRT i vlastní aplikace je pod odbornou kontrolou radiologa a jsou přísně dodržovány veškeré kontraindikace, zejména případy nejasné diagnózy, dřívější léčba zářením s neznámými parametry, alterovaná kůže s místě aplikace, 6 týdnů po aplikaci kortikoidů do shodné lokality, gravidita a malá pánev fertilních žen, recentní onkologická anamnéza a některé hematologické poruchy. Dávky záření jsou přísně individualizovány.

Sdělení seznamuje s technickým provedením BRT, principem ordinování BRT, fyzikálními parametry BRT, s informovaným souhlasem pacienta. Problematika BRT je dokreslena typickou kazuistikou.

VARIA

20. HEMOCHROMATÓZA A JEJÍ KLOUBNÍ PROJEVY

Skácelová S., Pavelka K., Gatterová J., Petrtýl J.

Revmatologický ústav Praha

Hereditární hemochromatóza je autozomálně recesivně dědičná metabolická porucha, která vede ke zvýšené střevní resorpci a následné masivní depozici železa v tkáních a orgánech. Je zřejmě nejčastější vrozenou poruchou metabolismu v kavkazoidní populaci. Až 85 % nemocných má mutaci HFE genu typu Cys282Tyr v homozygotní konstituci. V heterozygotní podobě je nositeli této mutace 8–10 % Evropanů.

Zásoby železa se v organismu kumulují postupně, a tak první projevy onemocnění bývají zaznamenány až po 40. roce věku. Do klinického obrazu patří kožní pigmentace, diabetes mellitus, jaterní léze, kardiomyopatie, artropatie, hypogonadismus. Progrese orgánového postižení u neléčené choroby vede ke kardiální insuficienci a jaterní cirhóze. Onemocnění je spojováno s vysokou incidencí hepatocelulárního karcinomu. Diagnóza je založena na klinickém obrazu, průkazu zvýšené saturace transferrinu a vysoké koncentrace sérového ferritinu, charakteristickém histologickém nálezu jaterní biopsie.

Až 80 % nemocných má artropatii. Jde o degenerativní kloubní postižení, které se svou distribucí odlišuje od artrózy. Typicky postihuje 2. a 3. MCP kloub, ramena, kyčle, kolena a kotníky, vynechává DIP klouby a kořenový kloub palce ruky. V oblasti MCP kloubů se projevuje bolestí, zduřením, ztuhlostí a omezením flexe. Specifickým radiografickým nálezem jsou mohutné hákovité osteofyty na radiální straně hlaviček metakarpů a subchondrální projasnění hlavice femuru. K nespecifickým nálezům patří zúžení kloubních štěrbin v netypických lokalizacích, osteofyty a drobné cysty postižených kloubů, chondrokalcinóza.

Problematika je ilustrována kazuistikou 51letého muže s polyartritidou. Rentgenový snímek odhalil netypickou lokalizaci artrotických změn v MCP kloubech. Sonograficky byla zjištěna hepatomegalie s difuzní jaterní lézí. Hladiny sérového železa, ferritinu a aminotransferáz byly zvýšené. Genetické vyšetření prokázalo mutaci HFE Cys282Tyr v homozygotní konstituci.

21. RIZIKO FRAKTURY U PACIENTA S EPILEPSIÍ

Franeková L.

Revmatologické a rehabilitační odd. Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha

Pacienti s epilepsií utrpí zlomeninu 2krát častěji než běžná populace, přičemž třetina fraktur vznikne v přímé souvislosti s epileptickým záchvatem. Jedná se nejčastěji o kompresivní fraktury obratlů, humeru, krčku proximálního femuru a předloktí. Riziko zlomeniny ovlivňuje typ a frekvence epileptických záchvatů, pohybové postižení, stupeň mineralizace a kvalita kostní tkáně. Pokles kostní denzity je kromě všeobecných rizikových faktorů osteoporózy (věk, pohlaví, kouření,..) výsledkem nepříznivého vlivu antiepileptik na kostní tkáň. Antiepileptika, která jsou induktory cytochromu P 450, jako např. fenobarbital, karbamazepin a fenytoin, urychlují přeměnu D vitaminu na neaktivní metabolity, proto také častěji dochází při léčbě těmito preparáty k osteomalacii. Mechanismus účinků novějších antiepileptik (valproát, etosuximid, lamotrigin) která induktory cytochromu P 450 nejsou, na kostní tkáň není přesně znám. Metaanalýza vycházející ze studií hodnotících BMD a riziko zlomeniny u pacientů s epilepsií dochází k závěru, že ačkoli je pokles BMD v bederní páteři a prox. femuru u epileptiků signifikantní, riziko fraktury u pacientů s epilepsií je výrazně vyšší než je odhad rizika z hodnoty BMD. Terapie osteoporózy indukované antiepileptiky spočívá v substituci D vitaminem a kalciem, účinné jsou i antiresorpční léky. Někteří autoři doporučují u pacientů léčených induktory cytochromu P 450 podávat D vitamin preventivně.

Uvádíme kazuistiku pacientky s těžkou osteomalacií a mnohočetnými frakturami při dlouhodobé léčbě antiepileptiky.

Závěr: Snížit riziko zlomeniny u pacienta s epilepsií lze pouze uspokojivou kompenzací epileptického onemocnění a důslednou monitorací vlivu dlouhodobé antiepileptické léčby na kostní tkáň (denzitometrie, biochemické markery). Vysoce rizikoví z hlediska osteoporózy a osteomalacie jsou pacienti léčení induktory cytochromu P 450 a dále pacienti s dalšími rizikovými faktory ovlivňujícími stupeň mineralizace kostní tkáně.

22. SLEDOVÁNÍ BIOCHEMICKÝCH ZMĚN POJIVA PŘI EROZIVNÍ OSTEOARTRÓZE RUKOU

Braun M., Hulejová H., Olejárová M., Pavelková A., Šenolt L., Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Úvod: Erozivní osteoartróza (EOA) postihuje převážně drobné klouby rukou a oproti neerozivní formě má závažnější průběh. Destrukce kloubů je u EOA asociována s lokálně zvýšenou zánětlivou aktivitou. Cílem naší práce bylo porovnat vybrané biomarkery pojivové tkáně s rozsahem kloubního postižení.

Pacienti a metody: Celkem bylo vyšetřeno 48 pacientů s EOA rukou (průměrný věk 64 let) a 25 s neerozivní OA (průměrný věk 62 let). Z laboratorních parametrů byla analyzována hladina pentosidinu (PEN) v séru a moči pomocí HPLC, imunochemiluminiscenčně byl stanoven deoxypyridinolin (DPD) v moči na přístroji IMMULITE, sérová hladina kyseliny hyaluronové (HA) byla změřena pomocí ELISA, C-reaktivní protein (CRP) a celkové množství bílkoviny v séru a kreatininu v moči byly vyšetřeny na biochemickém analyzátoru Olympus AU400. V rámci této longitudiální studie budou pro posouzení OA progrese a terapeutického efektu po 1 roce provedeny opakované odběry tělních tekutin k biochemické analýze.

Výsledky: V případě EOA byla zjištěna zvýšená remodelační činnost pojivové tkáně oproti OA bez erozí. Katabolické procesy v chrupavce a kosti se u erozivní formy odrazily mírnou elevací hladin PEN a signifikantním zvýšením DPD oproti neerozivní OA. Dále byla u EOA zjištěna statisticky zvýšená koncentrace HA (dvojnásobně), nicméně nebyl rozdíl v sérové hladině CRP mezi oběma skupinami OA.

Závěr: Na podkladě výše uvedených výsledků lze předpokládat vztah mezi lokálně probíhajícím zánětlivým stavem, postižením jednotlivých kloubních kompartmentů a morfologickými změnami. Jednotlivé biomarkery tak mohou reflektovat patologické změny pojivové tkáně a mohou představovat vhodný doplněk ke klinickému nálezu při studování rozdílů mezi erozivní a neerozivní OA.

Podpořeno MZ ČR – grant IGA č. NR/ 8447-4 a VZ 00023728

23.

TESTOVÁNÍ “IN VITRO” CYKLOOLEFINOVÉHO KOPOLYMERU A JEHO BLENDU S PLAZMATICKY UPRAVENÝM POVRCHEM ATOMY DUSÍKU A KYSLÍKU V KULTUŘE CHONDROCYTŮ

Hulejová H.¹, Šenolt L.¹, Polanská M.¹, Petrtýl M.², Bastl Z.³, Kruliš Z.⁴, Horák Z.⁴.

¹Revmatologický ústav, Praha, ²ČVUT Praha, ³Ústav fyzikální chemie AVČR, Praha, ⁴Ústavmakromolekulární chemie AVČR, Praha

Úvod: Umělé náhrady nebiologického původu jsou v lékařství používány již velmi dlouho. Mimořádné postavení v biomateriálech mají syntetické polymery, které jsou většinou živým prostředím tolerovány a mají velmi příznivé materiálové charakteristiky. Spojením vlastností neživých (biologicky tolerovaných) materiálů se „živými“ komponentami, např. kolagenem, vznikají nové hybridní biokompozity. Pro aplikace kompozitních náhrad v lidském skeletu musí být splněny biofyzikální, biomechanické, biologické a biochemické podmínky.

Materiál a metody: Biomateriály COC byly připraveny mícháním základního polymeru (tj. polyethylen a kopolymery ethylenu) s modifikující polymerní složkou, která pro tento případ musí vykazovat dostatečnou elasticitu a zároveň dostatečnou kompatibilitu s polycykloolefinickou matricí. Polovina vzorků měla plazmaticky modifikovaný povrch atomy dusíku a kyslíku pro vazbu kolagenu typu II, který byl na povrch nanesen v tenké vrstvě. V části vzorků COC byly vytvořeny jemné a hrubé drážky pro lepší vrůstání buněk.

Materiály byly „in vitro“ testovány v buněčné kultuře chondrocytů. Jako pozitivní kontrola byly použity jamky bez a s potažením kolagenem typu II. Viabilita buněk byla sledována MTT testem. V mediu chondrocytů byly imunochemickými metodami stanoveny hladiny zánětlivých cytokinů a stresového proteinu Hsp60.

Výsledky: Naměřené hodnoty sledovaných proteinů byly na spodní hranici detekce (stress protein Hsp60 a IL1-alfa), mírně zvýšená tvorba cytokinů TNF-alfa a IL-8 byla pozorována u plazmaticky modifikovaných povrchů s aplikací kolagenu typu II. Nižší exprese u drážkovaných COC blend materiálů.

Závěr: Všechny výše uvedené testy provedené in vitro na testovaných polymerových materiálech vykázaly vyšší buněčnou toleranci k drážkovanému materiálu COC blend. Nutné je ovšem podotknout, že nebyla pozorována výrazná intolerance testovaných chondrocytů k žádnému z verifikovaných materiálů.

Podporováno grantem GAČR, reg. č. 106/06/0761

POKROKY FARMAKOTERAPIE I  (Sponzorované přednášky)

24. VLIV TNF-α BLOKUJÍCÍ LÉČBY NA PROGRESI OSTEOPORÓZY

(sponzorovaná přednáška fy Abbott Laboratories s.r.o)

Šenolt L.

Revmatologický ústav Praha

Osteoporóza představuje velmi častou extraartikulární komplikaci u pacientů s chronickým zánětlivým revmatickým onemocněním. Příčina osteoporózy u revmatických pacientů je často multifaktoriální. Podílí se na ní jednak dlouhodobá kortikoterapie, snížená mobilita, omezená utilizace vápníku a vlastní zánětlivé onemocnění. V patogenezi revmatoidní artritidy a ankylozující spondylitidy sehrává zásadní úlohu tumor nekrotizující faktor (TNF)-α. Blokování účinku TNF-α zlepšuje aktivitu nemoci, významně snižuje až zastavuje rentgenovou progresi a podstatně zlepšuje kvalitu života jedinců s aktivní chorobou. TNF-α na molekulární úrovni zasahuje do diferenciace osteoklastů, může snížit anabolickou činnost osteoblastů a navodit jejich apoptózu. U zvířecích modelů bylo navíc zjištěno, že inhibice TNF-α zvyšuje denzitu kostního minerálu. V několika pilotních studiích u revmatických pacientů bylo prokázáno, že inhibice TNF-α reguluje tvorbu markerů kostního obratu ve smyslu zvýšené tvorby ukazatelů kostní formace a snížené osteoklastické aktivity. V této souvislosti bylo po léčbě preparáty blokujícími TNF-α pozorováno zpomalení progrese osteoporózy nebo dokonce zvýšení tvorby kostního minerálu u pacientů s aktivní ankylozující spondylitidou a revmatoidní artritidou. Jedná se zatím o data krátkodobá a na malých souborech pacientů, nicméně i tak lze předpokládat, že správně indikované inhibitory TNF-α mohou mít vedle výše zmíněného prospěchu pozitivní vliv na výskyt sekundárně indukované osteoporózy.

25. Cyklosporin A: Update

(sponzorovaná přednáška fy Novartis, s.r.o.)

Suchý D., Pavelka K.¹

Oddělení klinické farmakologie, Fakultní nemocnice Plzeň, Revmatologický ústav Praha

Cyklosporin A (CsA) cyklický peptid, izolovaný z vláken houby Tolypocladium inflatum Gams. CsA má téměř selektivní účinek na T lymfocyty. Spolu s takrolimem patří do skupiny tzv. kalcineurinových inhibitorů(CNI) CsA specificky interaguje s cytoplazmatickým proteinem cyklofilinem. Komplex cyklosporin-cyklofilin pak inhibuje fosfatázu kalcineurin a následně dochází k zablokování defosfoforylace a transportu nukleárního faktoru aktivovaných T lymfocytů (NFAT) do jádra. Tímto je znemožněna tvorba cytokinů pomocnými T buňkami, které jsou nezbytné pro aktivaci cytotoxických T lymfocytů a jejich následnou diferenciaci. Z tohoto pohledu se jedná zejména o IL-2 a interferon χ. Inhibice produkce IL-4 a IL-5 ovlivní funkce i v dalších buněčných populacích. Chemotaktická ani fagocytární aktivita neutrofilů není CsA ovlivněna. Z pohledu nežádoucích účinků CsA je důležitá jeho schopnost indukovat produkci TGF-β stimulujícího fibroblasty.

CsA je možno aplikovat v perorální i parenterální formě, intravenózní aplikace je vyhrazena zejména k zahájení imunosupresivní léčby. Pro farmakokinetiku p.o. podaného cyklosporinu je charakteristická výrazná variabilita biologické dostupnosti, která se pohybuje v průměru okolo 30 %. Přítomnost potravy ovlivňuje biologickou dostupnost CsA. Jako lipofilní látka je cyklosporin metabolizován v játrech enzymem CYP 3A4. Celkově je dnes známo asi 30 metabolitů cyklosporinu. Za nejvýznamnější jsou z pohledu toxicity a klinického účinku považovány metabolity AM1, AM4N a AM9.^.Koncentrace metabolitu AM1 v některých případech přesahuje i několikanásobně koncentraci cyklosporinu A. 

Uvedení CsA na trh r. 1983 umožnilo obrovský rozmach transplantační medicíny daný výrazným zvýšením účinnosti imunosupresivní terapie. Současně s použitím v transplantologii došlo k pokusům klinicky užít CsA i v léčbě autoimunitních onemocnění. V současné době existuje řada randomizovaných klinických studií dokumentujících jeho použití u psoriázy, revmatoidní artritidy, polymyozoitidy a nefritidy při systémovém lupusu.

Postavení CsA v léčbě revmatoidní artritidy prošlo vývojem,současný stav reflektuje Tugwellův druhý „International consensus report“

CsA je indikován u pacientů s revmatoidní artritidou refrakterní na předchozí léčbu jako přídavek ke stávající léčbě DMARDs první linie.

U vysoce aktivní RA s negativními prognostickými faktory,

u pacientů s RA,kteří netolerují MTX u pacientů, kde nelze podat cytostatická DMARDs nebo biologika z důvodu hrozící infekce, u pacientů s RA s nedostatečnou reakcí na biologika nebo intolerancí biologik.

Osvědčily se kombinace s metotrexátem, sulfasalazinem a infliximabem, výhodou je ovlivnění rtg progrese onemocnění.

Cyklosporin představuje též účinný způsob terapie psoritické artritidy, kde sice není účinnější než metotrexát, nicméně ho lze podat v případech, kdy standardní léčba selhala,nebo kdy psoritická artritida provází těžkou kožní formu psoriazy.Předpokládá se určité ovlivnění rtg progrese onemocnění.

Dávkování cyklosporinu se v revmatologických indikacích pohybuje mezi 2,5–5 mg/kg/den, u psoriázy je iniciální dávka 1,5 mg/kg. Počáteční dávka má být zvyšována o 0,5 mg/kg/den do dosažení účinku či do dosažení max. dávky mg/kg/den, předpokládá se setrvání na nejnižší účinné dávce.

Častou komplikací léčby CsA je hypertenze. Charakteristický je zvýšený tonus sympatiku a absence nočního poklesu tlaku. Dochází k potenciaci vazokonstrikčního účinku endotelinu 1, v patogenezi hypertenze se uplatňují i snížená syntéza NO, zvýšená produkce tromboxanu a další mechanismy. CsA je zejména ve vyšších dávkách nefrotoxický, může vyvolat léze tubulů a při delším podávání hyalinozu arteriol a fibrotické změny v intersticiu. Chronické fibrotické změny se dávají do souvislosti se schopností CsA indukovat tvorbu TGF β s následnou stimulací fibroblastů. V souvislosti s toxickým efektem CsA na renální tubuly může dojít k hyperkaliemii, hypofosfatemii a hyperurikemii. Cyklosporin signifikantně zvyšuje hladiny celkového cholesterolu a LDL cholesterolu. Mezi metabolické poruchy související s léčbou se řadí poruchy metabolismu glukózy. Z dostupných údajů vyplývá, že výskyt diabetu u nemocných po orgánových transplantacích nepřesahuje 15 %. U pacientů léčených nízkými dávkami se diabetes nevyskytuje.

Při jeho užívání se může objevit žaludeční dyskomfort, nauzea, zvracení, hyperplazie dásní, hirsutismus, edémy a další nežádoucí účinky. Jelikož je jaterní metabolismus cyklosporinu A závislý převážně na cytochromu 3A4, je zde nebezpečí lékových interakcí s dalšími látkami, které jsou substráty, induktory či inhibitory CYP 3A4 či event. P glykoproteidu. Běžně používané léky, jako erytromycin, ketokonazol, diltiazem a cimetidin mohou výrazně zvýšit plazmatické hladiny CsA. Obdobný efekt vykazuje konzumace grapefruitového džusu. Naopak rifampicin, phenytoin nebo fenobarbital hladiny CsA snižují. Aditivní nefrotoxický efekt se může uplatnit při současném podání cyklosporinu a aminoglykozidů, amfotericinu B, trimetoprim-sulfometaxazolu a nesteroidních antirevmatik. Vzhledem k výrazné variabilitě ve farmakokinetice cyklosporinu je monitorování jeho plazmatických hladin v transplantologii nutností, v revmatologických indikacích se používá spíše výjimečně Vzhledem k malé korelaci hodnot údolních koncentrací(C) s AUC se dnes doporučuje měření jeho koncentrace za 2 hodiny po podání (C2). K stanovení CsA z plné krve je k dispozici několik analytických metod, nejpřesnější je stále vysokoúčinná kapalinová chromatografie (HPLC).

26. JAK MINIMALIZOVAT GI KOMPLIKACE PŘI LÉČBĚ NSA

Komárek V.¹, Lukáš M.²

¹4. interní klinika VFN, Praha, ²Iscare IVF a.s., Praha

NSA gastropatie a/nebo enteropatie jsou častými komplikacemi léčby nesteroidními antirevmatiky. Neselektivní NSA jsou vedoucí příčinou komplikovaného průběhu peptického vředu žaludku a duodena s mortalitou kolem 10%. Počet úmrtí v souvislosti s GI komplikacemi NSA léčby se v ČR odhaduje na 300 osob/rok.

Ke snížení těchto nepříznivých epidemiologických dat je nutno aktivně selektovat pacienty dle rizika vzniku GI komplikací. Preventivní opatření u rizikových pacientů potom spočívají:

1. v racionálním výběru bezpečnějších NSA,
2. v preskripci gastroprotektivních léků, především ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (IPP),
3. u pacientů nově zahajujících dlouhodobou NSA léčbu v eradikaci helicobacterové infekce při jejím průkazu.

U nemocných s extrémně vysokým rizikem NSA gastropatie je doporučeno podávat selektivní inhibitory COX-2 v kombinaci s IPP. U nemocných se středním rizikem vzniku NSA gastropatie je nutno k libovolnému léku ze skupiny NSA přidat antisekreční terapii IPP.

I přes doporučení není u ³/₄ pacientů s vysokým rizikem NSA gastropatie používána farmakoprevence vůbec a nebo jen v nepřiměřené dávce. Nízká je i compliance pacientů k užívání předepsané gastroprotektivní antisekreční léčby.

Se zavedením kapslové endoskopie do klinické praxe bylo opakovaně prokázáno, že inhibitory COX-2 mají několikanásobně nižší toxicitu na sliznici tenkého střeva oproti neselektivním NSA. Podávání IPP nemá na vznik NSA enteropatie žádný protektivní vliv.

Z výše uvedených údajů vyplývá pro každého lékaře předepisujícího NSA nutnost aktivního komplexního přístupu k minimalizaci často fatálních gastrointestinálních komplikací této léčby.

27. MONITOROVÁNÍ LÉČBY OSTEOPORÓZY

Štěpán J.

Revmatologický ústav Praha

V klinické praxi lze na základě výsledků řady velkých klinických studií užít pro monitorování účinků léčby užít dvou zástupných ukazatelů snížení rizika zlomenin (surrogates) – hodnocení změny BMD a vhodného biochemického markeru kostní remodelace. Výhodné je užívat metodu, která cíleně a kvantitativně hodnotí ten aspekt kvality kosti, který se při léčbě mění nejprůkazněji a nejlépe vypovídá o mechanismu účinku léku. U léčených žen vysvětlují změny BMD 4–30 % a biochemické markery v průměru 66 % variability snížení rizika zlomenin. Denzita kostního minerálu (BMD) je základem diagnostiky osteoporózy podle kritérií W.H.O., její měření je dobře reprodukovatelné a má malou intraindividuální variabilitu, při léčbě se však mění pomalu a jeho změny jsou při antiresorpční léčbě malé. Intraindividuální variabilita měření markerů je sice až řádově větší než u BMD, markery jsou ale dynamickým ukazatelem stavu skeletu a jejich změny při antiresorpční léčbě jsou větší a rychlejší (měsíce) než změny BMD. Časné změny biochemických markerů resorpce kosti jsou asociovány s dlouhodobými změnami BMD a snížením rizika zlomenin. Nelze však zatím vyloučit, že změny obou těchto nástrojů monitorování mohou být specifické jen pro určité skupiny léků nebo jen pro určité typy fraktur. Klinickou výpověď těchto nástrojů je třeba hodnotit se znalostí nejistoty měření (LSC) pro BMD a marker a znalosti referenčních hodnot markeru na daném pracovišti. Změna měřeného parametru musí být větší, než nejistota měření. Hodnoty BMD a markeru je vhodné stanovit před zahájením léčby, po 6–12 měsících ověřit změnu markeru a po roce také změnu BMD. Při antiresorpční léčbě by se BMD neměla průkazně snižovat a koncentrace markeru by se měla upravit do referenčního rozmezí. Při intermitentní léčbě parathormonem by se měla koncentrace propeptidu prokolagenu typu I v séru zvýšit o nejméně 10 μg/l. Současným hodnocením BMD a markeru osteoresorpce lze objektivněji, než pouze sledováním BMD identifikovat pacientky, které z nějakého důvodu na léčbu přiměřeně neodpovídají (nebo ji vůbec neužívají) a pacientky, u nichž je zvýšené riziko nadměrného útlumu remodelace kosti léčbou. Monitorování ujistí lékaře i pacientku, že lék má očekávané účinky a zlepšuje tak adherenci k léčbě.

28. MOVALIS V DLOUHODOBÉ LÉČBĚ ZÁNĚTLIVÝCH REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Nejčastější zánětlivá revmatická onemocnění jsou revmatoidní artritida (RA) a spondylartritida (SpA), která postihují až 2 % populace. Jde o chronická, v podstatě celoživotní onemocnění. Základním terapeutickým postupem je intenzivní kombinovaná, imunosupresivní léčba sestávající se z tzv. DMARDs (chorobu modifikujících léků), biologických léků a ev. i glukokortikoidů. Nicméně určitý stupeň bolesti u pacientů zůstává a proto je nutná symptomatická analgetická léčba nesteroidními antirevmatiky (NSA). Např. Aletaha (1) prokázal, že i ve studiích s biologiky má 30 % pacientů bolest > 40 mm na VAS. Meloxicam je vhodným lékem pro léčbu bolesti u RA. Výhodný je jako dlouhý poločas, který umožňuje dávkování 1x denně a dobře řeší u pacientů především noční bolest a ztuhlost. Výhoda je, že meloxicam není hepatotoxický a má málo lékových interakcí. Meloxicam byl zkoušen v řadě lékových studií u RA v dávce 7,5 – 22,5 mg denně v délce trvání až 18 měsíců (2). Setrvávání na léčbě bylo v dlouhodobé studii lepší než v dlouhodobé léčbě ankylozující spondylitidy (3). Některé studie u AS naznačují, že dlouhodobá aplikace NSA může zpomalovat rentgenovou progresi AS.

Meloxicam je dlouhodobě dobře snášen a např. ve studii Improve bylo pravděpodobnost přerušení léčby menší než u obvyklých NSA (4). Metaanalýza randomizovaných studií neprokázala vyšší výskyt kardiovaskulárních trombotických příhod po meloxicamu (5).

Meloxicam je prokazatelně vhodným preparátem pro léčbu chronické bolesti u revmatoidní artritidy a ankylozující spondylitidy.

Literatura u autora

29. DVOJITĚ SLEPÁ, RANDOMIZOVANÁ, PLACEBEM KONTROLOVANÁ, MULTICENTRICKÁ STUDIE OVĚŘUJÍCÍ ÚČINKY PŘÍPRAVKŮ GELADRINK FORTE U PACIENTŮ S OSTEOARTRÓZOU KOLENE

(sponzorovaná přednáška fy ORLING s.r.o.)

Pavelka K., Bečvář R., Böhmová J.,¹ Dvořák Z.,² a kol.

Revmatologický ústav Praha, ¹FN u sv. Anny Brno, ²Revmatologická ambulance Pardubice

Cíl studie:Prolínat účinnost Geladrinku (glukosamin sulfát 1500 mg, chondroitin sulfát 800 mg, kolagenní hydrolysát 3300 mg) oproti placebu u bolestivé gonartrózy.

Metodologie:Randomizovaná, kontrolovaná studie v délce 3 měsíců plus 1 měsíc sledování. Tři větve: a) Geladrink (série denně), b) kolagenní hydrolyzát (3300 mg), c) placebo. Paracetamol v dávce do 3 g denně jako záchranná medikace. Primárním ukazatelem byla změna bolesti při chůzi na VAS mezi konečnou a výchozí hodnotou. Pacienti – bolestivá gonartróza II. –III. st., VAS > 40 mm.

Výsledky:Do studie bylo zařazeno celkem 144 pacientů. Na začátku studie nebyly mezi skupinami žádné rozdíly co se týče demografických ukazatelů ani závažnosti onemocnění. Průměrné trvání nemoci bylo 8 let, průměrná bolest kolem 60 mm na VAS a Lequesnův index 12. V hodnotě základní ukazatel (pain invisity diference – PID) došlo na konci k signifikantně vyššímu poklesu u Geladrinku oproti placebu (29 ± 3,0 mm vs 19,0 ± 3,0 mm, p = 0,0427). Rozdíl nebyl signifikantní u kolagenního hydrolysátu oproti placebu (25 ± 3,6 vs 19,0 ± 3,0, p = 0,12) v populaci ITT. Při hodnocení pacientů, kteří dokončili studii byl rozdíl oproti placebu významný jak u Geladrinku (p = 0,016) tak u kolagenního hydrolyzátu (p = 0,04). Rozdíly u algofunkčního indexu nebyly významné. Pacienti u Geladrinku užívali o 40 % méně záchranné medikace. V toleranci léčených skupin nebyly žádné rozdíly.

Závěr:Složený přípravek Geladrink je účinný v léčbě bolestivé gonartrózy.