ABSTRAKTA PŘEDNÁŠEK ZE VII. SLAPSKÉHO SYMPOSIA (24.–26. května 2007, VZ Měřín) - pokračování

SATELITNÍ SYMPOSIUM FY GLYNN BROTHER CHEMICALS

30. KYSELINA HYALURONOVÁ – ZHODNOCENÍ ÚČINNOSTI Z POHELDU MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH

Olejárová M.

Revmatologický ústav Praha

Současné možnosti a výsledky terapie OA v praxi nejsou pro klinické lékaře ani pacienty dostatečně uspokojivé. Symptomatický efekt přinášejí nesteroidní antirevmatika (NSA), jejichž toxicita (gastrotoxicita, nefrotoxicita, kardiovaskulární toxicita) stojí v posledních letech v centru pozornosti odborné revmatologické společnosti. Značná pozornost je také věnována pomalu působícím lékům osteoartrózy (symptomatic slow acting drugs of osteoarthritis, SYSADOA), objektivnímu zhodnocení jejich účinnosti a bezpečnosti. Tyto léky mají symptomatický a pravděpodobně i strukturální efekt na OA; pro generalizované formy s oligo- nebo polyartikulárním postižením jsou vhodné systémové perorální přípravky, pro lokalizované formy OA je vhodnou alternativou injekční terapie přípravky na bázi kyseliny hyaluronové.

Injekční léčba kyselinou hyaluronovou (KH) je etablovaným postupem v terapii symptomatické gonartrózy, který je součástí aktualizovaných terapeutických doporučení EULAR z r. 2003 (úroveň evidence 1B, síla doporučení B) (1). Tato terapie patří z hlediska počtu klinických studií (placebem kontrolovaných, komparativních, postmarketingových studií i metaanalýz) k nejlépe prostudovaným preparátům ze skupiny SYSADOA a patří v současné době k nejrozšířenějším postupům léčby osteoartrózy. Díky dlouhodobě příznivým zkušenostem s touto léčbou je aktuálně k dispozici velká řada přípravků na bázi KH, o různé molekulové hmotnosti, od různých výrobců, s pravděpodobně odlišnou farmakokinetikou, farmakodynamikou a zřejmě i odlišným klinickým efektem, a situace se stává v současnosti poněkud nepřehledná.

KH je jednou ze základních složek mezibuněčné hmoty chrupavky a nejdůležitější složkou synoviální tekutiny. Hmotnost molekul KH v synoviální tekutině za fyziologických podmínek dosahuje více než 5 milionů daltonů, nicméně přímá úměra mezi molekulovou hmotností léčebného přípravku a klinickou účinností prokázána nebyla. S vyšší molekulovou hmotností se prodlužuje biologický poločas eliminace i rezidenční čas v synoviální dutině, nicméně farmakodynamický efekt je zřejmě u přípravků s nižší molekulovou hmotností (< 1 000 000 daltonů) významnější (lepší průnik do synovie a interakce s buněčnými receptory) (2).

Klinická účinnost preparátu na bázi KH byla hodnocena ve více než 70 klinických studiích, publikováno bylo již téměř 30 review a 4 metaanalýzy; dalších 5 metaanalýz bylo prezentováno v podobě abstrakt na odborných konferencích. Jednotlivé metaanalýzy dospěly k odlišným závěrům; jejich metodologie (výběr studií, metodika hodnocení kvality apod.) však nebyla jednotná.

Např. Lo et al. publikovali v r. 2003 metaanalýzu 22 jednoduše a dvojitě zaslepených studií, publikovaných i nepublikovaných, a dospěli k závěru, že intraartikulární terapie KH má jen nepatrně lepší účinnost ve srovnání s placebem, nicméně autoři poukázali na značnou heterogennost studií (3). Metodice této metaanalýzy jsou vytýkána ne zcela standardní kritéria výběru studií.

Kolektiv Wang et al. dospěl v r. 2004 na základě metaanalýzy 20 klinických studií k opačným závěrům: intraartikulární léčba KH vede ke zmírnění symptomů OA – především bolesti a funkce. Autoři rovněž poukázali na heterogennost studií a provedli jejich další analýzy a zjistili, že vyšší účinnost KH byla zjištěna v jednoduše zaslepených nebo unicentrických studiích, nižší účinnost KH byla zjištěna ve studiích, kdy byl užit jako záchranná medikace paracetamol, u jedinců nad 65 let věku a s pokročilými rtg stadii OA (4).

Metaanalýza autorů Modawal et al. z r. 2005 vedla k závěru, že intraartikulární viskosuplementace byla mírně účinná v úlevě od bolesti u pacientů s OA, ale pouze krátkodobě (za 5–7 týdnů po poslední injekci, v týdnech 15–22 již byla neúčinná) (5).

Protichůdné závěry těchto systematických analýz vyvolaly potřebu sjednotit jejich metodologii a prokázat účinnost této terapie OA. V Cochranské databázi systematických studií byla v letošním roce zveřejněna poslední verze nejrozsáhlejší metaanalýzy N. Bellamyho – celkem 76 randomizovaných kontrolovaných studií, placebem kontrolovaných nebo komparativních (i.a. kortikosteroidy, NSA, cvičení, artroskopie, různé preparáty KH aj.). Ze závěrů práce vyplývá, že viskosuplementace je účinnou terapií OA, vede ke snížení bolesti, zlepšení funkce a celkovému zlepšení hodnocenému pacientem, zejména v týdnech 5–13 po poslední injekci. Z analýzy dále vyplývá, že se účinnost jednotlivých preparátů liší, resp. u některých z nich dosud nebyla prokázána (u některých chybí randomizované kontrolované studie zcela) (6).

Preparát Hyalgan (KH avinního původu o nízké molekulové hmotnosti) je bezesporu nejlépe prostudovaným viskosuplementačním přípravkem. Z celkového počtu 76 analyzovaných studií Cochranské databáze představovaly práce hodnotící efekt Hyalganu více než jednu třetinu (29 studií). Účinnost Hyalganu převyšovala účinnost placeba ve snížení námahové, klidové i noční bolesti, jakož i bolestivosti hodnocené pomocí indexu WOMAC a palpační bolestivosti. Hyalgan byl lepší i při zlepšení funkce (WOMAC B, Lequesnův index) a snížení objemu výpotku. Významný efekt oproti placebu byl shledán při hodnocení celkového stavu pacientem.

Účinnost Hyalganu je v některých parametrech (bolest, funkce, Lequesnův index) nejméně srovnatelná s invazivní terapií (artroskopie).

Symptomatický efekt Hyalganu je i v intervalu 14–28 týdnů po injekci srovnatelný s NSA (naproxen), při absenci gastrointestinálních nežádoucích účinků, nejméně srovantelný s kortikosteroidy (metylprednisolon aceátem) (klidová a námahová bolest) a v některých parametrech (rozsah flexe) i lepší.

Z výsledků této metaanalýzy vyplývá, že z pohledu medicíny založené na důkazech byly klinická účinnost i bezpečnost léčby Hyalganu dostatečně prokázány, je nutné však zdůraznit, že výsledky klinických studií s jednotlivými přípravky na bázi KH nelze paušálně převádět na ostatní typy preparátů nebo je generalizovat. Vzhledem ke značné heterogenitě přípravků co do původu, výrobní technologie a molekulové hmotnosti je třeba hodnotit každý z přípravků zvlášť na základě výsledků, dosažených v příslušném klinickém zkoušení.

Literatura u autora

31. KONTINUÁLNÍ PASIVNÍ POHYB V REHABILITACI

Tošnerová V.

Rehabilitační klinika Fakultní nemocnice v Hradci Králové

Rehabilitace po operacích na pohybovém ústrojí sehrává velice důležitou roli, ať už se jedná o operace plánované nebo po úrazech. Je většinou prováděna fyzioterapeuty na doporučení ošetřujícího lékaře podle standardních postupů.

Již řadu let se využívají motodlahy, které umožňují kontinuální pasivní pohyb (KPP). Používají se již na ortopedických nebo traumatologických odděleních nebo na rehabilitačních odděleních. Aplikaci KPP s využitím přístroje určuje většinou počet motodlah, které jsou na příslušném oddělení a na kapacitě fyzioterapeuta, který motodlahu přikládá. Rozsah pohybu je stanoven operatérem. Jisté je pouze to, že využití motodlahy je pro pacienta při správném nastavení příjemné a šetří se čas fyzioetrapeuta.

V zásadě je možnost použít motodlahy dvojím způsobem:

1. použití běžné v našich podmínkách a) první den po operaci b) na rehabilitačním oddělení 7.–10. den. Pokud možno využívají se denně, po různě dlouhou dobu.
2. akutní využití – motodlaha se přikládá hned na pooperačním sále, 8 hodin po operaci.

Pro bližší vyhodnocení účinnosti KPP jsme prostudovali 100 prací. 80 % prací bylo z oblasti standardního postupu, 20 % prací bylo hodnoceno v rámci časné aplikace na pooperačním sále.

V randomizovaných, i zaslepených studiích s aplikací KPP oproti kontrolním skupinám bez KPP: Rozsah pohybu (RP) v kloubech, jeho zvětšování v čase. Sledování byla různě dlouhá, od krátkodobých, v průměru 3 týdny až po období 1 roku. Zmírnění otoku; Bolest; Operační jizva; Prevence tromboembolických komplikací; Délka hospitalizace; Vyčíslení nákladů; U akutní aplikace; Krvácení; Poranění; Volba analgetika-anestetika – celkové, lokální.

Většina prací z první skupiny statisticky hodnotila KPP jako přínosný v různých položkách.

Rozsah pohybu se v průměru statisticky významně zlepšil 6. den od aplikace KPP. Při dlouhodobých sledování, po 3 měsících a více již statisticky významný rozdíl nebyl.Dále se snižovala doba hospitalizace a vložené náklady.

32. DIACEREIN V LÉČBĚ OSTEOARTRÓZY KOLENNÍCH KLOUBŮ

Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Diacerein patří do skupiny tzv. symptomaticky pomalu působících léků u OA (SYSADOA). Mechanismem jeho účinku je inhibice syntézy i aktivity IL-1 a to na premembránové i postmembránové úrovni. V poslední době byly publikovány významné studie, které podporují v intencích medicíny založené na důkazech účinnost diacereinu. Rintelen publikoval výsledky metaanalýzy 19 klinických studií provedených v letech 1985–2005, do kterých bylo zařazeno 2637 pacientů. Na konci léčebné periody byl diacerein účinnější než placebo a stejně účinný jako nesteroidní antirevmatika. Jestliže však byla bolest hodnocena 2 měsíce po skončení aktivní léčby, byl diacerein účinnější než NSA, protože jeho efekt na rozdíl od NSA přetrvával (1). Druhou metaanalýzu publikoval Fidelis v rámci tzv. Cochranské analýzy se závěrem, že existuje objektivní důkaz o symptomatickém účinku diacereinu (2). Pavelka a spol. nedávno dokončili randomizovanou studii v délce trvání léčby 3 měsíce, která měla primární kritérium účinnosti (změna pohybové bolesti), 2 měsíce po skončení léčby. Do studie bylo zařazeno 168 pacientů, kteří dostávali 3 měsíce buď diacerein (50 mg PID), nebo placebo. Po 5 měsících byl diacerhein signifikantně účinnější než placebo v ukazateli WOMAC A (p=0,0001) a v ukazateli WOMAC celkový (p=0,0001). Tolerance léčby byla velmi dobrá (3). Přetrvávající efekt diacereinu oproti NSA (piroxicam) byl prokázán ve studii v délce 25 týdnů (4). Strukturu modifikující efekt diacereinu byl zkoumán ve studii ECHODIAH, což byla 3letá studie u nemocných s OA kyčelních kloubů (5). Počet pacientů s klinicky relevantním zúžením kloubní štěrbiny byl u skupiny léčené diacereinem nižší, než u placeba (50,7 % vs. 60,4 %, p = 0,006).

Závěr: Diacerein je účinným symptomatickým lékem u OA, který má pravděpodobně i zpomalující efekt na progresi OA.

Literatura u autora

SATELITNÍ SYMPOSIUM FY WYETH WHITEHALL CZECH

33. ETANERCEPT – UPDATE

Pavelková A.

Revmatologický ústav Praha

Etanercept je lék, u kterého je prokázána účinnost u řady revmatických onemocnění. Pro jeho pohodlnější užívání nyní přichází na český trh nová předplněná stříkačka se zdokonalenou ostřejší jehlou k subkutánní aplikaci etanerceptu. Nová jehla umožňuje podstatné snížení síly při penetraci kožním povrchem. Snazší manipulace s léčivem a snazší aplikace jistě zvýší complianci nemocného a pohodlí užívání etanerceptu.

Z výsledků dlouhodobých klinických studií vyplývá, že účinnost léčby neklesá s délkou podávání a dlouhodobá tolerance etanerceptu dobrá. Sledování nežádoucích účinků biologické léčby je v poslední době zaměřeno zejména na výskyt malignit a výskyt tuberkulózy. Řada národních registrů (např. data ze švédského registru) porovnává výskyt maligních tumorů u nemocných léčených anti-TNF léčbou s obecnou populací a udává ho v tzv. SIR ( standardized incidence ratio). Z dat ze švédského registru vyplývá, že riziko pro solidní tumory není u nemocných léčených anti TNF terapií vyšší než pro obecnou populaci, toto riziko je však významně vyšší pro výskyt hematologických malignit (leukemie, lymfomy) SIR = 1,9. Samotné riziko lymfomů pro nemocné s revmatoidní artritidou je asi 2krát vyšší než pro obecnou populaci a souvisí s aktivitou choroby, délkou jejího trvání a věkem pacienta.

V rámci retrospektivní metaanalýzy randomizovaných klinických studií u pacientů s revmatoidní artritidou (Bongartz, JAMA 2006) byla hodnocena data týkající se monoklonálních protilátek proti TNFα (infliximab, adalimumab). Byl hodnocen výskyt malignit a závažných infekcí u nemocných s RA léčených monoklonálními protilátkami proti TNFα oproti nemocnýcm léčených placebem. Byl sledován výskyt malignit i v souvislosti s dávkou. Z celkového hodnocení vyplynulo trojnásobně vyšší riziko (OR 3,3) vzniku malignit u pacientů léčených monoklonálními protilátkami proti TNFα v porovnání s placebovou skupinou. Malignity byly signifikantně častější u nemocných léčených vyššími dávkami. Riziko vzniku závažné infekce bylo v porovnání s placebovou skupinou dvojnásobné (OR 2,0). Do této metaanalýzy nebyla zahrnuta data týkající se etanerceptu.

Obdobné hodnocení bylo provedeno na základě žádosti FDA. Metaanalýza randomizovaných klinických studií týkající se infliximabu udávala výskyt malignit 0,65/ 100 pacientoroků u nemocných léčených infliximabem vs. 0,13/100 pacientoroků u kontrol (RR=5,0). Analýza pro adalimumab udávala 0,7/100 pacientoroků u nemocných léčených adalimumabem vs. 0,4/100 pacientoroků u kontrol (RR= 1,75). Pozorovaná incidence malignit nebyla vyšší než v běžné populaci na rozdíl od zvýšeného výskytu u randomizovaných kontrol léčených placebem. Metaanalýza pro etanercept ukázala relativní riziko 0,86 v porovnání s kontrolami. Data týkající se etanerceptu jsou dle stanoviska FDA z hlediska obav ze zvýšeného výskytu malignit u této terapie příznivá. Léčba anti TNF léky je spojována s častějším výskytem zejména tuberkulozní infekce. Screening PPD testem a léčba latentní tbc snižují riziko reaktivace latentní tbc, ale i přes toto testování se objevují i fatální případy tbc infekce. Podle dostupných dat je více případů tbc při léčbě monoklonálními protilátkami (infliximab, adalimumab) než při léčbě etanerceptem, jedná se nejčastěji o časný výskyt – reaktivaci latentní tbc. Z posledních dat vyplývá, že riziko tbc infekce je po léčbě etanerceptem srovnatelné s výskytem tbc u běžných DMARDs (RR pro etanercept = 1,2 (95 %CI 0,9-1,8), RR pro DMARDs =1,2 (95 %CI 1,0-1,5), zatímco pro infliximab je vyšší (RR= 1,6 (95 %CI 1,0-2,6). Jedním z důvodů rozdílů mezi etanerceptem a monoklonálními protilátkami ve výskytu tbc by mohl být v rozdílném mechanismu účinku.

34. TERAPEUTICKÁ PRAXE A KVALITA ŽIVOTA PACIENTŮ S ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDOU V ZEMÍCH STŘEDNÍ A VÝCHODNÍ EVROPY

Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Ankylozující spondylitida (AS) je chronické, zánětlivé, revmatické onemocnění páteře a periferních kloubů, jehož vliv na funkci a kvalitu života byl v minulosti často podceňován. První účinnou léčbou, která výrazně ovlivňuje aktivitu a progresi nemoci je biologická léčba anti TNF blokujícími léky.

Byla provedena rozsáhlá studie ve státech střední a východní Evropy s cílem zmapovat kvalitu života pacientů s AS a způsoby jejich terapie v tomto regionu. Studie se zúčastnilo 281 revmatologů ze 7 zemí s průměrným věkem 47 let a 16 lety praxe v oboru. Vyplnili dotazníky o celkem 1506 pacientech s AS. Průměrný věk pacientů v souboru byl 44 ± 13 let, trvání od diagnózy 11 ± 10 let, a zpoždění v diagnóze od prvních symptomů do definitivního stanovení diagnózy 6 ± 7 roků. Předcházející nebo současná synovitida se vyskytovala v 53,3 %, uveitida v 51 %, spondylartritida v anamnéze v 26,1 %, idiopatický střední zánět ve 4,6 %. Průměrná aktivita AS byla poměrně vysoká: hodnocení pacientem (0–100) 51 ± 23, sedimentace 31 ± 22, CRP 12 ± 6, BASDAI 4,1 ± 2,6. Pacienti byli léčeni v 63,7 % LTV, 38 % mělo SAS, 12,3 % perorální kortikoidy, 12,5 % MTX a 9,2 % lokální kortikoidy. NSA užívalo 78 %, z toho 60 % neselektivní NSA a 10 % koxiby. Jako kandidáty na léčbu anti TNF bylo označeno 61 % pacientů. Z pacientů s BASDAI 4 bylo za kandidáty na anti TNF označeno 31,4 % pacientů s BASDAI > 4 pak 72,9 %. BASDAI dobře koreloval s BASFI.

Závěr: AS představuje významné zhoršení kvality života. Až 60 % pacientů bylo označeno za kandidáty na biologickou léčbu, přičemž aktivně je léčeno < 1 % pacientů.

Podpora: VZ MZ ČR 00000023728

35. FARMAKOEKONOMICKÉ ASPEKTY LÉČBY INHIBITORY TNFα

Doležal T., Skoupá J.¹

Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha, ¹Pharmaprojects

Farmakoekonomika je obor, který nabízí řešení nalézt nákladově nejefektivnější typ léčby a označit takové léky a technologie, které jsou z hlediska zdravotnického systému dlouhodobě nejlepší investicí. Používá pro to celou řadu specifických druhů analýz. Nejčastěji jsou předmětem zkoumání farmakoekonomiky nové a nákladné léky. V revmatologii je za takovou skupinu možné považovat biologické léky (inhibitory TNF-α), které přinášejí novou kvalitu léčby, ale za výrazně vyšší cenu. Základní otázkou je, zda se tato investice vyplácí, co za ní dostáváme a jak si stojí ve srovnání s levnější terapií.

V zahraničí bylo publikováno mnoho farmakoekonomických studií jak ve druhé, tak také v první linii léčby revmatických chorob. Například u pacientů, kteří selhávají na modifikujících lécích první linie (zlato, cyclosporin, methotrexat, leflunomid) byl etanercept v podmínkách zdravotního systému Velké Británie nákladově efektivní, s hodnotou 16 330 GBP/QALY. Pokud byly do analýzy zahrnuty i nepřímé náklady, tak tato hodnota poklesla pod 8 000 GBP/QALY. Biologické léky u revmatoidní artritidy již také hodnotil britský NICE (National Institute for Clinical Excellence).

V České republice jsme ve fázi zjišťování nákladů na jednotlivé diagnózy – tzv. studie typu cost-of-illness. Nedávno dokončená analýza nákladů na ankylozující spondylitidu (AS), která byla založena na datech z pacientského projektu BÉĎA (1008 respondentů), ukázala následující strukturu nákladů. Náklady přímé (léky, hospitalizace, ambulantní péče, operace, rehabilitace, lázně) tvoří 51 % všech nákladů a nepřímé náklady (pracovní neschopnost, ztráta produktivity) potom 49 %. Průměrné roční náklady na jednoho pacienta jsou 72 000 Kč.

SATELITNÍ SYMPOSIUM FY ROCHE

36. INHIBICE STRUKTURÁLNÍHO POŠKOZENÍ PŘI LÉČBĚ RITUXIMABEM

Vencovský J.

Revmatologický ústav Praha

Moderní biologická léčba pomocí blokády TNF α není dostatečně účinná asi u 25–40 % pacientů. Pro tyto nemocné je novou reálnou alternativou terapie cílená proti B lymfocytům. Rituximab je chimérická monoklonální protilátka namířená proti CD20 molekule, která se exkluzivně nachází na B buňkách. Léčba vede k depleci B lymfocytů cestou komplementem zprostředkovaného poškození, pomocí ADCC (protilátkou zprostředkovaná buněčná cytotoxicita) a indukcí jejich urychlené apoptózy. Klinická hodnocení ukázala významnou účinnost ve smyslu snížení aktivity revmatoidní artritidy u pacientů selhávajících zvyklou léčbu bazálními antirevmatiky a anti-TNF preparáty. Léčba je indikovaná v kombinaci s methotrexatem a vede k alespoň 20 % zlepšení podle ACR kritérií u více než 50 % nemocných, kteří před tím selhali jeden nebo více anti-TNF preparátů. Efekt léčby dosahuje vrcholu po 16 týdnech od podaných 2 infuzí a léčba může být opakována po 24 týdnech. Výsledky naznačují, že opakované infuze mohou mít ještě lepší odpověď než iniciální léčba. V průběhu terapie klesají hladiny autoprotilátek, hladiny sérových imunoglobulinů zůstávají stacionární nebo mírně klesají až po opakovaných infuzích. U části nemocných ohlašuje návrat B lymfocytů do periferní krve relaps onemocnění, ale není tomu tak vždy, a hodnocení počtu B lymfocytů nelze tedy spolehlivě použít k monitoraci klinické odpovědi. Roční léčba rituximabem vedla ke zpomalení radiologické progrese onemocnění v klinickém hodnocení REFLEX, kdy po 56 týdnech léčby byl statisticky významný rozdíl v rtg skóre podle Genanta-Sharpa (přírůstek 2,31 u placeba a 1,0 u léčené skupiny). Statisticky signifikantní rozdíly byly nalezeny jak pro skóre erozí tak pro skóre zúžení kloubní štěrbiny. Analýza rtg progrese nemocných, kteří neodpověděli na léčbu dostatečně, tedy nesplnili kritéria ACR20 ve 24 týdnech, přinesla podobné výsledky. Skupina, která měl jen metotrexát + placebo progredovala po 56 týdnech o 2,82 jednotek a skupina s metotrexátem + rituximabem o 0,66 jednotky. Inhibice strukturální progrese byla významná u RF+ i RF- pacientů, a také u anti-CCP2+ nemocných. Podobné rozdíly byly nalezeny u všech zkoumaných podskupin nemocných. Toto vše přináší důkazy o účinnosti inhibice rtg progrese RA pomocí deplece B lymfocytů a výsledky jsou konzistentní i s konceptem rozpojení mezi klinickou účinností a vlivem léčby na strukturální progresi.

37. RITUXIMAB V LÉČBĚ REVMATOIDNÍ ARTRITIDY – PRVNÍ ZKUŠENOSTI

Bradna P., Soukup T., Tomš J., Baštecká D.

II. interní klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Léčba monoklonální protilátkou proti CD20 – rituximabem je indikována v léčbě těžkých forem revmatoidní artritidy po selhání ostatní léčby včetně podání TNF blokátorů.

V poslední době jsme zahájili léčbu rituximabem u tří nemocných. Ve 2 případech byl indikací relaps revmatoidní artritidy při terapii TNF blokátorem, u třetí nemocné došlo k výsevu psoriázy jako možné komplikaci anti-TNF léčby. Vstupní vyšetření a aplikace rituximabu byla provedena podle zásad mezinárodního konsensu (Ann Rheum Dis 2007 Feb;66(2):143-50.) a v souladu s proponovanými Doporučeními České revmatologické společnosti. Byla provedena depistáž hepatitid a opakován screening tbc. Kromě běžných laboratorních kontrol jsme vyšetřili hladiny sérových imunoglobulinů. Aplikace rituximabu byla provedena ve dvou dávkách á 1000 mg v den 1. a 15. s dodržením doporučené rychlosti infuze a premedikace. Pro podání léku je třeba mít zajištěnu kvalitní žilní cestu (flexilou), vzhledem k změnám rychlosti infúze během aplikace je nezbytná infúzní pumpa. Aplikaci je třeba provádět se zajištěním pro případ anafylaktické reakce – ideálně na lůžku stacionáře. U našich nemocných proběhla aplikace bez bezprostředních problémů, u jedné z nemocných však došlo 10. den po aplikaci první dávky k rozvoji exanthemu, febriliím a zhoršení kloubní symptomatologie. Stav hodnotíme jako sérovou nemoc jako vzácně se vyskytující reakci na podání rituximabu. Ostatní dvě nemocné zvládly aplikaci bez problémů a v současné době se blíží k 16. týdnu, kdy bude hodnocen efekt léčby na aktivitu choroby.

Závěr: Indikace, podání a sledování léčby rituximabem je v podmínkách revmatologického pracoviště vybaveného stacionářem a návazností na možnost intensivní péče dobře zvladatelné.

SATELITNÍ SYMPOSIUM FY MERCK SHARP & DOHME IDEA

38. ETORICOXIB V LÉČBĚ REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Artritida často vyžaduje dlouhodobou léčbu nesteroidními antirevmatiky (NSA), kterou může komplikovat výskyt závažných GIT nežádoucích účinků. Selektivní COX-2 inhibitory mají analgetické a protizánětlivé účinky, přičemž mají zlepšený gastrointestinální bezpečnostní profil.

Etoricoxib je koxib 2. generace s vysokým stupněm COX-2 selektivity (1). Má vysokou biologickou dostupnost a dlouhý poločas umožňující podávání 1krát denně. Účinnost etoricoxibu byla zkoušena v randomizovaných studiích u osteoartrózy, revmatoidní artritidy u chronických bolestí v zádech. Účinnost byla stejná jako u referenčních NSA, při lepší snášenlivosti. V dvojslepé studii u akutní dny byl etoricoxib stejně účinný jako indometacin při lepší snášenlivosti (2). Endoskopické studie prokázaly nižší výskyt žaludečních vředů po etoricoxibu než po ibuprofenu (3). Kombinovaná analýza 10 studií fáze II. a III. prokázala 50 % redukci rizika vzniku závažné GIT komplikace (tzv. PUB) (4). Další prespecifikovaná analýza 6 studií prokázala 45 % snížení rizika přerušení léčby pro GIT nežádoucí účinky (5). Studie MEDAL (6) byla největší prospektivní studie, která byla kdy provedena, která zkoumala výskyt kardiovaskulárních a gastrointestinálních nežádoucích účinků v podmínkách běžné klinické praxe. Do programu bylo ve studiích EDGE, EDGE 2 a MEDAL zařazeno přes 34 000 pacientů. Etoricoxib (60 a 90 mg denně) byl srovnáván s diclofenakem (150 mg denně). Nebyl zjištěn rozdíl v kumulativní incidenci potvrzených trombotických kardiovaskulárních příhod. Počet přerušení léčby pro klinické i laboratorní gastrointestinální nežádoucí účinky byl po etorixocibu nižší než po diclofenacu (p<0,001). Výskyt hypertenze byl vyšší po etoricoxibu než po diclofenacu. Po aplikaci etoricoxibu byl signifikantně nižší výskyt potvrzených PUB (p<0,001).

Doporučovaná dávka etoricoxibu je 60 mg denně u osteoartrózy, 90 mg denně u revmatoidní artritidy a 120 mg denně u dnavé artritidy. Nově dokončená studie však ukazuje stejnou účinnost 30 mg etoricoxibu denně jako u celecoxibu 200 mg denně u osteoartrózy a lze očekávat, že pro dlouhodobou léčbu artrózy bude tato dávka schválena (7).

Závěr.Etoricoxib je COX-2 selektivní lék (koxib) s lepší GIT tolerancí než konvenční NSA.

Výskyt kardiovaskulárních trombotických příhod po ETO je stejný jako po konvenčních NSA. Výskyt hypertenze je mírně vyšší.

Literatura u autora