Difuzní idiopatická skeletální hyperostóza (DISH) ve stáří, výjimečné deformující postižení

Souhrn

Difuzní idiopatická skeletální hyperostóza (DISH) je nezánětlivé onemocnění skeletu charakterizované hyperostózou v oblasti axiálního skeletu i na periferii. Vzniká po 40. roce věku a jeho projevy jsou nejčastější ve středním a vyšším věku. Již řadu let je známá jeho souvislost s diabetem II. typu a ostatními metabolickými změnami, hyperurikemií a poruchou metabolismu lipidů, i když souvislost stále není zcela jasná. Často bývá onemocnění spojené s běžnými vertebrogenními obtížemi, které svojí intenzitou odpovídají degenerativnímu postižení páteře, může však dojít i k těžkému deformujícímu postižení s velkými klinickými obtížemi. Klinicky i objektivně se projevy choroby blíží ankylozující spondylitidě.

Klíčová slova:
DISH, hyperostóza, diabetes mellitus, inzulinorezistence

Úvod

Difuzní idiopatická skeletální hyperostóza (DISH, Forestierova choroba) je chronické nezánětlivé systémové onemocnění skeletu nejasné etiologie, jehož znakem je kostní novotvorba v oblasti páteře a periferního skeletu. Tuto jednotku poprvé popsali r. 1950 Forestiere a Retes-Querol jako senilní ankylozující hyperostózu páteře, ale literární údaje o osifikacích skeletu jsou známé již více než 150 let. V případě difuzní idiopatické skeletální hyperostózy vzniká místní metaplastické zvápenatění základní hmoty ve vmezeřeném řídkém vazivu mezi lig. longitudinale anterius a tělem obratle přímo zvápenatění podélného ligamenta. Osifikace vycházejí z úponů šlach, vazů a kloubních pouzder (1). Páteř je postižena heterotopní kostní tkání nejvíce, dochází ke vzniku splývajících přemostění mezi obratli. Postižení periferie se projevuje entezopatiemi, které se vyskytují zejména v oblasti pat, kolen, loktů, pánve (2). Diagnóza je stanovena na základě splnění Resnickových kritérií (3) (tab. 1), která charakterizují typický rentgenový obraz na páteři, avšak nezahrnují klinické ani laboratorní znaky.

Prevalence DISH podle pohlaví je 2:1 s převahou mužů (4), je to onemocnění středního věku, zřídka vzniká před 40. rokem. S věkem se prevalence tohoto onemocnění zvyšuje. U mužů nad 70 let se prevalence zvyšuje až na 10,1 % a u žen na 6,8 %.

Etiologie a etiopatogeneze DISH

Etiologie DISH je neznámá. Na vzniku osifikací u DISH se podílejí multifaktoriální vlivy (metabolické, hormonální, genetické). Popisuje se souvislost s centripetálním typem obezity a zejména s diabetem mellitem II. typu a hyperinzulinemií (5) či poruchou glukózové tolerance, častější jsou poruchy v metabolismu lipidů (hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie), ve větší míře se vyskytuje též hyperurikemie. Prevalence diabetu dospělých a porucha glukózové tolerance je u pacientů s DISH 17–60 %, prevalence DISH u dospělých s diabetem II. typu je 13–50 % (6). Současné poznatky ukazují, že v etiopatogeneze tohoto onemocnění se uplatňuje zejména hyperinzulinémie, resp. inzulinorezistence (7). Nebyl nalezen vztah mezi stupněm hypergykemie a kostními změnami na skeletu.

Dalším důležitým faktorem jsou i vlivy hormonální, a to zejména vliv růstového hormonu (GH). Podobná hyperostotická přemostění jako u DISH se vyskytují také u akromegalie, což jen potvrzuje úlohu GH v tomto procesu (8). Hormonální změny spojené se stárnutím organismu hrají také roli v regulaci GH. Předpokládá se, že následkem poklesu gonadotropinů, zejména androgenů, ve vyšším věku se zvyšuje produkce estrogenů jako přirozeného stimulátoru růstového hormonu. Při hyperinzulinémii dochází ke stimulaci sekrece IGF I, a tím i ke zvýšení osteosyntetického potenciálu. To by mohlo vysvětlovat spojitost osteoproduktivních změn s častějším výskytem diabetu mellitu a obezity.

Zdá se, že důležitou úlohu v etiopatogeneze DISH i OPLL hraje i genetika, a to vzhledem k familiárnímu výskytu DISH a popisovaným spojením s metabolickým syndromem. Dosud však nebyla prokázána souvislost v rámci HLA systému a typizaci HLA zatím nelze využít k rozlišení zejména DISH a ankylozující spondylitidy. V rozsáhlých slovenských studiích byla vyslovena hypotéza o autosomálně dominantní dědičnosti DISH, což by vysvětlovalo i spojitost zmíněných metabolických poruch a DISH (9).

Rozvaha, týkající se markerů kostního metabolismu a jejich vlivu na osteoformaci a osteoresorpci, stejně tak jako již známé poznatky týkající se úlohy hyperglykémie a inzulinorezistence, spojované s DISH, nás vedly k vyšetření těchto parametrů u našich pacientů s DISH (Revmatologický ústav Praha). Podrobně jsme o výsledcích referovali v České Revmatologii v minulých letech. Ve studii s 64 pacienty s DISH jsme hodnotili markery kostního metabolismu (ALP, osteokalcin, vitamin D, pyridinolin, deoxypyridinolin) a lokální faktory ovlivňující aktivitu kostních buněk (IGF-I, volný IGF-I a jejich binding proteiny IGFBP2, IGFBP3). Zajímal nás obraz kostního metabolismu u této skupiny nemocných a případné odchylky ať již ve prospěch osteoformace či osteoresorpce či posun v aktivitě faktorů lokálních. Z výsledků provedených vyšetření jsme však nezjistili žádnou závislost či trend v posunu hodnot markerů kostního metabolismu či lokálních růstových faktorů na kost u našich pacientů s DISH (10). Zdá se tedy, že proces neoformace heterotopní kosti u DISH nemá vliv na hodnoty markerů kostního metabolismu, jedná se tudíž nejspíše o změny na úrovni lokální.

Klinické projevy onemocnění DISH

Někdy je průběh choroby zcela asymptomatický a diagnóza je stanovena náhodně, např. při snímkování hrudníku či až při sekci, ale často je choroba příčinou větších obtíží. Důležitým klinickým příznakem je vznik bolestí po 40. roce věku. Bývá přítomno postupné omezování hybnosti páteře provázené ztuhlostí zejména po ránu a ve večerních hodinách, která někdy souvisí s inaktivitou či změnami počasí podobně jako u osteoartrózy. Charakteristické je segmentovité postižení páteře, bývá segmentální omezení rozvíjení páteře, ale málokdy dochází k hyperostotickému přemostění všech obratlů ve stejné míře a obrazu bambusové tyče tak, jak to vidíme u ankylozující spondylitidy. Někdy pacienti popisují výrazné bolesti axiálního skeletu, zejména C a LS páteře, což může souviset se vznikem radikulárních syndromů, avšak většinou jde o bolesti dočasné, nevýrazné, související s pohybem provázené postupným omezováním hybnosti. Poměrně často se při DISH vyskytují entezopatické bolesti na periferii (38%). Nejčastěji se objevují v oblasti pat, kolen, ramen, loktů a někdy jsou v těchto oblastech hmatné kostní apozice. Bolest v těchto místech bývá většinou při zánětlivé iritaci nebo při přetížení. Entezopatické projevy v oblasti pánve vznikají většinou pozdě.

Mezi další klinické projevy DISH může patřit i dysfagie, která vzniká kompresí jícnu cervikálními osifikačními formacemi (11). Zhoršuje se při extenzi páteře a zlepšuje při výraznější flexi. Bolesti v oblasti hrudníku mohou vznikat vlivem osifikací sternokostálních a kostovertebrálních spojení a mohou být u starších pacientů zaměňovány za obtíže kardiální. Proces analogický DISH je osifikace zadního podélného ligamenta v oblasti krční páteře (OPLL). Tato jednotka se nejčastěji vyskytuje v Asii, v Japonsku je prevalence OPLL okolo 1,5 % (12). V důsledku osifikace zadního podélného ligamenta může vzniknout řada neurologických komplikací, zejména cervikální myelopatie, parestézie, motorické poruchy a jiné neurologické projevy.

Diferenciální diagnostika

DISH je nezřídka klinicky i rentgenologicky zaměňována za ankylozující spondylitidu (AS). Rentgenový nález je pro DISH typický. Chybí postižení SI kloubů, nejčastější a nejčasnější lokalizací typických rentgenových změn je Th páteř. Častěji jsou změny asymetrické, lokalizované vpravo, což se vysvětluje levostranným průběhem aorty. Na počátku onemocnění bývají osifikace neúplné a až postupně splývají. Meziobratlové prostory bývají zachovány. Postižení C a LS páteře je pozdější a méně časté.

U AS dochází na rozdíl od DISH k sekundární metaplazii zánětlivé tkáně v oblasti předních a bočních okrajů obratlů a vazů, postupně tak vznikají osifikace periferní části vazivového prstence meziobratlové destičky a blízkých vazů. Na rozdíl od DISH se tedy jedná o zánětlivé onemocnění páteře. U AS jsou postiženy apofyzeální, kostovertebrální a sakroiliakální klouby. Typické je postižení SI kloubů (sakroileitida), v oblasti páteře jsou typickým útvarem syndesmofyty. Pacienti s AS mají často v anamnese iridocyklitidu či artritidu, častá je HLA B 27 pozitivita (tab. 2).

Pro diagnózu DISH hovoří i laboratorní metabolické abnormality (hyperglykémie, hypercholesterolemie, hyperurikémie) a normální reaktanty akutní fáze a již zmiňovaný věk při počátku onemocnění vyšší než 40 let.

U osteoartrózy bývají přítomny osteofyty a sklerotizace obratlových těl a snížení obratlové ploténky, které u DISH chybí. Klinické obtíže mohou být u osteoartrózy podobné a diferenciální diagnosu nám usnadní rtg páteře případně postižených oblastí periferního skeletu, ale i metabolické změny při biochemickém vyšetření.

Diferenciálně diagnosticky je třeba brát v úvahu i akromegalii, hypoparathyreózu, ochronózu, chondrokalcinózu i ostatní séronegativní spondylartritidy.

Těžký případ deformující DISH u staršího pacienta

Pacient, narozený 1920. V osobní anamnéze vředová choroba duodena, stav po resekci žaludku, diabetes mellitus na perorálních antidiabeticích, cholecystopatie a pankreatopatie. Pacient přišel pro bolesti páteře v r. 2004, poté, co došlo k postupnému zhoršení bolestí a zejména k progresi hyperkyfózy Th páteře. Byl odeslán praktickým lékařem pro výraznou kyfózu Th páteře k vyloučení ankylozující spondylitidy. Vertebrogenní bolesti nemocný popisoval asi od 50 let věku, byly intermitentní, s obdobími relativního klidu. Pacient nesnášel analgetika a NSA pro chronické dyspepsie při onemocnění žaludku trávicí soustavy.

Při prvním vyšetření byl nemocný výrazně astenický, hmotnost 55 kg, byla patrná kyfotická deformita Th páteře, která nešla vyrovnat, zcela chyběla bederní lordóza (obr. 1). Fleche byl 5 cm, Schober 3 cm, Thomayer 30 cm. Laboratorní vyšetření bylo kompletně v normě včetně reaktantů akutní fáze i kostního metabolismu. HLA B 27 bylo negativní.

Na rtg Th i LS páteře byly popsány mohutné přemosťující návalky v celém průběhu Th páteře s převahou pravostranně, hrubé návalky i v oblasti LS páteře, hlavně v její horní části. Bylo patrné jen mírné snížení meziobratlových štěrbin. Hrubé osifikace se vyskytovaly i na C páteři, byla snížená ploténka C5 (obr. 2). SI klouby byly na sumačním snímku bez hrubších odchylek.

Stanovili jsme diagnózu DISH, pacient nastoupil intenzivní a pravidelnou rehabilitaci zaměřenou nejvíce na posílení paravertebrálního svalstva a udržení vzpřímeného postoje. Po rehabilitaci došlo ke stabilizaci obtíží, pomohla i vodoléčba a pacient pravidelně cvičil podle návodu doma. Postupně však docházelo k progresi deformity, pacient pociťoval tah dopředu a vyrovnat deformitu páteře a udržet vzpřímený postoj bylo již téměř nemožné. Protetik vyrobil nemocnému na míru korzet s fixací přes ramena (obr. 3). Stav nemocného je nadále komplikován poruchou příjmu potravy a postupnou kachektizací, která má vliv i na další ochabnutí svalového systému. Objevují se bolesti v kyčlích, na rtg zjištěna koxartróza, vpravo II.–III. st. Vzhledem k těmto obtížím a další progresi deformity páteře pacient začal užívat francouzské hole, které zajišťují stabilitu a brání tak dalšímu ohýbání páteře. Pacient nadále cvičí doma i dochází na rehabilitace do RÚ, analgetická terapie je velmi obtížná, částečnou úlevu přinášejí chondroprotektiva. Na jaře 2008 již objektivně Fleche 29, Thomayer 55 cm, nemocný kachektizuje (hmotnost jen 49 kg).

Diskuse ke kazuistice

Popsaný případ ukazuje relativně vzácné, progredující postižení v oblasti rozsahu celé páteře, výrazně deformující celý axiální skelet i postoj. Klasické degenerativní postižení páteře je vzhledem k věku nemocného vyjádřeno na páteři též, pro degenerativní onemocnění svědčí i postižení kyčelních kloubů. Maximum obtíží u tohoto nemocného však způsobují právě mohutné přemosťující osifikace, které splývají a tvoří tak strukturu velmi podobnou postižení u ankylozující spondylitidy. Jistě svou roli hraje i vysoký věk pacienta, který umožnil plně rozvinout hyperostotické formace. Takto vyvinutý případ onemocnění je však spíše raritní.

Terapie DISH

Není známá kauzální léčba tohoto onemocnění. Vzhledem k charakteru postižení jsou velmi důležitá preventivní opatření, prevence vzniku obezity, dny, hypertenze, dodržování životosprávy. Je třeba se vyhýbat lékům, které zvyšují hyperinzulinemii. Při léčbě diabetu II. typu je vhodné použít metformin, při léčbě hypertenze jsou vhodné zejména ACE inhibitory, které tuto podmínku splňují.

Symptomaticky při léčbě bolesti používáme analgetika či nesteroidní antirevmatika (NSA) s ohledem na ostatní interní onemocnění. U bolestí z periferních entezopatií jsou vhodná i lokální NSA, krátkodobě je možné použít myorelaxancia, výjiměčně při bolestech způsobených iritovanými osteofyty je možno injekční ošetření mesokainem či glukokortikoidy. K ovlivnění ztuhlosti je vhodné použití tepla ve formě koupelí, plavání. Vhodné je použití ultrazvuku, elektroléčby, nedílnou součástí je cvičení se zaměřením na zlepšení hybnosti. I přes tato léčebná opatření vidíme pacienty, u kterých jsou obtíže jen obtížně ovlivnitelné.

Závěr

DISH je jedním z typických onemocnění pohybového aparátu ve vyšším věku. Subjektivní příznaky kolísají od projevů mírných vertebrogenních obtíží až po výrazné bolesti omezující pohybovou aktivitu nemocného, jak jsme dokumentovali na našem pacientovi.

Zajímavé je tak časté spojení DISH s diabetem mellitem a metabolickým syndromem. Stále se zkoumají možnosti působení hyperglykémie a hyperinzulinémie přímo na vznik heterotopních osifikací. V rámci terapie jsou důležitá preventivní opatření i symptomatická léčba (farmakoterapie i rehabilitace a fyzikální léčba).

MUDr. A. Pavelková

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50 Praha 2