Zpráva z 28. evropského workshopu pro revmatologický výzkum

Evropský workshop pro revmatologický výzkum (EWRR) je pořádán 1x ročně. Tentokrát byl organizován profesorem Guy Serrem v Toulouse (1). Jedná se o jednu z vrcholných vědeckých akcí každého roku v revmatologii, která naznačuje moderní směry výzkumu v tomto oboru. Protože se díky úspěšné léčbě rituximabem znovu obnovil zájem o B lymfocyty, stala se oblast těchto buněk a s nimi spojených mediátorů hlavním námětem setkání. Jistě k tomu přispěl i fakt, že pracoviště v Toulouse má prioritní pozorování v citrulinaci antigenů a protilátek namířených proti takto změněným proteinům.

Součástí EWRR je vždy také pracovní setkání několika podkomisí EULARu, které se zabývají např. standardizací určení autoprotilátek, cytokinů, markerů degradace. Byly zde také prezentovány a diskutovány výsledky konsensuální studie určení autoprotilátek, tentokrát s hlavním námětem aktivit nalézaných v sérech nemocných se sklerodermií. Účast v konsensuální studii je pro všechny laboratoře neocenitelnou pomocí v kontrole kvality vykazovaných výsledků.

V oblasti B buněk a autoprotilátek byla prezentována řada důležitých sdělení. Fibroblastům podobné synoviocyty (FLS) v revmatoidní tkáni dokáží exprimovat BAFF na svém povrchu a společně s IL-6 stimulují RAG (recombination-activating enzyme) v B buňkách, což má za následek sekundární přeskupení VDJ úseků imunoglobulinů. FLS získané z osteoartritické tkáně tyto vlastnosti nemají. Tyto nálezy opět naznačují primárně důležitou úlohu pro fibroblastoidní buňky u RA.

Pacienti s RA mají protilátky proti peptidylarginindeimináze 4 (PAD4). To je enzym, zodpovědný za citrulinaci proteinů. Vysoké hladiny anti-PAD4 protilátek korelují se závažností choroby a špatnou reakcí na anti-TNFα léčbu. Vysvětlení není jednoduché, není vyloučeno, že vazba protilátky nějakým způsobem stabilizuje funkci enzymu.

Imunitní komplexy, obsahující protilátky proti citrulinovaným peptidům (ACPA) a tyto peptidy dokážou stimulovat makrofágy k produkci TNFα. To se děje pomocí vazby těchto IK na Fcγ RIIA, což významně podtrhuje možnost patofyziologického účinku těchto protilátek.

V posledním roce se zřetelně ukazuje, že interferony typu I (IFN typu I), hrají významnou roli ve vzniku humorální imunity u různých systémových onemocnění. Známky značné aktivace IFN typu I souvisí s perzistencí ACPA protilátek během léčby pomocí blokády TNFα, což neplatí pro další autoprotilátky a ukazuje na možnou odlišnou regulaci tvorby ACPA.

IL-21 je cytokin s mnoha účinky, včetně stimulace B lymfocytů. Jeho nadprodukce vede u myšího modelu k projevům podobným SLE. Byly popsány zvýšené hladiny IL-21 u nemocných se SLE a společně s expresí TLR9 a TLR3 byla nalezena korelace s diferenciací B lymfocytů do plazmatických buněk. Tyto nálezy byly zřejmé zejména u pacientů s vysokou aktivitou nemoci.

Začínají se objevovat poznatky o populacích B lymfocytů, které nově osídlují periferní krev po předcházející eliminaci rituximabem. Tyto B lymfocyty jsou odlišné v několika povrchových znacích, včetně Fcγ receptoru nebo BAFF-R, což může odrážet změny v možné kooperaci mezi B a T lymfocyty v udržování mechanismů choroby.

Séra nemocných s nediferencovanou artritidou, kteří později progredují do definované RA, rozeznávají širší spektrum citrulinovaných peptidů, než ta séra, která byla odebrána pacientům s artritidou, u kterých se klasická RA nevyvinula. Poněvadž se jednalo o velmi časné vzorky, odebrané v naprostém začátku klinických příznaků, znamená to, že imunitní reakce proti citrulinovaným peptidům u RA je již na počátku nemoci velmi vyvinutá a odlišná od non-RA situací.

Z praktického hlediska může být někdy prospěšné určovat IgA anti-CCP protilátky, protože, pokud jsou přítomny izolovaně, mají spíše asociaci s nižší aktivitou nemoci, ale pokud jsou přítomny společně s IgG anti-CCP, pak označují vysoce aktivní onemocnění.

O IL-17 se mluví hodně v posledních letech, protože je to cytokin, který hraje roli v udržování chronického zánětu v synoviální tkáni. Má však zřejmě i podíl v růstu synoviálních buněk a ve vzniku synoviální hyperplazie přímou stimulací tvorby synoviolinu a jeho následného působení na RA-FLS.

CD4+CD25+ regulační T buňky (Treg) potlačují efektorové funkce T lymfocytů. Jedním z nově popisovaných mechanismů je jejich schopnost uvolňovat biologicky signifikantní množství TNFRII, který antagonizuje působení TNFα.

Vyšší zastoupení Treg buněk v periferní krvi souvisí s nižší aktivitou RA či s její remisí. Podobně je pozorována negativní asociace Treg a CRP. Z těchto a dalších pozorování vyplývají snahy o použití Treg v terapii revmatoidní artritidy, což je jistě jedno z největších témat nejbližšího výzkumu.

Genová exprese z buněk periferní krve se významně liší u pacientů s artritidou na počátku nemoci, především když pak vyvinou RA. Jedná se o řadu genů, hlavně těch, které mají významnou roli v aktivaci přirozené imunity. To bude možné jednak využít diagnosticky a jednak ukazuje na účast časných fází aktivace imunitního systému v mechanismu vzniku nemoci.

Ubikvitérní protein HMGB-1 (high mobility group box chromosomal protein-1) může indukovat molekuly MHC-I ve svalových vláknech a dokonce se může podílet na poškození jejich funkce ovlivněním uvolňování Ca2+. HMGB-1 je exprimován myoblasty v biopsiích pacientů s myositidami, zejména u pacientů v časných fázích nemoci. Poškození schopnosti uvolňovat Ca2+ těmito proteiny se může podílet na indukci svalové slabosti, která je vůdčím klinickým projevem idiopatických zánětlivých myopatií.

IL-33 je recentně identifikovaný cytokin, který se váže na ligand z rodiny IL-1 receptorů T1/ST2. Účinek IL-33 je podobný účinku IL-1. IL-33 je produkován synoviálními fibroblasty a jeho produkce je zvýšena jinými prozánětlivými cytokiny. Může tak hrát významnou roli v další kaskádě dějů v kloubním zánětu, možná i ovlivněním žírných buněk, protože T1/ST2 je obzvláště silně exprimován na těchto buňkách.

Fibroblastům podobné synoviocyty hrají klíčovou roli v zánětu synovie a v kloubní destrukci u RA. Tyto buňky mají na svém povrchu alfa7 sub- jednotku nikotinového acetylcholinového receptoru (α7nAchR). Po její stimulaci dochází k redukci produkce prozánětlivých cytokinů. Ukazuje se zde propojení mezi nerurologickým systémem a možnou modulací funkce FLS.

V minulosti se neukázala terapie RA pomocí IFNβ příliš účinná. Nicméně, zvířecí modely a teoretické předpoklady stále umisťují IFNβ mezi možné terapeutické kandidáty. Mezi nejnověji verifikovaný výrazný efekt IFNβ patří inhibice angiogeneze. Adenovirový vektor kódující gen IFNβ vedl po intraartikulárním podání k výrazné redukci VEGF a FGF-2 a následné redukci počtu krevních cév.

Osteoklastogeneze u RA je děj, který je podporován preosteoblastoidními buňkami, synoviálními fibroblasty a T lymfocyty. Z nich jsou to především Th1 lymfocyty, které se podílejí na stimulaci osteoklastů. Treg jsou schopny inhibovat formování osteoklastů právě přes inhibici Th1 buněk, což byl v experimentu děj závislý na jejich přímém kontaktu přes CTLA4, a sekreci TGFbeta, IL-4 a IL-10.

Polymorfismus jednotlivých nukleotidů (SNP) byl v posledních letech extenzivně studován pro mnoho genetických oblastí. Neméně důležitá však může být variace počtu kopií genových úseků, která je přítomna asi u 12 % všech genů. Nižší počet kopií FcγRIIIB predisponuje ke vzniku RA a časnému vzniku erozí během onemocnění. Důvodem může být nižší schopnost neutrofilních leukocytů odstraňovat imunitní komplexy.

Nový TNF inhibitor je certolizumab pegol, což je pegylovaný Fab fragment humanizované monoklonální protilátky. Poněvadž nemá Fc část, nevyvolává ADCC a komplementem zprostředkovanou cytotoxicitu. Je monovalentní a s TNF nevytváří velké imunitní komplexy. Téměř nepřechází přes placentu a do mateřského mléka. Zdá se, že se koncentruje zejména v místech aktivního zánětu. Některé údaje jsou ověřeny pouze na zvířecím modelu a není jisté, zda je možné je vztáhnout na člověka. Nicméně, tento TNF neutralizující lék je v pozdních fázích klinických hodnocení u revmatoidní artritidy, které ukazují srovnatelný efekt s jinými léky této skupiny.

Novou myšlenkou je pokus o imunizaci pomocí heterokomplexu KLH-hTNFα (TNFK). U myší s etablovanou artritidou vedla imunizace k tvorbě vlastních protilátek proti TNF a ke snížení aktivity artritidy. Tento efekt byl však přechodný, protože po čase vlastní anti-TNF protilátky indukované imunizací vymizely. K léčebnému využití je jistě velmi daleko, nicméně jde o zajímavý koncept, který by mohl minimálně výrazně zmenšit ekonomickou náročnost neutralizace TNF.

Evropský workshop pro revmatologický výzkum opět ukázal nové směry bádání a možnosti moderních laboratorních i myšlenkových přístupů k odhalování patogenních cest při vzniku revmatických chorob. Identifikoval i některé nové cíle pro léčbu či zajímavé přístupy k ovlivnění průběhu nemocí. Opět se také prokázalo, že forma malého workshopu, s maximálním počtem 200 účastníků, soustředěných v jednom místě, a s intenzivním programem, je z hlediska přínosu k orientaci a sdílení vědeckých poznatků nejefektivnějším uspořádáním.

Prof. MUDr. J. Vencovský, DrSc.

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50 Praha 2