VIII. Slapské symposium Měřín

28. – 30. května 2009

PERIFERNÍ NEUROPATIE PŘI REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍCH

1. NEUROLOGICKÉ PROJEVY AUTOIMUNITNÍCH REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Bečvář R.

Revmatologický ústav Praha

Neurologické manifestace autoimunitních revmatických onemocnění nejsou vzácností a postihují jak centrální tak periferní nervový systém. Jejich příčiny jsou rozdílné. Nejčastěji to bývá mechanický útlak samotný nebo v souvislosti s autoimunitním nebo infekčním zánětem a porucha krevního zásobení. Tyto manifestace nacházíme především u revmatoidní artritidy, systémového lupus erythematodes, antifosfolipidového syndromu, systémové sklerodermie a řady primárních a sekundárních vaskulitid.

Při revmatoidní artritidě se vyskytuje centrální postižení pod obrazem cervikální myelopatie při atlantoaxiální dislokaci. Tato dislokace je následkem zánětlivého destruktivního procesu na krční páteři. K periferním neurologickým projevům patří parestezie při úžinových syndromech. Útlak periferních nervů nacházíme nejčastěji v karpálním, kubitálním a tarzálním tunelu.

Systémový lupus erythematodes má poměrně časté neuropsychiatrické projevy. Je možné je rozdělit na primární projevy, které vznikají přímým poškozením CNS autoimunitním zánětem – neuropsychiatrický lupus a na sekundární manifestace, které se objevují při primárním postižení jiných orgánů nebo jako komplikace léčby. Periferní neurologické projevy jsou vzácnější.

Antifosfolipidový syndrom má typický centrální projevy při trombóze velkých cév mozku někdy pod obrazem cévní mozkové příhody. Při postižení malých cév může vzniknout akutní ischemická encefalopatie, nebo se postupně vyvíjí demence na podkladě mnohočetné infarzace.

Systémová sklerodermie mívá vzácně neurologické projevy. K centrálním poruchám se řadí snížený regionální průtok mozkem a fokální nebo difuzní změny v bílé hmotě. K periferním manifestacím patří distální mononeuropatie, subklinická polyneuropatie a pokles počtu senzorických vláken v kůži.

Ve skupině primárních vaskulitid mají centrální projevy izolovaná angiitida centrálního nervového systému, Takayasuova arteritida a Behcetova nemoc. Periferní manifestace se objevují u Churgův-Straussové syndromu, polyarteritis nodosa, Wegenerovy granulomatózy a esenciální smíšené kryglobulinémie. Hlavové nervy postihuje obrovskobuněčná arteritida. Ze sekundárních vaskulitid má nejčastěji neurologické projevy revmatoidní vaskulitida buď centrální pod obrazem cévní mozkové příhody a aseptické meningitidy, nebo periferní jako mononeuritis multiplex a senzomotorická polyneuropatie.

2. PERIFERNÍ NEUROPATIE U REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Kalous K.

Neurologie-elektrofyziologické laboratoře s.r.o. Praha

První popisy neurologických komplikací u revmatických onemocnění se objevují již v 19. století. Piters a Villard (1896), Bannatyne (1898) popsali periferní neuropatii u revmatoidní artritidy. Můžeme rozlišit 2 typy postižení periferních nervů. Systémové postižení pod obrazem distální sensomotorické neuropatie nebo izolované postižení jednotlivých nervů kompresivní úžinové neuropatie. Podkladem prvního postižení je imunitně navozená vaskulitida postihující vasa nervorum, u druhého postižení fokální léze periferních nervů na predilekčních místech anatomického průběhu.

Klinické příznaky: jsou dány typem postižení. U systémové polyneuropatie je typická punčochovitá, rukavicovitá hypestesie, difuzní oslabení akrálních svalů, difuzní atrofie.U úžinových neuropatií je klinický obraz dán typem postiženého nervu. Systémová polyneuropatie postihuje asi 10 % pacientů s revmatoidní artritidou, úžinové neuropatie jsou asi 2x častější proti běžné populaci. Místa úžinových neuropatií na HK: Thoracic outlet – plexus brachialis; Loket – n. ulnaris, n. inteross. ant.; Zápěstí – n. medianus, n. ulnaris; Místa úžinových neuropatií na DK: Oblast pánve – n.ischiadicus; Tříslo – n. femoralis, n. cut. fem. lat.; Podkolenní – n. peroneus, n. tibialis; Vnitřní kotník – n. tibialis; Metatars. oblast – n. plantaris

Diagnostika: Subj. potíže, objektivní klinický nález, elektrofyziologický nález. Bohužel často není korelace mezi subjektivní potížemi a objektivním klinickým a elektrofyziologickým nálezem. U dlouho a pomalu progredujících postižení jsou subjektivní potíže malé i přes výrazný klinický a elektrofyziologický nález.EMG vyšetření je schopno objektivně určit místo postižení periferního nervu i jeho tíži.

Terapie: Léčba periferních neuropatií závisí na tíži postižení.U lehkých forem často pomáhá změna polohy končetiny nebo segmentu (ortézy), fyzikální terapie (laser, vodoléčba, elektroléčba), podpůrná farmakoterapie (vitaminoterapie, vasoaktivní terapie, analgetická terapie). U těžších forem úžinových neuropatií často volíme chirurgické uvolnění nervu (n. medianus u syndromu karpálního tunelu, n. ulnaris u syndromu sulcus n. ulnaris).

3. ÚŽINOVÉ SYNDROMY HORNÍ KONČETINY

Jarošová H.

Revmatologický ústav Praha

1. Kubitální úžinový syndrom: „cubital tunnel syndrome“. Kubitální tunel je nejběžnější místo komprese ulnárního nervu a kubitální úžinový syndrom je druhá nejčastější periferní kompresní neuropatie horní končetiny. Pacient popisuje brnění a/nebo otupění/znecitlivění 4. a 5. prstu a ulnární okraj dlaně. Slabost může a nemusí být vyjádřena od neohrabanosti až po vyjádřenou slabost ruky. Zhoršení obtíží bývá v noci, záleží na pozici těla při spaní. Diff. dg.: komprese z krční oblasti nebo brachiálního plexu, distálně syndrom Guyonova kanálu – zápěstí, kořenový syndrom C8-Th1 a/nebo brachiální plexus může představovat nebo podobat se tomuto obrazu. Thoracic outlet syndrome může zahrnovat kompresi mediální brachiálního plexu a může mít stejné symptomy. Test: kombinovaného tlaku a flexe v lokti
2. Komprese radiálního nervu: „radial tunnel syndrome“. Radiální nerv je uzavřen několika strukturami, které jej mohou komprimovat: fibrózním obloukem úponu supinátoru (arkáda Frohse), úpon extenzoru carpi radialis brevis, „vaskulární šňůrka Henryho“. Distální okraj m. supinatorius a intramuskulární vlákna mohou také být příčinou komprese. Útlak radiálního nervu na předloktí může být produkován různými symptomy a znameními, v souvislosti na místě komprese. Syndrom radiálního tunelu je charakterizován bolestí předloktí bez motorické slabosti. Posterior interosseus nerve syndrom (PINS) zahrnuje muskulární paresu s anebo bez bolesti. Diff dg: laterální epikondilitida, chronická bolest zápěstí, nebo tenosynovitida. Tendinitida extenzorů, thoracic outlet syndrome, cervikální radikulopathie. Test: palpace bodu maximální citlivost v m. supinátoru, izometrická rezistence extenzoru prostředníku, rezistovaná supinace předloktí.
3. De Quervainęs úžinový syndrom. Nemoc se vyskytuje poměrně často, zahrnuje stenozující tenosynovitidu nebo tendovaginitidu prního dorzálního kompartmentu zápěstí. Kompartment obsahuje abduktor pollicis longus a extensor pollicis brevis. Diff. dg: osteoartróza zápěstí nebo prvního carpometaphalangeálního kloubu, napětí ligamenta zápěstí. Komprese superficiálního radiálního nervu nebo distálního posteriorního interosseální nervu může také být provázena bolestí zápěstí. Testy: izometrická rezistence extenzor pollicis brevis, izometrická rezistence abduktoru pollicis brevis, Finkelsteinův test.
4. Syndrom karpálního tunelu: „carpal tunnel syndrome“. Jedná se o intermitentní nebo kontinuální kompresi nervu meridianu v zápěstí. Karpální tunel je ohraničen karpálními kostmi (posteriorně, mediálně, laterálně) a retinaculem flexorů anteriorně. Diff. dg: charakteristické parestezie požadují srovnání komprese ulnárního nervu, thoracic oulet syndromu, vibrační syndrom ruka-rameno (HAVS), a cervikální kořenové komprese. Test: Phalenův test, Tinelovou znamení, test karpální komprese, flexní a kompresní test zápěstí
5. Ulnární nervová komprese v zápěstí: Guyon canal syndrome. Komprese ulnárního nervu bývá v Guyonově kanálu mezi hákem os. hamati a os pisiforme. Kanálem prochází pouze nerv a artérie. Útlak ulnárního nervu není tak frekvenční. Pacient má parestezie nebo otupělost 4. a 5. prstu, často v noci. Bolest může být také v ruce a zápěstí. Může být poškozena motorická funkce svalů hypotenaru nebo vnitřních svalů ruky (první dorzální interosseuální sval, palcový adduktor). Diff. dg.: krční patologie C8/Th1, thoracic outlet syndrome, kubitální tunel syndrom. Symptomy pacientů s karpálním tunelovým syndromem mohou být lokalizovány do 4. a 5. prstu, ale neobsahují symptomy specifického útlaku ulnárního nervu. Test: reverzní Phalenův test, Tinelovo znamení.

TERAPIE OSTEOPORÓZY

Satelitní symposium Merck Sharp and Dohme

4. VITAMIN D (HORMON D) A JEHO VÝZNAM PRO LIDSKÉ ZDRAVÍ

Skácelová S.

Revmatologický ústav Praha

Význam vitaminu D byl tradičně spatřován v jeho nezbytnosti pro správný vývoj skeletu v dětství (prevence křivice) i v dospělosti (prevence osteomalacie). Poznatky posledních desetiletí však ukazují, že dostatečná saturace vitaminem D hraje důležitou roli ve snižování rizika onemocnění kardiovaskulárního systému, maligních, infekčních i autoimunitních chorob. Vitamin D (cholekalciferol) v organismu pochází ze dvou zdrojů – je syntetizován v epidermis fotochemickou reakcí katalyzovanou UVB zářením (80–90 %), zbytek je přijímán potravou. V organismu dochází k jeho biotransformaci (hydroxylaci) v 25(OH)D formu (kalcidiol) v játrech a následně v 1α, 25(OH)D formu (kalcitriol) v ledvinách. Zatímco kalcidiol lze považovat za zásobní, nutriční a biologicky neaktivní substanci, kalcitriol je vlastní aktivní formou, steroidním hormonem D, schopným interakce s receptorem pro vitamin D (VDR). Receptory pro vitamin D patří mezi nukleární receptory (transkripční faktory) a nalezneme je prakticky ve všech tkáních lidského těla. VDR jsou tak schopny regulovat expresi více než 500 genů lidského genomu. Navíc buňky epidermis, imunitního systému, placenty a dalších tkání exprimují 1α-hydroxylázu a mohou tedy parakrinním /autokrinním mechanismem syntetizovat kalcitriol. Vitamin D se uplatňuje v nespecifických vrozených imunitních obranných reakcích proti intracelulárním patogenům jako Mycobacterium tbc tím, že indukuje produkci antimikrobiálního peptidu cathelicidinu. Významně moduluje reakce antigen-specifické imunity. Inhibuje diferenciaci dendritických buněk, Th1 a Th17 lymfocytů, podporuje proliferaci Th2 lymfocytů. Mění tak profil produkovaných cytokinů a potlačuje autoimunitní typ reakcí. Kalcitriol stimuluje proteosyntézu v buňkách příčně pruhovaného svalu, aktivací proteinkinázy C zvyšuje kalciový pool nutný pro svalovou kontrakci. Dostatečná sérová koncentrace kalcidiolu je nezbytná pro správnou funkci svalů dolních končetin, snižuje riziko pádu starších osob. Kalcitriol přímo ovlivňuje osteoblasty i osteoklasty, spolu s parathormonem hraje ústřední roli v udržování kalcium-fosfátové homeostázy. Deficience vitaminu D je asociována s nižší denzitou kostního minerálu a zvýšeným rizikem fraktur. Suplementace vitaminem D (cholekalciferol) v dávce 700–800 IU denně se ukázala jako účinná v poklesu relativního rizika jakékoliv nevertebrální fraktury o 26 %, fraktury kyčle o 23 %. Pro efektivitu suplementace se zdá být klíčové dosažení účinné sérové hladiny kalcidiolu. Optimální koncentrace 25(OH)D se pohybují v rozmezí 75–100 nmol/l.

5. KLINICKÉ STUDIE A LÉČBA ALENDRONÁTEM

Rosa J.

DC MEDISCAN-Euromedic, Praha

Medicínská literatura zahrnuje tisíce publikací dotýkajících se tématu léčby osteoporózy bisfosfonáty. Medicína založená na důkazech (Evidence-Based Medicine, EBM) umožňuje výběr nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty.

Klinická zkušenost je v hierarchii důkazů postavena nejníže. Důvodem je m.j. prokázaná skutečnost, že subjektivní názor odborníka může být méně relevantní než systematický výběr literatury provedený lékařem-neodborníkem v dané oblasti.

Základním článkem v hierarchii důkazu je randomizovaná klinická studie, v případě léků osteoporózy studie prokazující významné snížení výskytu zlomenin ve srovnání s placebem, výjimečně i aktivním komparátorem. Vedle dokladů o účinnosti v celých, dodatečně neupravovaných souborech klinických studií poskytuje základ pro interpretaci metaanalýz.

Observační studie, postavené o úroveň níže, popisující aspekty užívání konkrétního léku osteoporózy v klinické praxi, mohou mít prospektivní povahu. Studie vyjadřující se k výskytu zlomenin při léčbě osteoporózy mají retrospektivní kohortový charakter. Jejich výstupy mohou být silně ovlivněny charakteristikami jednotlivých kohort, vč. odlišného rizika zlomeniny. Existují přístupy, které toto riziko eliminují, kdy kohorta v počáteční fázi sledování představuje „sama sobě“ komparátor pro výskyt zlomenin v navazujícím, zpravidla delším časovém úseku.

Metaanalytický přístup, slučující výstupy většího počtu randomizovaných kontrolovaných studií, je v hierarchii důkazů účinnosti postaven nejvýše. Metaanalýza často umožní prokázat významnost sledovaného jevu, i pokud tato nebyla pozorována v jednotlivých studiích. Pokud je analýza provedena systematicky a v klinicky relevantní populaci pacientů, může mít význam i pro klinickou praxi.

V klinické praxi se můžeme orientovat o účinnosti léčby podle náhradních markerů účinnosti, jako jsou denzita kostního minerálu (BMD) a markery kostní remodelace. Přímo můžeme hodnotit toleranci a bezpečnost léčby. Vedle preferencí pacienta je znalost základních dat z kvalitně provedených klinických studií třetím základním faktorem, podle něhož bychom měli léčbu osteoporózy indikovat.

INTRAARTIKULÁRNÍ LÉČBA

6. INTRAARTIKULÁRNÍ LÉČBA RA A OSTATNÍCH REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Šenolt L.

Revmatologický ústav Praha

V klinické praxi je stále používána intraartikulární aplikace léků jako adjuvantní terapie zánětlivých kloubních procesů nejrůznější etiologie. Intraartikulární léčba je vyhrazena především pro pacienty s přetrvávajícím mono- nebo oligoartikulárním postižením. Nejvíce klinických zkušeností je u pacientů s revmatoidní artritidou (RA), juvenilní idiopatickou artritidou, se séronegativními spondylartritidami nebo krystaly indukovanou artropatií. Terapeuticky se nejvíce uplatňuje podávání depotních glukokortikoidů. Punktovány mohou být velké i malé klouby. Nutné je mít na paměti veškeré indikace, kontraindikace a možné komplikace kloubní punkce. Lokální podání glukokortikoidů tlumí klinické symptomy zánětu a může dokonce zpomalovat strukturální progresi kloubního poškození. To je vysvětlováno sníženou akumulací T-lymfocytů, potlačenou expresí prozánětlivých cytokinů, adhezivních molekul a receptoru aktivujícího NF-κB (RANK) po lokálním podání glukokortikoidu. Některé studie prokazují výborný efekt kombinované terapie léky modifikujícími průběh choroby s lokálním podáním glukokortikoidů pacientům s časnou RA. Existují také sdělení o lokálním podání biologických preparátů anti-TNF do kloubů refrakterních k aplikaci glukokortikoidů. Ve fázích klinického zkoušení jsou například molekuly tlumící hyperplazii synoviální membrány nebo genové vektory ovlivňující expresi prozánětlivých cytokinů nebo apoptotických molekul. Cílem je dlouhodobé potlačení kloubního zánětu u nemocných jinak dobře odpovídajících na zavedenou systémovou terapii.

7. RADIATION SYNOVECTOMY

Mödder G.

Deutsches Zentrum für Radiosynoviorthese, Cologne/Germany

Radiation synovectomy or Radiosynoviorthesis (RSO) is a well established and accredited therapy for the treatment of synovitic inflammations, especially in rheumatology and orthopaedics. Situated between systemic medication and surgery RSO is the most promising one of the local conservative therapies concerning efficacy und results.

This lecture is based on the author’s experience since more than 30 years (6–7000 RSO per year). It gives an overview about the development of the method in Germany, physical and radiobiological principles and details around the performance of RSO including necessary good cooperation with rheumatologists and orthopaedics..

In the diagnostic field prior to RSO arthrosonography and multiple phase scintigraphy are important. Special injection techniques using fluoroscopy and arthrography are required for treatment without side effects. The outcomes are presented by demonstrating current evidence based literature.

8. MOŽNOSTI ORTOPEDA V INTRAARTIKULÁRNÍ LÉČBĚ ZÁNĚTLIVÝCH A DEGENERATIVNÍCH ONEMOCNĚNÍ VELKÝCH KLOUBŮ

Kraus P., Hruška L.

Oddělení ortopedie a traumatologie NNF Praha

Intraartikulární léčba zánětlivých a degenerativních onemocnění kloubů může být dvojí – konservativní a operační. Konzervativní léčba je terapeutická injekční aplikace léčiv do kloubů, hlavně kortikosteroidů a chondroprotektiv, operační léčba je hlavně artroskopie s jejími rozmanitými možnostmi ošetření intraartikulárních struktur.

Injekční aplikace kortikosteroidů má v indikovaných případech jednoznačně pozitivní vliv na tlumení akutních i chronických projevů kloubní artrózy a synovialitidy, jako je hydrops a bolest z nadprodukce zánětlivých mediátorů.

Chondroprotektiva (viskosuplementy) v injekční formě zvyšují obsah kyseliny hyaluronové v kloubní tekutině a zároveň reaktivně startují její zvýšenou produkci, dále působí lubrikačně.

Artroskopie je moderní miniinvazivní metoda ošetření nitrokloubních struktur, významná je možnost debridement a subtotální synovialektomie u revmatických onemocnění a artrózy.

Se všemi popsanými typy ošetření máme dobré zkušenosti korelující s podobnými výsledky ostatních autorů.

ETANERCEPT V LÉČBĚ ZÁNĚTLIVÝCH REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Satelitní symposium Wyeth Whitehall Czech

9. OPTIMALIZACE LÉČBY DMARDs

Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Nejdůležitějším principem léčby revmatoidní artritidy (RA) je zlepšení kvality života nemocných s RA.

Před léčbou je důležité po diskusi s pacientem určit cíl léčby. Optimálním cílem léčby by mělo být navození klinické remise do 3 měsíců od zahájení léčby, což je realistický cíl především při nasazení biologické léčby u časné RA (až 50 %), u pozdních forem je šance remise poněkud nižší. Pokud není dosaženo remise, pacient by měl být alespoň ve stavu nízké aktivity (LDA) se snahou o dosažení remise v dalších měsících. Remise může být definována různě, ale všeobecně se doporučuje používat numerických, validizovaných ukazatelů, jako je např. hodnota DAS 28 < 2,6 pro remisi a DAS 28 < 3,2 pro stav nízké aktivity (LDA). Aktivita RA by měla být hodnocena ve 3měsíčních intervalech a při nedosažení cíle by měla být léčba flexibilně změněna. Při této přísné kontrole (tight controll), je dosahováno lepších klinických výsledků, vyššího procenta remise a menší rentgenové progrese.

Lékem první volby z DMARDs je metotrexát (MTX), který je podáván v iniciální dávce 10 mg p.o. týdně, a v případě potřeby titrován až do dávky 20–25 mg p.o. týdně po 3 měsících. V případě nedostatečného efektu p.o. je vhodné podat MTX s.c. V případě selhání MTX je vhodné v intervalu 3–6 měsíců podat biologický lék. V případě intolerance MTX je možné aplikovat leflunomid nebo sulfasalazin (ostatní DMARDs se používají méně). Studie z registru ukazují stejnou účinnost a snášenlivost leflunomidu a dalších DMARDs v kombinaci s anti TNF, jako např. použití kombinace MTX + anti-TNF preparát. Lékem 1. volby je podání anti-TNF léku. Klinická účinnost anti TNF by měla být průkazná do 3–4 měsíců. Jestliže nedojde k odpovědi (primární či sekundární selhání) je vhodné použít jiný biologický lék. Zkušenosti z našeho registru potvrzují účinnost switche na 2. anti-TNF, alternativou je použít biologický lék s jiným mechanismem účinku (rituximab, abatacept). Pro vyhodnocení dlouhodobé adherence k léčbě jsme zjistili delší přežívání u etanerceptu než u infliximabu (p = 0,01).

REVMATOCHIRURGIE

10. NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY NEREVMATICKÝCH BOLESTÍ ZÁPĚSTÍ

Pilný J.

Ortopedické oddělení, Pardubická krajská nemocnice a.s.

Fakulta medicínských studií, Univerzita Pardubice

Obtíže v oblasti zápěstí jsou příznakem nejen revmatických onemocnění. Jejich příčinou bývají i poúrazové stavy, či přetížení. Jedná se o vazivová poškození, která vedou ke vzniku nestabilit, nebo postižení triangulárního fibrokartilaginostního komplexu (TFCC). Diagnostika těchto stavů je složitá, neboť na běžných RTG snímcích jsou některé typy nezjistitelné. Ani úraz v anamnéze mnoho z těchto pacientů neudává, neboť jsou často zhodnoceny jako podvrtnutí.

Autor prezentuje anatomické předpoklady ke vzniku nestabilit, jejich diagnostiku a základní postupy v terapii. Své zkušenosti dokládá statistikou výkonů v roce 2008, kdy bylo na ortopedickém oddělení Pardubické krajské nemocnice celkem 108. Z toho bylo provedeno 47 artroskopických resekcí TFCC, 38 synovektomií, 9 artroskopických resekcí hlavičky ulny a 4 artroskopické resekce distálního skafoidea. Z otevřených výkonů bylo 9 akutních rekonstrukcí skafolunátního (SL) vazu, 25 operací dle Brunelliho IV. při chronické nestabilitě SL vazu, 20 rekonstrukcí lunotriquetralního vazu, 9 proximálních karpektomií, 7 denervací dle Wilhelma, 4 linitované artrodézy a jen jednu artrodézu zápěstí u nerevmatika.

11. LIMITOVANÁ A TOTÁLNÍ ARTRODÉZA REVMATICKÉHO ZÁPĚSTÍ

Vodička Z., Krejčí F., Kebrle R.¹

Ortopedické oddělení, Nemocnice České Budějovice a.s., ¹Ústav chirurgie ruky a plastické chirurgie,Vysoké nad Jizerou

Zápěstí má klíčovou úlohu ve funkci ruky. Jeho postižení ve smyslu dislokace nebo destrukce výrazně snižuje funkční zdatnost ruky a je příčinou vzniku dalších deformit na ruce. Správná chirurgická léčba má důležitý vliv na funkci postižené ruky. Rozhodnutí o způsobu chirurgické léčby postiženého zápěstí musí vycházet z typu a rozsahu postižení a s ohledem na potenciální progresi onemocnění. K indikaci zda provést částečnou nebo totální artrodézu zápěstí používáme klasifikaci která zahrnuje přirozenou progresi onemocnění. Rozlišujeme 3 typy postižení zápěstí revmatickým procesem. I. typ má sklon k spontánní ankylóze, II. typ

s převahou destruktivních změn, podobných artrotickým změnám, zůstává po dlouhou dobu stacionární, III. typ s tendencí k dislokaci a progresi destruktivních změn.Tento typ postižení lze dále rozdělit na typ s převahou ligamentózního postižení a typ s převahou destruktivních změn.V případě převahy ligamentózního postižení s dislokací karpu poskytuje limitovaná radiolunátní artrodéza optimální řešení se zachováním správné architektoniky karpu, částečného rozsahu pohybu a zajistí stabilitu karpu. V případě převahy destruktivních změn preferujeme totální artrodézu zápěstí.Autoři hodnotí výsledky artrodéz v oblasti zápěstí, které provedli v letech 2002–2008.

VARIA SPONZOROVANÉ PŘEDNÁŠKY

12. RTG PROGRESE A KVALITA ŽIVOTA PŘI TERAPII REVMATOIDNÍ ARTRITIDY LEFLUNOMIDEM

Němec P.

Revmatologie Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a LF MU Brno

Sponzorovaná přednášky fy sanofi-aventis

Důsledkem chronické synovitidy kloubů u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) je jejich postupná destrukce a s tím související pokles funkčních schopností pacientů. Pacienti s RA jsou limitováni ve svých běžných denních aktivitách, čímž se výrazně snižuje jejich kvalita života.

Existuje dostatek důkazů, že k vývoji destruktivních změn kloubů dochází již během časného vývoje RA. Tento fakt je důvodem pro včasnou a efektivní léčbu RA léky ze skupiny DMARD s cílem zabránit dalšímu kloubnímu poškození a vývoji následné disability. Leflunomid (LEF) je moderní DMARD, který prostřednictvím aktivního metabolitu zasahuje svým mechanismem účinku na mnoha úrovních patofyziologie RA. Má všechny předpoklady dosáhnout významné klinické účinnosti u pacientů s RA. Klinická účinnost LEF byla potvrzena ve 3 významných studiích fáze III (vs. MTX, SAZ a PLB). LEF vykázal rychlý nástup účinku, vliv na zpomalení RTG progrese i na zlepšení funkčního stavu a kvality života pacientů. Příznivý efekt LEF byl pozorován i v 5leté extenzi.

Pozitivní vliv LEF na zpomalení RTG progrese u pacientů s RA byl prokázán ve všech randomizovaných klinických studiích. Ve většině ukazatelů byl LEF hodnocen jako nejméně stejně účinný v porovnání s MTX a SAS. Dalším důkazem významnějšího strukturálního účinku LEF oproti MTX je práce shrnující výsledky měření časných morfologických změn kloubů při RA pomocí nových CAD (computer-aided) metod: DXR (digital X-ray radiogrammetry) a CAJSA (Computer-aided joint space analysis). Tyto metody jsou schopny detekovat primární morfologické změny při RA (periartikulární osteoporóza a zúžení kloubní štěrbiny) dříve, než se objeví kostní eroze.

Průvodní projevy RA, jako jsou bolesti, omezení fyzické funkce, únava, mají bezprostřední vliv na kvalitu života pacientů. LEF je jediný klasický DMARD, který je indikován pro zlepšení funkčních schopností pacientů s RA. V mnoha parametrech hodnocených dotazníků (HAQ, PET, SF-36) byly výsledky LEF statisticky významně lepší než MTX a SAS.

Při rozhodování o léčbě by lékař měl vzít v úvahu přítomnost negativních rizikových faktorů vývoje RA, jako je funkční postižení, mimokloubní projevy, pozitivitu RF a/nebo anti-CCP, přítomnost kostních erozí, a vybrat tu nejlepší účinnou terapii. LEF prokázal svou schopnost tyto negativní faktory příznivě ovlivnit.

13. ADALIMUMAB V LÉČBĚ REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Šenolt L.

Revmatologický ústav Praha

Sponzorovaná přednášky fy Abbott Laboratories

Adalimumab je plně humánní monoklonální protilátka proti TNF-alfa, která je vedle ostatních inhibitorů TNF-alfa schválena pro léčbu aktivní revmatoidní artritidy, psoriatické artritidy a ankylozující spondylitidy. Existuje také indikace gastroenterologická a dermatologická. Řada klinických studií prokázala velmi dobrou účinnost a bezpečnostní profil této léčby. Pro adalimumabu byl zjištěn rychlý nástup účinku včetně jedinců refrakterních k léčbě jinými inhibitory TNF-alfa. Časnější zahájení terapie nemocným s aktivním průběhem onemocnění vykazuje lepší výsledky. Existují také důkazy o významném ovlivnění strukturálních změn. Celkově adalimumab výrazně ovlivňuje muskuloskeletální projevy onemocnění, zlepšuje funkční stav a pracovní schopnost revmatických pacientů. U pacientů se séronegativní spondylartritidou byl popsány dobrý efekt adalimumabu na mimokloubní projevy onemocnění. Tato práce shrnuje využití adalimumabu v léčbě vybraných revmatických onemocnění.

14. ABATACEPT V LÉČBĚ REVMATOIDNÍ ARTRITIDY

Šedová L.

Revmatologický ústav Praha

Sponzorovaná přednášky fy Bristol-Myers Squibb

Abatacept, nový biologický lék určený k terapii revmatoidní artritidy, ovlivňuje patogenézi tohoto onemocnění jiným mechanismem než tradiční DMARD a blokátory TNF- α. Tento selektivní modulátor imunitní odpovědi zasahuje do aktivace T-lymfocytů prostřednictvím ovlivnění kostimulace CD80/86-CD28.

V rámci této prezentace jsou diskutována data, která prokazují účinnost a příznivý bezpečnostní profil dlouhodobé léčby abataceptem u pacientů, kteří vykazovali neadekvátní odpověď (primární neúčinnost, ztráta účinnosti, přerušení léčby z důvodů NÚ) na předcházející terapii MTX a/nebo TNF-α blokátory.

U obou skupin pacientů byla zaznamenána setrvalá až zvyšující se účinnost hodnocená pomocí ACR (20, 50, 70) i DAS28 (LDAS/remise) v průběhu 3 let kontinuální terapie. Podobný trend byl zaznamenán i při rentgenovém hodnocení destrukce kloubů – v každém následujícím roku byl efekt zpomalení rentgenové progrese vyšší ve srovnání s rokem předcházejícím. Terapie abataceptem byla rovněž charakterizována poměrně rychlým nástupem klinického efektu a dlouhodobě vysokou adherencí k léčbě. U léčených pacientů došlo k signifikantnímu zvýšení kvality života. Při hodnocení bezpečnostního profilu léčby na podkladě kumulativních dat (více než 10 000 pacient-roků) byl zaznamenán minimální výskyt oportunních infekcí a výskyt infekcí i závažných infekcí byl v čase setrvalý (bez ohledu na délku trvání léčby abataceptem). Rovněž výskyt malignit při kontinuální léčbě abataceptem byl podobný s tím, který je možno očekávat v populaci pacientů s RA.

15. ACLASTA-NOVÁ MOŽNOST V LÉČBĚ POSTMENOPAUZÁLNÍ OSTEOPORÓZY

Skácelová S.

Revmatologický ústav Praha

Sponzorovaná přednášky fy Novartis

Kyselina zoledronová je aminobisfosfonát s nejvyšším inhibičním potenciálem kostní resorpce z dosud známých bisfosfonátů. Vyznačuje se nejen silnou vazbou ke kostnímu minerálu, ale také účinnou inhibicí enzymatické aktivity farnesyldifosfát syntázy. Pro své přímé cytostatické a proapoptotické účinky je již několik let používána v onkologii (léčba mnohočetného myelomu, solidních nádorů metastazujících do skeletu, hyperkalcémie indukované tumorem).V neonkologických indikacích je pak s úspěchem podávána u aktivní Pagetovy choroby. Výsledky tříleté studie HORIZON představují kyselinu zoledronovu jako perspektivní lék pro nemocné s postmenopauzální osteoporózou. Studie se účastnilo 3889 pacientek, kterým byla podána 15minutová infúze zoledronátu (5 mg) ve 12měsíčním intervalu. V léčené skupině byl zaznamenán pokles relativního rizika morfometrických vertebrálních fraktur o 70 %, klinických kompresí o 77 %, fraktur kyčle o 41 % a všech nevertebrálních fraktur o 25 %. Účinnost zoledronátu v sekundární prevenci porotických fraktur byla prokázána v klinické studii RFT, zaměřené na rizikovou populaci nemocných po fraktuře kyčle. Relativní riziko nové vertebrální zlomeniny v léčené skupině pokleslo o 55 %, nové nevertebrální fraktury o 29 %. Navíc došlo k signifikantnímu poklesu mortality léčených pacientů ve srovnání s placebovou skupinou. Kyselina zoledronová podávána i.v. v dávce 5 mg jednou ročně je novou možností efektivní léčby pro pacientky s postmenopauzální osteoporózou s dobrým bezpečnostním profilem a s ověřenou účinností v redukci rizika vertebrálních i nevertebrálních fraktur.

REHABILITACE PO NÁHRADÁCH KLOUBŮ – KOMPLIKACE

16. LYMFEDÉM – KOMPLIKACE PO ALOPLASTIKÁCH NOSNÝCH KLOUBŮ

Ištvánková E.

Revmatologický ústav Praha

Otok končetiny po aloplastikách je jednou z nejčastějších pooperačních komplikací.

S operací přímo nesouvisí otoky kardiálního a renálního původu, ale pooperačně vzniklá tromboflebitida – provázená otokem končetiny – je vážnou komplikací (možnost vzniku plicní embolizace). Vyžaduje speciální léčení a ošetření, které vede odborník – flebolog.

Ne tak závažný, ale pozornost vyžadující je sekundární lymfedém, který vzniká následkem operačního výkonu. Vzniká poškozením míznic a kolektorů, které při operaci nelze sledovat a porušené ošetřit sešitím. Pro vznik pooperačního lymfedému je rozhodující vrozené nedostatečné založení lymfatické pleteně ve tkáních a jejich pooperační neschopnost nést břemeno transportu lymfy zpět do krevního řečiště. Je tedy nutné obnovit odvod intersticiální tekutiny z postižené oblasti otevřením funkční rezervy.

Komplexní péče o lymfedém sestává ze čtyř částí: 1. Manuální lymfodrenáž: cílem je podpořit a posílit zachovanou transportní funkci systému a stimulovat fagocytární aktivitu tkáňových makrofágů. Je nutné začít s terapií co nejdříve po operaci. Do šestého dne ošetřujeme uzliny bariérové oblasti (Inguiny a axily), do osmého dne ošetřujeme jejich přilehlou oblast, od osmého dne při uzavřené operační ráně ošetřujeme region okolí jizvy a celou otokem postiženou oblast. 2. Přístrojová kompresivní terapie: pomocí tlakové vlny překrývajících se komor přístroje provádíme mechanickou lymfodrenáž. 3. Kompresivní bandážování: pasivně brání rozvoji otoku, aktivně pomáhá lymfodrenážní pumpě s transportem tekutiny. 4. Speciální cvičení s bandáží: podporuje lymfovenozní návrat intersticiální tekutiny.

17. KOMPLIKACE PO TEP RAMENNÍHO KLOUBU

Javůrková M.

Revmatologický ústav Praha

Aloplastiky ramenního kloubu jsou dnes již relativně běžným typem operací na řadě ortopedických i traumatologických pracovišť. Používají se nejen při resekcích proximálního konce humeru pro tumorózní afekce, ale i v traumatologických indikacích a stále více při destrukcích ramenního kloubu při chronických degenerativních i zánětlivých onemocněních.

I přesto že se výsledky těchto operací neustále zlepšují, musíme v praxi počítat s výskytem možných komplikací. Z pohledu fyzioterapie patří k nejčastějším komplikacím omezení rozsahu pohybu, impingement syndrom, instabilita lopatky, bolestivé stavy, omezení schopnosti sebeobsluhy a další.

Pečlivým a individuálním přístupem ke každému pacientovi bychom měli těmto komplikacím umět předcházet, ale zároveň je i účinně léčit.

18. FYZIOTERAPIE PO TEP LOKETNÍHO KLOUBU

Cikánková V., Krupičková Š.

Revmatologický ústav Praha

Totální endoprotéza loketního kloubu je jediným řešením, které může současně zajistit úlevu od bolesti, zlepšení rozsahu pohybu a stabilitu operovaného kloubu. Tato operace se indikuje hlavně u nemocných s revmatoidní artritidou, méně často také u traumatických stavů nebo u rozsáhlých popálenin.

Pokud není operace indikována z traumatického důvodu, dělí se fyzioterapie u operace totální endoprotézy loketního kloubu na část předoperační a pooperační. Cílem fyzioterapie v předoperačním období je zmenšení kontraktur a posílení svalstva.

Dle doporučených postupů probíhá pooperační fyzioterapie tak, že od prvního dne po operaci se cvičí prsty a zápěstí, přičemž pacient má přiloženou ortézu loketního kloubu a horní končetinu zavěšenou v závěsu. Od třetího dne po operaci se přidávají aktivní asistovaná cvičení loketního kloubu do flexe, extenze, supinace a pronace. Všechna cvičení se po dobu prvních šesti týdnů provádí v addukci ramenního kloubu kvůli hojení kloubního pouzdra. Po dvou týdnech od operace se při cvičení zpravidla upouští od používání ortézy a během dne je též povoleno používat závěs přerušovaně. Po šesti až osmi týdnech od operace lze cvičit v abdukčním postavení ramenního kloubu a začíná se s lehkým strečinkovým a odporovým cvičením. K lepším funkčním výsledkům lze využít cílenou ergoterapii. Po zhojení jizvy, kterému po vyjmutí stehů napomáháme prováděním měkkých technik, využíváme též hydroterapii a elektroterapii.

Úspěšná operace a rehabilitace loketního kloubu má zásadní význam pro pacienta při zvládání sebeobsluhy a u postižených polyartikulárně i pro lokomoci.

19. TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU U PACIENTŮ S AS– FYZIOTERAPIE

Vincová G.

Revmatologický ústav Praha

Ankylozující spondylitida je zánětlivé onemocnění páteře, které se projevuje na sakroiliakálních a synoviálních kloubech páteře a vede postupně k osifikaci páteře a přilehlých měkkých tkání. Výsledkem tohoto procesu je tuhnutí páteře až ankylóza.

Kromě postižení axiálního skeletu mohou být postiženy kořenové nebo i periferní klouby.

Příčiny náhrady kyčelního kloubu u pacientů s AS: koxartróza; koxitida; nefunkčnost kloubu

Postup fyzioterapie u pacientů s AS po TEP kyčelního kloubu: 1. předoperační péče, prevence; 2. časná pooperační péče; 3. dlouhodobá fyzioterapie, lázeňská léčba. Při fyzioterapii pooperační je nutno brát zřetel na základní onemocnění.

Pacient s AS musí dodržovat denní pohybový režim, což je pro něj jak časově, tak fyzicky velmi náročné.

Satelitní symposium fy Glynn Brothers Chemicals

20. KYSELINA HYALURONOVÁ (HYALGAN) V LÉČBĚ OA RAMENNÍHO KLOUBU

Pavelková A.

Revmatologický ústav Praha

Bolest ramenního kloubu je velmi častým problémem v ordinacích praktických lékařů, ortopedů i revmatologů. Velmi často je spojena s omezením hybnosti v kloubu a sníženou funkcí celé končetiny. Příčin může být celá řada: osteoartróza glenohumerálního kloubu, ruptura rotátorové manžety, impingement syndrom, tendinitida, adhezivní kapsulitida a subakromiální bursitida. Velmi často se stává, že patologie jednoho komponentu vede k sekundárním patologickým změnám a bolest se tak stává trvalou.

Nechirurgická léčba zahrnuje analgetika, nesteroidní antirevmatika, fyzikální terapii, intraartikulární aplikaci kortikosteroidů. Každá z těchto metod má své limity z hlediska účinnosti i bezpečnosti. Hyaluronany jsou glykosaminoglykany přirozeně se vyskytující v kloubu. Jejich přítomnost v kloubní dutině ovlivňuje mimo jiné i viskoelasticitu synoviální tekutiny. Komerčně vyráběné hyaluronany se liší svou molekulovou hmotností. Hyalgan (hyaluronát sodný 500–730 kDa) byl účinný a dobře snášený v léčbě bolesti u OA kolenního kloubu a proto na základě několika malých otevřených studií byla provedena dvojslepá randomizovaná studie s aplikací Hyalganu intraartikulárně u pacientů s trvající bolestí v rameni.

V této multicentrické randomizované, dvojslepé studii byl hyaluronát sodný aplikován intraartikulárně do ramenního kloubu pacientům s bolestí v rameni spojenou s omezením hybnosti v kloubu z důvodu glenohumerální OA, ruptury rotátorové manžety a adhezivní kapsulitidy. Do studie bylo zahrnuto 660 pacientů s těmito diagnózami a bolestí v ramenním kloubu i přes konvenční léčbu. Z nich 465 pacientů dokončilo 26týdenní sledování. Pacienti byli randomizováni do tří skupin: a dostávali: a) 5x v týdenních intervalech intraartikulárně hyaluronát sodný, nebo b) fyziologický roztok 5x v týdenních iintervalech, nebo c) 3x hyaluronát a 2x fyziologický roztok v týdenních intervalech. Bylo hodnoceno zlepšení bolesti a hybnosti po 13 a 26 týdnech léčby. Pacienti, u kterých byla aplikován hyaluronát sodný měli větší úlevu do bolesti od týdne 7 (skupina s 5 aplikacemi hyaluronátu). Léčebný efekt byl signifikantní u pacientů s OA glenohumerálního kloubu u skupiny s 3 injekcemi (p = 0,003) i 5 injekcemi (p = 0,002). Bezpečnostní profil léčby byl velmi dobrý.

Hyaluronan sodný je účinný a bezpečný v léčbě OA a trvající bolesti ramene refrakterní ke standardní léčbě.

21. DIACEREIN V LÉČBĚ OSTEOARTRÓZY KOLENNÍCH KLOUBŮ

Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Osteoartróza (OA) je nejčastějším kloubním onemocněním, které postihuje až 15 % populace, přičemž gonartróza je nejčastější lokalizací OA.

Terapie osteoartrózy by dle “Doporučení EULAR” měla být komplexní a skládat se z léčby nefarmakologické, farmakologické a chirurgické.

Ve farmakoterapii OA se uplatňují léky s ryze symptomatickým, krátkodobým účinkem, jako jsou analgetika a nesteroidní antirevmatika (NSA). Kromě toho jsou doporučeny i léky ze skupiny SYSADOA, které mají opožděný, ale dlouhotrvající účinek. Mezi tyto léky patří diacerein, jehož hlavním mechanismem účinku je sice inhibice IL-1, ale také stimuluje chrupavkové růstové faktory, jako je TGF beta. Účinnost diacereinu byla demonstrována jak na experimentálních modelech OA, tak v řadě klinických studí u OA kolenních a kyčelních kloubů. V tříleté studii u OA kyčelních kloubů byl potvrzen strukturu modifikující efekt diacereinu, když docházelo ke zpomalení rentgenové progrese. V prospektivní, dvojslepé, půlroční studii byl pacientům podáván 3 měsíce diacerein nebo placebo 3 měsíce, ale primární cíl studie (změna bolesti na škále WOMAC A) byl po 5 měsících, tedy 2 měsíce po skončení léčby. Primárního cíle bylo dosaženo, pacienti léčení diacereinem měli signifikantně nižší WOMAC A (p < 0,001) a celkový WOMAC (p < 0,001), přičemž tento efekt byl patrný od 2 měsíce léčby. Tento přetrvávající efekt po vysazení léčby (tzv. carry over effect) byl jasně prokázán.

V další studii byli pacienti léčeni 4 měsíce diacereinem a sledování další 2 měsíce, ve srovnávací skupině byli pacienti léčeni piroxikamem. Během léčby byla účinnost diacereinu a piroxikamu srovnatelná, po vysazení léčby u skupiny léčené piroxikamem opět stoupla, zatímco ve skupině léčené diacereinem efekt léčby přetrvával.

Při metaanalýze publikované Rintelenem bylo prokázáno, že diacerein je v průběhu léčby stejně účinný jako NSA, po vysazení léčby je průběh dalších 2–3 měsíců efekt nadále na rozdíl od NSA stále průkazný. Snášenlivost diacereinu je přitom lepší než NSA.

V dlouhodobé studii v délce 3 let u koxartrózy docházelo ve skupině léčené diacereinem k menší rentgenové progresi než u skupiny léčené placebem.

Závěr: Diacerein je dle evidence účinný v léčbě OA kolenních a kyčelních kloubů. Jeho efekt je opožděný (2–4 týdny) ale přetrvávající i po vysazení. Při dlouhodobé aplikaci pravděpodobně zpomaluje rentgenovou progresi OA. Při dobré toleranci diacereinu lze prohlásit, že poměr účinnost / toxicita je u tohoto preparátu výhodný.

22. ORTÉZY A JEJICH POUŽITÍ

Martinková J.

NZZ Chironaxinvest

Ortézy jsou velmi užitečné léčebné prostředky, které lze použít u širokého spektra diagnóz. Důležitá je dobrá znalost jednotlivých typů ortéz a jejich správné předepisování dle diagnózy.

Ortézy můžeme podle určení rozdělit na 2 základní skupiny a sice na ortézy léčebné (doléčovací ) a pracovní určené k použití při běžných denních činnostech a sportu.

Základní funkce ortéz: mechanická stabilizace pohybového segmentu; modifikace funkce; odlehčení postižené oblasti; funkce a výhody léčebných (doléčovacích) ortéz; odlehčení postižené oblasti; možnost limitace rozsahu pohybu (hlezno, koleno..); v některých případech náhrada sádrové fixace – výhoda = menší svalová atrofie zpřístupnění postiženého segmentu, možná aplikace fyzikální terapie; nutný předpoklad – lucidní pacient !!!

Použití pracovních (sportovních) ortéz; kloubní instability (hlezno,koleno, rameno )

Satelitní symposium fy Schering Plough

23. RENTGENOVÉ PROGRESE U PACIENTŮ S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU A POTŘEBA VČASNÉ INTENZIVNÍ LÉČBY

Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Revmatoidní artritida (RA) je chronické, zánětlivé, revmatické onemocnění, které vede k výrazné disabilitě, takže během 10 let je až 50 % v invalidním důchodu. Dlouhodobé, observační studie ukazují vztah mezi rentgenovou strukturální změnou a funkčním výsledkem. Monitorování rentgenové progrese a aplikace léčebného postupu, který zpomaluje až zastavuje rentgenovou progresi je proto základním požadavkem moderní léčby. Validizovaným ukazatelem hodnocení rentgenové progrese může být Sharpovo skóre (modifikace van der Heide) nebo Larsenovo skóre.

Na základě vyhodnocení výsledků studií ASPIRE (dvě různá dávkovací schémata infliximabu + metotrexátu oproti metotrexátu u časné RA byl navržen model předpovědi rychlé rentgenové progrese u RA /RRP/). Na základě vyhodnocení hladiny CRP, titru RF, počtu oteklých kloubů a věku lze vypočítat procentuální riziko RRP u individuálního pacienta. Např. u 45leté ženy, která má 18 oteklých kloubů, CRP 70 mg/l a vyšší hladiny RF je riziko RRP při léčbě kombinací infliximabu s MTX 15 %, zatímco při léčbě samotným MTX pak 49 %.

Zároveň tato studie potvrdila i známý fakt, že při stejném klinickém stavu pacienti na léčbě MTX více progredují než pacienti na kombinované léčbě MTX + anti-TNF lék. Novější studie také ukazují výraznější efekt na zpomalení rentgenové progrese u časných, než pozdních RA.

Závěr: Časné nasazení biologické léčby u pacientů s RA zpomaluje strukturální progresi RA. Model RRP může identifikovat pacienty vhodné pro zahájení časné léčby anti-TNF preparáty.

VARIA A SPONZOROVANÉ PŘEDNÁŠKY

24. VZTAH MEZI FIBROMYALGIÍ A SEXUÁLNÍ DYSFUNKCÍ U ŽEN

Votavová M., Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Názvem fibromyalgie je označován nezánětlivý bolestivý muskuloskeletální syndrom s charakteristickými rysy bolesti a typickými diagnostickými body, projevující se plošnou bolestí a ztuhlostí. Diagnostika se opírá o diagnostická kritéria ACR (American College of Rheumatology z roku 1990). Základem léčby je komplexní a multidisciplinární přístup se zdůrazněním individuálních aspektů léčby a spolupráce pacienta. Etiopatogeneze není dosud zcela objasněna. Literatura uvádí prevalenci 2 % v populaci, poměr ženy : muži je 8:1.

Onemocnění může vést k funkčním omezením ve všech součástech života, tedy i v sexuální oblasti. V posledních letech proběhlo několik studií, v nichž se autoři pokoušeli mapovat sexuální dysfunkci u žen trpících fibromyalgií. Použita byla různá schémata sledování včetně hodnocení VAS (vizuální analogová škála), BDI ( Beck Depression Inventory and sexual expirience questionnaire), CSFQ (Changes in Sexual Function Questionnaire).

Byl prokázán určitý vztah fibromyalgie a sexuální dysfunkce, kauzální vztah ale nelze zatím jednoznačně určit, zvažovány jsou dvě hypotézy. Je uvažován dominantní vliv psychické komponenty, anebo je sexuální funkce ovlivněna fyziologickými mechanismy souvisejícím s tolerancí bolesti?

K vyhodnocení kauzálního vztahu bude třeba dalšího výzkumu.

25. OBTÍŽNÁ DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA NEUROINFEKCE A NEUROLUPUSU – KAZUISTIKA

Tegzová D.

Revmatologický ústav Praha

Systémový lupus erythematodes (SLE) jako choroba s typickým multiorgánovým postižením je obtížná jak diagnosticky, tak i diferenciálně diagnosticky. Složitá bývá zejména diferenciální diagnostika infekce, která je u SLE v důsledku imunosupresivní terapie dosti častá a jejíž průběh často napodobuje relaps základní nemoci. Navíc může nastat i situace, kdy infekce i relasp nemoci mohu probíhat současně a navzájem se tak ovlivňují. Pak je jen málo možností, jak obe varianty správně detekovat, což je ale vzhledem k nutnosti dosti odlišného léčebného postupu obou komplikací značný problém. Diagnostika neuropsychiatrického SLE je sama o sobě jednou z nejobtížnějších, což je dáno tím, že neurolupus má extrémně variabilní klinický obraz a diagnostické možnosti jsou časově dosti zdlouhavé. Stejně tak diagnostika primární neuroinfekce není jednoduchá. Pro diferenciální diagnostiku těchto možností pak platí uvedená složitost dvojnásob. Naše kasuistika dokumentuje právě zmíněnou obtížnost diferenciální diagnostiky neuroinfekce a neurolupusu, kdy se u nemocné krátce po porodu, tedy v době typické pro vzplanutí SLE, objevila nejasná neuropatie, která byla zprvu hodnocena jako projev SLE, ale až další průběh prokázal, že se jednalo i čistě infekční příčinu.

Podporováno Výzkumnými záměry MZ ČR NO: 000 000 23728

26. KOGNITIVNÍ DYSFUNKCE U SYSTÉMOVÉHO LUPUS ERYTEMATOSUS

Svobodová R.,¹ Pošmurová M.,² Kozelek P.,² Peterová V.,³ Olejárová M.¹

RÚ¹, Psychiatrická klinika VFN UK², Neurologická klinika³ VFN UK Praha

Postižení nervového systému u systémového lupus erythematodes (SLE), označované jako neuropsychiatrický lupus (NPSLE), zůstává nadále velkým a dosud nevyřešeným diagnostickým i terapeutickým problémem. Kognitivní dysfunkce je jednou z nejčastějších manifestací NPSLE, vyskytuje se mezi 21–81 % u pacientů se SLE.

Stanovit prevalenci NPSLE, zejména kognitivní dysfunkce u pacientů se SLE a stanovit její asociaci s dalšími typy NPSLE. Stanovit asociaci tohoto postižení s přítomností autoprotilátek v séru a aktivity SLE použitím idexu aktivity SLE (SLEDAI).

Pacienti s diagnózou SLE (podle kritérií ACR) byli vyšetřeni psychiatrem, neurologem a psychologem na možnost NPSLE. Kognitivní dysfunkce byly hodnoceny na základě psychologické analýzy kognitivních funkcí s vyšetřením jednoduché pozornosti, komplexní pozornosti, paměti, vizuálně prostorové orientace, psychomotorického tempa a rychlosti motorických funkcí. Byla stanovena aktivita SLE pomocí indexu SLEDAI a vyšetřeny určité protilátky.

V období 2 let bylo vyšetřeno celkem 73 pacientů s diagnózou SLE. Kognitivní dysfunkce byly přítomny u 54 (75 %) z nich, převážně mírné až středně těžké intenzity. Těžké deficity byly prokázány u 26 (35,6 %) pacientů.. Positivita antinukleárních protilátek byla prokázána u 87,0 %, anti-dsDNA u 29,6 %, antinukleosomální u 42 % nemocných. Anti P protein byl positivní pouze v 7,4 %. 33 (61,1 %) pacientů mělo aktivní onemocnění (dle SLEDAI). Psychiatrické vyšetření prokázalo abnormální nález u 63,6 % pacientů, nejčastěji byla diagnostikována anxiosně-depresivní reakce na stres (40,9 %), organická úzkostná porucha (20,9 %) a mírný kognitivní deficit (27,2 %). Nejčastějšími neurologickými projevy byla lupusová bolest hlavy, kraniální neuropatie a epilepsie. Magnetickou resonancí mozku nebyla prokázána u žádného pacienta porucha hematoencefalické bariéry, metabolická aktivita byla prokázána v jednom případě, u 21 pacientů (55,2 %) byl nález MR mozku ve smyslu vaskulitidy/vaskulopatie.

Kognitivní dysfunkce může probíhat od mírných subklinických forem přes středně těžké postižení až po těžkou kognitivní dysfunkci, významně zhoršující kvalitu života nemocných. Je tedy nutný aktivní diagnostický přístup u pacientů se SLE, i když nejeví známky kognitivní dysfunkce.

27. VZTAH INTIMA MEDIA THICKNESS A AKTIVITY CHOROBY U SYSTÉMOVÉHO LUPUS ERYTHEMATODES

Smržová A.,¹ Horák P.,¹ Skácelová M.,¹ Ciferská H.,¹ Halenka M.,¹ Vaverková H.,¹ Heřmanová Z.²

¹3. interní klinika FN a Univerzita Palackého Olomouc, ²Klinika imunologie FN Olomouc

Akcelerovaná ateroskleróza (ATS) je významná příčina morbidity a mortality u nemocných se SLE. Na vzniku ATS se u SLE podílí vyšší prevalence tradičních rizikových faktorů, ale také specifické faktory. V běžné populaci velmi dobře koreluje tíže aterosklerózy a hodnota intima media thickness (IMT).

V souboru 46 pacientů (38 žen a 8 mužů) jsou sledovali antropometrické údaje (obvod pasu, boků), parametry aktivity choroby (CRP, hrCRP, C3 a C4 složky komplementu, anti dsDNA,

ANA, ENA, ANUC, lupus antikoagulans a antikardiolipidové prolitátky, indexy SLICC-ACR a SLEDAI), lipidové spektrum, ukazatele inzulinové rezistence. Zároveň jsme pacientům

provedli ultrazvukové měření IMT na obou karotických tepnách.

Dále jsme výše uvedené parametry dali do vztahu s kumulativní dávkou glukokortikoidů.

Průměrný věk respondentů byl 36 ± 13,88 let průměrnou délkou trvání choroby 107,58 ± 77,92 měsíců, průměrné BMI činilo 23,19 ± 4,11. Průměrné hodnoty IMT byl 0,539 ± 0,139 l.sin., resp. 0,555 ± 0,112 l.dx. V našem souboru jsme neprokázali jednoznačný signifikantní vztah mezi hodnotami IMT a aktivitou choroby, avšak průměrné hodnoty IMT, vztažené k věku se pohybovaly na horní hranici hodnot IMT u běžné populace. IMT je velmi vhodným ukazatelem metabolického syndromu, kdy hodnoty IMT velmi významně korelovaly (p > 0,05) s BMI, obvodem pasu i boků, aktuální glykémií i hodnotami glykovaného hemoglobinu.

IMT není jednoznačným specifickým prognostickým faktorem akcelerované ATS u SLE, nicméně velmi dobře poukazuje na projevy metabolického syndromu, který se u nemocných se SLE vyskytuje signifikantně více než u běžné populace stejného věku.

Literatura u autorů

28. KOSTNÍ CYSTY A JEJICH ŘEŠENÍ – KAZUISTIKA

Franeková L., Chino M.¹

Revmatologické a rehabilitační odd., Fakultní Thomayerova nemocnice Praha; ¹Ortopedicko-traumatologické odd., Ústřední vojenská nemocnice, Praha

Uvádíme kazuistiku 54leté pacientky původně doporučené k osteologickému vyšetření po prodělané Collesově zlomenině. Jednalo se o pacientku po hysterektomii s jednostrannou ovarektomií v 38 letech, laboratorně s vysokým stupněm kostní remodelace a denzitometricky v oblasti bederní páteře a pravého proximálního femuru v pásmu osteopenie.

Tato pacientka si v ordinaci stěžovala na bolest v pravém kyčelním kloubu, i když objektivně se jednalo pouze o úponovou bolest hýžďových svalů za zevním trochanterem. Překvapivě rentgenový snímek pravé kyčle odhalil rozsáhlý cystický útvar intertrochanterické oblasti, který zasahoval do krčku femuru a dále distálně do diafýzy pr. femuru, vertikální rozměr útvaru byl 15 cm. Cystický útvar byl dobře ohraničený, vyplněný tekutinou, peroperační histologie neprokázala nádorové buňky, proto byla diagnóza uzavřena jako prostá kostní cysta, ale vzhledem k vysokému riziku fraktury byla provedena exkochleace cysty, spongioplastika, vyplnění dutiny hydroxyapatitovými granulemi a zpevnění osteosyntézou DHS dlahou.

Pozornost je věnována problematice kostních cyst, které se řadí k tzv. nádorům podobným afekcím. Nejčastější je výskyt prostých cyst v metafýze prox. humeru nebo femuru, na rtg dobře ohraničených lézí. Vzácnější jsou rychle rostoucí cysty aneurysmatické, na rtg „nafouknutého“ vzhledu s dobrým ohraničením. Terapie cyst se odvíjí od jejich typu, velikosti, rychlosti růstu a lokalizace.

Závěr: V oblasti proximálního femuru se mohou vyskytovat kostní cysty i rozsáhlých rozměrů jako v uvedené kazuistice, jejichž průkaz je v naprosté většině pouze náhodný. V této lokalizaci však pacienta ohrožují vznikem fraktury, proto je nutné provést preventivní ortopedický zákrok s odstraněním cysty, umístěním spongiózních štěpů (z lopaty kosti kyčelní), u rozsáhlých útvarů i vyplněním dutiny hydroxyapatitovým materiálem a zpevněním DHS dlahou.

29. ROZVOJ VASKULITIDY V PRŮBĚHU AKTIVACE SYSTÉMOVÉHO LUPUS ERYTHEMATODES

Brabcová H.

Fakultní nemocnice Plzeň

Systémový lupus je autoimunitní onemocnění postihující téměř všechny důležité orgány těla. Kazuistika ukazuje rozvoj sekundární vaskulitidy v průběhu aktivace SLE postihující akra končetin a následnou mutilizaci nemocné.