Faktory ovlivňující účinnost anti-TNF terapie v klinické praxi: zkušenosti z národního registru ATTRA

Súhrn

Cíl:
Tato práce podává přehled o odpovědi na první léčbu anti-TNF (anti-tumor necrosis factor) preparáty u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) v českém registru biologické terapie (ATTRA).

Metodika:
Do této studie byli začleněni všichni pa­cienti se skóre aktivity nemoci (DAS28) > 5,1 a několik pacientů se skóre < 5,1. Skupina pacientů na terapii monoklonálními protilátkami byla srovnána s pacienty na etanerceptu po dobu jednoho roku.

Výsledky:
Do studie bylo začleněno celkem 1945 pacientů (518 na etanarceptu a 1427 na monoklonálních protilátkách). V průběhu 10. týdne až 54. týdne bylo u etanerceptu významně nižší průměrné skóre DAS28 a významně častější remise a nízká aktivita nemoci (LDA, low disease activity).

Závěr:
Remise a LDA byly častější u etanerceptu než u monoklonálních protilátek.

Klíčová slova:
Revmatoidní artritida, biologické DMARDs, anti-TNF, etanercept, monoklonální protilátky

Úvod

Anti-TNF (anti-tumor necrosis factor) terapie byla zavedena u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) přibližně před 15 lety a způsobila revoluci v léčbě této závažné, chronické a invalidizující nemoci (1). Biologická léčba je účinnější než konvenční chorobu modifikující léky (DMARDs) jako například methotrexát (MTX). Četné studie prokázaly, že biologická léčba významně více zpomaluje rentgenovou progresi RA než MTX (2). Randomizovaná klinická hodnocení jsou podkladem tzv. evidence-based medicine (medicíny založené na důkazech) u RA, avšak další relevantní data lze také nalézt v národních registrech biologické léčby, které již existují v USA a většině evropských zemí (3). Tyto registry byly původně založeny, aby monitorovaly dlouhodobou bezpečnost biologických preparátů ve velkých kohortách pacientů, avšak nyní je kladen stejně velký důraz také na jejich účinnost. Data z registrů poskytují mnohem reálnější obraz o výsledku terapie než samotná klinická hodnocení: výsledky bývají méně pozitivní, protože do registrů jsou začleněni i starší pacienti s četnými komorbiditami a komedikací, kteří by nesplnili vstupní kritéria pro začlenění do klinického hodnocení.

V klinických studiích nebyly dostupné anti-TNF preparáty přímo srovnány, avšak registry nabízejí přehled o jejich relativní účinnosti. Například v dánském registru DANBIO byly nalezeny významné rozdíly mezi různými anti-TNF preparáty (4). Avšak výsledky z národních registrů by se měly interpretovat obezřetně kvůli otevřenému sledování a nedostatečné randomizaci. Pro účely analýzy musí být léčení pacienti zařazeni do skupin retrospektivně na základě vybraných kritérií, a proto nemusí být jednotlivé skupiny srovnatelné mezi sebou v době zahájení léčby. Český národní registr ATTRA (Anti-TNF Therapy of Rheumatoid Arthritis) byl založen v roce 2001 a jednotlivé biologické preparáty – infliximab, etanercept, adalimumab, rituximab, abatacept, certolizumab, golimumab a tocilizumab – byly do něj zařazeny, když se staly dostupnými. Pacienti jsou léčeni v centrech biologické léčby na základě doporučení České revmatologické společnosti (ČRS) (5).

Cílem této práce bylo srovnat jeden rok léčby pomocí solubilního receptoru (etanercept) s monoklonálními protilátkami u pacientů, kteří byli poprvé léčení anti-TNF preparátem. Tato studie byla také navržena tak, aby identifikovala prediktory léčebné odpovědi nebo remise.

Metody

Jde o observační retrospektivní studii českého národního registru ATTRA. Podle ČRS bylo indikací pro anti-TNF terapii v letech 2001–2007 selhání dvou DMARDs a skóre aktivity nemoci (DAS28) > 5,1. Kritérium selhání DMARDs bylo v roce 2007 zredukováno na selhání jednoho DMARD. Terapeutická odpověď je definována ČRS jako pokles DAS28 o > 1,2 ve 12. týdnu.

Pacienti v této studii nedostávali v minulosti žádnou anti-TNF léčbu a neměli žádné kontraindikace anti-TNF terapie (včetně latentní tuberkulózy, podle doporučení ČRS) (6). Jednotlivé anti-TNF preparáty byly zvoleny podle uvážení ošetřujícího revmatologa a pacienti byli sledováni po dobu 1 roku, s kontrolním vyšetřením u lékaře na začátku terapie, ve 2., 6. a 12. týdnu a poté každé 3 měsíce. Pacienti léčeni monoklonálními protilátkami byli seskupeni do jedné skupiny (dostatečné množství dat bylo dostupné pro infliximab, adalimumab a golimumab) a srovnáni s pacienty, kteří byli léčeni etanerceptem. Pro hodnocení účinnosti byly použity následující parametry: DAS28, počet oteklých kloubů, počet bolestivých kloubů a dosažení nízké aktivity nemoci (LDA, low disease activity) (DAS28 < 3,2), remise (DAS28 < 2,6) a dobré odpovědi na léčbu podle kritérií EULAR (European League Against Rheumatism) (7) a C-reaktivní protein (CRP).

Všichni pacienti, u kterých byla zahájena biologická léčba a byli začleněni do registru ATTRA, podepsali informovaný souhlas s léčbou. Projekt registru ATTRA byl schválen lokální etickou komisí. Jelikož byla tato studie retrospektivní, nebyl požadován žádný informovaný souhlas specifický pro tuto studii.

Statistické metody

Data byla analyzována pomocí Statistica sowftware (verze 9.1, StatSoft, Inc., 2010). Ke srovnání skupin pacientů léčených etanerceptem a monoklonálními protilátkami byl použitý t-test pro číselné parametry (věk, trvání nemoci, DAS28, CRP a počet oteklých a bolestivých kloubů) a Fischerův a M-L chí-kvadrát test byly použity pro kategorické parametry (věk, současná léčba MTX, dobrá odpověď na léčbu podle EULAR, LDA a remise). Všechny testy byly provedeny s hladinou významnosti p = 0,05. Data byla u všech pacientů vyhodnocena bez ohledu na délku léčby, přerušení léčby nebo převedení na jiný biologický preparát do jednoho roku.

Výsledky

Demografické a klinické charakteristiky na začátku léčby

Do studie bylo začleněno celkem 1945 pacientů z registru ATTRA: 518 z nich užívalo etanercept, 655 infliximab, 747 adalimumab a 25 golimumab (celkem 1 427 pacientů bylo léčeno monoklonálními protilátkami). I když byla vstupní hodnota skóre aktivity nemoci pro zahájení biologické léčby DAS28 > 5,1, mělo 19 z 518 pacientů ve skupině s etanerceptem a podobný podíl pacientů v dalších léčebných skupinách DAS28 < 5,1 v době zahájení léčby. Demografické charakteristiky jsou prezentovány v tabulce 1. Průměrné trvání nemoci bylo >10 let a průměrný počet selhaných DMARDs byl 3. MTX byl současně podáván 47 % pacientům při zahájení biologické léčby i v průběhu studie. Aktivita nemoci při zahájení léčby byla vysoká: průměrné DAS28 bylo 6,4, průměrné CRP přibližně 29 mg/l a průměrný počet oteklých kloubů byl 11 a bolestivých kloubů 14 (tabulka 1). Jediným významným rozdílem v demografických nebo klinických charakteristikách při zahájení léčby byl vyšší průměrný věk při začátku nemoci (p = 0,006) a delší průměrné trvání nemoci (p = 0,02) ve skupině pacientů s etanerceptem.

V průběhu prvního roku léčby byla léčba přerušena anebo došlo k výměně biologického preparátu u 374 pacientů (19,2 %). Důvodem byla nedostatečná účinnost u 153 pacientů (40,9 %), nežádoucí účinky (NÚ) u 131 pacientů (35,0 %), ztráta účinnosti u 15 pacientů (4,0 %), stažení informovaného souhlasu s léčbou u 11 pacientů (2,9 %), dosažení remise u 7 pacientů (1,9 %), nespolupráce u 7 pacientů (1,9 %), úmrtí u 4 pacientů (1,1 %) a další důvody u 44 pacientů (11,8 %).

Účinnost

V obou skupinách významně pokleslo skóre DAS28 v průběhu studie (p < 0,001), ale pokles v 10. týdnu byl významně větší u etanerceptu než u monoklonálních protilátek (p < 0,001) a tento rozdíl mezi oběma skupinami zůstal statisticky významný po celou dobu studie (obr. 1). V 10. týdnu bylo u 34,8 % pacientů léčených etanerceptem dosaženo LDA a tento podíl pacientů nadále vzrůstal v průběhu studie na 51,6 % v 54. týdnu. Mezi pacienty léčenými monoklonálními protilátkami byl podíl dosažené LDA 28,1 % v 10. týdnu a 40,5 % v 54. týdnu. Podíl pacientů, u kterých bylo dosaženo LDA, byl významně vyšší u etanerceptu než u monoklonálních protilátek v každém sledovaném čase od 10. do 54. týdne (p ≤ 0,007) (obr. 2).

U 23,5 % pacientů léčených etanerceptem bylo dosaženo remise v 10. týdnu a tento podíl nadále vzrůstal v průběhu studie až na 35,5 % v 54. týdnu. U pacientů léčených monoklonálními protilátkami bylo dosaženo remise v 16,2 % v 10. týdnu a ve 24,1% v 54. týdnu. Dosažení remise bylo významně častější u etanerceptu než u monoklonálních protilátek v každém sledovaném čase (p < 0,001) (obr. 3).

Dosažení dobré odpovědi na léčbu podle EULAR u etanerceptu bylo 34,1 % v 10. týdnu se vzestupem na 51,7 % v 54. týdnu, přičemž u monoklonálních protilátek to bylo 28 % v 10. týdnu a 40,2 % v 54. týdnu. Rozdíl mezi zmíněnými skupinami byl významný v 10. týdnu (p = 0,048) a ještě více se prohloubil v průběhu roku sledování (obr. 4).

Průměrné koncentrace CRP významně poklesly z počátečních hodnot do 10. týdne u obou skupin (p < 0,001): z 28,9 mg/l na 10,7 mg/l u etanerceptu a z 29,3 mg/l na 11,9 mg/l u monoklonálních protilátek. Rozdíl mezi oběma skupinami v průběhu celé studie nebyl statisticky významný (p = 0,401). Hodnoty CRP pak mírně stouply od 10. do 54. týdne u skupiny s monoklonálními protilátkami, avšak u skupiny s etanerceptem zůstaly relativně stabilní (obr. 5). Rozdíly mezi skupinami byly významné ve 22. týdnu (p = 0,045), v 38. týdnu (p = 0,015) a v 54. týdnu (p = 0,012).

Prediktory odpovědi na léčbu

Významné prediktory odpovědi na léčbu byly stanoveny pomocí Coxova modelu proporčních rizik. Mezi základní parametry celé kohorty (N = 1065) patřil věk, trvání nemoci, počáteční skóre DAS28, pohlaví, pozitivita revmatoidního faktoru, počet selhaných DMARDs a současná terapie MTX. Mezi faktory, které významně předpověděly remisi, byla terapie etanerceptem, s HR (hazard ratio) 1,412 (95% confidence interval (CI): 1,167–1,708, p < 0,001); věk < 35 let (HR 2,086, 95% CI: 1,688–2,578, p < 0,001); trvání nemoci < 10 let (HR 1,438, 95% CI: 1,193–1,733, p < 0,001); počáteční DAS 28 < 4,5 (HR 2,65, 95% CI: 1,454–4,840, p = 0,001); a předcházející selhání > 3 DMARDs (HR 0,79, 95% CI: 0,647–0,963, p < 0,020). Mezi faktory, které neměly významnou prediktivní hodnotu, byl věk (p = 0,122), pozitivita revmatoidního faktoru (p = 0,102) a současná léčba MTX (p = 0,498).

Účinnost etanerceptu byla srovnána u pacientů s vysokou aktivitou nemoci (DAS28 > 5,1) a pacientů se střední aktivitou nemoci (DAS28 3,2–5,1) před zahájením terapie. Účinnost byla numericky, ale ne statisticky významně, vyšší u pacientů se střední aktivitou nemoci (tabulka 2). Remise (DAS 28 < 2,6) bylo dosaženo u 58,3 % pacientů se střední aktivitou nemoci a u 34,6 % pacientů s vysokou aktivitou nemoci. Příslušné podíly pacientů, u kterých bylo dosaženo LDA, byly 69,2 % a 50,9 %.

Bezpečnost

V celkovém výskytu nežádoucích účinku nebo výskytu závažných nežádoucích účinků nebyly rozdíly mezi etanerceptem a monoklonálními protilátkami (tabulka 3). Nezávažné nežádoucí účinky se vyskytly u 26,4 % a 27,8 % pacientů, v uvedeném pořadí. Výskyt závažných infekcí u etanerceptu byl 12,9/1000 paciento-roků a 7,8/1000 paciento-roků u monoklonálních protilátek. Výskyt tuberkulózy byl 2,8/1000 a 1,2/1000 paciento-roků a výskyt nádorů byl 4,6/1000 a 1,8/1000 paciento-roků, v uvedeném pořadí.

Diskuse

Cílem léčby RA by měla být remise, zlepšení nebo zachování funkce a rentgenová non-progrese. U pacientů s perzistující RA by minimálním cílem terapie mělo být dosažení LDA (8). Nicméně výsledky této observační studie demonstrují, že jen přibližně u jedné třetiny pacientů bylo dosaženo remise po jednom roce léčby a u méně než poloviny bylo dosaženo LDA.

Toto může být spojené s definicí remise. V běžné klinické praxi v Evropě a České republice je remise definována jako DAS28 < 2,6 a LDA jako DAS28 < 3,2 (9). Nicméně jiné parametry, jako SDAI (Simplified Disease Activity Index), definují remisi jako skóre ≤ 3,2 (10). V současnosti má jen málo lékařů klinické zkušenosti s novou definicí remise podle ACR/EULAR (11). Naše výsledky demonstrují, že po jednom roce léčby etanerceptem bylo dosaženo remise u jedné třetiny pacientů. Tyto výsledky jsou v souladu se zkušenostmi s jinými anti-TNF preparáty z jiných registrů a odrážejí závažnost a perzistenci RA u těchto populací. Kdybychom stanovili cíl naší léčby jako DAS28 < 3,2 (LDA), přibližně u 50 % pacientů na etanerceptu by se dosáhlo primárního cíle léčby. Podíl pacientů, u kterých bylo dosaženo remise v jakémkoliv čase sledování, byl přibližně o 10 % vyšší ve skupině s etanerceptem než ve skupině s monoklonálními protilátkami.

Klinická praxe v registru ATTRA zjevně odráží fakt, že léčba byla podána dřív, než byl zaveden koncept cílené léčby („treatment-to-target“) (tj. bez jasného protokolu vyžadujícího úpravu léčby každé 3 měsíce, jestli nebylo dosaženo cíle – remise nebo LDA) (8). V současnosti navrhují doporučené postupy přísnou kontrolu, u které je aktivita nemoci měřena kompozitními indikátory na pravidelné bázi a terapie je jim adekvátně přizpůsobena. Tato strategie vede k lepším výsledkům a pomalejší rentgenové progresi, co bylo prokázáno studií TICORA (Tight Control for Rheumatoid Arthritis) (12). Meta-analýzy také prokázaly větší účinnost biologických preparátů ve studiích s přísnou kontrolou nezávisle na tom, jestli šlo o klinické studie, registry nebo observační studie (13).

Klíčovým cílem výzkumu RA je identifikovat faktory, které předpovídají odpověď na léčbu nebo remisi. Trvání nemoci patří mezi nejdůležitější faktory: ví se, že krátké trvání nemoci zvyšuje pravděpodobnost odpovědi na biologickou léčbu; z toho plyne, že by se tento typ léčby měl zahájit časněji v průběhu onemocnění. Ve většině registrů se zkracuje interval od začátku nemoci po první anti-TNF léčbu. Například první analýzy v České republice před 10 lety demonstrovaly průměrnou dobu nemoci 12 let před zahájením anti-TNF terapie, zatímco v současnosti se trvání nemoci přibližuje hodnotě 10 let. V registrech ze západní Evropy je trvání nemoci průměrně 4–5 let.

Dalším pozitivním prediktivním faktorem v naší studii bylo počáteční skóre DAS28 < 4,5. Ve skutečnosti odpovídali pacienti se střední aktivitou nemoci (DAS28 3,2–5,1) lépe na etanercept než pacienti s vyšším DAS28. Tyto výsledky mají podporu i v četných studiích, které prokázaly srovnatelnou nebo větší účinnost anti-TNF terapie u pacientů se střední aktivitou nemoci než u pacientů se závažnějším onemocněním (14). Tato skutečnost dále podporuje doporučení snížit hranici DAS28 stanovenou pro zahájení biologické terapie z ­dosavadních 5,1 na 3,2–3,9. Je známo, že u pacientů se střední aktivitou nemoci je vysoké riziko rentgenové progrese a zhoršování funkce bez ­adekvátní léčby (15). Dalším prediktorem odpovědi na léčbu v naší studii byl nižší věk v době zahájení léčby, co je v souladu s výsledky studie DANBIO (16).

Dosažení terapeutického cíle u 50 % pacientů po jednom roce léčby v běžné klinické praxi nemůže být považováno za úspěšný výsledek a je nutné podporovat princip cílené léčby („treatment-to-target“), aby se dosáhlo maximálního prospěchu biologické léčby.

V této naší studii byla hlavní pozornost kladena na účinnost, ale samozřejmě byla také sledována bezpečnost. Při hodnocení bezpečnosti léčby nebyly zjištěny rozdíly mezi monoklonálními protilátkami a etanerceptem u nezávažných i závažných nežádoucích účinků. Výskyt nádorů a tuberkulózy byl v této skupině velmi nízký a z našich výsledků nelze činit žádné závěry. Numericky vyšší výskyt u etanerceptu by bylo možné interpretovat jako určité „chaneling bias“ s tím, že rizikovější pacienti byli zaváděni na tuto léčbu.

Závěr

V českém národním registru biologické terapie RA nejsou dosud široce uplatňovány principy cílené léčby („treatment-to-target“) a po jednom roce terapie bylo dosaženo LDA jen u 50 % pacientů. Mezi faktory spojené s remisí patřil věk < 35 let na začátku sledování, trvání nemoci < 10 let, počáteční skóre DAS28 < 4,5 a použití etanerceptu vs monoklonálních protilátek. Etanercept byl podle několika parametrů účinnější než monoklonální protilátky, i přes vyšší věk při stanovení diagnózy a delší trvání nemoci ve skupině s etanerceptem. Ant-TNF terapie byla účinnější u pacientů se střední aktivitou nemoci (DAS28 3,2–5,1) než u pacien­tů s vysokou aktivitou nemoci (DAS28 > 5,1). Interpretace tohoto výsledku však musí být velmi opatrná, protože se jedná o retrospektivní, observační studii bez randomizace, takže skupiny nemusely být identické. Další limitací této studie je, že nebylo možné provést analýzu konkrétních monoklonálních protilátek, protože v původním zadání bylo analyzovat je dohromady proti solubilnímu receptoru.

Výhled do budoucnosti

Účinnost biologické léčby vyžaduje další zlepšení v reálné klinické praxi. Toho lze dosáhnout používáním nových biologických preparátů a/nebo optimalizací našich léčebných strategií se současnými biologickými léky. Mezi nejdůležitější strategie patří přísná kontrola, principy cílené léčby („treat-to-target“) a výběr pacientů, u kterých je nejvyšší pravděpodobnost odpovědi na biologickou terapii. Lepší odpovědi bylo rovněž dosaženo u pacientů se střední aktivitou nemoci. Zdá se, že běžně používaná hranice skóre DAS28 > 5,1 pro zahájení biologické léčby je příliš vysoká.

Poděkování

Statistické vyhodnocení a logistika této studie byla podpořena Organizací Ministerstva zdravotnictví České republiky pro koncepční rozvoj výzkumu, projekt č. 00023728 (Revmatologický ústav).

Registr ATTRA, úplně nezávislá akademická aktivita, je vlastnictvím České revmatologické společnosti a je současně sponzorována několika farmaceutickými společnostmi. Editorskou pomoc s přípravou manuskriptu poskytla Susanne Gilbert z ACUMED^® (New York, NY, USA) s podporou společnosti Pfizer. 

Finanční prohlášení a konflikt zájmů

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., a RNDr. Ing. Karel Chroust, Ph.D., jsou konzultanti a/nebo přednášející pro společností Pfizer, Abbott, Bristol-Myers Squibb, Merck Sharp Dohme, a UCB. 

Doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D., prohlašuje, že nemá žádný konflikt zájmů.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 (Revmatologický ústav)

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.

Revmatologický ústav, Na Slupi 4, 128 50 Praha 2

Tel: +420 234 075 244

Fax: +420 224 914 451

E-mail: pavelka@revma.cz