XIV. seminář mladých revmatologů
Mikulov, 11. – 13. 5. 2017

Neobvyklá příčina renálního selhání u systémové sklerodermie

Bělobrádková M¹, Bělobrádek Z¹, Tošovský M¹, Dusilová-Sulková S ², Soukup T.

¹II. interní gastroenterologická klinika, Radiologická klinika

²III. interní gerontometabolická klinika, Univerzita Karlova, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Hradci Králové, Česká republika

Závažným život ohrožujícím projevem systémové sklerodermie (SSc) je sklerodermická renální krize (SRC) spojená s akutním renálním selháním a symptomatickou hypertenzí. Vzácně jsou popsány případy překryvného syndromu SSc s ANCA asociovanou vaskultitidou (AAV), konkrétně renálně limitovanou formou mikroskopické polyangiitidy (MPA), charakteristicky provázené pozitivitou autoprotilátek proti myeloperoxidáze (MPO-ANCA). V tomto případě pak postižení ledvin probíhá většinou pod obrazem normotenzní rychle progredující glomerulonefritidy s aktivním močovým sedimentem a systémovou zánětlivou odpovědí. Prezentujeme případ pacientky, u které byla v jejích 39 letech diagnostikována kožně limitovaná forma SSc. Pro diagnózu SSc svědčila pozitivita antinukleárních protilátek (ANA), protilátek proti topoizomeráze I (anti-Scl-70), Raynaudův fenomén, sklerodaktylie. Z dalších komorbidit je významná tubulointersticiální nefritida v anamnéze s chronicky lehce zvýšenými dusíkatými katabolity (kreatinin 111 µmol/l, glomerulární filtrace 0,74). Byla léčena 4 mg metylprednisolonu/den a kalciovým blokátorem. Ve svých 54 letech byla přijata akutně na interní oddělení pro neoligurické akutní renální selhání. Vzhledem k absenci arteriální hypertenze, byla zvažována prerenální příčina při dehydrataci po opakovaném zvracení v terénu mírné chronické renální insuficience, spíše než SRC. Ve vstupní laboratoři urea 19 mmol/l, kreatinin 566 µmol/l, glomerulární filtrace 0,11, kalémie 4,4 mmol/l, CRP 80 mg/l, normocytární anémie, hemoglobin 94 g/l, proteinurie 1,72 g/den, leukocyturie a erytrocyturie. Byla zahájena hemodialýza a provedena renální biopsie. Výsledek biopsie ledviny byl nediagnostický vzhledem k nereprezentativnímu vzorku tvořenému převážně dření s obrazem svědčícím spíše pro polékovou intersticiální nefritidu. Proto byly překvapivé výsledky panelu autoprotilátek, ve kterém dominovala pozitivita MPO-ANCA/ELISA 214 U/ml. Na základě těchto skutečností byl stav zhodnocen jako ANCA asociovaná renálně limitovaná mikroskopická polyangiitida a bylo indikováno podání tří i.v. pulzů metylprednisolonu 1000 mg, následované i.v. léčbou cyklofosfamidem v dávce 700 mg. Kontrolní titr MPO – ANCA, po pulzní léčbě kortikoidy a cyklofosfamidem, přetrvával stále vysoký (168 U/ml), proto bylo rozhodnuto o zahájení plazmaferéz a byla provedena nová biopsie ledvin s nálezem obrazu konečného stadia ledvinného onemocnění, kdy většina z 35 zachycených glomerulů byla kompletně sklerotických, zaniklých, se zbytky fibrózních a fibrocelulárních srpků v části z nich. Pacientka byla zařazena do pravidelného hemodialyzačního programu. Overlap syndrom SSc a MPA je vzácný, ale dle naší praxe není ojedinělý. Vzhledem k odlišnosti terapeutického přístupu k SRC (antihypertenzní terapie inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu, s úspěchem byla použita i plazmaferéza) a MPA (vysoké dávky kortikoidů a imunosupresiva, plazmaferéza), je pro jednoznačné odlišení těchto dvou jednotek třeba zvážit renální biopsii, ačkoliv u maligní hypertenze je riziková. Přítomnost ANCA protilátek u SSc je sice neobvyklá (v rozmezí 0–18 %, dle různých autorů), může se jednat o falešnou pozitivitu či epifenomén autoimunity, ale může být i prediktivním markerem pro vývoj AAV. Tento fakt bychom neměli podceňovat a přehlížet klinické manifestace AAV v průběhu onemocnění SSc.

Úloha žírných buněk u osteoartrózy

Gabčová G¹, Mikulková Z¹, Gallo J², Kriegová E¹

¹Ústav imunologie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc;

²Ortopedická klinika, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, Fakultní nemocnice, Olomouc

Úvod. Osteoartróza (OA) kolena patří mezi nejčastější kloubní onemocnění u starších dospělých. Její etiopatogeneze není stále uspokojivě vysvětlena a je nejspíše velmi různorodá. Momentálně se nám jeví mechanické poškození jako etiopatogeneticky silnější než primární zánět. Přesto se u všech pa-cientů setkáváme s některými projevy zánětu (synovialitidou), zvláště ve fázi zhoršení, kdy se obvykle objevuje i výpotek. Výpotek je u kolenního kloubu dostupný a nabízí se tudíž možnost studovat jeho složení (cytologie, biochemie, imunologie) a posuzovat konkrétní typ/stadium onemocnění. Získané poznatky by současně mohly přispět k upřesnění diagnózy a zlepšení popisu nemoci. Recentní studie (de Lange-Brokaar et al. 2016) naznačila klíčovou roli žírných buněk (mastocytů) v patogenezi OA. Jedná se o extrémně heterogenní a plastickou buněčnou populaci, jejíž přítomnost, aktivace a případná degranulace může výrazně ovlivnit průběh onemocnění. Dosud je však málo informací o výskytu žírných buněk v kloubní tekutině u OA a dalších muskuloskeletálních nemocí.

Metodika. Provedli jsme proto imunofenotypizaci populace žírných buněk (povrchové znaky CD117 a CD203c) pomocí průtokové cytometrie v synoviální tekutině 40 pacientů s OA a porovnali je se skupinou nemocných s revmatoidní artritidou (n = 17), totální endoprotézou kolena (n = 14) a periproteckou infekcí (n = 4).

Výsledky. Medián procentuálního zastoupení žírných buněk u OA pacientů byl 0,23 % (min-max 0,02–1,20). Procentuální zastoupení žírných buněk bylo u OA vyšší než u pacientů s revmatoidní artritidou (0,04 %; min-max 0,00–0,65; P = 0,0002), periprotetickou infekcí (0,004 %; min-max 0,00–0,02; P = 0,005) a totální endoprotézou kolenního kloubu (0,09 %; min-max 0,00–0,40; P = 0,029).

Závěr. Z našich výsledků vyplývá, že se žírné buňky zřejmě významně podílejí na zánětlivé reakci synovialis u OA kolena. Detekce a popis specifických imunitních populací přítomných v synoviální tekutině může přispět k pochopení patogeneze OA, ovlivnit diagnostický, a také terapeutický přístup k pacientům s OA.

Grantová podpora: MZ CR VES16-31852A, MZ CR VES15-27726A.

Genetická zátěž u axiálních spondyloartritid

Grobelná K.

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

Spondyloartritidy patří mezi zánětlivá revmatologická onemocnění postihující axiální skelet, periferní klouby, ale mohou se manifestovat i mimokloubními příznaky. Dle převažujícího postižení je dnes dělíme na formu axiální a periferní. Nejdéle známou genovou asociací axiálních spondyloartritid je přítomnost antigenu HLA-B27, nicméně tento antigen se vyskytuje u 6–8 % populace a pouze 2 % nosičů v průběhu života SpA onemocní. Prevalence antigenu HLAB-27 a s ní spojená prevalence onemocnění AS se nicméně liší nejen geograficky, ale i napříč etnickými skupinami. V rámci genetických analýz byly nalezeny i jiné antigeny MHC komplexu (DPA1 nebo DRB1) ale i genové varianty intracelulárních proteinů (ERAP1, ERAP2, LNPEP, NPEPPS a další), jejichž přítomnost zvyšuje riziko vývoje onemocnění. I přes velkou snahu je však stále objasněna pouze malá část dědičnosti axiálních spondyloartritid.

Erythema nodosum jako první projev ulcerosní kolitidy

Henyšová V.

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

Erythema nodosum představuje formu panikulitidy, projevující se bolestivými, nodulárními, podkožními infiltráty. Může se jednat o idiopatickou formu, projev zánětlivého revmatického onemocnění (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida…), infekčního onemocnění (virové či bakteriální), reakci na medikamenty (sulfonamidy, amoxicilin, azathioprin.), projev sarkoidózy, těhotenství, enteropatií (m. Crohn, UC) či příznak neoplastického onemocnění. Noduly nemají tendenci k nekróze a většinou spontánně během 2–8 týdnů vymizí.

Přinášíme případ 26leté pacientky s diagnózou idiopatické trombocytopenické purpury, která byla vzhledem k pozitivitě ANA, Coombsově testu a věku přisuzována rozvíjejícímu se autoimunitnímu onemocnění. Pacientka byla zaléčena glukokortikoidy, které byly pro nežádoucí účinky (metabolický syndrom a hypertenze) zaměněny za azathioprin. Pro artralgie a recidivující výskyt erythema nodosum na obou bércích byla pacientka sledována v Revmatologickém ústavu s nediferencovaným onemocněním pojiva až do doby, kdy byla pro tyto obtíže, akcentované bolestmi břicha hospitalizována. Stav byl provázen postupnou elevací zánětlivých parametrů a pozitivitou ANA, ANCA a ACLA protilátek.

Bakteriální či virové infekce byly vyloučeny, azathioprin či jiné medikamenty způsobující erythema nodosum pacientka již delší dobu neužívala a provedená vyšetření (RTG hrudníku, sono břicha, gastroskopie) neprokázaly žádnou patologii. Pro anamnestický údaj o střídání průjmů a zácpy byla provedena kolonoskopie s histologickým obrazem středně intenzivní, chronické, aktivní proktokolitidy s ojediněle zastiženými kryptovými pseudoabscesy.

Histologický nález, klinický obraz i imunologie svědčily pro diagnózu ulcerózní kolitidy s kožní manifestací. Pacientka byla předána do péče gastroenterologa a byla zahájena imunosupresivní a posléze i biologická terapie.

Idiopatické střevní záněty jsou asociovány s širokým spektrem extraintestinálních manifestací včetně kožních, z nichž nejčastější je právě erythema nodosum (s incidencí kolem 4 %).

Mikro RNA jako prediktor aktivity onemocnění u pacientů s časnou revmatoidní artritidou

Hrušková V ^1,2, Jandová R¹, Prajzlerová K¹, Komarc M³, Mann H¹, Filková M¹, Pavelka K¹, Vencovský J¹, Šenolt L¹

¹Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

²Přírodovědecká fakulta, Univerzita Karlova, Praha

³Oddělení metodologie, Fakulta tělesné výchovy a sportu, Univerzita Karlova, Praha

Úvod. MikroRNA (miR) regulují expresi genů pomocí inhibice translace. Díky jejich stabilitě v tělních tekutinách a rozdílné expresi mezi zdravými jedinci a pacienty s revmatoidní artritidou (RA) jsou miR studovány jako biomarkery aktivity onemocnění. Cílem této práce bylo zjistit vztah miR k aktivitě nemoci a jejich potenciál predikovat léčebnou odpověď u pacientů s časnou RA.

Metodika. Ze 754 cirkulujících miR exprimovaných u 4 pacientů v remisi a 4 pacientů s vysokou aktivitou časné RA bylo vybráno 10 miR, jejichž exprese se poté ověřila u validační kohorty 58 pacientů (42 žen; průměrný věk 54,3 ± 16,4 let) a 54 zdravých jedinců (41 žen; průměrný věk 50,9 ± 15,11 let). Celková RNA byla izolována ze vzorků plazmy od pacientů před, po prvním a třetím měsíci zahájení konvenční léčby a od zdravých jedinců. Aktivita RA byla stanovena pomocí indexů SDAI a CDAI. Zlepšení aktivity onemocnění bylo hodnoceno jako vysoké (≥ 85 %), střední (≥ 70 %), nízké (≥ 50 %) anebo žádné (< 50 %) pomocí procentuálního vyjádření změny aktivity onemocnění SDAI a CDAI. Pro zjištění schopnosti jednotlivých miR predikovat dosaženou aktivitu, resp. zlepšení aktivity onemocnění, byla použita ROC/AUC analýza.

Výsledky. Iniciální exprese všech vybraných miR byla u pacientů s časnou RA nižší oproti zdravým jedincům (p < 0,0001) a zvýšila se po třetím měsíci léčby. Exprese jednotlivých miR před léčbou neměla vztah k aktivitě nemoci, ale po třech měsících léčby negativně korelovaly exprese miR-16, miR-223 a miR-191 s aktivitou onemocnění po třech měsících léčby hodnocenou pomocí CDAI (miR-16: r = -0.299, p = 0,022; miR-223: r = -0,273, p = 0,037 a miR-191: r = -0,309, p = 0,017) a pozitivně korelovaly se zlepšením aktivity onemocnění po třech měsících léčby hodnocenou pomocí změny CDAI (miR-16: r = 0,336, p = 0,009; miR-223: r = 0,309, p = 0,017; miR-191: r = 0,346, p = 0,007). Exprese miR-191 po prvním a třetím měsíci léčby predikovala dosažení léčebného cíle, tj. remise nebo nízké aktivity onemocnění v šestém měsíci léčby hodnocenou pomocí SDAI a CDAI (M1 SDAI: AUC = 0,745 [95% CI 0,591 – 0,898]; p = 0,012; M3 SDAI: AUC = 0,692 [95% CI 0,518 – 0,867]; M1 CDAI: AUC= 0,728 [95% CI 0,579 – 0,877]; p = 0,016). Exprese miR-191 po prvním měsíci léčby predikovala nejvyšší zlepšení (≥ 85 %) aktivity onemocnění hodnocené pomocí CDAI v šestém měsíci (AUC = 0,662 [95% CI 0,522 – 0,802]; p = 0,037).

Závěr. U pacientů s časnou RA byla exprese některých cirkulujících miR nižší oproti zdravým jedincům, po léčbě se zvyšovala a korelovala s aktivitou onemocnění. Exprese miR-191 v časné fázi nemoci by mohla sloužit jako biomarker predikce léčebné odpovědi, protože odlišila pacienty, kteří dosáhli remise, nízké aktivity a největšího léčebného účinku po šesti měsících léčby od jedinců, kteří na iniciální léčbu takto neodpověděli.

Poděkování: IGA projekt No NT 14498; projekt No. 023728; SVV 260 373 GAUK-367615.

Fibromyalgický syndrom – zkušenosti s léčbou

Jeremiáš P.

Oddělení klinické farmakologie FN, Plzeň – Bory

Fibromyalgický syndrom (FMS) je charakterizován především chronickou difuzní plošnou bolestí ve spojení s únavou a poruchou spánku. Ačkoliv je onemocnění uznáváno napříč odbornými společnostmi, byla publikována diagnostická kritéria i doporučené postupy pro léčbu, v praxi je toto onemocnění dosti opomíjené. Vzhledem k vysoké prevalenci v populaci však patří nemocní s FMS mezi nejčastější návštěvníky revmatologické ambulance. Ve snaze zabránit zbytečné úzkosti a frustraci pacientů je důležité diagnostikovat onemocnění co nejdříve. V praxi využíváme ke stanovení diagnózy u konkrétního pacienta současně diagnostická a klasifikační kritéria ACR z r. 1990 a 2010. Je třeba věnovat zvláštní pozornost pečlivému rozboru pacientových obtíží včetně odebrání podrobné anamnézy. Projevům onemocnění často předchází dlouhodobé fyzické či psychické vyčerpání, stav bývá také nezřídka komplikován nepříznivou sociální situací. Nemocnému je třeba vždy podrobně vysvětlit podstatu onemocnění a stanovit individuální léčebný plán. Vedle edukace je základním pilířem nefarmakologického přístupu doporučení pravidelného aerobního cvičení. V praxi je však compliance z řady důvodů problematická. Častá je např. obava pacienta ze zhoršení projevů. Další možností nefarmakologického přístupu je intervence psychologa. Ta může pomoci nemocnému např. formou kognitivně behaviorální terapie lépe se vyrovnat s dopady onemocnění na každodenní život. Širšímu využití v praxi brání vedle omezené dostupnosti této péče často také finanční možnosti nemocného. V případě depresivní symptomatologie je nutná často úzká spolupráce psychiatra a revmatologa. Přestože existují důkazy pro účinnost některých léků k ovlivnění bolestí, únavy, depresí a poruchy spánku, je využití farmak v praxi dle našich zkušeností problematické. Nemocní s FMS obecně léky špatně tolerují, jedním z faktorů bývá mimo jiné předchozí špatná zkušenost s předchozí medikací předepsanou lékaři nedostatečně obeznámenými s problematikou on. V léčbě FMS se nám osvědčil mezi doporučovanými farmaky tricyklické antidepresivum amitriptylin. V nízké dávce bývá dobře tolerován, zlepšuje kvalitu spánku a tím ovlivňuje částečně i další projevy on. K ovlivnění bolesti se osvědčily léky ze skupiny SNRI duloxetin a milnacipram. V případě duloxetinu je pro revmatologa limitující preskripční omezení, milnacipram již není v současnosti na našem trhu k dispozici. Dalším doporučovaným lékem je pregabalin ze skupiny antiepileptik, v praxi je ale dle našich zkušeností v terapeutické dávce špatně tolerován. Někteří nemocní mohou profitovat z běžně dostupných analgetik, nejčastěji volíme tramadol v kombinaci s paracetamolem.

P-ANCA asociovaná vaskulitida

Kubínová K.

¹Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

ANCA-asociované vaskulitidy jsou systémová zánětlivá onemocnění cév, postihující predilekčně cévy malého a středního kalibru. Mezi tato poměrně vzácná onemocnění řadíme především granulomatózu s polyangiitidou, mikroskopickou polyangiitidu, eozinofilní granulomatózu s polyangiitidou a jejich renálně limitované formy. Klinický obraz může představovat postižení více orgánů nebo postižení izolované, často se onemocnění manifestuje vaskulitidou respiračního traktu, ledvin, v závislosti na konkrétním typu, dále např. i neuropatií, granulomatózou sliznic atd.

Tato onemocnění jsou typicky asociována s detekcí protilátek proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů. ANCA jsou IgG protilátky specificky namířené proti cytoplazmatickým granulím neutrofilních leukocytů a lyzosomům monocytů. Existují dva základní typy – cytoplazmatický (c-ANCA, specifické pro proteinázu 3) a perinukleární (p-ANCA, specifické pro myeloperoxidázu-ANCA).

Diagnostika je založena na klinické symptomatice, detekci ANCA protilátek a bioptické verifikaci z tkáně postiženého orgánu. Nejčastěji volenou terapií bývá kombinovaná terapie kortikosteroidy s cyklofosfamidem, dále azathioprin a v neposlední řadě také posiluje zastoupení léčby biologické.

Tato kazuistika dokumentuje vývoj choroby pacientky s diagnózou p-ANCA asociované vaskulitidy s plicním postižením a polyneuropatií. V úvodu byla opakovaně léčena s infekty dolních cest dýchacích se špatnou odpovědí na antibiotickou terapii. Poté se přidaly bolesti drobných ručních kloubů, které reagovaly na malou dávku glukokortikoidů, podanou ambulantně. Pro progresi stavu, vysoké reaktanty akutní fáze a známky kardiální dekompenzace však pacientka musela být hospitalizována na interním oddělení, kde byla detekována výrazná klidová plicní hypertenze a středně těžká restriktivní ventilační porucha. Na provedeném HRCT plic již popsán patologický nález zvýšené denzity plicního parenchymu s hrubými opacitami, místy až charakteru mléčného skla. Podány pulzy SoluMedrolu s dobrým efektem na stav pacientky. V rámci dovyšetření byla zachycena pozitivita anti-MPO protilátek. Vysloveno podezření na ANCA-asociovanou vaskulitidu. V rámci pátrání po manifestacích onemocnění bylo vysloveno podezření na polyneuropatii, která byla později potvrzena, k postižení ledvin se v tuto chvíli stále nemůžeme plně vyjádřit. Na stávající pulzní terapii cyklofosfamidem došlo k částečné regresi klinických obtíží.

Tělesné složení u pacientů s idiopatickými zánětlivými myopatiemi a systémovousklerodermií

Oreská S¹, Špiritovič M^1,2, Česák P², Mareček O², Štorkánová H¹, Kubínová K¹, Klein M¹, Vernerová L¹, Růžicková O¹, Bečvář R¹, Pavelka K¹, Šenolt L¹, Mann H¹, Vencovský J¹, Tomčík M¹

¹Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

²Fakulta tělesné výchovy a sportu, UK, Praha

Úvod. Idiopatické zánětlivé myopatie (IZM) a systémová sklerodermie (SSc) patří mezi vzácná systémová revmatická onemocnění. Jejich manifestace – zánětlivé postižení a atrofie kosterního svalstva (u IZM) a tkáňová fibróza kůže a zejména trávicího traktu (u SSc) mohou mít spolu s dalším postižením negativní dopad na mobilitu, výživu a tělesné složení. Cílem této práce bylo analyzovat tělesné složení u pacientů s IZM a SSc.

Metody. Do studie bylo zahrnuto 58 pacientů s IZM (49 žen, 9 mužů; průměrný věk 57,9 let; délka trvání nemoci 5,8 let; 25 DM, 22 PM, 7 IMNM) a 59 pacientů se SSc (50 žen, 9 mužů; průměrný věk 52,1 let; trvání nemoci 6,7 let; 36 lcSSc, 23 dcSSc) a zdravé kontroly (ZK) se srovnatelným věkem a pohlavím (30 ZK u IZM, 36 ZK u SSc). Pacienti s PM/DM splnili kritéria dle Bohana-Petera, pacienti se SSc splnili kritéria EULAR/ACR 2013. Jako ZK byli zařazeni jedinci bez revmatického, nádorového či manifestního kardiovaskulární onemocnění. Tělesné složení bylo měřeno pomocí denzitometrického vyšetření (iDXA Lunar) a bioelektrické impedační analýzy (BIA 2000M). Fyzická aktivita byla objektivizována dotazníkem HAP (Human Activity Profile). Všichni účastníci podstoupili odběr krve po 8 hodinách lačnění, u IZM jsme hodnotili svalové postižení, u SSc aktivitu onemocnění.

Výsledky. Podíl tukové tkáně byl u IZM vyšší, naopak u SSc nižší než u ZK. Pacienti se SSc měli zároveň významně nižší hodnoty hmotnostně-výškového indexu (BMI) a hmotnost viscerálního tuku (BF%) než ZK. Oproti ZK byl u IZM i SSc nižší podíl tuku prosté hmoty (lean body mass, LBM) a zvýšený poměr extracelulární a buněčné hmoty (ECM/BCM), což odpovídá špatné svalové predispozici k fyzické aktivitě a horšímu nutričnímu stavu. U IZM i SSc byly zjištěny významně nižší hodnoty kostní minerálové denzity (BMD) než u ZK a zároveň menší fyzická aktivita (dle HAP skóre). Trvání choroby u IZM negativně korelovalo s hodnotou BMD, BF% bylo pozitivně asociované s hladinou CRP a naopak negativně se skóre HAP. Svalové postižení (hodnoceno dle MMT8) negativně korelovalo s ECM/BCM. Aktivita onemocnění u SSc negativně korelovala s BF%, fyzická aktivita (HAP) byla pozitivně asociovaná s BMD a negativně s ECM/BCM.

Závěr. Předběžné výsledky naší práce ukazují, že u pacientů s IZM i SSc dochází k významným negativním změnám tělesného složení v porovnání se zdravou populací. Tyto změny souvisí s trváním a aktivitou onemocnění a mají významný dopad na fyzickou aktivitu a nutriční stav pacientů. Zároveň mohou odrážet míru postižení v rámci revmatické choroby.

Poděkování: Tato práce vznikla za podpory grantu AZV-16-33574A, GAUK-214615 a SVV 260373.

Vyšetření patogenních variant v genech asociovaných s toxicitou azathioprinu

Pavelcová K, Petrů L, Stibůrková B

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

Úvod. Thiopurin s-methyltransferáza kódovaná genem TPMT je klíčová pro metabolismus azathioprinu a dalších thiopurinových léčiv. Přibližně u 11 % kavkazské populace se vyskytuje snížená aktivita tohoto enzymu, která je geneticky podmíněná (OMIM *187680) a vede při užívání azathioprinu k rychlé akumulaci toxických metabolitů a k myelotoxicitě. Metabolismu thiopurinových léčiv se účastní i jiné enzymy, jako je xanthin dehydrogenáza (gen XDH), aldehyd oxidáza (gen AOX1), molybdenum kofaktor sulfuráza (gen MOCOS) a další. Defekty XDH, AOX1 a MOCOS jsou asociované se vzácnou hereditární xanthinurií (doposud bylo popsáno asi 150 případů). Toto onemocnění nejčastěji postihuje ledviny a je charakterizováno vysokými hladinami xanthinu a velmi nízkými hladinami kyseliny močové v krvi a moči.

Metodika. Přímým sekvenováním jsme vyšetřovali přítomnost patogenních alelických variant c.238G>C, c.460G>A, c.626-1G>A, c.719A>G v genu TPMT u 85 jedinců. U jednoho pacienta s nedetekovatelnou hladinou kyseliny močové na základě HPLC analýzy moči jsme navíc provedli chromatografické vyšetření moči a analyzovali jsme geny kódující enzymy asociované s hereditární xanthinurií.

Výsledky. Patogenní alelickou variantu v genu TPMT jsme detekovali u 15 pacientů z 85. V jednom případě jsme objevili doposud nepublikovanou patogenní alelickou variantu c.85T>C v genu TPMT. U pacienta s nedetekovatelnou hladinou kyseliny močové jsme zjistili vysokou hladinu xanthinu v moči (137 mmol/mol kreatininu, reference je < 25) a detekovali jsme patogenní alelickou variantu c.362C>T v genu MOCOS. Naše výsledky ukazují na hereditární xanthinurii typu II.

Závěr. Farmakogenetické vyšetření TPMT by se mělo stát standardem v revmatologii. Normální aktivita thiopurin s-methyltransferázy však není zárukou fyziologické metabolizace azathiopurinu. Ve velmi vzácných případech mohou být příčinou příčinnou toxicity azathioprinu purinové enzymopatie, jako je hereditární xanthinurie.

Poděkování: Podpořeno MZ ČR – RVO (RÚ, 00023728) a SVV 260367 – Experimentální metody v biomedicíně VI.

Sérové proteinové profily u systémového lupus erythematodes a jeho závažných klinických manifestací

Petráčková A¹, Smržová A², Schubertová M², Gajdoš P³, Krömer P³, Schneiderová P¹, Dýšková T¹, Skácelová M², Mrázek F¹, Horák P², Kriegová E¹

¹Ústav imunologie, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc

²III. interní klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc

³Katedra informatiky, Fakulta elektrotechniky a informatiky, Vysoká škola báňská – Technická univerzita, Ostrava

Úvod. Systémový lupus erythematodes (SLE) je závažné autoimunitní onemocnění s heterogenním projevem. Současné poznatky o sérových biomarkerech u SLE jsou stále omezené. Cílem naší studie bylo popsat sérový proteinový profil u SLE pacientů ve srovnání se zdravými jedinci a také srovnat profily vybraných podskupin u SLE.

Metodika. Do studie jsme zařadili 76 SLE pacientů a 24 zdravých kontrolních jedinců odpovídajícího věku. Pro stanovení sérových hladin 92 analytů souvisejících se zánětem jsme zvolili metodu Proximity Extension ImmunoAssay (PEA; Proseek Multiplex, Olink Bioscience, Švédsko). Získaná data jsme statisticky zpracovali Mann-Whitney testem s následnou Benjamini-Hochberg korekcí pro mnohonásobné porovnávání.

Výsledky. Ve srovnání s kontrolní skupinou se SLE pacienti lišili hladinami 30 analytů. Mezi nejvíce deregulované patřili sirtuin 2 (SIRT2; SLE vs C fold change: 2,1; Pcorr= 0,0004), interleukin 18 (IL18; 1,5; Pcorr = 0,0007) a sulfotransferáza 1A1 (ST1A1; 2,2; Pcorr= 0,001). ST1A a SIRT2 ještě nebyly u SLE popsány. ST1A1 hraje roli v rezistenci k protizánětlivé léčbě a u neurologických zánětlivých onemocnění se prokázalo, že SIRT2 reguluje NFκB signalizaci. Dále jsme pozorovali zvýšení mnoha zánětlivých mediátorů (sIL18R1, CCL4, CSF1, SLAMF1, sCD40 a sTNFRSF9), kaspázy 8, metaloproteázy STAMBP a Axinu-1, modulátoru Wnt signální dráhy (Pcorr < 0,05). Sérové profily se nelišily pro podskupiny pacientů rozdělených na základě neurologického a kardiovaskulárního postižení (Pcorr > 0,05), naopak pacienti s lupus nephritis měli zvýšené hladiny sCD40, GDNF, sCX3CL1, sIL10RB, CSF1 a sPDL1 (Pcorr < 0,05) a u pacientů s ireverzibilním orgánovým postižením byly zvýšené hladiny IL-8, CCL2, IL-6, CCL11, FGF21, MMP10, IL-18, CCL3, FGF5 a FGF23. S aktivitou onemocnění nejvíce korelovaly analyty sCX3CL1, GDNF, IL-8 a MMP10 (r ≥ 0,403, P ≤ 0,0003).

Závěr. Identifikovali jsme proteinový profil asociovaný se SLE včetně dosud nepopsaných molekul. Dále jsme našli rozdílný profil v rámci SLE pro podskupinu pacientů s lupus nephritis a ireverzibilním orgánovým postižením. Přesná funkce a role proteinů rozlišujících SLE a/nebo jeho fenotypů jako biomarkerů vyžaduje další výzkum.

Grantová podpora: MZ CR VES15-28659A, IGA_LF_2017_009

Průkaz HLA-B27 metodou průtokové cytometrie

Prajzlerová K, Hulejová H, Kryštůfková O.

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

Úvod. Antigen HLA-B27 je úzce asociován s ankylozující spondylitidou a dalšími onemocněními ze skupiny spondylartritid (SpA). Pozitivita HLA-B27 byla zařazena do ASAS klasifikačních kritérií pro axiální spondyloartritidu a v současné době je tak typizace HLA hlavním laboratorním testem při diagnostice tohoto onemocnění. Běžná serologická metoda pro vyšetřování přítomnosti antigenu HLA-B27 v krvi se provádí pomocí cytotoxického testu dle Terasakiho. Tato metoda je časově i finančně náročná a vyžaduje speciální odběr většího množství krve.

Cílem naší práce bylo zavést průkaz HLA-B27 metodou průtokové cytometrie v rutinní diagnostice a nahradit tak cytotoxický test, který byl dosud výhradně používán na našem pracovišti. HLA-B27 je součástí zkříženě reagujících alel v rámci lokusu HLA-B7 (HLA-B7 CREG), se kterými sdílí společné epitopy. Evropské federace pro imunogenetiku doporučuje k vyloučení této zkřížené reaktivity při cytometrické detekci HLA-B27 používat současně protilátky nejméně dvou různých klonů.

Metodika. Pro průkaz HLA-B27 jsme použili metodu přímého značení plné krve s monoklonálními protilátkami tří různých klonů konjugovanými s FITC. Klon ABC-m3 (IOTest; Beckmann Coulter), který zkříženě reaguje s HLA-B7 a je v testu kombinován s protilátkou proti HLA-B7-PE používáme pro skrínink. Při pozitivitě HLA-B7 nebo nejasném nálezu provádíme ověření klony GS145.2 (HLA-B27 Kit; Becton Dickinson Biosciences) a FD705 (HLA-B27-FITC; One Lambda).

Výsledky. Nejprve jsme vyšetřili cytometricky i cytotoxickým testem (HistoTray B27; BAG Health Care GmbH) celkem 67 pacientů. Z HLA-B27-/B7- vzorků jsme stanovili hraniční hodnoty (Cut off) střední intenzity fuorescence při standardním nastavení cytometru CyAN ADPTM. Cut off jsme ověřili statisticky pomocí ROC analýzy se senzitivitou 99,6 % a vytvořili rozhodovací algoritmus interpretace analýzy HLA-B27. Následně jsme algoritmus ověřili vyhodnocením všech vzorků vyšetřených za uplynulý rok. Při vyšetření na průtokovém cytometru jsme dosáhli 100% shody s vyšetřením cytotoxickým testem. Během uplynulých 4 let jsme vyšetřili celkem 4508 pacientů, z nichž 26 % bylo vyhodnoceno jako HLA-B27+. 20 % vzorků bylo HLA-B7+ a u těchto vzorků bylo potřeba ověřit pozitivitu HLA-B27 dalšími protilátkami. U <1 % vzorků byl výsledek cytometrickou metodou neprůkazný a doporučili jsme ověření genetickým testem.

Zároveň jsme otestovali novou soupravu DuraClone B27 (Beckman Coulter), kde jsme dosáhli 100% shody při porovnání s vyhodnocením zavedeným postupem.

Závěr. Stanovení HLA-B27 pomocí metodou průtokové cytometrie je spolehlivá metoda. V porovnání s cytotoxickým testem je toto vyšetření finančně i časově méně náročné, s vyšší kapacitou a výrazně menší spotřebou krve.

Poděkování: Výzkumné záměry MZČR 0002372801

Celkové príznaky ako manifestácia obrovskobunkovej arteritídy

Semančík J.

IV. Interná klinika, Univerzitná Nemocnica L. Pasteura, Košice, Slovenská republika

Obrovskobunková arteritída je vaskulitída veľkých ciev predispozične postihujúca aortálny oblúk a jeho vetvy. Približne v polovici prípadov je asociovaná s polymyalgia rheumatica a zvyčajne postihuje a. temporalis (65 % pacientov). Táto kazuistika prezentuje 69-ročnú pacientku s anamnézou chudnutia (v trvaní 7 mesiacov), nočných potov, intermitentných subfebrilí a bolestí hlavy. V laboratórnom skríningu dominovala elevácia CRP a trojciferná sedimentácia. Komplexnými diagnostickými metódami (vrátane endoskopie, CT, trepanobiopsie kostnej drene a periférnej imunofenotypizácie) sa príčinu stavu zistiť nepodarilo. Definitívnu diagnózu verifikovalo až vyšetrenie PET/CT, ktoré odhalilo extenzívne postihnutie aorty od koreňa až po vetvenia aa. iliaciae, vrátane aortálneho oblúka a koreňa a. mesenterica superior. Liečba prednisonom viedla k promptnej regresii príznakov, pričom kontrolné vyšetrenie PET/CT (o 4 mesiace) neukázalo žiadne známky zápalovej metabolickej aktivity veľkých ciev.

Význam ergoterapie v revmatologii

Šmucrová H.

Revmatologický ústav, Praha

Role ergoterapeuta v revmatologii, jakožto člena multidisciplinárního týmu, je velmi podstatná. Spočívá ve zlepšení schopnosti pacienta vykonávat všední denní činnosti a důležité životní role, podpoře úspěšné adaptace v narušeném životním stylu, prevenci ztráty funkce a zlepšení nebo udržení psychického stavu pacienta.

Cílem sdělení je představit možnosti ergoterapeutické intervence jako takové. Tyto informace následně podložit dostupnými daty získanými v praxi založené na důkazech.

V největší míře jsou dostupné důkazy o efektivnosti ergoterapie u revmatoidní artritidy. Například studie zkoumající efekt technik zaměřených na ochranu kloubů a šetření energie, cvičení motorických funkcí, účinnost dlahování při použití odpočinkových i pracovních dlah, efektivnost doporučení a využití asistivní technologie u pacientů s revmatoidní artritidou. Přesto jsou oblasti, kde je evidence o efektu ergoterapie nízká, a proto je třeba se jí ve větší míře věnovat. Konkrétně se jedná o oblast práceschopnosti pacientů a následně schopnost zastávat volnočasové aktivity.

Na základě dostupnosti dat lze ergoterapii považovat za efektivní prostředek pro zlepšení fyzického i psychického stavu pacientů s revmatickým a muskuloskeletálním onemocněním. Následně pak spolu s ostatními komponentami multidisciplinární péče se ergoterapie podílí na zvýšení kvality života těchto pacientů.

Význam rehabilitace u pacientů se systémovou sklerodermií – vlastní výsledky

Špiritović M^1,2, Šmucrová H¹, Oreská S¹, Štorkánová H¹, Česák P², Rathouská A¹, Růžičková O¹, Mann H¹, Pavelka K¹, Šenolt L¹, Vencovský J¹, Bečvář R¹, Tomčík M¹

¹Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

²Fakulta tělesné výchovy a sportu, Katedra fyzioterapie, Univerzita Karlova, Praha

Úvod. Postižení kůže a muskuloskeletálního systému u systémové sklerodermie (SSc) vede ke ztrátě funkčnosti, snížení kvality života a vzniku disability. Údaje o účinnosti nefarmakologické péče u SSc jsou velmi omezené vzhledem k různorodosti zkoumaných intervencí a / nebo výsledků.

Cíle. Minimalizovat limitace dostupných studií a zhodnotit vliv kontrolovaného, dlouhodobého, intenzivního, na míru ušitého rehabilitačního programu na funkci rukou a obličeje, kvalitu života u podstatného počtu pacientů se SSc.

Metodika. Všichni pacienti splnili kritéria EULAR / ACR pro SSc z r. 2013, měli postižení kůže rukou / úst a postupně byli začleněni do programu. Obě skupiny, intervenční (IS) a kontrolní (KS) skupina, obdržely edukační materiál a pokyny pro domácí cvičení, nicméně jen IS podstoupila intenzivní 6měsíční fyzioterapií. V měsících 0, 3, 6 a 12 byli všichni pacienti hodnoceni lékařem a fyzioterapeutem zaslepeným k intervenci a byly zaznamenány sledované parametry hodnotící funkci rukou / úst a kvalitu života. Pacienti také vyplnili validované dotazníky a poskytli krev pro rutinní laboratorní analýzu a pro sběr biologického materiálu k dalším analýzám biomarkerů. Analýza dat byla provedená mezi skupinami a uvnitř skupiny.

Výsledky. 25 pacientů se SSc (22 žen / 3 muži, 14 limitovaná forma (lc) SSc / 11 difuzní forma (dc) SSc, medián věku 54,0 a doba trvání onemocnění 7,0 let, kožní skóre mRSS 12) bylo zařazeno do IS a 29 pacientů do KS (25 žen / 4 muži, 16 lcSSc / 13 dcSSc, medián věku 49,0 a doba trvání onemocnění 5,0 let, mRSS 11). Ve srovnání s pozorovaným statisticky významným zhoršením u KS v období m0–m6 jsme u IS zjistili statisticky významné zlepšení funkce rukou, síly úchopu a otevření úst. Pouze numerické zlepšení u IS v porovnání s numerickým zhoršením u KS, kde nebylo dosaženo statistické významnosti, bylo pozorováno u pacientů v dotaznících hodnoticích funkci rukou / úst a kvalitu života.

Závěr. Náš rehabilitační program nejen zabránil přirozenému průběhu postupného zhoršování se funkce rukou / úst, ale vedl k výraznému zlepšení sledovaných parametrů. Ty byly klinicky významné ve značném procentu pacientů.

Poděkování: Projekt byl podpořen AZV-16-33574A, GAUK č. 214615, SVV pro FTVS.

Závažnější orgánové postižení u pacientů se systémovou sklerodermií vede ke zvýšení extracelulárního Hsp90

Štorkánová H¹, Oreská S¹, Špiritovič M^1,2, Bečvář R¹, Pavelka K¹, Vencovský J¹, Distler JHW³, Šenolt L¹, Tomčík M¹

¹Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

²Fakulta tělesné výchovy a sportu, Katedra fyzioterapie, Univerzita Karlova, Praha

³Department of Internal Medicine III and Institute for Clinical Immunology,University of Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Německo

Úvod. Systémová sklerodermie (SSc) je systémové onemocnění pojivové tkáně postihující kůži a vnitřní orgány. V patogenezi SSc se uplatňují zánět, vaskulopatie a fibróza. Naše recentní práce popsala důležitou profibrotickou roli intracelulárního Hsp90 v patogenezi SSc a jeho inaktivace vedla k účinnému zabránění rozvoje experimentální kožní fibrózy1. Naším cílem bylo zanalyzovat dosud nezkoumané koncentrace Hsp90 v plazmě u pacientů se SSc a zdravých kontrol (ZK) a následně zhodnotit jejich možné asociace s jednotlivými klinickými parametry.

Metody. Do studie bylo vybráno celkem 93 pacientů se SSc (80 žen; průměrný věk 52,6; délka trvání nemoci 6 let; limitovaná (lc) SSc / difúzní (dc) SSc = 55/38), kteří splňovali klasifikační kritéria ACR/EULAR 2013 pro SSc a 85 ZK se srovnatelným věkem a pohlavím. Koncentrace Hsp90 v plazmě byla měřena pomocí ELISA (eBioscience, Vienna, Austria). Klinické parametry byly získány z registru pacientů se SSc v Revmatologickém ústavu. Kožní změny byly hodnoceny podle modifikovaného Rodnanova kožního skóre (mRSS) a aktivita onemocnění podle EUSTAR skóre aktivity SSc. Data jsou prezentována jako medián (IQR, tj. 25.–75. percentil).

Výsledky. Plazmatické koncentrace Hsp90 u pacientů se SSc byly signifikantně vyšší oproti ZK [12,5 (9,6–17,9) vs. 9,9 (7,9–12,6) ng/ml, p = 0,001], nikoliv mezi jednotlivými podskupinami (lc) SSc a (dc) SSc [13,1 (9,5–18,1) vs. 11,5 (9,5–17,5) ng/ml, p = 0,316]. Koncentrace Hsp90 pozitivně korelovaly s CRP (r = 0,313, p = 0,006) a byly negativně asociovány se sledovanými funkčními parametry intersticiálního plicního postižení: FVC (r = -0,331, p = 0,006), FEV1 (r = -0,260, p = 0,031), DLCO (r = -0,349, p = 0,003) a SpO2 (r = -0,314, p = 0,040). Navíc, pouze pacienti s (dc) SSc vykazují významnou pozitivní korelaci Hsp90 s rozsahem a závažností kožního postižení hodnoceného podle mRSS (r = 0,437, p = 0,006). Přítomnost extracelulárního Hsp90 nebyla nijak signifikantně ovlivněna dalšími hlavními klinickými parametry SSc.

Závěr. Prokázali jsme, že koncentrace Hsp90 v plazmě pacientů se SSc jsou signifikantně vyšší oproti ZK. Koncentrace extracelulárního Hsp90 stoupají při vyšší zánětlivé aktivitě, se sníženou funkcí plic a u pacientů s difúzním typem SSc i s větším rozsahem a závažnosti kožního postižení. Tato data podporují závěry naší recentní práce o významné regulační schopnosti Hsp90 v aktivaci fibroblastů a při rozvoji kožní fibrózy u SSc.

Reference. 1Tomcik M et al. Ann Rheum Dis 2014; 73(6): 1215 – 22.

Poděkování: Práce vznikla za podpory AZV – 16-33542A a SVV – 260373.

Zvýšená exprese interleukinu-37 u pacientů s revmatoidní artritidou

Šumová B^1,2, Lennerová T^1,2, Jandová R², Hulejová H¹, Pavelka K^1,2, Vencovský J^1,2, Šenolt L^1,2

¹Revmatologický ústav, Praha

²Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

Hypotéza. Interleukin-37 (IL-37) je jeden z mála proti-zánětlivých cytokinů produkovaných především imunitními buňkami jako jsou monocyty a myeloidní dendritické buňky. Nedávné studie naznačují roli IL-37 v autoimunitních a kardiovaskulárních onemocněních. Hlavním cílem naší práce byla analýza exprese IL-37 v synoviální tkáni, synoviální tekutině a séru pacientů s etablovanou revmatoidní artritidou (RA) a osteoartrózou (OA) a analýza jeho potenciální role v patogenezi RA.

Materiál a metody. Hladiny IL-37 v séru a synoviální tekutině byly měřeny u 52 pacientů s RA a 49 kontrolních jedinců s OA pomocí metody ELISA. Aktivita RA byla stanovena na základě indexu DAS28 (Disease Activity Score 28). Synoviální fibroblasty (SF) byly získány od pacientů s RA a OA (n = 6–9) při operaci kloubu. Sérový C-reaktivní protein (CRP) a lipidový profil byly měřeny pomocí běžných laboratorních metod. Imunofluorescenční a imunohistochemické barvení bylo použito pro stanovení exprese IL-37 v synoviální tkáni a SF (n = 4–6).

Výsledky. Exprese IL-37 byla zvýšena v synoviální tkáni pacientů s RA v porovnání s jedinci s OA a byla zjištěna kolokalizace s buněčnými markery B a T lymfocytů, makrofágů a SF. Působením lipopolysacharidu (LPS) byla zvýšena genová i proteinová exprese IL-37 v RA SF. Sérové hladiny IL-37 byly signifikantně zvýšeny oproti hladinám IL-37 v synoviální tekutině u pacientů s RA (77,50 ± 56,73 vs. 51,50 ± 43,17, p < 0,001) i OA (57,00 ± 73,25 vs. 27,00 ± 38,38, p < 0,001). Hladiny IL-37 v synoviální tekutině, ale ne v séru, byly významně vyšší u pacientů s RA v porovnání s pacienty s OA (77,50 ± 56,73 vs. 57,00 ± 73,25, p < 0,01) a byla zjištěna pozitivní korelace mezi IL-37 sérovými hladinami a hladinami v synoviální tekutině (r = 0,55, p < 0,001). Přestože nebyly hladiny IL-37 v séru ani v synoviální tekutině asociovány s aktivitou onemocnění, synoviální hladiny IL-37 pozitivně korelovaly s počtem leukocytů v synoviální tekutině (r = 0,33; p < 0,06) a se sérovými hladinami CRP (r = 0,31, p < 0,05). Sérové hladiny IL-37 negativně korelovaly s hladinami HDL (r = -0,328, p < 0,05) a pozitivně s aterogenním indexem (r = 0,34, p < 0,05).

Závěr. Naše data poskytují první důkaz o zvýšené expresi IL-37 v synoviální tkáni a jeho možnou roli v aterogenezi pacientů s RA.

Grantová podpora: Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00023728 (Revmatologický ústav).