Epidemiologické aspekty zánětlivých revmatologických onemocnění

Súhrn

Úvod:
Údaje o frekvenci zánětlivých revmatologických onemocnění v České republice (ČR) dosud nebyly známy.

Hlavní cíle:
Zjistit standardizovanou roční incidenci (INC) a bodovou prevalenci (PREV) nejčastějších revmatologických onemocnění (revmatoidní artritida – RA, juvenilní idiopatická artritida – JIA, psoriatická artritida – PsA, reaktivní artritida – ReA, ankylozující spondylitida – AS, dnavá artritida – DA).

Metodika:
INC: registrace všech pacientů s nově stanovenou diagnózou během ročního sledování. PREV: registrace všech pacientů s již diagnostikovaným onemocněním ke stanovenému datu. Standardizace dle věku a pohlaví byla provedena za použití evropské standardní populace.

Výsledky:
Výsledky prezentovány/ 100 000 obyvatel. RA: INC: 31 (95 % CI 20–42), PREV: 610 (95 % CI 561–658). DA: INC: 41 (95 % CI 28–53), PREV: 300 (95 % CI 266–334). JIA: INC: 13 (95 % CI 1–20), PREV: 140 (95 % CI 117–280). PsA: INC: 3,6 (95 % CI 1–8), PREV: 49 (95 % CI 40–60). AS: INC: 6 (95 % CI 3–11), PREV: 94 (95 % CI 94–109). ReA: INC: 9 (95 % CI 6–15), PREV: 91 (95 % CI 78–106).

Závěr:
Jedná se o první populační studii identifikující frekvenci nejčastějších revmatologických onemocnění v ČR. Frekvence RA, JIA, PsA, AS, ReA je srovnatelná s údaji zahraničních populací; frekvence DA je se zdá být nižší než v okolních zemích.

Klíčová slova:
incidence, prevalence, epidemiologie, revmatoidní artritida, juvenilní idiopatická artritida, psoriatická artritida, reaktivní artritida, ankylozující spondylitida, dnavá artritida, zánětlivé revmatické onemocnění

Úvod

Muskuloskeletální onemocnění patří mezi nejčastější choroby v populaci. Muskuloskeletální impairment (chronický a permanentní defekt představující snížení nebo ztrátu schopnosti vykonávat různé funkce) postihuje dle dostupných údajů podstatnou část evropské i mimoevropské populace USA. Zánětlivá revmatologická onemocnění tvoří důležitou podskupinu těchto chorob a jsou spojena s vysokými individuálními a společenskými náklady. Ty zahrnují předčasnou úmrtnost, snížení kvality života chronickou nemocí, náklady na léčení, stejně jako nemocí podmíněné vyřazení pacienta z pracovního procesu a závislost na ošetřovatelské péči. Epidemiologii zánětlivých revmatologických onemocnění se věnují pracovní skupiny po celém světě.

V České republice dosud nebyly známy žádné údaje o frekvenci těchto onemocnění v české populaci, a zda se liší od údajů z okolních populací. Tato data jsou důležitá jednak jako populační deskriptor – např. v oblasti plánování zdravotní péče, dále jako výchozí bod pro stanovení změn výskytu onemocnění v čase (dává možnost určení etiologické příčiny i v dosud neznámých souvislostech).

Hypotézy a cíle práce

Provést kompletní epidemiologické šetření ve 2 oblastech České republiky. Zjistit základní údaje (incidenci a prevalenci) o výskytu 6 nejčastějších revmatologických onemocnění v populaci obou oblastí na základě moderních diagnostických a klasifikačních kritérií.

Srovnat frekvenci výskytu sledovaných onemocnění u nás s údaji z jiných populačních studií a dlouhodobých registrů.

Určit interval od vzniku prvních symptomů do diagnózy u jednotlivých onemocnění (délka diagnostického procesu). Srovnat údaje z jednotlivých oblastí a srovnat je s údaji ze světové literatury.

Určit frekvenci axiálního syndromu u pacientů s psoriatickou artritidou v České republice.            

Materiál a metodika

Sledována byla základní a definovatelná revmatologická onemocnění: revmatoidní artritida (RA), juvenilní idiopatická artritida (JIA), ankylozující spondylitida (AS), reaktivní artritida (ReA), psoriatická artritida (PsA) a dnavá artritida ve dvou srovnatelně obydlených oblastech ČR, reprezentujících městskou a venkovskou populaci – město České Budějovice (97 339 obyvatel) a okres Cheb (88 738 obyvatel) s celkem 186 077 obyvateli. Jako základní populační údaje obou oblastí bylo použito údajů ze sčítání lidu v roce 2001.

Oblasti město České Budějovice a okres Cheb byly vybrány z několika důvodů, které přispěly k lepší koordinaci sledování a usnadnily kontrolu úniku pacientů: zájem a ochota odborníků ke spolupráci na projektu, snadná definovatelnost oblastí a menší počet zdravotnických zařízení v obou oblastech. Ve městě České Budějovice pracovalo 7 revmatologů (1 pediatr-revmatolog) a 37 praktických lékařů, v okrese Cheb 2 revmatologové a 27 praktických lékařů.

Sběr dat: Roční incidence: Pacienti se suspektními symptomy byli odesíláni praktickými lékaři, pediatry a specialisty dalších oborů (ortopedie, interna, chirurgie, dermatologie, oční lékařství) jak z privátních, tak i z příslušných oddělení nemocnic k vyšetření a potvrzení diagnózy dle vstupních kritérií spolupracujícím revmatologům. Tento postup je v souladu s běžnou a každodenní praxí. Pacient byl zařazen do souboru „Incidence“ v případě, že písemně potvrdil souhlas s účastí ve sledování (viz informovaný souhlas) a během jednoročního průběhu studie splnil příslušná diagnostická či klasifikační kritéria pro jednotlivá onemocnění. Definitivní stanovení diagnózy příslušelo pouze spolupracujícím revmatologům u všech sledovaných diagnóz a revmatologům v Revmatologickém ústavu v Praze. Výjimkou byla pouze dnavá artritida, která se při nekomplikovaném průběhu běžně diagnostikuje i léčí na primární úrovni. Diagnóza mohla být tedy stanovena praktickým lékařem na základě splnění příslušných diagnostických kritérií. U všech zařazených pacientů byl o splnění diagnostických/klasifikačních kritérií vyžadován písemný záznam v době zařazení. Tento písemný záznam byl součástí informovaného souhlasu s účastí ve studii.

Bodová prevalence: Byla odhadnuta jako počet žijících pacientů s již diagnostikovaným onemocněním v registrech spolupracujících revmatologů, specialistů výše jmenovaných oborů a praktických lékařů pro dospělé/děti a dorost v obou oblastech k určitému datu.

Další podmínkou zařazování pacientů do obou výše uvedených částí studie bylo trvalé bydliště ve sledované oblasti. Hranice sledovaných území před zahájením sledování byly geograficky přesně vymezeny. Oblasti se shodují s územně správními celky ČR v době sledování. Dle údajů ze sčítání lidu v roce 2001 byla populace obou oblastí stabilní a míra migrace nízká.

V době sledování nebyl v populaci žádné z oblastí zaznamenán epidemický výskyt infekčního onemocnění, který by mohl ovlivnit výskyt sledovaných chorob (např. reaktivní artritidy).

Pro minimalizaci úniku pacientů ze sledované oblasti (underreporting bias) byla o průběhu výzkumu informována zdravotnická zařízení i v oblastech sousedících se sledovanými oblastmi (nemocnice, privátní specialisté, aj.). Informována byla též pracoviště nemocnic, privátních specialistů a praktických lékařů sousedících se studovanými oblastmi, kam pacienti s trvalým bydlištěm ve studovaných oblastech mohou z různých důvodů dojíždět (kratší vzdálenost, pracoviště mimo spádovou oblast, známý lékař, aj.). Kontrola úniku pacientů zahrnovala i Revmatologický ústav (RÚ) v Praze, kam jsou pravidelně odesíláni pacienti z celé ČR s těžším či nejednoznačným průběhem onemocnění. Pacienti s nově stanovenou diagnózou v RÚ byli též zařazeni do studie po podepsání informovaného souhlasu.

K minimalizaci selekce (selection bias) a diagnosticky chybné klasifikaci sloužil trénink před započetím studie, jednotné používání klasifikačních a diagnostických kritérií při zařazování jednotlivých pacientů. Zařazování bylo jednotně prováděno pouze revmatology.

Na konci sledování byla provedena centrální kontrola a vyřazení možných duplicit (over-reporting bias).

Statistické zpracování: Věkově standardizované hodnoty incidence i prevalence u jednotlivých onemocnění byly vypočteny za použití Poissonova rozdělení a 95 % intervalů spolehlivosti (CIs). Pro výpočet by použit počítačový software STATA 10 (Stata Corporation, College Station, TX, USA) a Microsoft Office Excel. Pro každé onemocnění byla provedena standardizace zvlášť podle věkových skupin a pohlaví na standardní evropskou populaci. Pro standardizaci byla použita evropská standardní populace (staženo z www.euphix.org).

Financování projektu: Podpořeno projektem (Ministerstvo zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728.

Výsledky

RA: 48 pacientů splňovalo kritéria pro incidentní případy RA. Celková hrubá roční incidence RA v obou oblastech byla odhadnuta na 31/ 100 000obyvatel starších 16 let (95 % CI 20–42/100 000 obyvatel starších 16 let). V tomto souboru bylo 34 žen a 14 mužů. Hodnota incidence RA pro celou populaci obou oblastí byla odhadnuta na 26/ 100 000 obyvatel (95 % CI 16–36/ 100 000). Bodová prevalence byla odhadnuta na 610/ 100 000 (95 % CI 561–658/ 100 000) obyvatel starších šestnácti let (0,61 %). Převaha žen byla 3,4:1. Trvání symptom – diagnóza: 4 měsíce.

JIA: 4 pacienti mladší 16 let splnili diagnostická kritéria Durban 1997 během jednoho roku sledování. Roční incidence JIA byla odhadnuta ve sledovaných oblastech na 13/ 100 000 dětí mladších 16 let (95 % CI 1–20/ 100 000). Poměr dívek a chlapců ve sledovaném souboru byl 1:1. Před 1. březnem 2002 bylo diagnostikováno v obou oblastech 43 dětí s některou z forem JIA. Bodová prevalence byla odhadnuta na 140/ 100 000 (95 % CI 117–280/ 100 000) dětí mladších 16 let (0,14 %). Trvání symptom – diagnóza: 3 měsíce.

DA: Odhadnutá roční incidence DA byla 41/ 100 000v populaci starší 16 let (95 % CI 28–53/ 100 000). Hodnota roční incidence pro celkovou populaci je tedy 34/100 000 (95 % CI 23–46/ 100 000). 425 pacientů mělo svůj první záchvat DA před 1. březnem 2002 a bylo zařazeno do prevalentní kohorty. Odhadnutá bodová prevalence DA je 300/ 100 000 (95 % CI 266–334/ 100 000) v dospělé populaci obou sledovaných oblastí (0,3 %). Poměr postižení mužů a žen byl v této kohortě 5,3:1. Trvání symptom – diagnóza: 1 týden.

PsA: Sedm pacientů splnilo diagnostická kritéria během jednoho roku sledování v prospektivní části studie. Standardizovaná roční incidence PsA v obou oblastech byla odhadnuta  na 3,6/100 000 obyvatel celé populace (95 % CI  1,4–7,6/ 100 000) osob ≥ 16 let V incidentní kohortě lehce převažovali muži nad ženami v poměru 1,3:1. Prevalence radiograficky prokazatelného postižení sakroiliakálních kloubů stupně II dle Kellgrena (eroze, skleróza) nebo stupně III (eroze, skleróza, parciální ankylóza) u nově diagnostikovaných pacientů s PsA byla 71,4 %. Bylo registrováno 96 pacientů s PsA v retrospektivní části studie. Odhadnutá celková bodová  prevalence PsA byla 49,1/100 000 obyvatel (95 % CI  39,5–60,4/ 100 000) (0,49 %). V prevalentní kohortě lehce převažovaly ženy nad muži v poměru 1,2:1. Trvání symptom – diagnóza: 12 měsíců.

AS: Během jednoho roku sledování bylo zaznamenáno 13 nových incidentních případů AS. Standardizovaná incidence dle věku byla 6,4/100 000(95 % CI 3,3–11,3/ 100 000). Zastoupení mužů a žen v souboru bylo asymetrické s převahou mužů 3,3:1. Bylo identifikováno 185 pacientů s AS, kteří měli svou diagnózu již před 1. březnem 2002. Standardizovaná bodová prevalence dle věku byla 94,2/100 000 obyvatel (95 % CI 80,8–109,2/ 100 000), tj. 0,94 % populace. Zastoupení mužů a žen v souboru bylo v poměru 4,6:1. Trvání symptom – diagnóza: 11 let.

ReA: Během jednoročního sledování bylo identifikováno 17 nově diagnostikovaných pacientů s ReA. Standardizovaná roční incidence ReA dle věku byla 9,3/100 000 (95 % CI 5,5–14,8/ 100 000). Odhadnutá roční incidence ReA v této věkové skupině byla 6,2/ 100 000 dětí mladších 16 let (95 % CI 0,8–22,4/ 100 000).  Nejčastěji byla identifikována postenterická forma ReA, následovaná formou genito-uretrální. Bylo identifikováno 183 pacientů s diagnostikovanou ReA v retrospektivní části studie před 1. březnem 2002. Celková prevalence ReA byla tedy odhadnuta na 91,3/ 100 000 (95 % CI 78,1–106,2/ 100 000) obyvatel starších 16 let. Trvání symptom – diagnóza: 3 měsíce.

Diskuse

Incidence RA v Evropě i bělochů USA se pohybují mezi 20–45/ 100 000 obyvatel, metodologicky obdobná studie ve Švédsku udává 24 a ve Velké Británii 30,8/100 000 obyvatel. Zjištěná roční incidence v ČR 31/ 100 000 obyvatel těmto údajům plně odpovídá.  Interval symptom – diagnóza v trvání 4 měsíce značně předčí v literatuře uváděných 7–9 měsíců. Prevalence RA v Evropě se odhaduje na 0,39–0,51 %, zjištěná bodová prevalence v ČR 0,61 % se liší jen mírně s přihlédnutím k rozdílům v metodologii a potvrzuje pokles prevalence pod dříve uváděné 1 % populace.

Roční incidence JIA kolísá mezi 10–19,2/ 100 000 dětí kavkazské populace mladších 16 let. Odhadnutá roční incidence JIA i přes rozdíly v diagnostických kritériích v ČR byla 13/ 100 000 (95% CI 1–20) dětí mladších 16 let. Interval symptom diagnóza 3 měsíce je shodná s údaji z francouzské populace z roku 2017. Prevalence JIA se odhaduje široce mezi 3,8-400/ 100 000 dětí mladších 16 let. V Norsku 148/ 100 000. V ČR byly zjištěné hodnoty bodové prevalence 140/ 100 000 dětí mladších 16 let. Ve shodě s údaji v ČR byla v Norsku nejčastější oligoartikulární forma onemocnění.

Roční incidence DA ve Velké Británii byla odhadnuta na 250–350/ 100 000 obyvatel, v ČR pak 41/100 000.Jednou z příčin uvedeného rozdílu je registrace pacientů pouze při prvním záchvatu DA během roku sledování. Bodová prevalence DA kolísá mezi 0,13–2,8 %, ve Velké Británii cca 0,26 %. Zjištěná bodová prevalence DA v ČR dosahovala 300/ 100 000–0,3 % populace ČR. Tato hodnota se sice kryje s 95 % CI z jiných populací, ale je pravděpodobně podhodnocená z důvodů metodologie sběru dat orientované především na specialisty revmatology. Sedm praktických lékařů odmítlo spolupráci na studii a jejich pacienti unikli ze sledování. Tento efekt je patrný zejména na hodnotě roční incidence DA. Pro budoucí výzkum epidemiologie DA v populaci doporučujeme se zaměřit především na praktické lékaře. Roční incidence PsA byla odhadnuta na 3,4–8/ 100 000 obyvatel, ve Finsku 23/ 100 000. V ČR byla zjištěna ve shodně 3,6/100 000 obyvatel. Bodová prevalence PsA pak  0,19–2,5 %, v ČR pak nižší 49,1/ 100 000 obyvatel, tj. 0,05 populace. Překvapivě vysoké procento pacientů mělo radiograficky prokázanou sakroileitidu – 71 %, to znamená, že registrováni pravděpodobně byli pacienti s těžším průběhem onemocnění či ve vyšším stadiu onemocnění. V časných stadiích, zejména u nepřítomnosti psoriázy, může dojít snadno k zaměnění diagnózy s jiným onemocněním, nejčastěji artrózy ručních kloubů. Přítomnost axiálního syndromu je důležitá z hlediska volby agresivnější terapie. Interval symptom –diagnóza: 12 měsíců ve srovnání s 50 měsíci z dánské populace může být částečně způsobený rozdílem mezi prospektivním a retrospektivním získáváním dat. Roční incidence AS se uvádí v závislosti na lokalitě v severní Evropě 5,8–10 a v Řecku 1,5/100 000 obyvatel. V ČR byla zjištěna 6,4/100 000 obyvatel – tedy 0,64 %, na dolním konci intervalu, to odpovídá nižší frekvenci HLA B27 alely v české populaci než v populacích severských národů Evropy. Bodová prevalence AS se v Evropě pohybuje mezi 0,1–0,23 %. Námi zjištěná hodnota je 94,2/ 100 000 obyvatel, tj. cca 0,094 % české populace, což je v plné shodě s literárními údaji o populaci s nižší frekvencí alely HLA B27 spojených s uvedeným onemocněním. Interval symptom diagnóza 11 let je oproti dánské populaci více než dvojnásobný (5 let). V době zkoumání nebylo vyšetření HLA B27 běžným standardem v decentralizovaných oblastech ČR. Roční incidence ReA v severských zemích je 10–28/100 000 obyvatel s převahou postvenerálních a postenterických forem. V populaci ČR bylo za 1 rok nalezeno 9,3/ 100 000 obyvatel s ReA, s převahou postenterálních forem. V roce sledování nebyl hlášen zvýšený výskyt infekčních onemocnění v rozhodných regionech. Bodová prevalence ReA se odhaduje na 1 %, v našem souboru 0,093 % (93/100 000) obyvatel ČR. Tato hodnota populaci ČR od jiných neodlišuje. Interval symptom-diagnóza není z literatury známý, v české populaci se blíží RA.

Závěry

Tato práce je první epidemiologickou deskriptivní studií založené na české populaci, která se zabývá incidencí a prevalencí častých revmatologických onemocnění. Předností studie je metodologická péče o kvalitu získaných dat – prevence ztráty i prevence nadhodnocení dat z mnoha hledisek, kontrola duplicitních hlášení. Standardizované hodnoty incidence i prevalence je možné vztáhnout na celou Českou republiku.

Ze zjištěných údajů vyplývá, že RA, JIA, PsA, AS a ReA se v české populaci vyskytují s obdobou frekvencí jako v jiných evropských populacích. Zjištěné údaje jsou široce využitelné z mnoha různých hledisek; pro plánování a organizaci zdravotní péče, provádění výzkumných prací na poli revmatologie, plánování farmaceutických klinických studií v České republice a mnoho dalších. Zjištěné frekvence jsou též výchozím bodem pro další sledování vývoje daných onemocnění v populaci s časovým odstupem. Zjištěné intervaly symptom – diagnóza jsou zajímavé z hlediska srovnání střední či průměrné délky diagnostického procesu jednak v čase a též v různých populacích. Na úrovni pacienta je důležité co nejvčasnější zahájení terapie, protože časně navozená remise onemocnění je prevencí trvalého poškození. Tento interval je ovlivněn jednak průběhem onemocnění, ale jde též o určitý ukazatel kvality zdravotní péče.

Tato práce přináší první ukazatele o incidenci a prevalenci častějších revmatologických onemocnění v české populaci.

Literatura u autorky.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Petra Hánová, Ph.D.

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50 Praha2

e-mail: hanova@revma.cz