Revmatologie v klinických scénářích

Jakub Závada a kolektiv: „Revmatologie v klinických scénářích“, Praha, Mladá fronta, vyd. 1., 2018: 268 s., cena neuvedena.

Úkolem každého komentáře je usnadnit čtenáři přístup k předmětu díla. V daném případě jde především o metodologii vyšetřovacích postupů a diagnostického hodnocení v klinické revmatologii. Nosnou ideou je vědomí o tom, že „podstata vědění spočívá ve srozumitelnosti“, jak hlásal už renezanční myslitel (a básník) Francesco Petrarca. Takto cílené didaktické umění je dáno schopností posoudit dílčí skutečnosti podle ověřitelné věrohodnosti a zařadit je do algoritmů klinického myšlení. V posuzované monografii je princip srozumitelnosti založen na metodě jednoznačných otázek a relevantních odpovědí, vč. variant a limitací. Považuji tento přístup za šťastnou volbu jak pro sofistikované zvládnutí revmatologické propedeutiky, tak pro (diferenciálně) diagnostické závěry u konkrétních klinických situací, jak je nabízí každodenní praxe revmatologických ordinací; netřeba zdůrazňovat, že kvalitní diagnostika je podmínkou úspěšné terapie „sine qua non“.

Vstupní část monografie představuje impresivně zdařilou prezentaci revmatologické propedeutiky na klinické a laboratorní úrovni. Rozbor anamnestického přístupu a metodiky fyzikálního/laboratorního vyšetření jsou předloženy formou úsporně formulovaných odpovědních textů v perfektní syntaxi a s instruktivním tabelárním/obrazovým doprovodem; barevné obrazy s vyznačením topografických schémat jsou optimem názornosti. V části o laboratorních metodách jsou zařazeny i prakticky důležité recentní poznatky vyplývající z hlubší analýzy základních testů, jako např. upozornění na pravděpodobnost falešně pozitivního ANA/IF nálezu při detekci obrazu anti-DFS70 (Dense Fine Spectled). Analogický význam má i kritické hodnocení detekce revmatoidních faktorů a významová stratifikace ANCA.

Těžiště díla je u rozboru variantních přístupů k rámcově vyznačené syndromologii (monoartikulární postižení, generalizovaná bolest, idiopatické zánětlivé myopatie aj.), klasifikačně/diagnosticky definovaným syndromům (Sjögrenův syndrom, antifosfolipidový syndrom) a k nozologickým jednotkám (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes aj.). Pozice recenzenta u publikace, která je k dispozici na pultech knihkupectví, umožňuje omezit se na diskusní podněty čtenáře v přístupech k dílčím problémům a jejich řešení. Naléhavé řešení vyžaduje prognosticky rizikový problém blíže neurčené akutní monoartritidy, komplikovaný v éře antibiotik tím, že negativní kultivace nevylučuje diagnózu septického infektu; oceňuji současně akcent na koexistenci s krystaly indukovanou artritidou. Neméně obtížným úkolem je strukturní analýza akutního algického syndromu měkkých tkání; prognostické riziko septické burzitidy (např. prepatelární) není menší než u septické artritidy, a je třeba na to myslet v každodenní praxi. V kapitole o syndromech generalizované bolesti považuji za důležité to, že obsahuje recentní skórovací systém fibromyalgie (FM) i Beightonovo skóre kloubní hypermobility: oba tyto problémy lze totiž vyhodnotit už na úrovni primární péče. Mám za to, že praktický (rodinný) lékař by měl být garantem a koordinátorem multidisciplinárního vedení u většiny těchto nemocných. Pozice revmatologa je ovšem nezastupitelná u komorbidní FM, protože revmatologická diagnostika zahrnuje kompozitní indexy s deskriptory bolesti; věřím, že se tato otázka posune ke standardu v depistáži subklinického kloubního zánětu na úrovni sofistikované DSG. V kapitole o revmatoidní artritidě (RA) oceňuji pozornost, která je věnována rozboru preklinické RA a atlantoaxiální dislokaci s rizikem míšní komprese. Periferní spondyloartritida je jedním z horkých míst současné revmatologie: upoutal mě zvl. scénář 3 s diferenciální diagnostikou směrem k (enteropatické) reaktivní artritidě. Evidentní abdominální syndrom totiž může v recentní anamnéze chybět a v konečném zhodnocení jsme odkázání na dynamiku specifických protilátek v séru. Ke krásné stati o dnavé artritidě bych chtěl dodat jenom to, že tofózní dna je zřejmě mnohem častější, než by se na první pohled zdálo: svědčí o tom sofistikované zobrazovací metody (MRI, DECT aj.). V kapitole o obrovskobuněčné arteritidě chci zdůraznit scénář 2 s problematikou AION, ale s dovětkem, že visus může byt ohrožen i při absenci změn na očním pozadí, pokud dominuje mozková ischemie při postižení vertebrobazilárních arterií. Vynikající stať o idiopatických zánětlivých myopatiích je branou pro proniknutí informací o této problematice do širší odborné veřejnosti: osobně oceňují přehled protilátek specifických pro myozitidy a jejich klinických asociacích, protože „myositis blot“ je dostupný v laboratořích klinické imunologie. V kapitole antifosfolipidovém syndromu považuji za kriticky aktuální scénář 2 o vztahu k systémovému lupus erythematodes a zajištění pacientek během gravidity. Chuti glosovat i další, neméně kvalitní a tematicky významné kapitoly jsem odolal proto, že čelím riziku „nevyčerpal téma, ale čtenáře“ (W. Churchill). Dodávám jenom to, že každá kapitola má zdařilou obrazovou dokumentaci a základní citace referenční literatury.

Souhrnně mohu konstatovat, že jde o zdařilé dílo s originálním přístupem k aktuálním problémům současné klinické revmatologie. Významné je to, že bylo zpracováno vysoce (vesměs mezinárodně) erudovanými pracovníky mladší a střední generace, kterým připadne v příštích decenniích významný díl odpovědnosti za kvalitu české revmatologie. Tezi o tom, že kvalitu učitelů reflektuje kvalita žáků, lze považovat za naplněnou beze zbytku. Nepochybuji o tom, že posuzovaná monografie bude přijata jako významné obohacení nejen revmatology, ale i širokou škálou lékařské i nelékařské odborné veřejnosti. Bylo mně potěšením komentovat tuto publikaci.

adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Zbyněk Hrnčíř, DrSc.

II. interní gastroenterologická klinika

Fakultní nemocnice

500 05 Hradec Králové

E-mail: zbynek.hrncir@fnhk.cz