Seminář mladých revmatologů Špindlerův Mlýn, 15.–17. 5. 2018

Když je eozinofilů přespříliš aneb úskalí v diagnostice eozinofilní granulomatózy s polyangiitidou

Balajková V.

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (EGPA) známá též jako Churg-Straussové syndrom je relativně vzácná choroba, charakterizovaná multisystémovou nekrotizující vaskulitidou cév středního a malého kalibru. Nejčastěji se projevuje postižením plic a kůže, ale může zasáhnout v podstatě jakýkoliv systém např. gastrointestinální, kardiovaskulární či centrální nervový systém.  EGPA je onemocnění, které je situováno mezi primární vaskulitidy asociované s protilátkami proti neutrofilním granulocytům (ANCA) a hypereozinofilní syndromy. V obou případech se jedná o stavy doprovázené hypereozinofilií s orgánovým poškozením a jejich odlišení může být v klinické praxi mnohdy svízelné.

Popis případu. 28letý muž s chronickou pansinusitidou, od roku 2014 sledovaný pro eozinofilní perzistující astma bronchiale a prchavé plicní infiltráty na HRCT plic, byl přijat pro několik dnů trvající bolesti břicha na oddělení chirurgie k provedení laparoskopické apendektomie.  Vstupní krevní obraz imponoval zánětlivé onemocnění s elevací C-reaktivního proteinu (CRP 78 mg/l) a výraznou leukocytózou (45 000 /mm³), navíc na ultrazvuku břicha byly popsány zánětlivé změny apendixu. Po provedení apendektomie však došlo k progresi bolestí břicha i CRP (vzestup na 107 mg/l) a kontrolní krevní obraz odhalil významnou eozinofilii (27 000 /mm³, 60 %).  K vyloučení sekundární příčiny  hypereozinofilie bylo provedeno parazitologické a imunologické vyšetření (včetně ANCA protilátek), obě s negativním výsledkem. Byla přítomna pouze slabě pozitivní hladina cirkulujících imunokomplexů, a vysoce pozitivní IgE. Pacient neužíval žádnou medikaci, která by hypereozinofilii mohla způsobit, a astma bronchiale bylo dobře kontrolováno.  Pro pozitivní anamnézu prchavých plicních infiltrátů, astma bronchiale, pansinusitidu a navíc nově popsanou nekrotizující vaskulitidu drobných cév z histologického vyšetření apendixu jsme v diferenciální diagnostice pomýšleli zejména na EGPA. Avšak hodnoty eozinofilů byly stále extrémní, což budilo značné diagnostické rozpaky. Bylo tedy potřeba nejdříve vyloučit hypereozinofilní syndromy způsobené přítomností maligního lymfoproliferativního či myeloproliferativního onemocnění. Cytoflowmetrie periferní krve, sternální punkce i genetické vyšetření však vyloučily možnost klonální eozinofilie.

Pacient tedy dostatečně splnil kritéria pro stanovení diagnózy EGPA. Na nově zavedené terapii Medrol 32 mg/den a azathioprin v dávce 100 mg denně došlo k normalizaci krevního obrazu a plnému ústupu klinických obtíží.

Bylo popsáno několik případů extrémní hypereozinofilie u eozinofilní granulomatózy s polyangiitidou, nutností je však vždy vyloučit jiné příčiny hypereozinofilního syndromu, zejména lymfo- či myeloproliferativní onemocnění.

 Monoartritida – diferenciálně diagnostický problém

Barochová T.

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Sdělení popisuje případ 38letého muže s anamnézou juvenilní idiopatické artritidy od 16 let, toho času na terapii methotrexátem, u kterého se po dlouhém období remise náhle objevily večerní febrilie, polyartralgie a zejména těžká artritida pravého hlezna bez zarudnutí, doprovázená výraznou elevací reaktantů akutní fáze, leukocytózou, zvýšenou hladinou feritinu, normální hladinou prokalcitoninu a negativními hemokulturami. Pacient byl bez známek interkurentního infektu, bez úrazové anamnézy. Iniciálně pomýšleno v první řadě na relaps základního onemocnění, proto byla zahájena pulsní terapie glukokortikoidy a navýšena byla rovněž dávka methotrexátu. Po počátečním zlepšení došlo během detrakce glukokortikoidů postupně k opětovné progresi stavu, těžké artritidě celého tarzu vpravo s výrazně omezenou hybností a k další elevaci reaktantů akutní fáze. V diferenciální diagnostice se tedy nadále zvažovala jiná etiologie obtíží (infekční, paraneoplastická).

V opakovaně odebíraných hemokulturách byla následně prokázána Neisseria gonorrhoeae (NG). Stav uzavřen jako diseminovaná gonokoková infekce a byla nasazena cílená antibiotická terapie s výborným efektem. Dalšími vyšetřeními byla u pacienta zjištěna i pozitivita viru HIV.

Diseminovaná gonokoková infekce je onemocnění způsobené bakteriémií sexuálně přenosného patogenu Neisseria gonorrhoeae. Postihuje 0,5–3,0 % pa-cientů infikovaných tímto patogenem, častěji ženy. Predisponujícím faktorem je typicky asymptomatická slizniční infekce. Klinicky se diseminovaná gonokoková infekce manifestuje typicky buď jako tzv. artritis-dermatitis syndrom, nebo jako purulentní artritida bez kožních projevů. Diagnostika je založena na klinickém obraze a průkazu patogenu v hemokulturách či synoviálním punktátu. Lékem volby je ceftriaxon 1 g intravenózně á 24 hodin (7–14 dnů).

Stanovení hladin vybraných miRNA a prozánětlivých cytokinů u pacientů s primární hyperurikémií a dnou

Bohatá J, Hrušková V, Stibůrková B.

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Úvod:
MiRNA jsou krátké nekódující nukleové kyseliny, které způsobují post-transkripční genovou regulaci, nejčastěji navázáním na 3´-UTR oblast cílové mRNA, případně na více různých transkriptů. Momentálně je u člověka známo přes 2500 miRNA. Dna je charakterizována jako zánětlivé kloubní onemocnění, které vzniká imunitní reakcí na krystaly urátu usazujících se ve tkáních, nejčastěji v kloubech. Důležitým faktorem ovlivňujícím zánětlivou reakci jsou prozánětlivé cytokiny, které jsou produkovány leukocyty. Dle recentních studií by právě tyto cytokiny mohly být cílem miRNA. Cílem naší studie je odhalit cytokiny a miRNA, které jsou exprimovány odlišně u pacientů s hyper-urikémií a dnou a mohly by tedy mít přímý vliv na zánětlivý proces v průběhu onemocnění.

Metodika:
Celkem kohorta čítala 133 normourikemiků a 178 pacientů, z toho 42 hyperurikemiků, 124 pacientů s dnou a 12 pacientů v dnavé atace. Materiálem pro měření exprese miRNA i pro stanovení hladin cytokinů byla plazma. Pomocí TLDA karet byly vytipovány miRNA se signifikantně odlišnou expresí mezi kontrolní kohortou a souborem pacientů. Systémem Luminex bylo provedeno multiplexové stanovení hladin 27 prozánětlivých cytokinů, opět s výběrem signifikantně odlišných hladin analytů.

Výsledky:
Na základě literatury a prvotního testování bylo vybráno 14 miRNA (hsa-miR-17, hsa-miR-18a, hsa-miR-30a-3p, hsa-miR-30c, hsa-miR-126, hsa-miR-133a, hsa-miR-142-3p, hsa-miR-143, hsa-miR-146a, hsa-miR-155, hsa-miR-222, hsa-miR-223, hsa-miR-488 a hsa-miR-920), které vykazovaly odlišné exprese mezi skupinou zdravých kontrol a skupinou dnavců a hyperurikemiků. Signifikantně rozdílné mezi skupinami normo-urikemiků, hyperurikemiků a dnavců byly hladiny následujících cytokinů: IL-1β, IL-1ra, IL-8, IL-17, IL-7, IL-13, IL-12, IL-5, IL-6, IL-10, eotaxin, bFGF, MCP-1, MIP-1ra a RANTES, TNF a GM-CSF.  

Závěr:
Aktuální předběžné výsledky jsou počátkem rozsáhlé studie a budou postupně zpřesňovány. Pravděpodobně dojde k užšímu výběru cytokinů, jejichž rozdílnou expresi ověříme metodou ELISA. Dále budeme měřit expresi vybraných miRNA a následně zkoumat vliv na jednotlivé cytokiny i na samotnou diagnózu pacienta. Ve statistické analýze, včetně regresního modelování, budou výsledky vztaženy k hodnotě CRP, délce onemocnění a léčby a případně dalším ovlivňujícím faktorům.

Poděkování: Podpořeno projektem AZV 15-26693A a RVO 00023728.

Časné projevy sklerodermie v dětském věku, klasifikační kritéria ACR/EULAR pro systémovou sklerodermii z roku 2013: kazuistika

Bouchalová K¹, Horák P².

¹Dětská klinika, FN a LF UP Olomouc, ²III. interní klinika NRE, FN a LF UP Olomouc

Systémová sklerodermie představuje vzácné onemocnění dětského věku. Tradiční klasifikační kritéria vyžadovala přítomnost kožních projevů. Nicméně v nejrozsáhlejší publikované sérii (Padua) 153 dětských pacientů bylo 79 dětí bez těchto projevů (Martini et al., 2006). Nyní jsou i v pediatrii používána Klasifikační kritéria ACR/EULAR pro systémovou sklerodermii z roku 2013, vyvinutá pro dospělé, která umožňují diagnostiku tohoto onemocnění v časné fázi.

Kazuistika 17leté pacientky s projevy výrazného Raynaudova fenoménu a nálezem patologické kapilaroskopie, u které se posléze objevily i pozitivní autoprotilátky asociované se systémovou sklerodermií. 

Dívka byla odeslána dermatologem pro patologickou kapilaroskopii, která byla provedena pro Raynaudův fenomén. Nebyly přítomny kožní ani jiné projevy systémové sklerodermie. Vstupní hladiny autoprotilátek byly normální. Po roce sledování byly detekovány pozitivní autoprotilátky a zjištěna progrese kapilaroskopického nálezu. Klinické vyšetření ani pomocné metody včetně zobrazovacích nezjistily žádná další orgánová postižení. Překvapením byl nález vaskulitidy pravého oka. Zánětlivé markery byly negativní, vyšetření moči rovněž. Efekt kombinace vazodilatačních léků (amlodipin, naftidrofuryl hydrogenooxalas, Gingium) byl minimální. Vzhledem k věku byla dívka konzultována i s revmatologem pro dospělé, k němuž bude výhledově předána do péče, a bylo učiněno konsenzuální doporučení systémové imunosupresivní léčby methotrexátem. V době přípravy abstraktu je tato léčba zahajována.

Systémová sklerodermie bez kožních projevů představuje nezanedbatelnou část dětských nemocných. Časná diagnóza je zásadní pro zahájení léčby.

Poděkování: KB byla podpořena Národním programem udržitelnosti (LO1304).

Erythema nodosum v diferenciální diagnostice

Gregová M.

Revmatologický ústav Praha

Erythema nodosum (EN) se řadí mezi panikulitidy. Panikulitidy jsou skupinou zánětlivých onemocnění, u kterých je primárním místem zánětu podkožní tuková tkáň. EN je nejčastější panikulitidou. Patogeneze vzniku erythema nodosum není plně objasněna, zvažována je opožděná hypersenzitivní reakce v důsledku expozice organismu různým typům antigenů. Diagnóza EN je stanovena na podkladě typických lézí v predilekční oblasti bérců, histologický obraz odpovídá septální panikulitidě. Až 55 % případů EN je idiopatických. Sekundární EN se nejčastěji vyskytuje v asociaci se zánětlivým autoimunitním onemocněním, infekcemi nebo jako paraneoplastický projev maligních onemocnění. V diferenciální diagnóze je nutné zvažovat mj. nodulární vaskulitidu, primární infekční onemocnění kůže a maligní podkožní infiltráty. Terapie EN je zaměřena na vyvolávající příčinu. Symptomaticky přináší úlevu podání nesteroidních antiflogistik, omezená evidence existuje pro užití roztoku jodidu draselného. U rezistentních forem EN je ke zvážení systémové podání glukokortikoidů, hydroxychlorochinu nebo kolchicinu. Kazuistická sdělení udávají účinnost léčby anti-TNF, zejména u pacientů s idiopatickým střevním zánětem.

Netypická příčina erythema nodosum

Kubínová K.

Revmatologický ústav, a Revmatologická klinika 1.LFUK, Praha

Kazuistika předkládá případ 32leté pacientky, přijaté na lůžkové oddělení k vyloučení systémového onemocnění. První příznaky ve formě makulopapulózního exantému v obličeji, na krku a na zádech, trvající již bezmála půl roku, doprovázely recidivující konjunktivitidy. K iniciálním symptomům se postupně přidala kožní ložiska charakteru erythema nodosum na bércích, dále drobné vřídky v ústech i vaginálně. Stav postupně progredoval, když se objevily horečky, byla pacientka léčena antibiotiky, která však neměla žádný efekt. Při zachycené progredující humorální zánětlivé aktivitě  a nově objevení artritid hlezen byla pacientka odeslána k hospitalizaci k vyloučení systémového zánětlivého onemocnění.

Zde byla vstupně pacientka febrilní, v celkově alterovaném stavu. Přítomen makulopapulózní exantém kůže, slizniční ulcerace v dutině ústní i vaginálně, vysoké zánětlivé parametry (CRP 122 mg/l), erythema nodosum bérců. Na očním pozadí přítomno drobné vatovité ložisko vlevo, suspektní z projevu vaskulopatie při autoimunitním onemocnění. Sonograficky potvrzeny artritidy hlezen. Zahájen vyšetřovací proces k vyloučení malignity (z hlediska pozitivní rodinné anamnézy) a infekční etiologie, obojí bez vysvětlujících nálezů. Vzhledem k negativnímu imunologickému profilu včetně ANA, anti-dsDNA a typickým klinickým projevů byla nakonec stanovena diagnóza m. Behçet.

M. Behçet je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění vznikající na podkladě vaskulitidy cév různého kalibru. Typicky se vyskytuje v Malé Asii, kde docházelo k vyšší incidenci v souvislosti s přítomností alely genotypu HLA-B51. Patogeneze onemocnění doposud není známa, v imunitní reakci se předpokládá vyšší zastoupení Th1+ a Th17+ lymfocytů. Typickou triádu klinických projevů tvoří aftózní stomatitida s ulceracemi v ústech, ulcerace na genitáliích a oční projevy, nejčastěji uveitis. Méně často ho také mohou doprovázet jiné systémové projevy charakteru erythema nodosum, artritidy, manifestace v gastrointestinálním traktu nebo centrální nervové soustavě. Pomocným testem v diagnostice může být patergní reakce, kdy se po subkutánním kožním vpichu objevuje do 48 hodin pustula či pyodermiformní eflorescence. V akutní fázi terapeuticky projevy zmírní léčba glukokortikoidy, ke dlouhodobé imunosupresi může být využit azathioprin nebo cyklosporin A.

Clusterin jako prediktor odpovědi na léčbu u pacientů s časnou revmatoidní artritidou

Lennerová T^1,2, Mann H^1,2, Růžičková O^1,2, Šléglová O^1,2, Vernerová L¹, Tomčík M^1,2, Pavelka K^1,2, Vencovský J^1,2, Šenolt L^1,2

¹Revmatologický ústav Praha, ²Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Úvod:
Clusterin (apolipoprotein J) je extracelulární chaperon, který se účastní mnoha fyziologických i patofyziologických procesů. Současné poznatky naznačují jeho protektivní roli proti rozvoji kostních erozí, zánětu a autoimunity. Cílem této práce byla analýza sérových hladin clusterinu u pacientů s časnou revmatoidní artritidou (RA) a u zdravých jedinců, zhodnocení vztahu hladin clusterinu s aktivitou onemocnění a zjištění jejich významu pro predikci odpovědi na léčbu.

Metodika:
Sérové koncentrace clusterinu byly měřeny pomocí metody ELISA (BioVendor) u 56 pacientů s časnou RA, a to před zahájením a po třech měsících léčby chorobu modifikujícími léky a/nebo glukokortikoidy, a u 56 věkem a pohlavím odpovídajících zdravých kontrol. Aktivita onemocnění byla hodnocena pomocí indexů SDAI (Simplified Disease Activity Index), CDAI (Clinical Disease Activity Index) a DAS28 (28-joint Disease Activity Score). Odpověď na léčbu byla stanovena na základě SDAI/CDAI definice. Pro zjištění schopnosti hladin clusterinu predikovat odpověď na léčbu byly provedeny ROC (Receiver Operating Characteristic) analýzy.

Výsledky:
Koncentrace clusterinu (průměr ± směrodatná odchylka) před zahájením léčby byly u pacientů s časnou RA signifikantně vyšší oproti zdravým jedincům (75,1 ± 12,4 vs. 56,7 ± 9,7 μg/ml, p < 0,001). Po třech měsících léčby se hladiny clusterinu u pacientů snížily na hodnoty srovnatelné se zdravými kontrolami (57,7 ± 9,7 vs. 56,7 ± 9,7 μg/ml, p > 0,05). Přestože nebyl zjištěn žádný vztah mezi hladinami clusterinu a aktivitou onemocnění před zahájením léčby, vstupní hladiny clusterinu pozitivně korelovaly s hodnotami SDAI a CDAI ve třetím (r = 0,347, p = 0,012; r = 0,365, p = 0,008), šestém (r = 0,361, p = 0,009; r = 0,339, p = 0,014) a dvanáctém měsíci po zahájení terapie (r = 0,395, p = 0,004; r = 0,344, p = 0,013). Nízké vstupní koncentrace clusterinu predikovaly dosažení remise či nízké aktivity onemocnění dle SDAI a CDAI po 3 (AUC = 0,696, p = 0,041; AUC = 0,696, p = 0,041), 6 (AUC = 0,790, p = 0,003; AUC = 0,703, p = 0,023) a 12 měsících léčby (AUC = 0,739, p = 0,025; AUC = 0,743, p = 0,018) a dosažení více než 85% zlepšení po 6 (AUC = 0,717, p = 0,007; AUC = 0,717, p = 0,007) a 12 měsících léčby (AUC = 0,696, p = 0,017; AUC = 0,710, p = 0,010).

Závěr:
Výsledky této práce prokázaly zvýšené sérové koncentrace clusterinu u pacientů s časnou revmatoidní artritidou a naznačují možné využití clusterinu jako prediktivního biomarkeru odpovědi na léčbu.

Poděkování: Tato práce byla podpořena projektem MZČR pro koncepční rozvoj výzkumné organizace 00023728, projektem SVV 260373 a projektem GAUK 534217.

Léčba kalcifikující tendinitidy ramenního kloubu pomocí ESWT – kazuistika

Moster E, Moster R, Mosterová E.

Revmacentrum MUDr. Mostera, s.r.o., Brno

Autoři popisují současné možnosti a doporučení léčby kalcifikující tendinitidy ramenního kloubu z pohledu oborů rehabilitace, revmatologie, ortopedie a zabývají se alternativou operační léčby této diagnózy pomocí ESWT – rázové vlny (Extracorporeal shock wave therapy).

Rázová vlna je pro léčbu kalcifikující tendinitidy užívána ve dvou subtypech. ESWT – fokusovaná (vysokoenergetická) a radiální (RSWT) rázová vlna.

V samotné kazuistice je demonstrován 69letý pacient se syndromem bolestivého ramenního kloubu vpravo s trváním symptomů v délce 18 měsíců. V průběhu nemoci pacient podstoupil standardní rehabilitační léčbu, lokální opakované intraartikulární aplikace glukokortikoidů, užívání protizánětlivých léků.  Konzervativní terapie stále nevedla k výraznému klinickému efektu a zmírnění bolestí nemocného. Jako řešení byla plánována artroskopická operace jako kauzální řešení obtíží.

V našem zdravotnickém zařízení nemocný podstoupil terapii pomocí vysokoenergetické rázové vlny s kladným klinickým výsledkem. Průběh terapie pomocí vysokoenergetické rázové vlny je kazuisticky dokumentován pomocí ultrasonografické metody a rentgenových snímků.

Tělesné složení u pacientů se SSc a korelace se zánětlivými cytokiny

ká S^1,2, Špiritovič M^1,3, Štorkánová H^1,2, Česák P², Česák M², Šmucrová H¹, Heřmánková B^1,3, Růžicková O^1,2, Pavelka K^1,2, Šenolt L^1,2, Vencovský J^1,2, Bečvář R^1,2, Tomčík M^1,2

¹Revmatologický ústav Praha, ²Revmatologická klinika, 1. LF UK, Praha, ³Fakulta tělesné výchovy a sportu, UK, Praha

Úvod:
Systémová sklerodermie (SSc) patří mezi vzácná systémová revmatická onemocnění. Tkáňová fibróza kůže a zejména trávicího traktu může mít současně s dalším postižením a aktivitou onemocnění negativní dopad na mobilitu, výživu a tělesné složení. Cílem této práce bylo analyzovat tělesné složení u pacientů se SSc v porovnání se zdravou populací a analyzovat asociaci negativních změn tělesného složení u SSc s koncentrací vybraných zánětlivých cytokinů.

Metody:
Do studie bylo zahrnuto 59 pacientů se SSc (50 žen, 9 mužů; průměrný věk 52,5 let; trvání nemoci 6,7 let;  28 lcSSc, 31 dcSSc) a 59 zdravých kontrol (ZK) se srovnatelným věkem a pohlavím. Pacienti se SSc splnili kritéria ACR/EULAR 2013. Jako ZK byli zařazeni jedinci bez revmatického a nádorového onemocnění. Tělesné složení bylo měřeno pomocí denzitometrického vyšetření (iDXA Lunar) a bioelektrické impedanční analýzy (BIA 2000M). Fyzická aktivita byla objektivizována dotazníkem HAP (Human Activity Profile). Všichni účastníci podstoupili odběr krve po 8 hodinách lačnění. U pacientů se SSc jsme hodnotili aktivitu onemocnění (ESSG aktivity index) a byla analyzována koncentrace vybraných 27 cytokinů pomocí komerčně dostupného multiplex kitu (Bio-Rad Laboratories, Inc.).

Výsledky:
Pacienti se SSc mají významně nižší hodnoty hmotnostně-výškového indexu (BMI), menší množství tukové tkáně (BF%) i viscerálního tuku oproti ZK. Současně byl zjištěn nižší podíl aktivní tukuprosté hmoty (lean body mass, LBM), nižší hodnoty kostní minerálové denzity (BMD) a zvýšený poměr extracelulární a buněčné hmoty (ECM/BCM), což odpovídá špatné svalové predispozici k fyzické aktivitě a horšímu nutričnímu stavu. Aktivita onemocnění negativně korelovala s množstvím tukové tkáně (BF%) a byla asociovaná se zhoršeným nutričním statusem (ECM/BCM), kožním postižením (mRSS) a zánětlivou aktivitou. Zvýšené hodnoty ECM/BCM pozitivně korelovaly s horší kvalitou života (HAQ, SHAQ), únavou (FSS) a nižší schopností fyzické aktivity (HAP). Hodnoty BMD pozitivně korelovaly s HAP. Zvýšené sérové koncentrace některých cytokinů u SSc oproti ZK byly asociovány s negativní změnou parametrů tělesného složení u SSc.

Závěr:
Dosavadní výsledky naší práce ukazují, že u pacientů se SSc dochází k významným negativním změnám tělesného složení v porovnání se zdravou populací. Tyto změny souvisí s trváním a aktivitou onemocnění a mají významný dopad na fyzickou aktivitu a nutriční stav pacientů. Zároveň mohou odrážet míru postižení v rámci revmatické choroby. Z výsledků také vyplývá potenciální vliv některých zánětlivých cytokinů na negativní změny tělesného složení u SSc.

Poděkování: AZV-16-33574A and SVV-260373.

Alelické varianty v genu ABCG2 jako rizikový faktor pro rozvoj primární dny a hyperurikémie

Pavelcová K^1,2, Stibůrková B^1,3

¹Revmatologický ústav Praha, ²Revmatologická klinika 1. LF UK, ³Ústav dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN, Praha

Úvod:
Protein ABCG2 kódovaný genem ABCG2 (ENSG00000118777) je hlavním sekretorem kyseliny močové. Časté alelické varianty v ABCG2 jsou asociovány s hyperurikémií. Hladiny kyseliny močové jsou však ovlivňovány i dalšími urátovými transportéry, jako je například GLUT9 (gen SLC2A9) či URAT1 (gen SLC22A12).

Metodika:
Byla sestavena kohorta 235 jedinců s primární dnou a hyperurikémií. Pomocí PCR amplifikace a přímého Sangerova sekvenování bylo provedeno vyšetření kódujících oblastí genu ABCG2 včetně intron-exonových rozhraní. Nalezené nesynonymní alelické varianty byly podrobeny analýze pomocí predikčních programů PolyPhen, SIFT, Provean, Mutation Taster, Human Splicing Finder a MutPred. Přítomnost nesynonymních variant byla vyšetřovaná v kontrolní kohortě sestavené ze 172 jedinců z běžné populace pomocí metody tetra-primer ARMS PCR (amplification-refractory mutation system polymerase chain reaction).

Výsledky:
Ve vyšetřované kohortě byla identifikována tříbázová delece p.K360del a osm nesynonymních alelických variant: p.V12M, p.Q141K, p.R147W, p.T153M, p.F373C, p.T434M, p.S476P a p.D620N. Analýza pomocí predikčních programů ukázala, že varianty p.R147W, p.T153M, p.F373C, p.T434M, p.S476P a p.D620N mají pravděpodobně poškozující vliv. V případě nesynonymní varianty p.Q141K byla zjištěna signifikantně vyšší alelická frekvence v kohortě jedinců s dnou a hyperurikémií než v kontrolní skupině z běžné populace (23 % vs 8 %, p < 0,0001), ačkoliv in silico analýza neprokázala negativní funkční dopad. Dále bylo zjištěno, že přítomnost nesynonymních alelických variant je asociována s časnějším nástupem dny (42 let vs. 48 let, Wilcoxonův test, hodnota p = 0,0143).

Závěr:
V naší studii jsme potvrdili, že p.Q141K a další alelické varianty v genu ABCG2 jsou asociovány s primární hyperurikémií a s rozvojem primární dny.

Poděkování: Podpořeno projektem AZV 15-26693A.

Sérová hladina kyseliny močové vzrůstá po potlačení systémové zánětlivé odpovědi TNF inhibitory u pacientů se systémovým revmatologickým onemocněním

Petrů L^1,2, Hulejová H¹, Mahajan A³, Herrmann M³, Závada J¹

¹Revmatologický ústav Praha, ²Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Praha, ³Oddělení interní medicíny 3 – revmatologie a imunologie, Univerzita Fridrich-Alexander Erlangen-Ngie a i Erlangen, Německo

Úvod:
U pacientů s dnou je sérová hladina kyseliny močové (S-KM) během akutního dnavého záchvatu obvykle výrazně nižší než v tzv. interkritické periodě.

Předpokládá se, že systémová zánětlivá odpověď hraje roli v tomto fenoménu. V naší práci jsme zkoumali, zda je S-KM asociována s hladinou prozánětlivých cytokinů u pacientů se systémovým zánětlivým onemocněním: revmatoidní artritidou (RA), ankylozující spondylitidou (AS), psoriatickou artritidou (PsA) a juvenilní idiopatickou artritidou (JIA) a zda dochází po zahájení terapie TNF inhibitory (TNFi) ke změně S-KM.

Metodika:
Kohorta 128 pacientů s klinicky aktivním zánětlivým revmatickým onemocněním (44 s RA, 45 s AS, 23 s PsA, 16 s JIA) a CRP ≥ 10 mg/l byla rekrutována v Revmatologickém ústavu v Praze. S-KM, CRP, kreatinin, MCP-1, IFN-α2, IFN-γ, Il-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17a, IL-18, IL-23, IL-33 a TNF byly stanoveny v séru před a 3 měsíce po zahájení léčby TNFi. Cytokiny byly měřeny pomocí průtokového cytometru metodou Bead Array. Výsledky jsou prezentovány jako průměr ± směrodatná odchylka (SD) nebo průměr a 95% CI.

Výsledky:
S-KM byla signifikantní metodou 17a, IL-18, IL-23, IL-TNFi (288,5 ± 78,7 μmol/l) než po 3 měsících léčby (307,7 ± 81,7 μmol/l, p = 0,0002). CRP (38,9 ± 30,3 vs. 5,0 ± 7,6 mg/l, p < 0,0001), IL-6 (172,8 ± 339,0 vs. 24,2 ± 32,5 pg/ml, p < 0,0001) a MCP-1 (1062 ± 554,7 vs. 959,2 ± 508,9 pg/ml, p = 0,015) signifikantně poklesly po 3 měsících terapie. Po rozdělení pacientů podle pohlaví a diagnózy jsme zaznamenali signifikantní nárůst S-KM u mužů (311,4 ± 79,5 vs. 343,9 ± 74,3 μmol/l, p < 0,0001), u pacientů s AS (298,4 ± 70,0 vs. 326,4 ± 73,1 μmol/l, p = 0,0009) a spPsA (302,6 ± 75,3 vs. 334,6 ± 74,3 μmol/l, p = 0,033), nikoliv u pacientů s RA či JIA. Nepozorovali jsme žádnou korelaci mezi velikostí změny S-KM a hladinou prozánětlivých cytokinů nebo referovaným užíváním NSA. Avšak po rozdělení kohorty podle vzrůstu či poklesu S-KM po zahájení léčby TNFi jsme zaznamenali signifikantní rozdíly ve změně hladin IL-1β (1,5, -10,8–13,9, vs 29,4, 5,4–53,1 pg/ml, p = 0,023), IL-23 (0,7, -40,0–41,3 vs. 102,0, 5,5–198,6 pg/ml, p = 0,023), IL-33 (-1,2, -26,7–24,3 vs. 48,8, 3,8–93,9 pg/ml, p = 0,039) a TNF (-0,8, -6,1 - 4,5 vs. 10,5, -0,4–21,32 pg/ml, p = 0,037) mezi těmito skupinami.

Závěr:
Ukázali jsme, že potlačení systémového zánětu TNFi vede ke vzrůstu S-KM v průběhu 3 měsíců, obzvlášť u mužů s AS nebo s PsA. Naše výsledky podporují hypotézu, že systémový zánět je asociovaný s poklesem S-KM. Mechanismus není zcela jasný, avšak IL-1β, IL-23, IL-33 a TNF mohou hrát roli. Rozdíl mezi pohlavím by mohl svědčit pro možnou úlohu pohlavních hormonů. Nemůžeme zcela vyloučit možnost podhodnoceného užívání NSA známých svým urikosurickým efektem, které by mohly částečně ovlivnit naše pozorování.

Poděkování: Tato práce byla podpořena výzkumným grantem Univerzity Karlovy GA UK 940517 a projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00023728. LP byla v době výzkumu příjemcem ARTICULUM Fellowship.

Stanovení chemokinů metodou průtokové cytometrie u pacientů s klinicky suspektními artralgiemi

Prajzlerová K, Kryštůfková O, Hulejová H, Gregová M, Šenolt L, Filková M.

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Úvod:
U jedinců s klinicky suspektními artralgiemi (CSA) a pozitivitou ACPA protilátek je zvýšené riziko rozvoje revmatoidní artritidy. Našim cílem bylo u těchto jedinců analyzovat cirkulující a buněčné miRNA a porovnat je se zdravými kontrolami (ZK), a následně zhodnotit expresi vybraných cílových genů na transkripční a proteinové úrovni.

Metodika:
Z periferních mononukleárních buněk (PBMC) a plazmy jedinců s CSA (n = 19) a ZK (n = 20) byla izolována RNA a následně stanovena genová exprese miR-451a a chemokinů CXCL16 a CXCL8 metodou Real-Time PCR pomocí TaqMan Low Density Array nebo jednotlivých esejí. Metodou průtokové cytometrie bylo v periferní krvi stanoveno procentuální zastoupení subpopulací leukocytů a následně u jednotlivých subpopulací stanovena povrchová exprese CXCL16. Intracelulární CXCL8 byl stanoven in vitro po čtyřhodinové stimulaci plné krve lipopolysacharidem (100 ng/ml) společně s brefeldinem, který zadržuje protein v endoplazmatickém retikulu. Plazmatické hladiny obou chemokinů byly měřeny metodou ELISA.

Výsledky:
Analýza miRNA v PBMC odhalila zvýšenou expresi miR451a u CSA v porovnání se ZK (p < 0,001), v plazmě se exprese miR-451a mezi skupinami nelišila. Predikční algoritmy poukazují na CXCL16 a CXCL8 jako cílové geny miR-451a. Exprese těchto chemokinů na transkripční úrovni v PBMC byly u CSA zvýšené v porovnání se ZK (CXCL16: 1,51x, p = 0,013; CXCL8: 3,17x, p = 0,032) a pozitivně korelovaly s expresí miR-451a u pacientů s CSA (CXCL16: r = 0,497, p = 0,030; CXCL8: r = 0,485, p = 0,035).

Prvotní analýza chemokinů na proteinové úrovni v leukocytech z plné krve metodou průtokové cytometrie prokázala konstitutivní expresi CXCL16 v granulocytech, monocytech a NK buňkách. V monocytech byla exprese CXCL16 u CSA vyšší (p = 0,0247, n = 6) oproti ZK (n = 7), rozdíly u ostatních subpopulací leukocytů nalezeny nebyly. CXCL8 se v buňkách plné krve nativně neexprimoval, jeho exprese byla proto indukována in vitro. Stimulovaná exprese CXCL8 byla přítomna v monocytech a granulocytech, bez rozdílu mezi CSA a ZK.

Na rozdíl od buněčné exprese se plazmatické koncentrace CXCL16 u CSA oproti ZK na stejném souboru nelišily, hladiny CXCL8 byly u CSA dokonce nižší (p = 0,005).

Závěr:
MiR-451a je zvýšeně exprimovaná v PBMC u pacientů s CSA, kde pozitivně koreluje se zvýšenou expresí chemokinů CXCL16 a CXCL8. Naše data u CSA nabízí spíš možnost nepřímé regulace těchto genů v PBMC pomocí miR-451a. Význam dysregulace miR-451a a CXCL16 v patogenezi CSA je předmětem dalšího výzkumu a vyžaduje rozšíření souboru pacientů pro analýzu exprese chemokinů na proteinové úrovni metodou průtokové cytometrie.

Poděkování: Grant AZV-17-32612A.

Revmatoidní artritida – jasná diagnóza? Kazuistika

Říčařová T.

Oddělení klinické farmakologie, LF UK a FN Plzeň

Revmatoidní artritida (RA) je chronické, autoimunitní, zánětlivé onemocnění zatím ne zcela jasné etiologie. RA je popisována až u 1 % populace, s maximem výskytu u mladých nemocných a premenopauzálních žen. Onemocnění je typicky charakterizováno symetrickou polyartritidou a zánětem synovie, které postihují většinou drobné ruční klouby a klouby zápěstí, ale i jiné lokalizace. Tyto změny vedou ke vzniku erozí chrupavky až k destrukci kloubů a ke vzniku deformit. U části nemocných mohou být zjištěny mimokloubní a systémové příznaky RA jako například postižení kůže, plicní postižení, oční postižení, renální postižení a další. V současné době je kladen důraz i na důsledky chronického systémového zánětu u RA. Bylo zjištěno mimo jiné zvýšené kardiovaskulární riziko a změny kostního metabolismu. Ve farmakologické léčbě RA se uplatňují především perorální glukokortikoidy, nesteroidní antirevmatika a konvenční a biologické, chorobu modifikující léky (DMARDs). RA probíhá většinou chronicky s obdobími inkompletní remise a i přes nové terapeutické možnosti může stále vést k trvalému funkčnímu postižení, snížené kvalitě života a částečné až úplné invaliditě.

Na klinickém případu revmatoidní artritidy autorka diskutuje některá diagnostická a léčebná úskalí, která mohou provázet toto onemocnění. V kazuistickém sdělení je popsán případ polymorbidní pacientky po prodělané poliomyelitis, kuřačky se séropozitivní revmatoidní artritidou, s vysokou aktivitou onemocnění, léčené iniciálně perorálními glukokortikoidy a methotrexátem. Pro nežádoucí účinky methotrexátu, nově zjištěnou kompresivní frakturu obratlů, progresi základního onemocnění a rozvoj plicního postižení při revmatoidní artritidě byla zahájena léčba rituximabem v kombinaci s nízkými dávkami glukokortikoidů a hydroxychlorochinem. Zajímavým nálezem byl výskyt mnohočetných revmatických uzlů i v atypických lokalizacích. Jsou uvedeny výsledky laboratorních vyšetření, zobrazovacích metod, fotodokumentace i histopatologické vyšetření a diskutovány léčebné možnosti.

 Muskuloskeletálne prejavy HIV infekcie

Semančík J^1,2, Ciferská H¹, Hořínková J¹

¹Revmatologický ústav Praha, Česká republika, ²IV. interná klinika, Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice, Slovensko

Muskuloskeletálne prejavy HIV infekcie sú relatívne bežné u pacientov s HIV infekciou, napr. artralgie udáva približne jedna tretina pacientov. Niektoré sa vyskytujú len v súvislosti s HIV infekciou napríklad tzv. DILS (diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome), ktorý môže napodobovať Sjögrenov syndróm vrátane orgánových manifestácií a bolestivý kĺbny syndróm, iné sa vyskytujú vo zvýšenej miere u HIV+ pacientov, ako je reaktívna alebo psoriatická artritída, prípadne nediferencovaná spondyloartritída.

Pripojená kazuistika prezentuje 36-ročného muža prvotne vyšetrovaného neurológom pre bolesti chrbta s následným rozvojom obojstrannej gonitídy a kožného výsevu po tele vrátane plosiek nôh a dlaní rúk.

MR vyšetrenie potvrdzuje obojstrannú sakroiliitídu a sérologické vyšetrenie HIV pozitivitu vrátane konfirmačných testov.

 Možnosti zvýšení kvality života revmatických pacientů pomocí ergoterapie a její správná indikace revmatologem

Šmucrová H

Revmatologický ústav, Na Slupi 4, Praha 2

Role ergoterapeuta v revmatologii je velmi důležitá. Spočívá v zachování nebo zlepšení schopnosti pacienta vykonávat všední denní činnosti (personální a instrumentální), pracovní a zájmové činnosti a zastávat životní role, které jsou pro pacienta klíčové. Podporuje pacienta v úspěšné adaptaci v narušeném životním stylu, prevenci ztráty funkce a zlepšení nebo udržení jeho psychického stavu.

Cílem ergoterapie je umožnit pacientovi být v maximální možné míře soběstačným a nezávislým ve vykonávání běžných denních, pracovních a volnočasových činností. Ergoterapeut zde používá přístup cíleně zaměřený na pacienta (klienta), který se aktivně účastní terapie. Společně s ergoterapeutem se podílí na plánování a procesu terapie samotné.

Prostředkem k dosažení výše zmiňovaných cílů je činnost. Dle obsahové náplně zvolených činností lze ergoterapii rozdělit do pěti základních oblastí.

• ergoterapie zaměřená na nácvik všedních denních činností (personální a instrumentální),
• ergoterapie funkční (cílená),
• ergoterapie zaměstnáváním (skupinová),
• ergoterapie zaměřená na poradenství,
• ergoterapie zaměřená na nácvik pracovních dovedností.

Pro zajištění úspěšného průběhu terapie je důležitá správná indikace ergoterapie ze strany revmatologa. Dále pak edukace pacienta o tom, proč je mu terapie indikována a co mu může nabídnout. Cílem tohoto sdělení je představit revmatologům cíle a možnosti ergoterapie samotné. V praxi se ergoterapeut velmi často potýká s nesprávně vyplněnou žádankou indikující ergoterapii. Další částí tohoto sdělení proto bude ukázka správně a nesprávně vyplněné žádanky k ergoterapii, pro usnadnění indikace ergoterapie v běžné praxi revmatologa.

Protein tepelného šoku (Hsp90) u vybraných revmatických onemocnění

Štorkánová H^1,2; Grobelná K^1,2, Oreská S^1,2, Špiritovič M^1,3, Heřmánková B^1,3, Bečvář R^1,2,  Pavelka K^1,2, Vencovský J^1,2, Šenolt L^1,2, Tomčík M^1,2

¹Revmatologický ústav Praha, ²Revmatologická klinika 1. LF UK Praha, ³Fakulta tělesné výchovy a sportu, Katedra fyzioterapie, UK, Praha

Úvod:
Hsp90 je vysoce konzervovaný molekulární chaperon, který je přítomen u bakterií a eukaryotních organismů.  Hraje významnou roli v mnoha buněčných procesech včetně řízení buněčného cyklu, přežití buňky či při aktivaci imunitního systému. V posledních letech se stal Hsp90 hlavním cílem pro léčbu nádorových onemocnění, díky své schopnosti se vázat na regulační faktory a jeho roli v regulaci mitogeneze a progresi buněčného cyklu.

Naším cílem bylo zanalyzovat dosud nezkoumané koncentrace Hsp90 v plazmě u pacientů s revmatickými onemocněními (systémová sklerodermie (SSc), idiopatické zánětlivé myopatie (IZM), revmatoidní artritida (RA), systémový lupus erythematodes (SLE), psoriatická artritida (PsA) a spondyloartritida (SpA)) a zdravých kontrol (ZK) a následně zhodnotit jejich možné asociace s jednotlivými klinickými parametry.

Metody:
Do studie bylo vybráno celkem 578 pacientů s revmatickým onemocněním a 160 zdravých kontrol. Pacienti byli posléze rozděleni do skupin dle typu revmatického onemocnění a k nim byly přiřazeny ZK se srovnatelným věkem a pohlavím. Koncentrace Hsp90 v plazmě byly měřeny pomocí ELISA (eBioscience, Vienna, Austria). Klinické parametry byly získány z registru pacientů v Revmatologickém ústavu. Data jsou prezentována jako medián (IQR, tj. 25. – 75. percentil).

Výsledky:
Plazmatické koncentrace Hsp90 u pacientů se SSc, IZM, RA, OA a SpA byly signifikantně vyšší oproti ZK. Rozdíl koncentrací Hsp90 mezi pacienty se SLE a ZK a PsA a ZK nedosáhl statistické významnosti. U SSc byly detekovány vyšší koncentrace Hsp90 u pacientů s plicní fibrózou oproti pacientům bez tohoto postižení [12,8 (10,2 – 17,9) vs. 10,3 (8,6 – 16,6) ng/ml, p = 0,045] a byly negativně asociovány se sledovanými funkčními parametry intersticiálního plicního postižení:  FVC, FEV1, DLCO a SpO_2. Hladiny Hsp90 vykazovaly u všech pacientů s IZM pozitivní korelaci se svalovými enzymy, s mírou postižení svalů (hodnoceno testem MMT-8) i s aktivitou a rozsahem/závažností onemocnění a s aktivitou postižení plic i svalů. Pacienti s RA vykazovali pozitivní korelaci Hsp90 se zánětlivou a protilátkovou aktivitou. Pacientům s OA pozitivně korelovaly koncentrace Hsp90 s tělesnou hmotností (r = 0,377, p = 0,023) a BMI (r = 0,708, p < 0,001). U pacientů s PsA jsme zaznamenali trend pozitivní asociace s vyšším počtem psoriatických deformit (r = 0,431, p = 0,066).

Závěr:
Prokázali jsme, že koncentrace Hsp90 v plazmě pacientů s několika revmatickými onemocněními jsou signifikantně vyšší oproti zdravým jedincům. U řady z nich koncentrace Hsp90 stoupají s aktivitou onemocnění a se závažností/rozsahem orgánového poškození.

Poděkování: Práce vznikla za podpory AZV – 16-33542A a SVV – 260373.